Энтеровирусная инфекция у детей: что это такое и как лечится?

Энтеровирусная инфекция у детей

Энтеровирусные инфекции у детей — острые инфекционные заболевания, возбудителями которых служат кишечные вирусы (энтеровирусы) из семейства пикорнавирусов. Клинические проявления энтеровирусной инфекции у детей полиморфны; заболевание может протекать в следующих формах: катаральной, гастроэнтеритической, энтеровирусной лихорадки, энтеровирусной экзантемы, герпангины, серозного менингита, миокардита, энцефаломиокардита новорожденных, конъюнктивита, увеита и др. Для обнаружения вирусов в биологических жидкостях используются методы ПЦР, ИФА, РПГА. Этиопатогенетическое лечение энтеровирусной инфекции у детей проводится интерферонами, иммуноглобулинами, капсидингибирующими препаратами (плеконарилом). Симптомы энтеровирусной инфекции у детей

У энтеровирусных инфекций есть как схожие проявления, так и различные, в зависимости от вида и серотипа. Инкубационный период (период от попадания вируса в организм ребенка, до появления первых клинических признаков) у всех энтеровирусных инфекций одинаковый — от 2 до 10 дней (чаще 2-5 дней).

Заболевание начинается остро — с повышения температуры тела до 38-39º С. Температура чаще всего держется 3-5 дней, после чего снижается до нормальных цифр. Очень часто температура имеет волнообразное течение: 2-3 дня держится температура, после чего снижается и 2-3 дня находится на нормальных цифрах, затем снова поднимается на 1-2 дня и вновь нормализуется уже окончательно. При повышении температуры ребенок ощущает слабость, сонливость, может наблюдаться головная боль, тошнота, рвота. При снижении температуры тела все эти симптомы проходят, однако при повторном повышении могут вернуться. Также увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы, так как в них происходит размножение вирусов.

В зависимости от того, какие органы больше всего поражаются, выделяют несколько форм энтеровирусной инфекции. Энтеровирусы могут поражать: центральную и периферическую нервные системы, слизистую ротоглотки, слизистую глаз, кожу, мышцы, сердце, слизистую кишечника, печень, у мальчиков возможно поражение яичек.

При поражении слизистой ротоглотки происходит развитие энтеровирусной ангины. Она проявляется повышением температуры тела, общей интоксикацией (слабость, головная боль, сонливость) и наличие везикулярной сыпи в виде пузырьков, заполненных жидкостью, на слизистой ротоглотки и миндалинах. Пузырьки эти лопаются, и на из месте образуются язвочки, заполненные белым налетом. После выздоровления на месте язвочек не остается никаких следов.

При поражении глаз развивается конъюнктивит. Он может быть одно- и двусторонним. Проявляется в виде светобоязни, слезотечения, покраснения и припухлости глаз. Возможно наличие кровоизлияний в конъюнктиву глаза.

При поражении мышц развивается миозит — боли в мышцах. Боли появляются на фоне повышения температуры. Болезненность наблюдается в грудной клетке, руках и ногах. Появление болей в мышцах, как и температуры, может носить волнообразный характер. При снижении температуры тела боли уменьшаются или исчезают совсем.

При поражении слизистой кишечника наблюдается наличие жидкого стула. Стул обычной окраски (желтый или коричневый), жидкий, без патологических (слизь, кровь) примесей. Появление жидкого стула может быть как на фоне повышение температуры, так, и изолировано (без повышения температуры тела).

Энтеровирусные инфекции могут поражать различные участки сердца. Так при поражении мышечного слоя развивается миокардит, при поражении внутреннего слоя с захватом клапанов сердца, развивается эндокардит, при поражении внешней оболочки сердца — перикардит. У ребенка может наблюдаться: повышенная утомляемость, слабость, учащенное сердцебиение, падение артериального давления, нарушения ритма (блокады, экстрасистолы), боли за грудиной.

