Доброкачественные опухоли печени

Гепатомегалия — это патология, которая приводит к существенному увеличению размеров печени из-за повреждения внутренних органов. Обычно она возникает на фоне заболеваний. Поэтому, чтобы излечить эту болезнь, необходимо воздействовать на его реальную причину.

Увеличение размеров печени — первый признак наличия болезни, однако он никак не указывает на ее причины. Поэтому для получения более подробной информации необходимо провести несколько инструментальных и лабораторных тестов.

Симптоматика

Зачастую человек не замечает первых признаков гепатомегалии и обращает на них внимание только после того, как течение гепатомегалии усугубляется. К симптомам заболевания относятся:

1. желтушный оттенок кожи;
2. тошнота, рвотные позывы;
3. изменения стула (частые запоры, диарея);
4. болезненные ощущения в правом боку;
5. асимметрия формы живота;
6. частая изжога, отрыжка;
7. асцит;
8. печеночные звездочки на кожных покровах.

Симптомы

Синдром не является самостоятельным заболеванием и развивается вследствие других болезней. Именно они и определяют его симптоматику. При этом признаки гепатомегалии

и
диффузных изменений печени
выявляются уже на первичном осмотре пациента – увеличенная железа без труда поддается пальпации, в то время как здоровый орган прощупать довольно сложно. Зачастую в процессе пальпации пациенты жалуются на боль, что также подтверждает наличие патологии, поскольку в нормальном состоянии печень не болит.

Помимо болезненности и увеличенных размеров, часто встречаются следующие субъективные признаки патологии. (Субъективные – потому что встречаются не у всех пациентов и степень их выраженности может быть разной).

• — Чувство дискомфорта, распирания, тяжести в правом подреберье.
• — Асимметрия живота за счет выпячивания железы.
• — Наличие высыпаний, зуда кожи.
• — Беспричинная тошнота, метеоризм, нарушения стула.
• — Наличие неприятного запаха изо рта.
• — Желтушность кожи и склер.
• — Отеки.
• — Спонтанное повышение температуры тела.

Важно знать! Синдром неизбежно прогрессирует. При обнаружении его признаков, необходимо незамедлительно обратиться к врачу-гепатологу или своему терапевту. В противном случае осложнений не избежать.

Диагностика

Чтобы обнаружить изменение формы печени, грамотному специалисту достаточно провести перкуссию или пальпацию. Инструментальное диагностирование осуществляется в больнице и обычно начинается с УЗИ внутренних органов.

Для установления реальной причины появления гепатомегалии нужно провести несколько дополнительных тестов.

Дифференциальные диагностические тесты помогут подтвердить или исключить вирусный характер патологии внутренних органов. Диагностика пациента состоит из следующих процедур:

1. сбор анамнеза (гемодиализ, результаты переливаний крови, эпидемиологический характер повреждения тканей органа);
2. назначение ПЦР (помогает обнаружить специфические иммуноглобулины);
3. определение активности аминотрансфераз;
4. пункционная биопсия (проверка гистологической активности).

Чтобы исключить аутоиммунную природу заболевания, нужно провести анализ на циркулирующие аутоантитела. Поражения такого типа характерны для женщин в период после наступления менопаузы. Патология вызывает болезненные ощущения в суставах, а в некоторых случаях обнаруживается гломерулонефрит.

Цирротическая этиология позволяет определить поражения печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя. Для них характерно высокое количество гамма-глобулинов и низкое содержание протромбинов в сыворотке. С помощью УЗИ живота можно выявить изменения в паренхиме печени и ее неоднородную структуру.

Патологии сосудистой системы (как возможная причина гепатомегалии) выявляются посредством ультразвуковой допплерографии. Также дополнительно могут проводиться такие исследования: радиоизотопное сканирование, нижняя каваграфия и пункционная биопсия. Для исключения вероятности новообразований необходимо провести МСКТ внутренних органов.

