Крипторхизм — причины, диагностика, лечение и последствия

Аномалия яичка, которая не опускается в мошонку, называется крипторхизмом. Эта проблема возникает довольно часто, в основном у недоношенных детей (20-30% случаев), недоношенных — значительно реже (3-4% случаев). Это связано с тем, что одно (или оба) яичка недоношенных детей просто не успели опуститься в мошонку.

Статистика показывает, что в 90% случаев крипторхизма только одно из двух яичек не опускается, и только 10% случаев не опускаются в обоих.

В течение первых нескольких месяцев жизни ребенка яички должны опускаться в мошонку. Если этого не произошло, следует обратиться к врачу (детскому урологу или педиатру) для осмотра и назначения необходимых мер.

Чаще всего, как и при варикозном расширении вен яичка (варикозное расширение вен яичка), перекруте яичка (патология сперматозоидов) или гидроцеле (водянистое яичко), крипторхизм требует хирургического вмешательства.

Неопущение яичка в мошонку: причины

Точные причины не установлены. Считается, что на риск развития данной патологии могут влиять такие факторы, как:

• Наследственность (генетическая предрасположенность), другие врожденные нарушения развития половых органов;
• преждевременные роды (недостаточный вес малыша);
• Деформации плода (деформации брюшной стенки, синдром Дауна);
• Состояние здоровья беременной матери, в том числе лишняя масса тела, сахарный диабет;
• нездоровые привычки беременных, такие как алкоголь, курение (в том числе пассивное курение), наркотики;
• Условия окружающей среды по месту жительства женщины и др.

Симптомы

В допубертатный период симптомы монорхизма не проявляются. Без выраженной гипоплазии единственного яичка, половые органы ребенка ничем не отличаются от типичных гениталий. Во время полового созревания отсутствие тестикулы сопровождается такими симптомами:

• замедленный рост пениса до 14 лет;
• сниженный темп полового оволосения;
• задержка сроков появления поллюций или их отсутствие;
• предрасположенность к ожирению.

Монорхизм иногда трансформируется в гипогонадизм — снижением уровня половых гормонов. Симптомы гипогонадизма — евнухоидизм, снижение полового инстинкта и отсутствие вторичных половых признаков. Мошоночная гипоплазия и наличие одного яичка нередко становится причиной абсолютной неспособности зачатия ребенка.

Когда у мальчиков опускаются яички

Сами яички у мальчиков формируются во внутриутробном периоде. Примерно за 2 месяца до рождения ребенка они обычно начинают постепенно опускаться в мошонку. Неонатальный крипторхизм следует заподозрить, если яичко в мошонке не пальпируется визуально или пальцем.

Если вашему ребенку четыре месяца и яичко не опустилось в мошонку, проблема, вероятно, не исчезнет сама по себе. В этом случае можно только настоятельно рекомендовать не откладывать визит к врачу. Это снизит риск возможных серьезных осложнений в зрелом возрасте, таких как бесплодие и рак яичек.

Крипторхизм: последствия

Если крипторхизм у детей не лечить, возникают серьезные проблемы, такие как:

• рак яичек. Нельзя сказать, что лечение полностью исключает риск развития злокачественных новообразований яичек в зрелом возрасте, но значительно снижает его;
• Репродуктивные дисфункции. К ним относятся: снижение общей фертильности (способности производить потомство), меньшее количество сперматозоидов в эякуляте и плохое качество спермы;
• Патология сперматозоидов в виде перекрута яичка. У мужчин с крипторхизмом проблемы со семенным канатиком, по которому сперма попадает в половой член, встречаются в 10 раз чаще;
• Травма яичек. Если яичко смещено из-за крипторхизма, оно может быть травмировано. Например, если он расположен в паховой области, его легко можно травмировать из-за давления в лобковой области;
• Паховая грыжа. Поскольку яичко не опустилось в мошонку, переход между брюшной полостью и паховым каналом может быть слишком рыхлым. Это позволяет части кишечника переместиться туда.

Обследование при подозрении на крипторхизм

Если к 4 месяцам жизни одно или оба яичка не опустились в мошонку, обратитесь к детскому урологу или педиатру. Если яичко находится в паховом канале и ваш врач пальпирует его, он или она может попытаться очень осторожно переместить яичко в мошонку.

Если яичко двигается только частично, возвращаясь в исходное положение после пальпации, или если оно вообще затруднено, или если процедура вызывает у ребенка дискомфорт или боль, врач диагностирует крипторхизм.

Могут быть назначены дополнительные анализы для определения местоположения «потерянного» яичка. Это особенно актуально в тех случаях, когда это невозможно нащупать, например, за пределами пахового канала. Такие дополнительные посещения могут включать УЗИ, МРТ, лапароскопию и т. д.

