Как проявляется и чем лечится аутоиммунный тиреоидит

Тиреоидит

— медицинский термин, обозначающий воспаление щитовидной железы.

В практике эндокринолога можно встретить следующие его разновидности:

• Хронический аутоиммунный;
• Подострый;
• Острый.

В этой статье мы рассмотрим второй тип. Также его называют тиреоидит Де Кервена или гранулематозный.

Чем опасен тиреоидит

Подострый тиреоидит вызывается вирусами, которые наносят деструктивное (разрушающее) поражение щитовидной железе. Он характеризуется 4-фазным течением. Заболевшие отмечают сильную боль в зоне шеи и симптомы развития острой инфекции.

Подострый тиреоидит составляет приблизительно 5% от всей тиреоидной патологии. Чаще диагностируется у женщин. Регистрируется в различных возрастных группах, но пик заболеваемости приходится на 30-60 лет. Также имеет сезонность (осень, лето).

Четыре стадии тиреоидита Де Кервена

1. Начальная стадия (острая, тиреотоксическая). Длится 3-6 недель. Характеризуется клиническими проявлениями, с которыми мы ознакомились ранее. По данным гормонотеста отмечается высокий уровень Т3 и Т4 свободных на фоне сниженного уровня ТТГ.
2. Эутиреоидная стадия. Длится 1-3 недели. Разрушенные фолликулы прекращают выработку тиреоидных гормонов.
3. Гипотиреоидная стадия. Длится от 2 до 6 месяцев. Появляется транзиторный гипотиреоз.
4. Выздоровление. Нормализация тиреоидной структуры и восстановление утраченной ранее функции железы.

Гипотиреоз

При длительном течении могут развиться симптомы гипотиреоза (гипотиреоидная стадия), сонливость, вялость, заторможенность, зябкость, отечность лица, сухость кожи, брадикардия, запоры. Щитовидная железа увеличена (часто только правая доля), плотной консистенции, не спаяна с окружающими тканями, болезненна при пальпации. В крови — низкое содержание тироксина и трийодтиронина и высокое — тиреотропного гормона.

В стадии выздоровления исчезает болезненность щитовидной железы, нормализуются СОЭ, уровни тиреоидных гормонов и тиреотропина в крови.

Заболевание —склонно к рецидивированию, особенно при повторных вирусных инфекциях, переохлаждении.

Диагностика тиреоидита

• При сборе анамнеза заболевания отмечается эпизод ОРВИ приблизительно за 20-30 дней до начала заболевания.
• При объективном осмотре пальпация ЩЖ затруднена, так как у пациента присутствует выраженный болевой синдром. Железа плотная, болезненная.
• Отмечается симптоматика тиреотоксикоза как в физическом, так и эмоциональном аспектах (потливость, учащенное сердцебиение, раздражительность).
• По данным лабораторного исследования, типичное проявление подосторого тиреоидита — это значительное повышение уровня СОЭ (до 50-70 мм/л) в ОАК при нормальном уровне лейкоцитов, но умеренном лимфоцитозе. Повышенный уровень СОЭ имеет свое диагностическое значение только в начале заболевания.
• Важным показателем деструктивно процесса, который развивается в тканях ЩЖ является повышение уровня С-реактивного белка.
• В начальных стадиях (острая, тиреотоксическая) отмечается транзиторное повышение уровня Т3-свободного, Т4-свободного на фоне сниженного уровня ТТГ. С целью исключения гипотиреоза концентрация ТТГ повторно определяется через месяц, затем через полгода.
• Проведение радиоизотопного метода исследования-снижение захвата 99mTc.
• По данным УЗИ щитовидной железы выявляются нечеткие и ограниченные гипоэхогенные ареалы.
• Важным диагностическим критерием является быстрый эффект от терапии глюкокортикоидами (тест Крайля).

Аутоиммунный хронический (тиреоидит Хашимото)

Заболевание, в основе которого лежит аутоиммунное поражение щитовидной железы, образуются антитела к различным компонентам щитовидной железы — тиреоглобулину, микросомальной фракции, рецепторам, к тиреотропину — с образованием комплекса антиген-антитело, развитием деструктивных изменений и лимфоидной инфильтрации щитовидной железы.

Симптомы: диффузное, иногда неравномерное увеличение щитовидной железы, при пальпации железа плотно-эластической консистенции, подвижная. При больших размерах железы появляются симптомы сдавления органов шеи. По мере развития заболевания деструктивные изменения приводят к нарушению функции железы — вначале явлениям гипертиреоза вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, в дальнейшем (или минуя гипертиреоидную фазу) — к гипотиреозу. Содержание тиреоидных гормонов в крови снижено, тиреотропного гормона — превышает норму.

В диагностике большое значение имеют определение титра антитиреоидных антител, данные пункционной биопсии, сканирование (характерна неравномерность поглощения изотопа). Поглощение 131I щитовидной железой может быть снижено, нормально или повышено (за счет массы железы).