При поражении нервной системы могут развиваться энцефалиты, менингиты. У ребенка наблюдается: сильная головная боль, тошнота, рвота, повышение температуры тела, судороги, парезы и параличи, потеря сознания. При поражении печени развивается острый гепатит. Он характеризуется увеличением печени, чувством тяжести в правом подреберье, болью в этом месте. Возможно появление тошноты, изжоги, слабости, повышения температуры тела. При поражении кожи возможно появление экзантемы — гиперемия (красное окрашивание) кожи, чаще всего на верхней половине туловища (голова, грудь, руки), не приподнимается над уровнем кожи, появляется одномоментно. В моей практике наблюдалась энтеровирусная инфекция с кожным проявлением в виде везикулярной сыпи на ладонях и стопах. Пузырьки через 5-6 дней сдувались, не вскрываясь, и на их месте образовывался участок пигментации (коричневая точка), которая исчезала через 4-5 дней.

У мальчиков возможно наличие воспаления в яичках с развитием орхита. Чаще всего такое состояние развивается через 2-3 недели после начала заболевания с другими проявлениями (ангина, жидкий стул и другие). Заболевание довольно быстро проходит и не несет никаких последствий, однако, в редких случаях возможно развитие в половозрелом возрасте аспермии (отсутствие спермы). Также существуют врожденные формы энтеровирусной инфекции, когда вирусы попадают в организм ребенка через плаценту от матери. Обычно такое состояние имеет доброкачественное течение и излечивается самостоятельно, однако в некоторых случаях энтеровирусная инфекция может вызвать прерывание беременности (выкидыш) и развитие у ребенка синдрома внезапной смерти (смерть ребенка наступает на фоне полного здоровья). Очень редко возможно поражение почек, поджелудочной железы, легких. Поражение различных органов и систем может наблюдаться как изолированное, так и сочетанное.

Лечение энтеровирусной инфекции у детей

Специфических препаратов против конкретно энтеровирусов не разработано, лечение обычно проводится дома, госпитализация показана при поражении нервной системы, печени или сердца, при тяжелой лихорадке, не снижающейся привычными средствами. Ребенок должен находиться в постели на все время лихорадки, питание должно быть по аппетиту и легким, особенно при поражении органов пищеварения и печени. Необходимо пить много жидкости, чтобы не было обезвоживания и токсикоза, это поможет скорейшему снижению температуры и улучшению состояния. Лечение проводит по симптомам, исходя из уровня поражения — при ангинах это спреи для горла, жаропонижающие препараты и обильное питье, при поносах — методы регидратации, питание и закрепляющие растворы. Все остальные проявления необходимо лечить только под строгим контролем врача и отслеживанием динамики проявлений. Детей с энтеровирусной инфекцией повергают изоляции на все время их болезни и выходить в детский коллектив им можно только после полного клинического выздоровления. В лихорадочном периоде показаны покой, постельный режим, достаточный питьевой режим.

Этиопатогенетическая терапия энтеровирусной инфекции у детей включает применение рекомбинантных интерферонов (виферона, реаферона), интерфероногенов (неовира, циклоферона), полиспецифических иммуноглобулинов (при тяжелом течении). Высокой противовирусной активностью в отношении энтеровирусной инфекции у детей обладает капсидингибирующий препарат плеконарил.

При миокардите, менингите и др. формах показано назначение глюкокортикостероидов. Одновременно проводится симптоматическое лечение (прием жаропонижающих, дезинтоксикационная терапия, орошение полости носа, полоскание зева и др.).

Пути передачи энтеровирусов

Энтеровирусная инфекция передается преимущественно 5 путями:

• фекально-оральным;
• контактно-бытовым;
• воздушно-капельным;
• вертикальным;
• водным.

Взрослые чаще всего заражаются энтеровирусом 4 путями, поскольку вертикальный способ подразумевает его передачу от беременной женщины к ребенку во время внутриутробного развития или родового процесса. «Подхватить» ЭВИ можно при:

• контакте с зараженным человеком;
• несоблюдении правил гигиены;
• использовании чужих предметов быта (полотенец, кухонной утвари и пр.);
• купании в загрязненных водоемах;
• употреблении плохо отфильтрованной воды и т. д. Известны случаи, когда взрослые люди заражались энтеровирусами через воду в кулерах. В некоторых случаях проникновение ЭВИ в почву происходит во время поливания культур, произрастающих в саду или на огороде.

Для энтеровирусной инфекции характерными являются сезонные вспышки. Чаще всего болезнь манифестирует в теплое время года, но возможно ее развитие осенью или зимой.

После перенесенной болезни у пациента формируется пожизненный иммунитет. Однако взрослые могут болеть ЭВИ много раз в течение жизни, поскольку иммунитет проявляется только к одному, конкретному, штамму энтеровируса. Если симптомы появились снова, то возбудителем является уже другой тип вируса.