Становление пубертата у мальчиков с односторонним крипторхизмом

Райгородская Н.Ю.1 , Морозов Д.А.2 , Болотова Н.В.1 , Седова Л.Н.3 , Захарова Н.Б.3

1 Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, г.Саратов

2 НИИ детской хирургии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, г.Москва

3 НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, г.Саратов Адрес: 410012, г.Саратов, ул. Большая Казачья, 112, тел. (917)2108613, (845)2273370 Эл.почта, [email protected],

Введение

Крипторхизм – одно из наиболее частых врожденных заболеваний половой системы. Частота неопущенных яичек составляет 2,5-3% в общей популяции доношенных новорожденных и 21% среди недоношенных [1]. В настоящее время установлены оптимальные сроки проведения орхиопексии [2], накоплен опыт успешного хирургического лечения. Остается нерешенной проблема субфертильности пациентов, оперированных по поводу крипторхизма. По данным Российских и зарубежных исследований, функциональное состояние сперматогенного эпителия нарушено у 48% мужчин с односторонним и у 78% мужчин с двусторонним крипторхизмом в анамнезе [3, 4, 5, 6]. Значительное число пациентов имеют признаки снижения сперматогенной функции уже в подростковом и юношеском возрасте, что подтверждают результаты морфологических исследований [5, 7, 8]. Авторы последних работ характеризуют крипторхизм как фактор риска бесплодия, тестикулярного рака и гипоандрогении. Принимая во внимание имеющиеся данные, мониторинг полового развития необходим для выявления и прогнозирования субфертильности и бесплодия при крипторхизме. Нами проведена оценка полового развития мальчиков, оперированных по поводу одностороннего крипторхизма.

Материалы и методы

В открытое проспективное исследование включены 32 мальчика, оперированные по поводу одностороннего крипторхизма. Хирургическое лечение крипторхизма было проведено в возрасте 1-2,5 лет – у 55% детей; 2,5-6 лет – у 36%, 9-13 лет – у 9% мальчиков. Орхиопексию перенесли 26 детей, одностороннюю орхиоэктомию – 6. При достижении возраста 10-12 лет мальчики были осмотрены детским эндокринологом, проведено обследование в период инициации пубертата, затем через каждые 3 месяца на протяжение 3-4-х лет. Возраст мальчиков на момент начала исследования составил 11-12 лет, стадия полового развития соответствовала G1 по Таннеру (признаки пубертата отсутствовали, объем гонад менее 4 мл). Возраст к моменту окончания исследования составил 14-16 лет. В контрольную группу вошли 50 здоровых мальчиков того же возраста.

Обследование проводили по единому алгоритму: изучение анамнеза, оценка физического и полового развития соответственно стадиям Таnner J.M., 1970. Орхиометрию выполняли при помощи орхидометра Прадера. Для сравнительной оценки полового развития и объема гонад использовали данные регионального исследования популяции здоровых мальчиков [9]. Костный возраст определяли по рентгенограмме кистей в соответствии с критериями Грейлиха и Пайла. Ультрасонографию и допплерометрию гонад, а также трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗИ) предстательной железы у подростков старше 14 лет выполняли при помощи аппарата Medison SA 9900 (Южная Корея) с использованием линейного датчика Рrime 5-12 МГц. При ультразвуковом сканировании определяли объем и симметричность пубертатного развития гонад, структуру паренхимы тестикула и придатка. Магистральный и тканевой кровоток яичка оценивали на основании следующих параметров: PSV – линейная скорость кровотока, Vm – средняя скорость кровотока, Pl – пульсационный индекс, Ri – индекс резистивности. В ходе ТРУЗИ предстательной железы оценивали объем, структуру и симметричность долей, дифференцировку структурных элементов железы, состояние семенных пузырьков, наличие внутритканевого кровотока [10]. Гормональное обследование включало определение базального уровня гонадотропинов и тестостерона в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

Статистический анализ данных выполнен с помощью пакета программ XL Statistics, Version 4. Количественные показатели представляли в виде M±σ (M – выборочное среднее, σ – выборочное стандартное отклонение) и медианы (Me) для количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального. Метод ранговой корреляции Спирмена применяли для изучения взаимосвязи между количественными показателями. Сравнение двух количественных показателей в разных группах осуществляли при помощи критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При первичном осмотре в препубертатный период большинство мальчиков были соматически здоровы, шестеро (18,8%) имели сопутствующую патологию мочевой системы в виде обструктивных уропатий. Результаты хирургического лечения были расценены как удовлетворительные: низведенное яичко находилось в мошонке, имело характерную эластическую консистенцию и объем 2-4 мл. Все мальчики с односторонним крипторхизмом отметили спонтанное начало полового развития. Средний возраст вступления в пубертат составил 12,08±0,9 лет и в сравнении с группой здоровых детей не имел достоверных отличий. Физическое развитие мальчиков с односторонним крипторхизмом в большинстве случаев соответствовало диапазону средних значений, медиана SDS роста 0,35; медиана SDS индекса массы тела 0,22. Данные клинического и гормонального обследования мальчиков представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели полового развития мальчиков с односторонним крипторхизмом

G1-G4 – степень развития наружных гениталий соответственно стадиям Tanner; PSV – линейная скорость кровотока; Vm – средняя скорость кровотока; Pl – пульсационный индекс; Ri – индекс резистивности

