Чего не видит рентген: исследование функции легких

Бронхи и легкие. Диагностика болезней легких и бронхов

В большинстве случаев для постановки правильного диагноза достаточно выполнить три шага:

1. Увидеть структуру легких с помощью рентгена или рентгеновской компьютерной томографии. Компьютерная томография более информативна, чем обычная рентгенография лёгких. При обычной рентгенографии могут быть не видны мелкие детали: они могут «спрятаться» за наложением проекционных теней. На КТ легких можно увидеть туберкулез, воспаление или следы уже перенесенного воспаления, воспаление плевры, жидкость в плевральной полости или сердечной сумке. Возможно определить наличие опухолей, переломы ребер и переломы позвонков. Важно, что на КТ-томограммах можно оценить состояние вилочковой железы (тимуса), лимфатических узлов грудной клетки. Т.е. можно детально оценить практически всю анатомию грудной клетки.
2. Определить функцию легких и бронхов. Функция лёгких и бронхов проще посмотреть с помощью функции внешнего дыхания или спирометрии. Это исследование нужно для оценки скорости и объема потока выдыхаемого воздуха, в т.ч. для диагностики бронхиальной астмы. С помощью функции внешнего дыхания можно легко установить есть ли какие препятствия току воздуха или нет, а также увидеть жизненную емкость легких. Так же функцию лёгких можно оценить по результатам пульсоксиметрии т.е. по степени насыщения крови кислородом. В случае нарушения дыхания во сне, так называемых сонных апноэ при храпе, проводится ночной респираторный мониторинг.
3. Лабораторные исследования. При наличии мокроты или какого-либо отделяемого из дыхательных путей, выполняется лабораторное исследование на предмет наличия в биоматериале вирусов, бактерий, грибков а также специфических маркеров заболеваний. Целесообразно также брать анализ крови на предмет повышения лейкоцитов и ускорения СОЭ (признаки воспаления) и на предмет содержания гемоглобина и эритроцитов. При нарушении вентиляции легких, при кислородной недостаточности, уровень гемоглобина и эритроцитов растет, чтобы компенсировать кислородное голодание тканей. При снижении гемоглобина крови – наоборот, растет нагрузка на лёгкие, которые вынуждены компенсировать дефицит кислорода в тканях (одышка при анемии – малокровии). Помимо этого, в крови можно увидеть высокий уровень IgE – маркер аллергического процесса, который повышается при бронхиальной астме. Также мокрота может быть исследована на наличие в ней атипичных (опухолевых) клеток и маркеров бронхиальной астмы.

Обычно, эти три шага дают полную информацию о состоянии дыхательной системы. Для интерпретации полученных результатов исследований мы предложим вам консультацию врача соответствующей специальности. Как правило это врач терапевт, либо пульмолнолог, аллерголог иммунолог.

Лабораторные исследования. Воспаление бронхов, как правило, вызывается вирусами и бактериями, реже – болезнетворными грибками. Понятно, что лечение в этих разных случаях тоже будет различным. Лечение без точного определения причины, вызвавшей воспаление может работать слабо, воспалительный процесс в бронхах и легких может лишь ослабнуть и, со временем, перейти в хроническую форму. У нас Вы можете выполнить ПЦР диагностику, микробиологическое и цитологическое исследование (микроскопию) мокроты и любого другого отделяемого дыхательных путей. Исследование секрета из просвета бронхов и плевральной жидкости на наличие инфекций тоже возможно, но для получения такого биоматериала приходится выполнять бронхоскопию и плевральную пункцию.

Оценка функции внешнего дыхания (спирометрия). Спирометрия является «золотым стандартом» в диагностике таких хронических болезней легких, как бронхиальная астма, бронхит и других патологических состояний, когда нарушается дыхание (затруднение вдоха или выдоха, «слабые» легкие и др.). Спирометр измеряет скорость и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. При подозрении на бронхиальную астму, бронхоспазм, бронхообструкцию, проводится тест с бронхорасширяющим препаратом.

Рентгенография легких. Рентген легких является рутинным исследованием легочной ткани и включен в стандарты обследования при диагностике многих заболеваний. С помощью рентгена мы можем осмотреть легкое в двух проекциях, что дает возможность выявить патологические изменения в ткани легких. Рентген легких помогает проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями легких, например, между туберкулезом, простым бронхитом и бронхоэктатической болезнью, является диагностическим методом первого выбора при диагностике воспаления легких.