Патогенез и патоморфология

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки полости рта, кишечника и верхних дыхательных путей. Энтеровирусы, не имеющие наружной белковой оболочки, свободно проходят «желудочный барьер», оседают на клетках слизистой тонкого кишечника. Именно эта природная особенность инфекта и послужила причиной единого таксономического наименования «энтеровирус» этой большой и достаточно различной по своим характеристикам группе вирусов (кстати, вопреки расхожему представлению об их частом и чуть ли не обязательном участии в развитии вирусной диареи!).

В последующем происходит репликация возбудителя в лимфоидной ткани и эпителиальных клетках кишечника, мезентериальных лимфатических узлах. Попадая в кровь, вирус вызывает первичную вирусемию, что соответствует примерно третьему дню болезни.

Наибольший тропизм энтеровирусы проявляют к клеткам ЦНС и мышечной ткани. Однако в процесс вовлекаются и другие органы: сердце, печень, поджелудочная железа, легкие, почки, кишечник; сосуды глаз.

Клинические проявления, характер течения, исходы заболевания зависят от биологических свойств вируса, его преимущественного тропизма, состояния клеточного и гуморального иммунитета. В частности, вирусы Коксаки А в эксперименте вызывают поражение мышц и вялый паралич у новорожденных мышей, а вирусы Коксаки В — центральные параличи без мышечной патологии.

В то же время один и тот же серотип энтеровируса может вызвать различные клинические формы болезни. Но есть и определенная органотропность некоторых серотипов энтеровирусов, что подтверждается однотипностью клинических проявлений во время эпидемических вспышек (с преобладанием миалгий, к примеру, серозных менингитов, поражений сердца, глаз). Во всех пораженных органах выявляются: отек, очаги воспаления и некроза.

У лиц, перенесших ЭВИ, формируется типоспецифический иммунитет, сохраняющийся в течение многих лет, возможно пожизненно.

Эпидемиология

Энтеровирусы в природе существуют благодаря двум резервуарам: природному (почва, вода, продукты питания) и организму человека, в которых они могут накапливаться и через которые, соответственно, распространяться.

Главная эпидособенность инфекции — способность формирования у человека т.н. «здорового вирусоносительства» с длительным, до нескольких недель, выделением возбудителя во внешнюю среду. Этот фактор способствует выживанию вируса в человеческой популяции, несмотря на высокий уровень иммунных лиц. По этой же причине энтеровирусы наряду с вирусами гриппа являются самой частой причиной внутрибольничных вирусных инфекций.

Заражение энтеровирусами и парэховирусами происходит в течение всего года, но значительный подъем заболеваемости ЭВИ в северном полушарии происходит в летние и осенние месяцы. В теплых регионах, эта периодичность отсутствует, в тропиках инфекция регистрируется круглый год.

ЭВИ встречается во всех возрастных группах. Однако заболеваемость при ней обратно пропорциональна возрасту. Приблизительно 75% ЭВИ, ежегодно регистрируемых ВОЗ, приходится на детей младше 15 лет. Дети до 1 года болеют в несколько раз чаще, чем старшие дети и взрослые. По неизвестным причинам лица мужского пола имеют больший риск заболевания ЭВИ.

Основной механизм передачи инфекции — фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями. Реже инфекция передается воздушно-капельным путем и трансплацентарно (от матери плоду). По-видимому, капельный занос вируса в дыхательные пути сопровождается последующей эвакуацией возбудителя в ротоглотку, где уже после заглатывания он попадает в свою экологическую нишу — кишечник с последующим традиционным развитием инфекционного процесса.

Прямой контакт с инфицированными фекалиями происходит при пеленании грудных детей. Поэтому младенцы являются наиболее «эффективными» передатчиками инфекции. Косвенная передача осуществляется в плохих санитарных условиях через загрязненную воду, продукты питания и предметы обихода.

Важный путь распространения — контакт с инфицированными предметами и руками другого человека с последующей инокуляцией вируса через рот, нос или глаза. Описаны случаи заражения при плавании в загрязненной стоками морской воде. Исследования показывают, что вторичные инфекции встречаются в 50% семейных контактов. Инфицированные лица наиболее заразны в первую неделю болезни.

