Осложнение после Ковид-19: фиброз легких

Примерно у 20-25% пациентов с COVID-19 развивается пневмония. Поражение лёгких при вирусных инфекциях не имеет ничего общего с бактериальными пневмониями. В данном случае, происходит многоочаговое поражение и, как следствие, вероятность развития фиброза легких — одного из тяжелых осложнений коронавирусной пневмонии.

Фиброз означает замену обычной ткани лёгких соединительнотканным рубцом в результате воспалительного процесса. Как рубцы на коже отличаются от здоровой кожи и не обладают её свойствами, также и фиброз в лёгких не обладает свойствами здоровой легочной ткани. В результате альвеолы (пузырьки в легких, отвечающие за газообмен) не могут всасывать кислород и нарушается функция дыхания.

Риск получить необратимое поражение легочной ткани зависит как от своевременной правильной терапии в начале заболевания, так и от дальнейшего адекватного ведения пациента в постковидный период. Имеют значение: исходное состояние здоровья человека, наличие сопутствующих хронических состояний, полидефицитов, интоксикаций, генетических особенностей. Вероятность фиброза больше при тяжелом и затяжном течение болезни. Однако, фиброз может развиться и после легкой формы течения заболевания.

Диагностика поражения легочной ткани

Фиброз диагностируют по КТ легких. Субъективно человек будет ощущать следующие симптомы фиброза:

• Одышка, особенно при физической нагрузке.
• Снижение работоспособности, быстрая утомляемость (следствие кислородного голодания головного мозга).
• Головокружения, особенно при наклонах, резком вставании, нагрузке.
• Синюшность носогубного треугольника, пальцев на руках (результат тканевого кислородного голодания).
• Кашель (в основном сухой).

Возможные осложнения и перспективы восстановления

При отсутствии лечения фиброз легких постепенно приводит к развитию следующих осложнений:

• Одышка (с течением болезни становится все сильнее). При большой площади рубцевания чувство нехватки воздуха будет сопровождать и состояние покоя.
• Хронический кашель.
• Дыхательная недостаточность.
• Сердечная недостаточность или “легочное сердце” (развивается вследствие дыхательной недостаточности)
• Изменения психического состояния и сознания (из-за кислородного голодания мозга).
• Изменение внешнего вида (утолщение дистальных фаланг пальцев кисти в виде “барабанных палочек” и изменения ногтей в виде “часовых стекол”, они становятся выпуклыми и напоминают часовые стекла).
• Полиорганная недостаточность (на терминальной стадии).

Признаки фиброза, которые выявляются на КТ в разгар болезни, еще не означают необратимость изменений. Для того, чтобы сформировались стойкие участки пневмофиброза, требуется в среднем 2-3 месяца. Пока нет точных данных об обратимости фиброза тканей после перенесённой коронавирусной инфекции, но главный пульмонолог Минздрава РФ С. Авдеев в декабре 2021 г. в своем выступлении заявил, что есть подтвержденные случаи восстановления легких после фиброза. А 19-летнее наблюдение за пациентами, которые перенесли SARS (китайская эпидемия атипичной пневмонии в 2002-2003 годах), показало, что в течение первого года после болезни может идти уменьшение фиброзных уплотнений в легких.

Поэтому очень важно начать своевременное лечение.

Лечение кавернозного фиброза

Фиброз представляет собой процесс разрастания уплотнённой соединительной ткани, со временем замещающей здоровую ткань или заполняющей полостное пространство. Фиброз может возникать практически во всех органах, тканях и структурах, образующих человеческий организм. Предпосылками возникновения фиброза считается особенность функционирования фибропластов, вырабатывающих коллаген, поэтому можно говорить об индивидуальной степени предрасположенности к образованию фиброзных тканей и возможности обратимости процесса. Прослеживается зависимость между объёмом некротических клеточных групп, на месте которых производится выработка эластина и коллагена, составляющих волокнистую плотную ткань, и итогом лечения.

Кавернозный фиброз: причины возникновения и методики лечения

Одним из проявлений многоликого фиброза является новообразование соединительной ткани в полости пещеристого тела – элемента структуры пениса, отвечающего за эректильную функцию органа. Поражённый фиброзом губчатый фрагмент эректильной ткани цилиндрического кавернозного тела полового члена не способен обеспечить достаточную для проведения полового акта эрекцию. Таким образом, фиброзные образования оказывают негативное влияние на репродуктивную функцию мужского организма и требуют серьёзного медицинского вмешательства.