Гепатомегалия

Гепатомегалия

(увеличение печени) — наиболее частый симптом болезней печени. Увеличение печени может быть обусловлено
дистрофией гепатоцитов
(например, при гепатозах и тезаурисмозах);
лимфомакрофагалъной инфильтрацией
при остром и хроническом гепатите; развитием
регенераторных узлов и фиброза
при циррозе;
застоем крови
при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите;
очаговым поражением
при опухолях, кистах, абсцессах.

Увеличенная печень в ряде случаев видна уже при осмотре живота как смещающаяся при дыхании опухоль в правом подреберье или в подложечной области. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не заполняются. Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит по L. axillaris anterior dextra на X ребре, по L. medioclavicularis dextra — по нижнему краю правой реберной дуги, по L. parasternalis dextra на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по L. mediana anterior на 3-6 см ниже края мечевидного отростка. Положение нижнего края печени может изменяться в зависимости от конституции и формы грудной клетки, но это в основном изменения по L. mediana anterior.

Граница левой доли печени определяется в сантиметрах по I. parasternalis sinistra ниже края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границей составляют по L. axillaris anterior dextra 10-12 см, по L. medioclavicularis dextra — 9-11 см, по L. parasternalis dextra — 8-10 см.

Пальпация дает более определенные данные. У 88 % здоровых людей нижний край печени прощупывается, он мягкой консистенции, безболезненный, ровный. При болезнях печени он может быть плотным, острым; у больных с сердечным застоем — закругленным; бугристым — при опухолях и паразитарных заболеваниях.

Диагностический процесс

условно можно разделить на три этапа. Основная задача исследования
первого этапа
— установить повреждение печени, если во время диспансерного осмотра или при обращении больного к врачу обнаруживают соответствующие жалобы или отклонение в объективном статусе (гепатомегалия, желтуха, асцит). На первом этапе диагностики большое значение имеет целенаправленно и тщательно собранный анамнез. Особое внимание следует обратить на эпидемиологические данные: возможность острого вирусного гепатита, предшествовавшие гемотрансфузии, оперативные вмешательства, инъекции, злоупотребление алкоголем, указания на туберкулез, травму в области сердца и печени, наследственные заболевания. Важно выяснить, не предшествовали ли увеличению печени лихорадка, артралгия, есть ли диспептический синдром.

При осмотре больного оценивают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (желтушность склер, пигментация кожи), выявляют внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, «печеночные» ладони), гинекомастию, а также пульсацию яремных вен и гепатоюгулярный феномен.

Лабораторные методы диагностики на первом этапе играют роль отсеивающих тестов, они включают биохимические и инструментальные исследования. Практически целесообразно определение минимума биохимических показателей:

1. билирубин сыворотки крови;
2. АЛТ и ACT;
3. щелочная фосфатаза;
4. общий белок и протеинограмма;
5. тимоловая проба;
6. протромбиновое время;
7. билирубин и уробилиноген мочи.

Отсеивающие инструментальные тесты включают УЗИ и сканирование печени с 198Au, 99mTc, KT. С их помощью удается подтвердить поражение печени и разграничить очаговую и диффузную патологию.

Сканирование с коллоидным раствором I98Au или 99mТс помогает определить локализацию очаговых заболеваний печени: первичного и метастатического рака, эхинококкоза, абсцесса, доброкачественных опухолей.

Различные очаговые поражения печени выявляют на сканограммах в виде зон с резко пониженнымнакоплением радионуклидов, что выглядит на черно-белых сканограммах как фокусы с редкой штриховкой или ее отсутствием. Кроме дефектов накопления препаратов, для очаговых поражений характерны изменения топографического положения печени и ее размера, а также изменения в структуре печеночных сегментов. Для гидатидозного эхинококкоза типичны обширные дефекты накопления радионуклида со значительным смещением силуэта печени и подчеркнутой штриховкой над пораженной областью. При метастазах злокачественных опухолей в печени наблюдается «дистрофический» фон гепатоскана, что значительно ограничивает диагностические возможности метода.