Компьютерная томография легких. На компьютерной томограмме (КТ) легких получаются изображения поперечных срезов легочной ткани в высоком качестве. С помощью КТ легких можно выявить очаги воспаления в легочной ткани, оценить их размер и взаимодействие с близлежащими органами. КТ лёгких с контрастом, в основном, применяется в диагностике опухолей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) легких Если у врача возникли вопросы при постановке диагноза, МРТ легких поможет продифференцировать похожие заболевания, например, отличить кисту легкого от рака легкого. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить изменения в сосудах без применения контрастных веществ.

Бронхоскопия. Бронхоскопия – это исследование дыхательных путей с помощью оптического прибора – бронхоскопа. Бронхоскопия высокоинформативна при диагностике бронхитов, бронхоэктазов и при поиске причин кашля, неясной этиологии.

УЗИ легких. С помощью ультразвукового исследования легких врач может выявить скопление жидкости в плевральной полости, которая может образовываться при пневмонии, туберкулезе и других болезнях легких, оценивать состояние грудных лимфатических узлов и находить легочные новообразования. Чаще всего, ввиду своей простоты, УЗИ легких применяется при диагностике пневмоний у детей.

Визуализация болезней бронхов (часть 2)

Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о визуализации болезней бронхов изображении из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Поскольку обструктивные болезни сами по себе считаются фактором риска для развития многих социально значимых, важных, скрыто протекающих болезней, то рентгенологическое исследование для таких пациентов имеет определенное значение и для выявления злокачественной опухоли, туберкулеза. Он у такой категории пациентов может выявляться несколько чаще, чем в общей группе пациентов.

Какие изменения мы можем выявлять при рентгенографии, при КТ. Я попробовал разделить эти патологические состояния на несколько составных частей для того, чтобы это было более системно, понятно, методично, с точки зрения восприятия иногда достаточно сложных рентгеновских и томографических симптомов.

Изменения при рентгенографии. Признаки бронхита, бронхиальной обструкции и эмфиземы.

К сожалению, когда речь идет об обычном рентгеновском исследовании или даже компьютерно-томографическом исследовании, рентгенологи и лечащие врачи относительно редко дифференцируют эти симптомы, клинические рентгенологические проявления друг от друга. Хотя проявления даже при обычном рентгеновском исследовании совершенно различные. Мы должны уметь находить эти признаки даже на обычном рентгеновском снимке, чтобы точно характеризовать патологический процесс.

Что такое изменения при рентгенографии в виде признаков хронического бронхита. Именно хронического бронхита, потому что острое воспаление слизистой оболочки бронхов, как правило, не находит никакого отражения при рентгенологическом и томографическом исследовании. Фактически ни то ни другое не предназначено для диагностики острых респираторно-вирусных инфекций с поражением параксимальных или среднего калибра бронхов.

Обычные признаки, такие как усиление и деформация легочного рисунка, рентгенологи добавляют в свои протоколы за счет интерстициального компонента. Утолщение стенок бронхов, которое мы можем увидеть на рентгеновских снимках и на томограммах, определяют как перибронхиальные муфты. Одновременно с этим периваскулярные муфты.

Расширение бронхов возможно. Но при обычных рентгеновских исследованиях, в отличие от томографических исследований, мы видим расширенные бронхи значительно реже и не так уверенно, как при КТ.

Если вернуться к обычному рентгеновскому исследованию, то у больных с обструктивными болезнями эти изменения крупных бронхов мы видим в прикорневой области. Это связано с утолщением стенок бронхов.

(Демонстрация слайда).

Стрелками здесь указаны перибронхиальные муфты, то есть утолщение стенок бронхов, которое мы можем видеть в продольном или поперечном сечении. Оно достаточно точно и адекватно отражает степень выраженности хронического воспалительного процесса в самих бронхах. Плюс к этому – изменение легочного рисунка за счет легочного интерстиция, который мы можем наблюдать у таких пациентов.

03:22

Но на что мне бы хотелось обратить внимание. Мы к этому будем возвращаться сегодня не раз. Эти изменения сразу же на основании одного рентгеновского снимка нельзя интерпретировать как необратимые изменения, как проявления пневмосклероза, какого-то конкретного морфологического типа изменений в легочной ткани.