Кавернозный фиброз – это патология, возникающая вследствие замены нормальной ткани пещеристого тела уплотнённой соединительной тканью. Фиброзная ткань может локализоваться, и в этом случае она представляет собой очаговое поражение кавернозного тела. Второй вид замещения носит определение диффузного, то есть равномерно распределённого разрастания плотной изменённой тканевой структуры. Следствие фиброза кавернозного тела – частичная или полная эректильная дисфункция. Патологические изменения в пещеристом теле происходят довольно быстро, перетекая в крайнюю степень – облитерацию (полное закрытие просвета) или склероз кавернозного тела.
Этиология фиброза достаточно хорошо изучена, и среди наиболее часто встречающихся причин возникновения заболевания медики называют приапизм, инъецирование и самоинъецирование препаратов, обладающих вазоактивностью. Фиброз может развиться как осложнение после операции внедрения имплантатов в область пещеристого тела:

• Приапизм, длящийся более трёх суток, провоцирует серьёзные, иногда приводящие в полному разрушению кавернозных тканей, некротические процессы бактериальной природы. Сверхдлительная эрекция непроизвольного характера приводит к особенно тяжёлым формам фиброза.
• Эндокавернозная имплантация также чревата воспалительным процессом в области кавернозного тела, вызванным развитием протезной инфекции. В результате качественных изменений на месте кавернозной ткани появляется соединительнотканный рубец.
• Проведённые самостоятельно интракавернозные инъекции вазоактивных медицинских препаратов, оказывающих прямое воздействие на сосуды, изменяя диаметр просвета и тонус, нередко провоцируют фиброзные изменения в ткани кавернозных тел. Медики не рекомендуют использование вазоактивных веществ без достаточного обоснования их необходимости.

Помимо трёх основных причин, перечисленных выше, кавернозный фиброз может развиться в следующих случаях:

• Осложнение после проведения оперативного вмешательства по поводу болезни Перойни. Сама болезнь встречается довольно редко и не обязательно является прямой причиной фиброза, так при ней индурации подвергаются оболочки (белочные структуры), и половой член искривляется в результате прогрессирующего фибропластического процесса в белочных оболочках, а не в самих кавернозных телах. Однако после операции, во время которой удаляются бляшки, развитие получает кавернозный фиброз, локализованный в месте резецированного участка.
• Травмы полового члена. Клиническая практика показывает неизбежность фиброза только при переломах кавернозного тела и в случаях ампутации (полной или частичной) с оперативным приживлением (реплантацией) сегмента.

Выяснив причину и предпосылки появления кавернозного фиброза, врачу необходимо определить масштаб поражённого участка и место его сосредоточения – локализацию. На этом этапе выбирается соответствующая методика лечения. Лучше понять значение специальной медицинской терминологии поможет знакомство со строением кавернозного тела, являющегося структурированным элементом мужских половых органов. Кавернозных тел, расположенных внутри полового члена, два: правое и левое. Каждое из них имеет цилиндрическую форму, и анатомически делится на: апекс – верхушечная дистальная часть; среднюю часть; и ножку – проксимально расположенную в месте лонного сочленения часть.Пещеристые тела методом пальпации можно определить как параллельные, расположенные слева и справа внутри полового члена, упругие валики.

О возникновении фиброзных разрастаний говорят следующие симптомы:

• пальпирование выявляет местные уплотнения кавернозных тел,
• отсутствует эрекция,
• может наблюдаться деформирование пениса.

При неопределённости клинических проявлений и отсутствии признаков заболевания на рентгенограмме, обнаружить кавернозный фиброз и определить его степень помогают высокотехнологичные диагностические методики: кавернозометрическое, кавернозографическое исследования, RigiScan, дуплексная ультрасонография. Окончательный вердикт выносится после проведения патоморфологического исследования фрагмента кавернозной ткани (биопсии).