Лечение тиреоидита

Подострый тиреоидит в легкой форме проходит сам через 2-6 месяцев. Основополагающим принципом лечения является симптоматическая терапия — то есть устранение внешних проявлений, причиняющих дискомфорт пациенту. Препаратами выбора являются глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства. В случае транзиторного гипотиреоза при подостром тиреоидите показана ЗГТ.

Перед лечащим врачом стоит задача уменьшения болевого синдрома, купирования симптомов, а так же предотвращение возможных рецидивов заболевания.

Подострый тиреоидит на фоне COVID-19

Коронавирусное заболевание 2021 года (COVID-19) вызвало глобальную пандемию, продолжающуюся до настоящего времени. Тяжесть протекания COVID-19 варьируется от легкой формы гриппоподобного заболевания до развития полиорганной дисфункции, такой как острый респираторный дистресс-синдром, септический шок и почечная недостаточность [1,2]. Однако, в литературе ранее не описывалось случаев развития подострого тиреоидита, также известного как тиреоидит де Кервена, на фоне COVID-19. В данной заметке сообщается о случае подострого тиреоидита после выздоровления от COVID-19. Целью приведенного материала является необходимость предупредить врачей о возможности развития такой патологии и о ее симптомах, которые могут остаться незамеченными в разгар пандемии.

37-летний мужчина обратился к своему лечащему врачу с жалобами на боль в передней части шеи, утомляемость и озноб, длящиеся неделю. Наличие иррадиаций от боли в шее, дисфагии или активных респираторных симптомов отрицал. Системный осмотр выявил учащенное сердцебиение, непереносимость тепла, снижение массы тела. Было отмечено, что пациенту недавно был поставлен диагноз COVID-19 примерно за месяц до того, как появились симптомы нового гриппоподобного заболевания, включающие продуктивный кашель, лихорадку, озноб и одышку. Лечение проходило на домашнем карантине, симптомы исчезли после недели поддерживающей терапии. Также пациент сообщил, что нынешние симптомы отличаются от тех, что были во время предыдущей инфекции COVID-19. Исходно он был здоров и отрицал прием каких-либо препаратов, в том числе лекарств и добавок, отпускаемых без рецепта. Пациент работал врачом-пульмонологом. Частота сердечных сокращений составила 100 уд/мин, что свидетельствовало о синусовой тахикардии. Отсутствие лихорадки и нормотензия. При физическом осмотре шеи щитовидная железа увеличена не была, диффузно чувствительна при пальпации, лимфаденопатия не выявлена. При осмотре глаз не было обнаружено отставания или ретракции век. Умеренный постуральный тремор. Рефлексы живые. При неврологическом обследовании мышечная слабость или сенсорные аномалии выявлены не были. При осмотре конечностей обнаружена эритема на ладонях, теплая на ощупь; признаки сыпи или отека отсутствовали. Результаты лабораторных анализов крови приведены в Таблице 1. Было проведено амбулаторное ультразвуковое исследование щитовидной железы, выявившее диффузно неоднородную структуру, указывающую на тиреоидит (Рисунок 1). Уровни свободного тироксина (Т4) и общего трийодтиронина (Т3) были повышены до 2,3 нг/л и 202 нг/л соответственно. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) был низким — 0,01 мМЕ / л. Тесты на наличие антител к тироидной пероксидазе (АТ-ТПО), к тиреотропному гормону (АТ-ТТГ) и полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на COVID-19 дали отрицательный результат. Был диагностирован подострый тиреоидит, связанный с COVID-19.

Таблица 1 Результаты лабораторных анализов, проводившихся со дня постановки диагноза COVID-19 до 70 дня

Пациенту были назначены аспирин от боли в шее и пропранолол от тахикардии и тремора. Через неделю было отмечено снижение симптомов. Однако, через три недели пациент вернулся с жалобами на утомляемость, анорексию, увеличении веса, запоры и отечность лица. Результаты повторных лабораторные анализов, приведенные в Таблице 1, выявили аномальное увеличение уровня ТТГ — 15 мМЕ / л и низкие уровни свободного Т4 и общего Т3 — 0,1 нг/л и 10 нг/л соответственно. Был диагностирован гипотиреоз и начато пероральное лечение левотироксином 1,6 мкг/кг/день. Пероральный прием аспирина и пропранолола был прекращен из-за исчезновения боли в шее и тахикардии. После нескольких недель терапии левотироксином пациент сообщил об улучшении самочувствия. Повторные тесты на функцию щитовидной железы на 70-й день (Таблица 1) выявили слегка повышенный уровень ТТГ — 6 мМЕ/л, но нормальные уровни свободного Т4 и общегоТ3 — 0,8 нг/л и 145 нг/л соответственно. Пероральный прием левотироксина продолжался в той же дозе в течение шести недель. Далее пациент был направлен к эндокринологу для уточнения, является ли его гипотиреоидное состояние преходящим или постоянным для принятия решения о прекращении приема левотироксина, после чего функциональные тесты щитовидной железы должны быть повторены.