Чаще всего мы наблюдаем таких пациентов при обострении болезни, когда речь идет не столько и не только о склеротических изменениях в стенках бронхов или в перибронхиальной легочной ткани, сколько об отеках стенок бронхов, приходящих изменениях. Фактически эта картина, напоминающая интерстициальный отек с перибронхиальными изменениями.

Как только эти острые симптомы уходят и пациенты возвращаются в свое стабильное состояние, рентгенологическая картина очень часто тоже свидетельствует об исчезновении значительной части этих признаков, которые иногда не совсем корректно характеризуются как необратимые изменения.

При обычном рентгеновском исследовании относительно редко видим признаки расширения бронхов, бронхоэктазы, кистозные полости с относительно толстыми стенками. Иногда мы в них даже видим уровни жидкости (при обострении).

Это выраженные изменения, которые могут наблюдаться в далеко зашедших стадиях. Их нужно дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут приводить к формированию бронхоэктазов помимо обструктивной болезни легких.

Принципиально важно, что на рентгеновских снимках мы видим достаточно четко признаки бронхиальной обструкции. Это:

— уплощение диафрагмы;

— ограничение ее подвижности;

— вертикальное расположение сердца;

— увеличение ретростернального пространства;

— признаки легочной артериальной гипертензии, которые могут возникать у такого рода пациента.

05:14

Уплощение диафрагмы и ограничение ее подвижности не случайно написаны в первых двух строчках. Давно известно и хорошо доказано, что это два наиболее важных, достоверных, точных признака, которые характеризуют нарушение прохождения воздуха через мелкие бронхи и увеличение остаточного объема в легких.

Когда мы интерпретируем или рассматриваем рентгеновские снимки грудной полости, то, прежде всего, мы внимание обращаем не на степень прозрачности легочной ткани, которая исключительно вариабельно зависит от возраста, от конституции, от физических условий выполнения рентгеновского снимка, сколько на положение средостения, диафрагмы, на ретростернальное пространство.

Уплощение диафрагмы и изменение конфигурации грудной клетки – это и есть два важнейших рентгенологических признака, которые позволяют нам говорить о формировании, о наличии обструктивных изменений в легочной ткани. Раньше для этой цели гораздо чаще использовалось рентгеноскопическое исследование. Рентгенологи могли оценивать подвижность диафрагмы, ограничение этой подвижности у больных с обструктивными болезнями.

Сейчас это делается значительно реже. Но мы хорошо это видим. Увеличение ретростернального пространства и уплощение купола диафрагмы, которая должна иметь куполообразную форму как основная дыхательная мышца. Это два важнейших признака наличия бронхиальной обструкции у такого рода пациентов.

Там, где эти изменения достигают значительной степени выраженности, мы видим не только изменения конфигурации грудной клетки, которая приобретает типичную пучкообразную форму. Не только плоскую или даже вогнутую в сторону брюшной полости диафрагму, но и те признаки, о которых рентгенологи упоминают в своих протоколах.

Это повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка, который практически неразличим на фоне исключительно высокого содержания воздуха в легочной ткани. Классический пример такого обструктивного заболевания при рентгеновском исследовании.

07:40

Эти изменения прослеживаются в динамике, если мы наблюдаем таких пациентов достаточно долгое время. Это может приводить к типичному изменению конфигурации грудной полости и изменению положения диафрагмы и органов средостения.

Сомнительные признаки (я бы так их обозначил). Я специально обращаю ваше внимание на это, потому что в протоколах нередко эти признаки обозначаются как характерные проявления именно обструктивного состояния или проявления эмфиземы.

Это не совсем верно, потому что и повышение воздушности легочной ткани, и низкое расположение диафрагмы, которую мы видим на снимках в прямой проекции, и расширение межреберных промежутков – это признаки, которые в очень существенной степени зависят от конституции, от многих других технологических факторов. Не всегда корректно отражают состояние легочной ткани.

Какие признаки характеризуют эти же изменения при КТ. Все то, что мы сейчас говорили для обычного рентгеновского исследования, можем наблюдать и при КТ. Но плюс к этому наблюдаем еще несколько очень важных и интересных признаков, о которых сегодня будем говорить более подробно.

Это экспираторные воздушные ловушки, деформация трахеи, которая видна и при рентгеновском исследовании, но точно и отчетливо выявляется и при КТ. Это экспираторный коллапс бронхов. В некоторых случаях это симптом мозаичной плотности, который характеризует плотность и неравномерную воздушность легочной ткани.