Кавернозный фиброз, в зависимости от объёма облитерированного пространства и локализации, подразделяется на пять степеней:

1. Апикальный. Ткани поражены незначительно, фиброз сосредоточен в области под головкой полового члена.
2. Медиальный (средний). Уплотнение кавернозного тела локализовано в срединной части пениса.
3. Ножковый. Склерозированные ткани расположены в области лонного сочленения – в основании кавернозного тела.
4. Сочетанный. Патология охватывает одновременно две области пещеристого тела: срединную и ножковую, срединную и верхушечную.
5. Тотальный. Склерозирование тканей наблюдается во всех сегментах кавернозного тела.

На современном этапе развития медицинской науки не найдено эффективных медикаментозных способов воздействия, уменьшающих фиброзную ткань и меняющих форму фиброза, и разработки методик избавления пациентов от кавернозного фиброза ведутся в основном в направлении хирургической медицины. Общее мнение специалистов сводится к тому, что наиболее результативным является фаллопротезирование.

Главная сложность в осуществлении имплантирования протеза состоит в том, что расширение склерозированной полости до размера, необходимого для внедрения импланта, затруднено. Вторая проблема, с которой сталкивается хирург, – уменьшение размеров и недостаточная эластичность ткани пениса. Вопрос решается за счёт подбора протеза меньшего диаметра и длины или установки стержневидного протеза. Несоответствие имплантата естественным размерам приводит к деформации пениса после операции и несимметричному расположению протезов кавернозных цилиндров в апикальной зоне.

Варианты протезирования при кавернозном фиброзе

Основные способы фаллопротезирования при кавернозном фиброзе:

• Фаллопротезирование с применением реконструктивных мероприятий кавернозных цилиндров, заключающихся в иссечении фиброзных тканей через продольный разрез.
• Фаллопротезирование путём установки цилиндрического стержня в интракавернозное пространство, без дилатационных процедур. Этот способ позволяет провести имплантацию при полной невозможности расширения облитерированной зоны и при значительной степени заболевания.

Оба варианта одноэтапного протезирования при кавернозном фиброзе характеризуются как объёмные вмешательства, проводятся в течение длительного времени и имеют общий перечень осложнений.

Возможные (наиболее часто встречающиеся) сложнения после операции фаллопротезирования:

• повреждение белочной оболочки кавернозных тел (в апикальной или ножковой зонах);
• протезная инфекция, вероятность возникновения которой прямо пропорциональна объёму операции и времени, затраченному на создание свободных внутренних каналов кавернозного тела. Негативное влияние на адаптацию организма к инородному телу протеза оказывает и перфорация кавернозных тканей в ходе операции;
• деформирование пениса вследствие смещения (миграции) имплантата в пространстве кавернозного тела; миграция обусловлена невозможностью полного бужирования для дилатации каналов в апикальной и ножковой области;
• эрозийный процесс в кожном покрове над протезом; может развиваться по причине возникновения протезной инфекции либо из-за отсутствия симметрии в расположении имплантированных в интракавернозное пространство стержней.

Усовершенствованные методики фаллопротезирования на фоне кавернозного фиброза позволяют избежать такого частого при традиционных способах имплантирования осложнения, как протезная инфекция, влекущая за собой массу неприятных и иногда непоправимых последствий.

Фаллопротезирование с одновременной трансплантацией мышечной ткани

Ход операции: трансплантация лоскута мышцы в подкожное пространство полового члена с целью восстановить кровоснабжение органа (осуществляется непрямая васкуляризация тканей).

Донором пересадочного материала выступает:

• Прямая мышца живота.

Хирург производит разрез по средней линии, после чего происходит вскрытие апоневроза и иссекается свободный фрагмент прямой мышцы живота размера, соответствующего длине и ширине полового члена с тем расчётом, чтобы была возможность полностью обернуть орган донорским лоскутом. Сохраняется нижняя эпигастральная артерия, которая на реципиентном участке выполнит роль ножки сосуда. Иссечённая мышечная ткань равномерно распределяется во внутреннем пространстве под кожей полового члена через специально сформированный канал и фиксируется.

• Поверхностная мышца груди.