Каждые 3-4 года отмечаются эпидемические вспышки заболевания, вызванные различными серотипами вирусов. Ежегодно серотипы, инфицирующие человека, существенно меняются. Причины, по которым конкретные серотипы вирусов появляются и исчезают, не известны. Было высказано предположение, что накопление «критической массы» восприимчивых маленьких детей может оказаться необходимым для поддержания эпидемического процесса.

Примеры ранее неизвестных серо-типов, которые появились, чтобы вызвать вспышки заболеваний, включают:

• Коксаки A6, который стал причиной вспышек атипичной формы энтеровирусной экзантемы у детей в нескольких странах в Европе, на Дальнем Востоке и в Северной Америке.
• Энтеровирус D68, который стал причиной роста числа респираторных заболеваний в Соединенных Штатах и других странах с 2008 г., а в последнее время в штатах Миссури, Иллинойс и ряда других штатов в конце лета / начале осени 2014 года. Редкие случаи полимиелитоподобных заболеваний, связанных с энтеровирусом D68 произошли также в Нью-Гемпшире в 2011 г. и в Калифорнии в 2012-13 годах.

Во время вспышек количество случаев ЭВИ может увеличиться в несколько раз. Нередко в мире отмечаются практически глобальные эпидемии. К примеру, эпидемия, вызванная ЕCHO 9 в конце 50-х годов или пандемия острого геморрагического конъюнктивита, вызванная энтеровирусом 70 в 1969 г. и ECHO 11 в 1979-80 годы. Энтеровирус 71 стал причиной локальных вспышек ЭВИ с участием небольшого числа пациентов в течение нескольких лет и региональных эпидемий на Дальнем Востоке с вовлечением сотен человек.

Осложнения

Отсутствие лечения ЭВИ у взрослых может привести к тяжелым осложнениям:

• пневмонии;
• ОРДС;
• отеку головного мозга;
• судорожному синдрому;
• гиповолемическому шоку;
• почечным поражениям.

Возникновение негативных последствий болезни обычно отмечается в период течения патологии, а не после стихания ее симптомов. В этом случае в карточке больного вписывается сам диагноз с указанием развившегося осложнения, поскольку от этого будет зависеть дальнейшее лечение.

Профилактика

Профилактика, как и лечение ЭВИ у взрослых, требует комплексного подхода. Она подразумевает:

1. Употребление только качественной воды. От водопроводной воды лучше отказаться в пользу бутилированной. Родниковую и колодезную воду перед употреблением необходимо обязательно кипятить.
2. Кипячение молока перед употреблением.
3. Тщательное мытье овощей, фруктов, ягод. Это касается и цитрусовых, поскольку на поверхности их кожуры также могут находиться энтеровирусы.
4. Отказ от употребления продуктов сомнительного происхождения. Также важно обращать внимание на сроки годности продуктов, и не покупать просроченный провиант.
5. Обмывание под проточной водой упаковок с молоком, йогуртами, сырками и т. д. перед употреблением.
6. Использование разделочного инвентаря (ножей и кухонных досок) отдельно для сырой и готовой продукции.
7. Избегание хранения готовых и сырых продуктов в одной емкости, а также на одной полке холодильника.
8. Тщательное мытье кухонных принадлежностей с использованием специального моющего средства.
9. Слежение за чистотой всех предметов обихода: кранов, душа, дверных ручек и пр.
10. Мытье рук после каждого прихода с улицы и посещения уборной.
11. Поддержание чистоты в жилом помещении.
12. Регулярное проведение влажной уборки и проветривания.
13. Своевременно обращать внимание на проявление симптомов различных респираторных заболеваний, и обращаться к врачу за дальнейшими рекомендациями.

Важно соблюдать правила безопасного купания в открытых водоемах. Не стоит посещать загрязненные пляжи, либо купаться вблизи от промышленных производств.

Народные средства

Народные средства при энтеровирусной инфекции позволяют укрепить иммунитет и устранить некоторые симптомы. Однако их применение необходимо согласовать с лечащим врачом.