Воздушные ловушки – классический признак бронхиальной обструкции, который выявляется при КТ.

(Демонстрация слайда).

У этого пациента при исследовании на выдохе нижние доли легких оказываются такими же воздушными как на вдохе. Верхние закономерно повышают свою плотность, или воздушность их уменьшается в силу того, что объем воздуха в альвеолах на выдохе становится меньше.

Такие крупные воздушные ловушки, которые занимают доли легкого или несколько сегментов или сегмент легкого, действительно имеют большое диагностическое значение и позволяют судить о характере патологического процесса.

10:03

Они выявляются при высокоразрешающей КТ, на высоте глубокого задержанного выдоха и возникают при задержке прохождения воздуха по мелким бронхам. Различаются по объему. Клиническое значение имеют только относительно крупные изменения (сегментарные, долевые воздушные ловушки).

Мелкие участки повышения воздушности при исследовании на выдохе могут наблюдаться и у совершенно здоровых людей без каких-либо заболеваний в этой области.

Саблевидная трахея или трахея по типу сабельных ножен – рентгенологический синдром бронхиальной обструкции, когда трахея сдавливается увеличенными в объеме легкими с двух сторон сагиттальной плоскости и приобретает своеобразную форму. В прямой проекции или во фронтальной она имеет небольшие размеры, узкая. В боковой проекции сагиттальной плоскости достаточно широкие размеры.

Экспираторный коллапс бронхов тоже может быть проявлением бронхиальной обструкции и создавать очень интересную клиническую картину, не совсем характерную для обычной клинической картины обструктивной болезни легких.

Мы это хорошо видим при КТ на выдохе. Бронхи, сегментарные и субсегментарные, хорошо видимые при исследовании на вдохе, оказываются спавшимися и практически неразличимыми на фоне легочной ткани при исследовании на выдохе. Это замедляет выход воздуха из легочной ткани и создает соответствующую клиническую симптоматику.

11:36

Эмфизема как одно из важнейших проявлений обструктивной болезни легких и хронической обструктивной болезни легких. Стандартное, традиционное, существующее уже много лет, определение. Патологическое необратимое увеличение воздухосодержащих пространств легкого в результате разрушения легочной ткани при отсутствии воспалительных изменений.

Принципиально важно в этом определении, что важно для лучевой диагностики, для томографических исследований, для оценки данных рентгеновских исследований. Эмфизема – это необратимое патологическое состояние, которое сопровождается выраженными морфологическими изменениями в легочной ткани. Это увеличение количества воздуха в легочной ткани, связанное с разрушением легочной ткани.

Этим принципиально эмфизема отличается от множества других функциональных нарушений, которые могут возникать в легочной ткани. Функциональных изменений в результате гипервентиляции, увеличения объема легочной ткани, при которых никаких нарушений структуры легочной ткани не возникает.

Задача рентгенологического исследования и КТ заключается именно в том, чтобы попытаться выявить эти морфологические признаки, определить их локализацию, степень выраженности. На этом основании определить или предложить какой-то характер возможных лечебных мероприятий.

Виды эмфиземы всем хорошо знакомы. Она различается по характеру изменений в легочной ткани. Локализоваться она может в верхних и нижних долях, иметь диффузное распределение.

С точки зрения морфологических изменений на хорошо известных схемах патологии мелких дыхательных путей и легочной ткани хорошо видно, почему нормальные дыхательные пути и прилежащие к ним воздухосодержащие пространства, расширяясь, формируют панацинарную, центриацинарную и дистальную ацинарную эмфизему.

13:39

Эти изменения, если мы говорим о рентгенографических исследованиях, выявить не так просто. При рентгенологическом исследовании мы должны определить морфологические изменения в легочной ткани. Не функциональные, связанные с повышением количества воздуха, остающегося в легочной ткани, а именно морфологические.

В разграничении двух этих патологических состояний обычная рентгенография не очень точно имеет. Мы можем обнаружить прямые рентгенологические признаки эмфиземы. Это локальное обеднение легочного рисунка (васкулярные зоны). Это нарушение архитектоники легочного рисунка (оттеснение, раздвигание, смещение сосудов, какие-то отдельные участки за счет формирования отдельных полостей).

Прямая визуализация стенок булл, которые мы можем обнаружить на рентгеновских снимках. Это будет прямым показанием для утверждения наличия эмфиземы как патологического состояния.

(Демонстрация слайда).