При указании на очаговое поражение проводят УЗИ для более четкого определения природы поражения — киста, абсцесс или метастазы. Безусловно, сочетанное применение эхогепатографии и сканирования печени дает возможность получить большую информацию. Эхогепатография, выполняемая после сканирования, осуществляется прицельно. По мнению большинства авторов, при комплексном исследовании достоверное заключение можно получить в 80-90 % случаев массивных метастазов в печень, единичных узлов и прорастания раковой опухоли на ограниченном участке. Особенно велико значение сочетанного радионуклидного сканирования и эхографии у больных эхинококкозом печени. В этих случаях проводят прицельную эхографию участков с пониженным поглощением радионуклида на сцинтиграмме. На эхограмме обнаруживают полость, содержащую жидкость, хорошо проходимую для ультразвуковых волн. КТ по диагностическим возможностям близка к УЗИ, более четко регистрирует контуры печени и опухолевые узлы в ней, особенно диаметром более 3-4 см, имеет диагностические преимущества при патологическом процессе на границе печени и соседних органов, когда важно установить его первичную локализацию. Однако с помощью отсеивающих методов удается лишь предположить очаговые или диффузные заболевания печени, но конкретный диагноз не устанавливается.

На втором этапе

диагностики основная задача — уточнить характер очагового или диффузного поражения печени, т.е. установить нозологический диагноз. Методы, используемые в решении этой задачи, называются селективными. Для диагностики
очаговых заболеваний печени
определенное значение имеют лапароскопия, селективная ангиография, а также прецизионная пункционная биопсия под контролем УЗИ и КТ. К селективным методам можно отнести реакцию латекс-агглютинации и определение а-фетопротеина в реакции Абелева-Татаринова.

Однако следует подчеркнуть, что а-фетопротеин не является специфическим маркером гепатоцеллюлярной карциномы, так как этот белок может продуцироваться и другими опухолями. Вместе с тем, если уровень а-фетопротеина превышает 1000 нг/мл у больных с гепатомегалией и очаговым образованием в печени по данным УЗИ и сканирования, то можно с уверенностью предполагать гепатоцеллюлярную карциному.

Селективную целиакографию (ангиографию чревного ствола) целесообразно использовать при разноречивых результатах УЗИ, сканирования и показателей а-фетопротеина.

Лапароскопическое исследование особенно ценно в диагностике злокачественного поражения печени. При первичном раке печени на поверхности органа обнаруживают узлы различной формы и величины желтовато-розового цвета на фоне увеличения соответствующей доли печени. Решающее значение для диагностики в этих случаях имеют данные прицельной биопсии печени.

Однако лапароскопическая диагностика возможна только тогда, когда очаговые поражения локализованы на поверхности печени. Кисты, абсцессы, опухоли, располагающиеся в глубине печеночной ткани, не выявляются при лапароскопии, отмечаются лишь деформация и увеличение печени. В этих случаях достоверный метод диагностики — целиакография, дающая важные сведения о состоянии артериального кровоснабжения печени и селезенки и позволяющая диагностировать злокачественные опухоли печени.

Большие возможности в диагностике очаговых заболеваний присущи УЗИ и КТ с прецизионной пункционной биопсией, позволяющей получать материал для цитологического исследования. Высокие титры а-фетопротеина характерны для гепатомы. Реакцию латекс-агглютинации используют в диагностике эхинококкоза.

При подозрении на диффузное заболевание

нозологический диагноз возможен только после исследования маркеров гепатита В, С, D, Е и пункционной биопсии печени. Кроме того, при подозрении на аутоиммунный гепатит определяют сывороточные антитела — гладкомышечные (SMA), антинуклеарные (ANA), печеночно-почечные микросомальные (LKM1) и др. В некоторых случаях данные пункции печени недостаточны для диагностики и приходится прибегать к лапароскопии с прицельной биопсией печени.

На третьем этапе

основная задача исследования — детализировать диагноз. Необходимо уточнить наличие репликации вирусов В, С, D, активность процесса, стадию болезни, наличие осложнений. Важно определить степень портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Специальное обследование проводят при показаниях к хирургическому лечению и планировании его объема.