По результатам орхиометрии в период начала пубертата (стадия G2 по Таннеру) средний объем гонады на стороне орхиопексии составил 4,7±0,5 мл. При этом объем скротальной гонады был достоверно больше – 6,6±1,3 мл и не отличался от здоровых мальчиков. При обследовании в возрасте 14-15 лет G3 стадию полового развития по Таннеру имели 18 мальчиков, объем оперированной гонады составил 8,7±2,1 мл, неоперированной – 14,2±2,8 мл. Остальные 14 детей с односторонним крипторхизмом в анамнезе имели G4 стадию полового развития, объем оперированной гонады составил 11,4±3,3 мл, неоперированной – 22,1±3,15 мл. Обращает на себя внимание, что в препубертатный период объемы здорового и низведенного яичка существенно не отличались. На начальной стадии полового развития (G2) объем здорового яичка в 1,4 раза превышал ретенционное. По мере прогрессирования пубертата эта разница увеличивалась и к 14-15 годам на стадии G3 объем скротального яичка был больше объема низведенного в 1,7 раза, на стадии G4 – в 1,9 раза. Полученные данные свидетельствуют о прогрессии гипотрофии ретенционного яичка в течение физиологического пубертатного развития гонад. Изучена корреляционная связь объема оперированного яичка и возраста проведения орхиопексии. Коэффициент корреляции составил –0,39, p< 0,05, то есть тяжесть гипотрофии ретенционной гонады практически не зависела от срока хирургического лечения. Размеры скротального яичка соответствовали показателям здоровых детей в течение всего периода пубертата, а к IV стадии полового развития несколько их превысили, что можно расценить как признак викарной гипертрофии.

При эхографическом исследовании была подтверждена гипотрофия низведенных гонад, выявлены специфические структурные изменения придатков: участки склероза, рубцовые элементы по ходу семявыносящего протока – у 28%, сужение канальцев – у 15,6% обследованных мальчиков. Допплерометрия проведена с целью исследования интенсивности, симметричности интратестикулярного кровотока. Результаты допплерометрии показали снижение скорости тканевого кровотока на стороне оперированного яичка и свидетельствовали о нарушении микроциркуляции ретенционного яичка в периоде физиологической активации интратестикулярного кровотока на фоне пубертата (таблица 1).

Важным прогностическим критерием фертильности у подростков является пубертатный рост и созревание предстательной железы. При проведении трансректального ультразвукового сканирования у мальчиков с односторонним крипторхизмом объем предстательной железы на III и IV стадии пубертата составил 7,3±1,8 мл и 9,6±1,4 мл соответственно, что в сопоставлении с группой здоровых детей расценено как гипотрофия предстательной железы (таблица 1). Обнаружено уменьшение размеров семенных пузырьков на стороне орхиопексии у 20 пациентов (62%), снижение внутритканевого кровотока железы на стороне орхиопексии – у 5-х, склеротические изменения периферических участков паренхимы – у 6 подростков.

Костный возраст у всех пациентов исследуемой группы соответствовал показателям роста и к III стадии полового развития достигал 13,5-14 лет.

Результаты гормонального обследования мальчиков с крипторхизмом в анамнезе представлены в таблице 2.

Таблица 2. Гормональные показатели мальчиков 14-15 лет с односторонним крипторхизмом

Уровень гонадотропинов и тестостерона у большинства мальчиков с односторонним крипторхизмом в анамнезе соответствовал стадии полового развития и не имел достоверных различий с соответствующими показателями здоровых детей.

Таким образом, несмотря на наличие достоверных клинико-гормональных признаков спонтанного пубертата и физиологические сроки полового развития мальчиков с односторонним оперированным крипторхизмом у них обнаружены гипотрофия гонады на стороне орхиопексии и нарушения микроциркуляции в ней, гипоплазия семенных пузырьков в сочетании со склеротическими изменениями паренхимы предстательной железы также на стороне орхиопексии.

Обсуждение

Развитие и созревание половой системы мальчиков с крипторхизмом определяется врожденным функциональным потенциалом гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, своевременным проведением хирургического лечения, индивидуальными особенностями генетически детерминированной программы пубертата. Клиническим маркером пубертата, имеющим прогностическое значение для фертильности, прежде всего, является увеличение объема гонад [11], а также рост и дифференцировка предстательной железы и семенных пузырьков. При обследовании подростков с односторонним крипторхизмом в анамнезе выявлена гипотрофия гонады и дефицит тестикулярного кровотока на стороне орхиопексии, определяемые при первых признаках инициации пубертата (G2) и усугубляющиеся по мере его прогрессирования (G3-G4). Обнаружено уменьшение объема предстательной железы в сравнении с группой здоровых детей, определены склеротические изменения предстательной железы на стороне орхиопексии. Как показал корреляционный анализ, гипотрофия гонад, недоразвитие предстательной железы, не зависят от возраста хирургического лечения пациентов. Данные современных исследователей также свидетельствуют о том, что ранняя и успешная орхиопексия не предотвращает развитие репродуктивных нарушений [5, 8]. Все вышеизложенное позволяет предположить, что в некоторых случаях крипторхизм сочетается с врожденным повреждением собственно тестикулярной ткани. Предположение находит подтверждение в публикациях морфологических и генетических исследований. Так установлено, что инсулиноподобный фактор роста 3, продуцируемый фетальными клетками Лейдига, регулирует трансабдоминальную фазу миграции яичка и потенцирует АМГ-зависимую клеточную пролиферацию [12, 13]. Мутации гена ИФР 3 и его рецептора могут быть причиной крипторхизма в сочетании с нарушением функции тестикула [13]. Микроделеции Y хромосомы – одна из причин врожденного повреждения сперматогенного эпителия, клинически могут быть ассоциированы с крипторхизмом и гипоплазией гонад [14]. Гистоморфологический анализ биоптатов неопущенных яичек, взятый у детей первых месяцев жизни, выявил гипоплазию клеток Лейдига [15].