Это один из примеров того, что далеко не всегда просто сориентироваться в характере изменения легочной ткани и надежно и точно утверждать, что здесь действительно есть эмфизема. Признаки эмфиземы, увеличения объема легких у этой пациентки выражены совсем не так, как у прошлых пациентов.

Тем не менее, если посмотреть на снимок в боковой проекции на верхнюю часть легочного поля, то обращает на себя внимание не совсем обычный легочный рисунок – нечто подобное полостям, которые формируются в этой части легкого.

Если вернуться к КТ, то в левом легком практически вся верхняя доля замещена большим количеством воздушных полостей с тонкими стенками. Между ними находится компримированная сдавленная легочная ткань. Эта картина и есть причина патологических изменений, которые есть на рентгеновском снимке.

Выявление таких васкулярных зон или участков, лишенных легочного рисунка, или самих стенок воздушных полостей, которые иногда мы можем увидеть у таких пациентов, помогает нам правильно оценить характер патологических изменений.

Но когда мы видим такую картину, когда практически все правое легкое замещено огромными воздушными полостями, сохранившаяся легочная ткань смещена в сторону средостения, а большую часть правого легкого и всю верхнюю долю левого легкого занимают огромные воздушные полости, в этом случае заключение рентгенолога о наличии эмфиземы является корректным, строгим и совершенно объективным.

16:27

К чему нужно относиться критически. Когда мы не видим подобного рода прямых признаков эмфиземы, то говорить о наличии эмфиземы только на основании деформации легочного рисунка или каких-то аскеологических особенностей легочного рисунка (особенно при флюорографических исследованиях) – это элемент гипердиагностики или рентгенологического штампа. Его вряд ли разумно использовать в протоколах, в описаниях рентгенологических исследований.

Типы эмфиземы, которые мы можем увидеть при КТ – центриацинарная, панацинарная и дистально ацинарная эмфизема.

(Демонстрация слайда).

Так они выглядят при КТ. В чем преимущество этой технологии. В том, что мы можем найти прямые морфологические признаки этого состояния в тех ситуациях, когда это практически невозможно при обычном рентгенологическом исследовании.

Особенно это касается небольших центрилобулярных или центриацинарных изменений, когда в легочной ткани формируются небольшие воздухосодержащие полости, граничащие с легочной тканью. Их можно увидеть только при КТ, если речь идет о прижизненном исследовании легких. В сравнении с морфологическими исследованиями (неразборчиво, 17:42) здесь очень велика.

Центрилобулярная эмфизема – это обычное патологическое состояние, которое возникает у значительной части людей, злоупотребляющих курением, у большинства пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, которую мы наблюдаем практически у всех пациентов в 3-ей и 4-ой стадии этого заболевания.

Оно характеризуется преобладанием изменений в верхних долях легких, иногда в 6-х бронхолегочных сегментах, и формированием в легочной ткани относительно небольших воздушных полостей, стенками которой может являться либо сама легочная ткань, либо междольковые перегородки.

Эта преимущественная локализация в верхних долях легкого без выраженной субплевральной локализации, является типичной картиной для такого рода пациентов. Она уверенно выявляется при КТ. Хотя совершенно неочевидна при обычных рентгеновских исследованиях.

18:43

Панлобулярная эмфизема – гораздо более редкое состояние. Оно характеризуется диффузным расширением ацинусов и слиянием внутридольковых структур в единое воздушное пространство. Это состояние нередко может наблюдаться при диффузных формах эмфиземы, при дефиците ?-антитрипсина.

Врожденная патология, особенно, если речь идет о молодых людях. Особенно в тех случаях, когда у этих молодых людей нет очевидной клинической симптоматики для обструктивной болезни легких, и нет причин для ее развития.

В этом случае выполнение томографического исследования и обнаружение подобной компьютерно-томографической картины, когда мы видим преобладание этих изменений (повышение воздушности, разрушение легочной ткани, формирование внутрилегочных полостей преимущественно в нижних отделах легких), наводит на мысль о возможном характере эмфиземы у этих пациентов и заставляет выполнить необходимый объем дополнительных исследований.

Самое знакомое патологическое состояние – это парасептальная или буллезная эмфизема. Воздушные полости локализуются вдоль висцеральной плевры, особенно вдоль медиастинальной плевры, реберной плевры. Этот вид эмфиземы является и нередко служит причиной для формирования спонтанного пневмоторакса. Именно в этом клиническое значение такого типа эмфиземы.