Оценивают характер нарушенной функции, степень печеночноклеточной недостаточности, активность процесса с использованием синдромной модели нарушенных биохимических и иммунологических тестов. С помощью полимеразной цепной реакции определяют ДНК-HBV, PHK-HCV и HDV. Данный этап лабораторных исследований — программа-максимум, с помощью которой удается наиболее полно установить функциональные резервы печени и определить прогноз.

Активность воспалительного процесса оценивается по показаниям биохимических и иммунологических исследований (тимоловая проба, у-глобулины и активность аминотрансфераз сыворотки, уровень иммуноглобулинов и антител), а также по данным пункционной биопсии печени. При вирусном поражении важно подтвердить или опровергнуть наличие репликации вируса.

Профилактика

Полноценное питание и здоровый образ жизни — идеальная профилактика не только гепатомегалии, но и множества других болезней.

От характера причин, которые приводят к увеличению печени, зависит дальнейший прогноз заболевания у пациента. Более тяжелые последствия характерны для токсичного повреждения органов, цирроза и опухолевых образований.

Незначительное изменение объемов печени при транзиторной гепатомегалии и инфекционных заболеваниях у детей излечиваются быстро при условии правильной и своевременно проведенной терапии.

Профилактика заболевания заключается в предупреждении возникновения симптомов, которые приводят к повреждению печени и увеличению ее объемов. Для этого будет достаточно вести здоровый образ жизни и рационально питаться.

Гепатомегалия — это не приговор, и своевременное выявление заболевания позволяет полностью выздороветь.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГЕПАТОМЕГАЛИИ, ФАКТОРЫ РИСКА

Причиной развития (этиотропным фактором, толчком к возникновению) гепатомегалии могут стать самые разные заболевания. В клинической практике врачи-гепатологи (так называются специалисты, профиль которых сориентирован на ведение пациентов с больной печенью), как правило, констатируют гепатомегалию, вызванную следующими патологиями:

• Онкологические заболевания печени – как доброкачественные, так и злокачественные. Причем увеличение печени, скорее всего, будет неравномерным;
• Гепатиты самой разной природы – вирусной, токсической, аутоиммунной, алкогольной;
• Поликистоз;
• Паразитарные заболевания, например — эхинококкоз (эхинококк – это глист, который при попадании в печень образует в ней крупную полость, заполненную токсической жидкостью);
• Хронические инфекционные заболевания, сопровождающиеся поражением печени;
• Тяжелые интоксикации, при которых действие отравляющих веществ распространяется на весь организм;
• Цирроз печени (это заболевание на ранних этапах развития приводит к гепатомегалии, а в терминальной стадии цирроза, наоборот, печень уменьшается в размерах).

Спровоцировать возникновение гепатомегалии могут также нарушения обмена веществ в организме, различные сердечно-сосудистые заболевания (например, при хронической сердечно-сосудистой недостаточности 2-й стадии формируется застой по малому кругу кровообращения, нарушается отток крови из печени, вследствие чего увеличиваются ее размеры).

Важнейшие причины гепатомегалии

• Сосудистый застой: недостаточность правого сердца (включая поражение трёхстворчатого клапана), болезнь Бадда-Киари
• Инфильтративные процессы: накопление жира («жирная» печень, например, этанол, диабет, избыточное парентеральное питание, беременность), лимфома или лейкоз, экстрамедуллярное кроветворение, амилоидоз, гранулематозный гепатит (вызванный туберкулезом, атипичными микобактериями, цитомегаловирус, саркоидозом), гемохроматоз, болезнь Гоше, гликогеноз
• Воспалительные заболевания: вирусный или медикаментозный гепатит, цирроз
• Опухоли: первичная карцинома, метастатический рак, очаговая узелковая гиперплазия, аденома печени
• Кисты: поликистоз
• Заболевания печени. Например, при дефиците лизосомной кислой липазы гепатомегалия наблюдается у 87% больных