Принимая во внимание сложные и разнообразные патофизиологические механизмы тестикулярной ретенции, следует рассматривать крипторхизм как одно из фенотипических проявлений патологического формирования половой системы. Пациенты с крипторхизмом нуждаются в проведении комплексного генетического, эндокринологического обследования и требуют мониторинга полового развития для составления прогноза фертильности.

Литература

1. Barthold, J. The epidemiology of congenital cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy / J. Barthold, R. Gonzalez // J. Urol. – 2003. – Vol.170 – P.2396-2401.

2. Ritzén, E.M. Undescended testes: a consensus on management / E.M. Ritzén // Eur J Endocrinol. – 2008. – Vol.159, №1. – P.87-90.

3. Латышев О.Ю. Крипторхизм: исходы и их профилактика: Автореф. дис. канд. мед. наук – СПб, 2009. – 26 с.

4. Орхиопексия при одностороннем крипторхизме: отдаленные результаты / Д.А. Морозов, С.Ю. Городков, А.С. Никитина, И.А. Тихонова // Детская хирургия. – 2007. – № 4. – С.12-14.

5. Infertility in Cryptorchidism Is Linked to the Stage of Germ Cell Development at Orchidopexy / F. Hadziselimovic, B. Höecht, B. Herzog, M. Buser // Hormone Research. – 2007. – Vol.68. – P.46-52.

6. Leissner, J. The undescended testis: consideration and impact on fertility / J. Leissner, D. Filipas // BJU International. – 1999. – Vol.83. – P.885-892.

7. Hadziselimovic, F Testicular histology related to fertility outcome and postpubertal hormone status in cryptorchidism / F. Hadziselimovic, B. Höecht // Klinische Pädiatrie. – 2008. – Vol.220, №5. – P.302-309.

8. Hadziselimovic, F. Early successful orchidopexy does not prevent from developing azoospermia / F. Hadziselimovic // J Urol. – 2006. – Vol. 32, №5. – P. 570-574.

9. Половое развитие и соматический статус мальчиков г. Саратова / В.К. Поляков, Н.В. Болотова, А.П. Аверьянов, М.Г. Петрова // Педиатрия. – 2008. – Т.87., №2. – С.143-146.

10. Пыков, М.И. Нормальная эхографическая анатомия предстательной железы у детей и подростков / М.И. Пыков, Е.А. Филиппова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. – №3. – С.56-61.

11. Altered serum inhibin B levels in adolescents with varicocele / C. Romeoa, T. Arrigob, P. Impellizzeria et al. // J. Pediatric Surgery. – 2007. – Vol.42, №2. – P.390-394.

12. Ivell, R. The molecular basis of cryptorchidism / R. Ivell, S. Hartung // J. Molecular Human Reproduction. – 2003. – Vol.9, №4. – P.175-181.

13. Hormonal Changes in 3-Month-Old Cryptorchid Boys / A. Suomi, K. Main, M. Marko Kaleva et al. // Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 2006. – Vol.91, №3. – P.953-958.

14. Developmental expression and gene regulation of insulin-like 3 receptor RXFP2 in mouse male reproductive organs / S. Feng, N.V. Bogatcheva, A. Truong et al. // J. Biol. Reprod. – 2007. – Vol.77. – P.671-680

15. Leissner, J. The undescended testis: consideration and impact on fertility / J. Leissner, D. Filipas // BJU International. – 1999. – Vol.83. – P.885-892.

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №1/2014 стр. 19-25

Журнал

Вестник урологии №1/2014

Комментарии

Для отправки комментариев необходимо войти или зарегистрироваться

Какой бывает крипторхизм

В зависимости от того, где находится безупречное яичко в мошонке, различают следующие виды крипторхизма:

• Правда, когда врач не может замочить яичко пальцами и опустить вручнуюв мошонку;
• Неверно, когда врач может опустить ядрышко в мошонку, а затем вернуться в исходное положение. Этот тип крипторхизма встречается гораздо чаще, чем истинный крипторхизм, и вызван очень высоким напряжением мышц, которое поднимает яичко от мошонки и удерживает его на месте;
• Эктопия. Это касается случаев, когда опускание, как и должно быть во внутриутробном периоде, но не в мошонку, а в неправильном направлении. По этой причине яичко может быть «зажато» в паху, половом члене, бедре и т. Д .;
• Повторный лифтинг. Вначале яички спускаются в мошонку как положено, но из-за недостаточной длины (роста) сперматозоидов возвращаются в паховый канал или брюшную полость.

Крипторхизм бывает односторонним (в подавляющем большинстве случаев) и двусторонним. Правобережный крипторхизм чаще встречается среди односторонних новообразований, но есть и левобережные.