Для пациентов со спонтанным пневмотораксом выполнение КТ после расправления легочной ткани является принципиально важным, чтобы можно было определить дальнейшую тактику, ход лечения пациента.

Буллезная эмфизема – состояние, которое можно практически всегда увидеть при обычном рентгеновском исследовании. Оно характеризуется очевидными изменениями при КТ. Здесь компьютерно-томографические исследования выполняются не столько для диагностики этого состояния, а в большинстве случаев тем пациентам, которым планируется выполнение операции по уменьшению объема легких, чтобы оценить точную локализацию булл и возможный вид хирургического вмешательства для пациента.

21:00

Такие буллы могут приводить к сдавлению, компрессии легочной ткани. Это хорошо видно по состоянию нижней доли правого легкого у этого пациента. Как следствие, удаление хирургической резекции этих булл приводит к расправлению легочной ткани. Во многих случаях улучшает качество жизни такого пациента.

КТ, в отличие от обычного рентгеновского исследования, которое направлено в большей степени на выявление функциональных изменений, признаков бронхиальной обструкции, является очень точным, достоверным инструментом определения фенотипов хронической обструктивной болезни легких и вообще изменений в легочной ткани, которые возникают у больных с любым обструктивным заболеванием легких.

Клиническая картина у этих пациентов может существенно различаться. Морфологические изменения в легочной ткани у них тоже могут быть совершенно разными. В зависимости от того, преобладают ли у этого пациента изменения в бронхиальном дереве (в средних, в мелких бронхах) или в легочной ткани в виде развития эмфиземы и различных видов воздушных полостей этой локализации.

Решение анатомических вопросов, разграничение типов обструктивной болезни легких, КТ имеют принципиально важное значение в дифференциальной диагностике.

В качестве заключения, краткого обзора того, что мы видим на рентгеновских снимках, на КТ у больных с бронхиальной обструкцией, еще раз повторю. У большинства больных наличие эмфиземы и бронхиальной обструкции можно уверенно предположить по данным обычной обзорной рентгенографии.

На сегодняшний день это является первоначальной методикой, исследованием, предназначенным для таких пациентов.

Для чего нужна высокоразрешающая КТ. Имеется ли в виду обычное пошаговое исследование или многосрезовая КТ. Она позволяет выявить эмфизему, уточнить характер изменения в легочной ткани, тип эмфиземы, дать ей количественную характеристику.

К этому добавим, что многослойная КТ сегодня – это очень точный мощный инструмент для оценки вообще бронхиального дерева. Не только у этой категории пациентов, но и у пациентов с другими патологическими процессами в легочной ткани (бронхоэктазы, бронхиолиты).

Об этом Ирина Александровна будет в подробностях говорить. На этом я закончу.

Исследование диафрагмы

Диафрагма – это мышца, которая разделяет грудную и брюшную полости. В основном, диафрагма нужна человеку для дыхания. Ее можно сравнить с поршнем в автомобильном или велосипедном насосе – вместе с грудными мышцами она засасывает воздух в легкие, опускаясь вниз и изгоняет воздух, поднимаясь вверх. Кроме того, диафрагма участвует в продвижении пищи по пищеводу и в кровообращении (когда диафрагма опускается, повышается давление в брюшной полости и кровь «выжимается» из печени в нижнюю полую вену, откуда попадает в сердце).

Так сложилось, что характерных клинических признаков заболеваний и повреждений диафрагмы, практически не существует. Иногда у пациентов могут быть жалобы на боль в середине груди или нижней половине грудной клетки, которая иррадиирует в надключичную область, спину или живот. Обычно, о существовании воспалительного процесса в диафрагме судят по состоянию рядом лежащих органов (желудок, печень, сердце). Основной инструментальный метод исследования диафрагмы – рентгенологический. Состояние диафрагмы достаточно просто исследовать пальпаторно и визуально: по болезненности в характерных точках, подвижности рёбер при дыхании. Точки прикрепления диафрагмы к поясничным позвонкам доступны пальпации, и часто именно они являются источником труднодиагностируемой хронической боли в животе. В нашей клинике диагностика болезней диафрагмы проходит в несколько этапов:

1. Определение состояния диафрагмы (её форму, поверхность, уровень расположения, наличие патологических теней в зоне её расположения, определить характер движения диафрагмы);
2. Определение положения диафрагмы относительно органов грудной и брюшной полости;
3. Определение положения и состояние рядом лежащих органов.