Рисунок 1 УЗИ-исследование щитовидной железы показало, что щитовидная железа нормального размера в правой доле (А), левой доле (В) и перешейке. Эхоструктура щитовидной железы диффузно неоднородна (белые стрелки), что свидетельствует о наличии тиреоидита.

Подострый тиреоидит является самоограничивающимся воспалительным заболеванием щитовидной железы, которое чаще встречается у женщин, чем у мужчин (соотношение 4 : 1), и более распространено в возрасте от 40 до 50 лет [3,4,5]. Подострый тиреоидит может развиваться во время активной вирусной инфекции или поствирусного воспалительного процесса в результате инфекций, которые произошли за 2 — 8 недель до этого [3,5]. К ассоциированным вирусным инфекциям относятся вирус Коксаки, эпидемический паротит, корь, краснуха, аденовирус, грипп, парвовирус B19 и многие другие [5]. Симптомы тиреотоксикоза, такие как боль в горле, усталость, озноб, анорексия и потеря веса, можно легко спутать с симптомами COVID-19 [2]. Таким образом, для исключения наличия этого заболевания требуется предельная внимательность. До 95% пациентов будут жаловаться на боли в области щитовидной железы, однако, отсутствие боли не исключает заболевания. Зоб может выявляться лишь в половине случаев [4].

Предыдущие исследования показали, что подострый тиреоидит возникает в результате распознавания макрофагами и цитотоксическими Т-клетками новых вирусных антигенов или поврежденных вирусом тканей хозяина. За этим следует разрушение фолликулярных клеток щитовидной железы, поскольку они имеют сходство с этими новыми антигенами [3,5]. Однако, было показано, что сама по себе щитовидная железа содержит значительное количество рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2), которые необходимы для развития COVID-19 [1]. Исследование, проведенное Ли и колл., показало, что у мужчин с COVID-19 наблюдается более высокое количество цитотоксических Т-клеток, натуральных киллеров, В-клеток и более активный интерфероновый ответ в щитовидной железе по сравнению с женщинами [1]. Это наблюдение может объяснить развитие подострого тиреоидита у описанного выше пациента. Отрицательные результаты тестов на АТ-ТПО и АТ-ТТГ свидетельствовали об отсутствии аутоиммунных реакций в области щитовидной железы.

Гипертиреоз возникает во время начальной фазы подострого тиреоидита из-за массового высвобождения внутриклеточных предшественников тиреоидных гормонов при повреждении фолликулов щитовидной железы. Поврежденные фолликулы не могут синтезировать новые гормоны, а секреция ТТГ подавляется механизмами отрицательной обратной связи. В 60% случаев гипертиреоз перерастает в гипотиреоз из-за истощения пула тиреоидных гормонов [4]. По мере снижения воспаления происходит восстановление фолликулов и синтеза гормонов щитовидной железы, этот процесс означает фазу восстановления после подострого тиреоидита. Таким образом, происходит возврат к эутиреозу, и вся эта фаза может длиться от одного до шести месяцев [3].

Поддерживающая терапия остается краеугольным камнем лечения подострого тиреоидита, связанного с COVID-19, где нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и β-блокаторы, такие как пропанолол, полезны для симптоматического лечения [3,4]. В некоторых случаях пациентам в период гипотиреоидной фазы с тяжелыми симптомами может потребоваться короткий курс левотироксина до тех пор, пока фолликулы щитовидной железы не возобновят секрецию. Антитиреоидные гормоны не требуются, поскольку это нарушение возникает из-за высвобождения предшественников, а не синтеза новых тиреоидных гормонов [3]. Поскольку описанный случай в литературе является единичным, для проверки гипотезы о том, что заболевания щитовидной железы могут относиться к клиническим осложнениям COVID-19, необходимы дальнейшие исследования. Тем не менее, клиницистам рекомендуется не забывать об этом осложнении при обследовании пациентов и не относить симптомы тиреоидита к фарингиту или ухудшению состояния, которые часто наблюдаются при COVID-19.

Литература:

1. Li M-Y, Li L, Zhang Y, Wang X-S. Expression of the SARS-CoV-2 cell receptor gene ACE2 in a wide variety of human tissues. Infect Dis Poverty. 2020; 9: 45.
2. Guan W, Ni Z, Hu Y et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2021 in China. N Engl J Med. 2020; 382: 1708-1720.
3. Bindra A, Braunstein GD. Thyroiditis. Am Fam Phys. 2006; 73: 1769-1776.
4. Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZE, Atkinson EJ, Jacobsen SJ. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted county, Minnesota, study. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2100-2105.
5. Desailloud R, Hober D, Viruses and thyroiditis: an update. Virol J. 2009; 6: 5. Источник