Крипторхизм и бесплодие

Аномалии положения (крипторхизм). Заболевание, которое при некоторых обстоятельствах (например, при двустороннем процессе), может приводить, вызывать секреторную аспермию и бесплодие. С этой проблемой весьма часто сталкивается врач-андролог в Омске. Яички в процессе эмбриогенеза закладываются вместе с первичной почкой, и к концу 3-го месяца они мигрируют в подвздошную область. При смещении яичко вдается в брюшную полость, отодвигая перед собой брюшину, которая образует две складки. Краниальная складка брюшины покрывает сосуды и нервы, питающие яичко. Каудальная складка образует влагалищный отросток брюшины и покрывает задним своим листком направительный тяж, который состоит в основном из гладкомышечных волокон. К концу 7-го месяца яичко подходит к внутреннему кольцу пахового канала, куда до этого проникает направительный тяж. Сократительная способность направительного тяжа [Бриндак О. И. и др., 1978], напряжение мышц живота [Демко М. Е., 1964], повышение внутрибрюшного давления [Долецкий С. Я., 1952] играют активную роль в перемещении яичка в мошонку. На 8-м месяце яичко проходит паховый канал, при этом просвет влагалищного отростка брюшины широко сообщается с брюшной полостью. На 9-м месяце яичко опускается в мошонку. Направительный тяж редуцируется, превращаясь в связку, соединяющую каудальный полюс яичка с дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины облитерируется в проксимальном отделе, и брюшная полость отграничивается от межоболочечного синуса яичка.

Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке называется крипторхизмом. Крипторхизм определяется у 10—20 % новорожденных; у 2—3 % годовалых детей, у 1 % детей в пубертатном периоде и лишь у 0,2—0,3 % взрослых мужчин. Такая статистика обусловлена тем, что незавершенное опущение яичка у новорожденных в большинстве наблюдений ликвидируется в первые недели внеутробного развития. До 1 года самостоятельное опущение яичка отмечается еще у 70 % детей с крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного смещения яичек в мошонку существует до периода половой зрелости.

Этиология и патогенез. Задержка миграции яичек в мошонку может быть обусловлена эндокринными нарушениями, механическими причинами, дисгенезией половых желез, наследственно-генетическими моментами и сочетанием указанных факторов. В возникновении крипторхизма важная роль отводится эндокринному фактору [Изашвили Н. П., 1965; Каган С. А., 1969; Юнда И. Ф., Имшинецкая Л. П., 1970; Picard J., 1958]. Гормональные дискорреляции у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона способны вызывать задержку перемещения яичек в мошонку. Указанные причины имеют значение при двустороннем крипторхизме.

При односторонней задержке яичка определенную роль играют механические факторы, среди которых во время операции устанавливаются: узость пахового канала; отсутствие туннеля в мошонку; укрочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. [Смирнов И. Н., 1949; Шахбазян Е. С., 1957; Горелик С. Л., Мирлес Ю. Д. 1968]. Перечисленные изменения могут возникать вследствие перенесенных заболеваний, травм во время беременности, но могут носить и вторичный характер на фоне гормональных нарушений во внутриутробном периоде развития плода. Двусторонний брюшной крипторхизм нередко сочетается с дисгенезией яичек . Гистологическими исследованиями почти в половине наблюдений устанавливается первичная гипоплазия неопустившихся яичек. Поэтому у части больных, несмотря на раннее низведение в мошонку, яички остаются неполноценными. Вполне вероятно, что неправильно сформированное в эмбриональном периоде яичко предрасполагает к развитию крипторхизма вследствие нарушения инкреторной функции. В пользу дисгенезии яичек свидетельствует и большое количество аномалий придатка и семявыносящего протока, которые обнаруживаются при крипторхизме.

В ряде случаев неопущение яичек имеет наследственно-генетическую природу. Исследований в этом направлении проведено весьма недостаточно. М. Е. Суханов (1961), А. Czeizel их соавт. (1981) наблюдали семейный крипторхизм у мужчин нескольких поколений. I. Jones, J. Young (1983) считают, что врачи, которые лечат крипторхизм, должны обращать внимание на изучение семей больных мальчиков. Классификация. До настоящего времени нет общепринятой классификации крипторхизма. Наиболее соответствует правильному толкованию терминологии этого заболевания классификация С. Л. Горелика, Ю. Д. Мирлеса (1968). Мы пользуемся своей классификацией крипторхизма и считаем ее удобной для применения в практической работе.

Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним. Выделяются 4 вида крипторхизма: обусловленный ретенцией, эктопией, а также ложный и приобретенный крипторхизм.

Крипторхизм, обусловленный ретенцией (задержкой) яичка. Ретенция может быть брюшная, паховая, комбинированная. При брюшной ретенции одно или оба яичка могут располагаться в поясничной или подвздошной области; при паховой — в паховом канале. При комбинированной ретенции яичко с одной стороны обнаруживается в паховом канале, а с другой стороны находится в брюшной полости.

Крипторхизм, обусловленный эктопией (необычным местом расположения опустившегося яичка). Эктопия бывает промежностная, лобковая, бедренная, пенальная, поперечная и др. Эктопия возникает вследствие отклонения яичка от обычного пути следования в мошонку. При этом яичко может располагаться на лобке, промежности, внутренней поверхности бедра, у основания полового члена. При поперечной эктопии оба яичка находятся в одной из половин мошонки.