Определение состояния диафрагмы. Исследование диафрагмы начинают с обзорной рентгенограммы органов грудной полости в нескольких проекциях (прямой, боковой и косой). При болезнях диафрагмы или рядом лежащих органов может определятся высокое или низкое стояние купола диафрагмы, деформации и патологические затемнения (опухоли, кисты, абсцессы). При некоторых заболеваниях могут нарушаться движения диафрагмы – от небольшого ограничения до полной неподвижности. Для более детальной оценки нарушений движений диафрагмы, врач может порекомендовать Вам выполнить рентгенокимографию (видеорентгенографию). Больной не подвергается длительному облучению, а расшифровка видеорентгенограммы позволяет выявить динамические изменения диафрагмы, характерные, например, для диафрагмальной грыжи.

При обследовании диафрагмы, мы можем предложить Вам выполнить УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить связанные с ними воспалительные заболевания.

Типичные находки при обследовании рентгенограммы:

• Грыжи – диафрагмальные грыжи могут образовываться из-за длительного повышения внутрибрюшного давления (сильный кашель при бронхитах, ожирение). Самой распространенной грыжей диафрагмы является грыжа пищеводного отверстия, когда часть желудка попадает в грудную полость. Такое патологическое состояние может сопровождаться изжогой, болью в эпигастрии и по ходу пищевода. Иногда боль может быть опоясывающего характера, напоминая панкреатит. Важно знать, что часть желудка, которая выходит в грудную полость, в ряде случаев может вызывать нарушения в работе сердца (учащенное сердцебиение, экстрасистолии) и пациенты могут длительное время безуспешно лечиться у кардиолога. Если понадобится, мы предложим Вам консультацию врача нужной специальности.
• Поддиафрагмальный абсцесс – чаще всего абсцесс возникает вследствие воспалительных заболеваний органов брюшной полости, таких, как острый аппендицит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни печени и желчных путей, панкреатит, и т.д. Пациенты могут жаловаться на потливость, озноб, высокую температуру, чувство тяжести и боль под ребрами. Боли могут усиливаться при дыхании, кашле, отдавать в плечо и лопатку. Появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Иногда обращает на себя вынужденное полусидячее положение пациента, при котором ему становиться не так больно.
• Паралич или парез диафрагмы из-за проблем с нервами, иннервирующими диафрагму.
• Инородные тела в диафрагме – При слепых огнестрельных ранениях грудной клетки и живота многочисленные осколки, попавшие в толщу диафрагмы, могут остаться нераспознанными. Клинически такие инородные тела чаще всего никак себя не проявляют, однако могут возникать неприятные ощущения или неопределенные боли в грудной клетке, усиливающиеся при движении. При присоединении инфекции осколки могут нагнаиваться и получается абсцесс.

Определение положения диафрагмы и оценка состояния рядом лежащих органов. Из-за того, что большинство заболеваний диафрагмы могут протекать скрытно или маскироваться под другие болезни, при необходимости, мы можем предложить Вам УЗИ и/или рентгенологическое исследование брюшной полости для того чтобы оценить состояние соседствующих с диафрагмой внутренних органов.

Бронхиальное дерево

Главной функцией бронхов принято считать обеспечение обмена веществ организма с внешней средой. В качестве лишь составляющей бронхо-легочной системы так называемое бронхиальное дерево позволяет создавать регулярный доступ атмосферного воздуха в легкие, а также удалять из них насыщенный углекислотой газ.

Бронхиальное дерево представляет собой систему бронхов, по которым из трахеи воздух достигает легких. У бронхиального дерева есть главные бронхи, то есть правый и левый, а также долевые бронхи первого порядка, зональные бронхи второго порядка, мелкие бронхи 6-15 порядка, ну и терминальные, то есть конечные бронхиолы. В одном легком у здорового взрослого человека может присутствовать до двадцати трех генераций ветвлений бронхов и альвеолярных ходов. У конечных бронхов генерация соответствует шестнадцатому номеру. Непосредственно за функцию газообмена отвечают респираторные отделы легкого, что разместились за терминальными бронхиолами.