Так, при ЖВИ можно использовать:

1. Травяной настой. Для его приготовления необходимо смешать в равных соотношениях цветки бузины, ромашки, липы. Добавить такое же количество травы коровяка и терновника, всыпать ивовую кору. Все компоненты тщательно перемешать, после чего взять 1 ст. л. полученного сбора и всыпать в термос. Вскипятить стакан воды и сразу залить его в емкость с травами. Плотно закрыть крышкой и хорошо взболтать. После этого настой необходимо оставить на 15 минут, чтобы он «натянулся». Далее термос еще раз встряхнуть, а жидкость – тщательно процедить. При необходимости, ее можно довести до первоначального объема кипяченой водой. Принимать лекарство нужно 2-3 раза в день до еды.
2. Настой из календулы и мяты. Цветки календулы смешать с таким же количеством травы мяты перечной. Травяные компоненты могут быть свежими или сушеными. Смесь взять в количестве 1 ст. л. и залить стаканом крутого кипятка. Настаивать под крышкой в течение четверти часа, затем хорошо отфильтровать и остудить до комнатной температуры. Полученный настой разделить на 2 равные порции. Одну из них нужно выпить до еды утром, вторую – вечером, перед отходом ко сну.
3. Траву сушеницы топяной, пустырника и душицы, листья мелиссы, корень валерианы, цветки липы, шишки хмеля и семена кориандра смешать в равных пропорциях. Тщательно перемешать и 1 ст. л. засыпать в термос. Заварить половиной литра кипятка и настаивать в течение часа. Остудить, процедить и пить по ½ стакана 3-4 раза в день.

Диагностика

Диагностикой и лечением энтеровирусной инфекции занимаются:

• семейный врач/участковый терапевт;
• невропатолог;
• отоларинголог;
• гастроэнтеролог;
• офтальмолог;
• кардиолог;
• хирург;
• дерматолог.

Обследование и терапия должны быть комплексными, поскольку у многих пациентов присутствуют симптомы, характерные сразу для нескольких форм ЭВИ. Диагностика энтеровирусной инфекции подразумевает проведение лабораторных исследований:

1. Анализа крови. При ЭВИ в ОАК прослеживаются признаки воспаления в виде: лейкопении, лейкоцитоза, относительного лимфоцитоза, моноцитоза, умеренного повышения показателей СОЭ.
2. Анализа мочи. Наблюдаются отклонения в виде протеинурии, цилиндрурии, микрогематурии (если имеет место токсическое поражение почек).
3. ИФА и РПГА. Исследования проводят с использованием парных сывороток, полученных с интервалом в 10-12 суток. Диагностическим критерием является нарастание титра антител в 4 или более раза.
4. ПЦР фекалий или носоглоточной слизи. Тест необходим для выявления энтеровируса того или иного типа в отобранном материале.

В дополнение к вышеуказанным анализам может проводиться также иммунохроматографический тест кала на энтеровирусы.

Инструментальная диагностика проводится только по показаниям, к которым, прежде всего, относится развитие осложнений ЭВИ. Так, из аппаратных методов обследования могут назначаться:

• ЭКГ – при поражении миокарда или перикарда;
• рентгенография грудной клетки – прослеживаются признаки пневмонии;
• КТ и МРТ головного мозга: отмечается отек мозга, признаки менингоэнцефалита или дисциркуляторной энцефалопатии;
• УЗИ печени и селезенки для оценки их размеров;
• ЭхоКГ (УЗИ сердца): фиксируются признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности.

После постановки диагноза врач принимает решение о дальнейшей терапевтической тактике.

Лечение

Этиотропного лечения ЭВИ до настоящего времени нет. Разработанный за рубежом и считавшийся перспективным препарат «Плеконарил» не получил широкого признания и не зарегистрирован на территории России.

Лечение больных сводится к проведению патогенетической и симптоматической терапии в зависимости от формы и степени тяжести заболевания. Болеутоляющие и жаропонижающие препараты включают парацетамол и ибупрофен.

Больным с плевродинией показано сухое тепло на пораженные мышцы. При сильных болях может потребоваться применение неопиоидных анальгетиков (диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам и др.).

Иммуноглобулиновые препараты используются в качестве средства предупреждения болезни у новорожденных и лиц с агаммаглобулинемией. Учитывая крайне неблагоприятный прогноз, в качестве лечебного средства они показаны у новорожденных и больных миокардитом (2 г/кг), хотя их эффективность не доказана.

Пациентам с миоперикардитами показан длительный постельный режим, купирование сердечной недостаточности и аритмии.

Антибиотики при ЭВИ используются только при присоединении бактериальных осложнений.