Ложный крипторхизм (так называемое мигрирующее яичко). Яичко может временно под действием холода или физических нагрузок мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость. При согревании и расслаблении мышц оно возвращается в мошонку. При ложном крипторхизме мошонка всегда бывает хорошо развита, с выраженной складчатостью и заметным серединным швом, паховое кольцо несколько расширено.

Приобретенный крипторхизм. Чаще всего после травмы яичко может уйти в брюшную полость или паховый канал. К этому предрасположено мигрирующее яичко, при котором паховый канал достаточно широк. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия. Диагностика крипторхизма основывается на анализе жалоб и осмотре больного. Основными симптомами являются недоразвитие, асимметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Часто больные жалуются на ноющие боли в паховой области или в животе. При крипторхизме, обусловленном паховой ретенцией или эктопией, боли появляются уже в раннем детстве из-за частого травмирования, ущемления, перекрута яичка. При брюшной задержке яичка боль, как правило, присоединяется лишь в период полового созревания. Она может усиливаться при физической нагрузке, задержке стула, половом возбуждении. У многих больных наблюдается сочетание крипторхизма с паховой грыжей. Поэтому пациентов нужно осматривать лежа, стоя, в спокойном состоянии и при напряжении брюшного пресса. При натуживании в паховый канал может опускаться грыжевой мешок вместе с яичком, которое становится возможным для исследования. Если в паховом канале прощупать яичко не удается, то следует тщательно осмотреть и пропальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка можно заподозрить наличие брюшной ретенции. У 5—10 % больных, особенно при двустороннем крипторхизме, могут наблюдаться признаки эндокринной недостаточности (евнухоидное телосложение, ожирение, недоразвитие полового члена, оволосение по женскому типу, гинекомастия). Однако эти симптомы более характерны для анорхизма. У некоторых больных отмечается позднее половое созревание. Брюшную двустороннюю задержку яичек следует дифференцировать от анорхизма, а одностороннюю — от монорхизма, что нередко представляет большие трудности. В настоящее время для этих целей с успехом применяется ультразвуковое сканирование, а также сцинтиграфия яичек после введения соединений 99шТс. При сцинтиграфии с помощью у-камеры удается определить не только локализацию и размеры яичка, но и его функциональное состояние.

В сомнительных случаях показана оперативная ревизия паховой области и забрюшинного пространства.

При различных видах крипторхизма на яичко, расположенное в необычных для него условиях, «действует ряд неблагоприятных факторов: повышенная температура, постоянная травматизация, нарушение питания, а также гиперстимуляция со стороны гипофиза. Эти условия приводят к развитию атрофических процессов в яичках, к нарушению сперматогенеза и могут вызывать его злокачественное перерождение. О повышенной опасности малигнизации крипторхического яичка предупреждают И. М. Грабченко (1938), М. Ф. Трапезникова (1963), Е. Б. Маринбах (1975), С. Charny, W. Wolgin (1957) и мн. др. При крипторхизме могут также наблюдаться ущемление или пе- рекрут яичка.. Признаками этих осложнений служат внезапное появление болей в ретенированном или эктопированном яичке, припухлость, в редких случаях — повышение температуры тела. При подозрении на перекрут или ущемление для предупреждения некротических изменений в яичке необходимо срочное оперативное вмешательство.

Лечение крипторхизма может быть консервативным, оперативным и комбинированным. Консервативное лечение должно быть направлено на улучшение функционального состояния яичка и на коррекцию эндокринных нарушений, которые нередко сопутствуют крипторхизму. Консервативная терапия может Проводиться во всех случаях в качестве предоперационной подготовки у больных с гормональными нарушениями, а также может иметь место в послеоперационном периоде. Лечение начинают с 4—5-летнего возраста., Широко используют витаминные препараты. Токоферола ацетат (витамин Е) регулирует гистобиохимические процессы в клетках Лейдига и в эпителии канальцев яичка путем стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы. Ретинол (витамин А) активирует процессы клеточной регенерации в яичках, а также участвует в формировании ядерных структур сперматогенного эпителия. Витамины С, Р, В улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях, имеют большое значение для нормального функционирования эндокринных желез центральной и периферической нервной системы.

И. Ф. Юнда (1981) рекомендует начинать лечение истинного крипторхизма сразу же после рождения ребенка назначением кормящей матери токоферола ацетата внутримышечно по 200—300 мг/сут. В возрасте старше 1 мес ребенку дают токоферола ацетат в микстуре от 5 до 10 мг/сут в 2—3 приема в течение 11 2—2 мес. С месячным перерывом курс лечения повторяют 3—4 раза в год. Кормящей матери назначают поливитамины. Важное значение должно придаваться полноценному питанию ребенка. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов. При пониженном питании можно провести лечение нероболилом, который относится к анаболическим стероидам, стимулирует синтез белков в организме, улучшает обменные процессы в придаточных половых железах. При избыточном питании, ожирении рекомендуется применять тиреоидин, который повышает тканевое дыхание, улучшает обмен веществ в организме, активирует антитоксическую функцию печени, выделительную способность почек, нормализует функции и щитовидной, и половых желез.