Те бронхи, чей размер диаметра находится в пределах от 5 до 15 миллиметров, обладают складчатой слизистой оболочкой. Ну а у бронхов с меньшим диаметром происходит уменьшение толщины слизистой оболочки. Последние, то есть терминальные бронхиолы обладают диаметром не более 0,5 миллиметров. У них слизистая оболочка покрыта однослойным кубическим реснитчатым эпителием. Помимо привычных реснитчатых, эндокринных, бокаловидных, базальных клеток эпителия, могут быть обнаружены в дистальных отделах бронхиального дерева и секреторные клетки Клара, и каемчатые или щеточные клетки.

Назвать простой систему ветвления бронхов просто невозможно. Ведь специалисты насчитали около 15 миллионов ветвей у обычного человека, которые опутываются двумя системами таких же ветвящихся кровеносных сосудов, а также лимфатической системой. Подобное строение требуется для основной задачи бронхов, то есть для проведения воздуха к легким. Отнести к разряду пассивных бронхи нельзя, ведь их нейромышечный аппарат постоянно проводит тонкую регуляцию просветов бронхов, которая просто необходима для регулярной вентиляции легких и их отдельных частей в самых разных условиях. По всей протяженности воздухоносных путей у слизистой оболочки можно найти лимфоидные узелки, а также скопление лимфоцитов. Это называют бронхоассоциированной лимфоидной тканью, которая принимает активное участие в формировании иммуноглобулинов и созревании иммунокомпетентных клеток.

Несмотря на разность в строении бронхов, все же определенные сходства найти не трудно. Кроме регулярного проведения воздуха, бронхиальное дерево также работает на увлажнение и нагревание, а иногда и охлаждение воздуха, который попадает внутрь нашего организма, до температуры тела.

Обследование ребер и грудины

Обычно для исследования ребер достаточно рентгенографии грудной клетки. В более сложных случаях мы предложим Вам дополнительные методы исследований и помощь профильных специалистов.

Обследование ребер обычно строится в двух направлениях: исследование структуры ребер и поиск причины заболевания ребер и грудины.

Исследование структуры ребер и грудной летки

• Рентгенография (рентген) ребер и грудной клетки. Рентгенография грудной клетки (рентген грудной клетки) позволяет достоверно определить состояние костной ткани ребер грудины, выявить наличие деформации, переломов и т.д.
• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография ребер и грудной клетки (КТ, МРТ ребер). В том случае, если нарушения целостности костей при рентгене грудной клетки не выявлено, а ребра и грудина болят, целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии. Эти исследования дадут нам более чёткие представления, чем рентген грудной клетки о характере изменения не только костной структуры, но и соединительной ткани.

КТ костей грудной клетки с 3D-реконструкцией. На данном снимке видны очаги кальцификации грудино-реберных сочленений в результате длительного воспалительного процесса.

• Остеоденситометрия. Это исследование позволяет судить о плотности костей. Чаще всего плотность костей нарушается при остеопорозе (как и при переломе, при снижении плотности обычно болят рёбра), поэтому при снижении плотности костей мы предложим Вам провести ряд лабораторных анализов и консультацию эндокринолога. При выполнении рентгена грудной клетки можно судить о целостности костей, однако о плотности котной ткани более подробно можно сказать при выполнении остеоденситометрии.
• Обследование на онкологические процессы. Ребра – типичный регион метастазирования при раке молочной железы, миеломной болезни и некоторых других опухолях. Метастазы не всегда хорошо видны на обычных рентгеновских снимках, поэтому предпочтительнее компьютерная томография. Также бывает информативен анализ крови на онкомаркеры, белковые фракции, общий анализ крови.

Дополнительные исследования

• Консультация ревматолога. В том случае, если у Вас болят рёбра, а инструментальные методы не показали каких-то изменений, возможно, речь идёт о начавшемся аутоиммунном заболевании. Наша задача – предотвратить его развитие.
• Исследование на ревматические заболевания. Мы предложим Вам провести ревмопробы и диагностику аутоиммунных заболеваний. Эти исследования покажут наличие и степень активности ревматического заболевания. Часто болят не ребра, а грудинно-реберное сочленение, поврежденное ревматическим процессом. Достоверно сказать о природе заболевания можно лишь после проведения исследования на ревматические заболевания Подробнее…
• Консультация невролога при подозрении на ущемление межреберных нервов (межреберная невралгия).
• Иммунологическое обследование. Инфекции часто выступают провокаторами различных аутоиммунных заболеваний. Наша задача – определить, какая именно инфекция спровоцировала заболевание ребер и грудины. Подробнее…