Посредством разреза в области подмышечной впадины производится выделение лоскута передней зубчатой мышцы с питающими кровеносными сосудами. Длина иссечённого фрагмента составляет 10-15 см, ширина зависит от естественного диаметра пениса. Как и в предыдущем варианте, мышца в виде муфты оборачивает тело полового члена, после чего сосуды трансплантированного участка и паховой зоны сшиваются между собой.

Метод фаллопротезирования с пересадкой мышечного фрагмента не только минимизирует возможность возникновения протезной инфекции, но и способствует достижению более высоких результатов: как с точки зрения функционирования органа, так и с точки зрения эстетики – сохраняя естественные пропорции. В связи с отсутствием послеоперационных осложнений, характерных для традиционного одноэтапного протезирования, снижается вероятность необходимости повторной операции протезирования и укорачивается реабилитационный период.

Преимущества способа:

• фрагмент мышечной ткани сохраняет все питающие сосуды, что обеспечивает нормальную циркуляцию крови и поставку кислорода в ткани полового члена. Это приводит к снижению риска развития протезной инфекции.
• после проведения протезирования сохраняется естественный диаметр полового члена, без локального уменьшения толщины.
• метод разработан специально для случаев, осложнённых кавернозным фиброзом, и потому учитывает все характерные особенности патологии, влияющие на ход операции.

Двухэтапный способ фаллопротезирования на фоне кавернозного фиброза

I этап: В начале операции хирург производит околовенечный разрез, осуществляя доступ к телу пениса. Размер трансплантируемых сосудов подбирается таким образом, чтобы длина максимально соответствовала длине полового члена. Концы сосудов наглухо ушиваются. Протезы сосудов крепятся специальным шовным хирургическим материалом – проленовой нитью – к белочной оболочке параллельно вдоль кавернозных тел. Так как кавернозные тела в ходе операции не вскрываются, в подкожном пространстве между телом пениса и пересаженными сосудами требуется создание прослойки из мягких тканей. Для этого производится трансплантация донорского фрагмента свободной части прямой мышцы живота. Длина и ширина донорского материала, взятого путём вскрытия апоневроза и иссечения, определяется исходя из размеров полового члена. Нижняя эпигастральная артерия сохраняется и на реципиентном участке становится «ножкой» сосуда. Трансплантируемый фрагмент тканей размещается вокруг тела пениса под кожей, через специальный подкожный канал. Фиксация мышечной «муфты» производится над протезами сосудов.

Промежуточный период после первого этапа занимает два-три месяца. В течение этого времени лечение пациента проводится амбулаторно. По окончании реабилитации организма после вмешательства и полного заживления оперированного участка происходит оценка итогов трансплантации, и при отсутствии противопоказаний и осложнений, пациенту назначается дата проведения второго этапа фаллопротезирования.

II этап: Второй этап заключается в непосредственном внедрении имплантата полового члена. Протезы сосудов вскрываются через разрез в области основания полового члена. Внутрь сосудов устанавливаются полужёсткие гибкие стержни. Далее производится ушивание наглухо, без дренажа, сосудистых протезов и кожной ткани. Протезы сосудов имитируют внутреннее пространство пещеристого тела и, будучи фиксированными к кавернозным телам, надёжно держат имплантаты полового члена, не допуская такого осложнения, как миграция протезов. Прослойка из мышечной ткани не даёт развиться эрозии над протезом. Незатронутые при оперативном вмешательстве кавернозные тела не становятся причиной возникновения протезной инфекции.

Преимущества способа

При двухэтапном фаллопротезировании, проведённом на фоне кавернозного фиброза, сводятся к минимуму послеоперационные осложнения:

• возникновение протезной инфекции,
• эрозийные изменения кожи над протезом,
• миграция внедрённого протеза,
• отторжение протеза.

Основное преимущество двухэтапной методики перед традиционным фаллопротезированием в том, что кавернозные тела, подвергшиеся фиброзным изменениям, в процессе хирургических мероприятий не затрагиваются. Это позволяет избежать активизации воспалительных процессов в случае наличия скрытой инфекции в месте локализации фиброза. Образованный мышечный слой обеспечивает достаточный доступ крови и препятствует кожной эрозии над протезом.

Двухэтапный метод протезирования полового члена становится единственно возможным в случае тотального фиброза или в тех ситуациях, когда провести бужирование пространства кавернозного тела невозможно или крайне затруднительно.