Указанные препараты назначают в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей и объективного состояния пациента. Тиреоидин в таблетках рекомендуют от 0,005 г в возрасте 5 лет, до 0,05 г — в возрасте 15 лет 1—2 раза в день в течение 15—25 дней. Нероболил в таблетках назначают: от 3 мг 1 раз в день в возрасте 5 лет, до 5 мг 1—2 раза в день в возрасте 15 лет (в течение 20—30 дней).

Ретенированное яичко отличается пониженной способностью к выработке тестостерона, что при двустороннем, а нередко и при одностороннем процессе сопровождается гипоандрогенемией. Для стимуляции функции интерстициальных клеток яичка проводится терапия хорионическим гонадотропином, содержащим преимущественно лютеинизирующий гормон. Увеличение выработки тестостерона межуточными клетками может способствовать опущению ретенированного яичка. В зависимости от возраста вводят внутримышечно 250, 500 или 1000 ЕД хорионического гонадотропина (хориогонина) от 1 до 3 раз в неделю, на курс лечения б—18 инъекций. М. Г. Георгиева (1969) рекомендует вводить хориогонин по 500—700 ЕД 1 раз в день в течение 3 дней (в паховый канал со стороны неопущенного яичка, что оказывает, кроме обычного, местное депрессорно-лизирующее действие. При выраженной андрогенной недостаточности возможно сочетанное применение нероболила (неробола) и хориогонина в дозах, соответствующих возрасту. В период полового созревания при явных признаках гипогонадизма целесообразно назначать внутримышечные инъекции тестостерона по 10—20 мг через день (на курс 15—20 инъекций).

После этого проводится лечение хориогонином по 1000 ЕД внутримышечно 3 раза в неделю (на курс 18 инъекций). Основным методом лечения крипторхизма остается оперативное (орхипексия). Мы считаем, что орхипексия должна быть выполнена в возрасте от 6 до 7 лет, к моменту поступления ребенка в школу. Более раннее плановое оперативное лечение, очевидно, не имеет смысла, так как в этом возрасте еще не сформированы сосудистая система и семенной канатик.

Существует большое количество способов низведения яичек в мошонку. Но все они отличаются в конечном счете лишь методами фиксации. Операции проводят под наркозом. Разрез производят в паховой области, как при грыжесечении. После вскрытия передней стенки пахового канала отыскивают яичко. Основным моментом низведения яичка в мошонку является мобилизация семенного канатика. При мобилизации семенного канатика следует обязательно отделить от него незаращенный влагалищный отросток брюшины. При наличии грыжи влагалищный отросток превращается в грыжевой мешок. В таком случае следует вскрыть грыжевой мешок, далее с помощью гидравлической препаровки рассечь в поперечном направлении брюшину, покрывающую семенной канатик, и, снимая ее с семенного канатика, выделить, прошить и перевязать шейку грыжевого мешка. После этого следует пальцем проникнуть во внутреннее кольцо пахового канала, тупо расширить его в медиальном направлении и отделить брюшину от семенного канатика. Тщательное отделение грыжевого мешка и брюшины от семенного канатика в большинстве случаев способствует низведению яичка в мошонку. Следует критически относиться к рекомендациям пересекать яичковую артерию для удлинения семенного канатика, так как эта мера может привести к атрофии яичка из-за нарушения питания. В соответствующей половине мошонки, раздвигая ткани, создают ложе для яичка. У взрослых чаще фиксируют яичко в мошонке толстой шелковой лигатурой, прошитой за мобилизованные оболочки яичка, выведенной через дно мошонки и укрепленной посредством эластической резиновой тяги к специальной манжетке, надетой на верхнюю треть голени (по Соколову -— Емельянову). Операцию заканчивают пластикой пахового канала по способу Мартынова или Кимбаровского.

У детей орхипексию можно выполнять в 2 этапа методом Торека — Герцена и ее модификациями. После мобилизации семенного канатика яичко проводят в соответствующую половину мошонки. Через разрез в дне мошонки и кожи бедра яичко подводят и подшивают к широкой фасции бедра. Затем над яичком сшивают края разрезов мошонки и кожи бедра. Ногу укладывают на шину Белера. Больных выписывают на 10—12-й день после операции. Второй этап операции производится через 2—3 мес. Он заключается в иссечении кожного анастомоза и зашивании небольших ран на бедре и мошонке.

Операция при эктопии бывает достаточно проста вследствие значительной длины семенного канатика. Поперечная эктопия яичка лечения не требует. При двусторонней ретенции вопрос решается индивидуально с учетом жалоб больного и сохранности одного из яичек. Предпочтение следует отдавать раздельному низведению яичек. При этом мы начинаем с менее сложного оперативного вмешательства.

Прогноз при крипторхизме, обусловленном ретенцией яичек, улучшается после оперативного лечения. Бесплодие излечивается у 80 % оперированных при одностороннем и у 30 % — при двустороннем крипторхизме.

Крипторхизм: лечение

Цель процедуры — опустить яичко в мошонку и зафиксировать его в правильном положении.

Устранение крипторхизма на ранней стадии значительно снижает риск описанных выше осложнений.

Что касается лечения, врачи чаще всего рекомендуют хирургическое лечение патологии в связи с его высокой эффективностью (почти в 100% случаев). Операцию можно проводить в первые 2 года жизни мальчика. О его назначении судят по ряду факторов, начиная от состояния здоровья пациента и заканчивая сложностью вмешательства.

Лечение

Выбор методики лечения монорхизма основывается на этапе развития патологии и результатов диагностики. Если единственная тестикула не имеет нарушений, мужчина может зачать ребенка. В случае поражения тестикулы назначается консервативная терапия, которая заключается в приеме фоллилостимулирующего и лютеотропного гормона (ФСГ и ЛГ). При наличии симптомов гипогонадизма показан прием препаратов, содержащих тестостерон. Чтобы устранить психологический дискомфорт, косметический дефект у подростков, проводится хирургическая коррекция, при которой в мошонку имплантируют силиконовое яичко путем чрезмошоночного доступа. Размер имплантата должен быть аналогичен размеру здорового органа. Нередко оперативная коррекция совмещается с удалением гипоплазированного органа. Операция безопасная, осложнения не характерны, но показана только мальчикам до 14 лет. После хирургической коррекции возможен отек мошонки.

Крипторхизм у детей: операция

Операция по удалению крипторхизма называется «оргипексия». Наркоз общий. Хирургическая техника может быть:

• Лапароскопический (когда доступ организован через небольшие отверстия), или
• Открытый (доступ через надрезы).

Успешность операции — почти 100%.

Во время процедуры яичко извлекается через организованный доступ в паховом канале, затем помещается в мошонку через другой доступ в мошонке и фиксируется швами.

Если яичко «застряло» не в паху, а в брюшной полости, требуется 2 операции с перерывом на полгода или год.

Если во время операции будет обнаружена мертвая или ненормальная ткань, она будет удалена естественным путем. Также, если во время операции обнаружена паховая грыжа, ее можно удалить вместе с крипторхизмом.

Ребенок находится в больнице несколько дней, а затем может быть выписан домой. Швы снимают через 10 дней.

Диагностика

Точно установить диагноз, наличие и локализацию тестикул можно с помощью ряда обследований:

1. Пальпация — во время осмотра врач на ощупь определяет местоположение отсутствующего яичка и пытается переместить его в мошонку, если железа расположена по ходу пахового канала или в верхних частях мошонки. Отсутствие тестикула в скротальном мешке определяется уплощением и недоразвитием его на стороне поражения.
2. УЗИ органов мошонки — проводят для подтверждения отсутствия яичка.
3. УЗИ брюшной полости — применяют для выявления ретенции тестикул в брюшной полости или паховом канале.
4. Обзорная рентгенограмма брюшной полости — применяется как первичный этап диагностики задержки яичек в брюшной полости.
5. КТ, МРТ — может применяться с контрастным веществом или без него. Высокоточный метод диагностики, позволяющий обнаружить точную локализацию и размеры яичек.
6. Лапароскопия — оперативное вмешательство, которое проводят с целью дифференцировки крипторхизма и монорхизма.
7. Биохимические исследования крови — проводят, чтобы исключить мужской псевдогермафродитизм. Пациенты сдают анализ крови на уровень тестостерона, гонадотропинов (гормоны гипофиза).

Запись на приём

Запишитесь на прием к гинекологу по телефону 8(812)952-99-95 или заполнив форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

гарантирует полную конфиденциальность

Послеоперационный период

После орхиплексии необходимо контролировать хирургическую область, чтобы убедиться, что яичко находится в правильном положении и не происходит миграции (смещения). Для этого можно использовать:

• Физическая диагностика, в том числе осмотр, пальпация, перкуссия (перкуссия с анализом звука), аускультация (прослушивание звуков с помощью стетоскопа);
• УЗИ мошонки;
• Тестирование (анализ) гормонов.

Первый месяц после процедуры частота посещения врача — 1 раз в неделю. Следующие полгода обследование проходите раз в месяц. Если в будущем все будет хорошо, ему нужно будет каждые полгода посещать врача.

Каков прогноз

Врачи не только почему-то рекомендуют хирургическое опускание яичка в мошонку у ребенка — этот метод устраняет крипторхизм практически в 100% случаев. Что касается фертильности мужчин, перенесших подобную операцию в детстве, если операция была проведена из-за повреждения только одного яичка, фертильность (способность производить потомство) находится в пределах нормы. С другой стороны, если оперировать оба яичка, фертильность снижается до 65%. Однако это лучше, чем полное отсутствие лечения. Кроме того, хирургическое вмешательство снижает (но не устраняет полностью) риск развития рака яичка у пожилого мужчины.взрослые люди.

Другие методы лечения

Можно ввести гормон, такой как хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), чтобы помочь ядру занять правильное положение. Всего было сделано от 3 до 5 инъекций. Однако из-за низкой эффективности этот метод редко рекомендуется врачами, а при двустороннем крипторхизме в основном используется как подготовительный этап перед операцией.

Если у мальчика отсутствуют одно или оба яичка, может быть показано такое средство, как протезирование. Такое лечение можно проводить в более позднем детстве и подростковом возрасте. Благодаря современным протезам мошонка будет выглядеть абсолютно естественно.