Диффузный эутиреоидный зоб: диагностика и лечение

Именно под таким названием «гиперплазия щитовидной железы» эндокринологи с большим стажем ставят пациентам диагноз. В медицинской терминологии это понятие устарело, чаще пользуются термином «зоб». Пациенты, имеющие зоб, проживают на территории, где почва и грунтовые воды содержат мало солей йода.

Вследствие дефицита йода в организме развивается патологическая гипертрофия ЩЖ, сопровождающаяся функциональными расстройствами. Чаще всего это заболевание встречается в странах Восточного Средиземноморья: Израиле, Сирии и т.д.

Причины гиперплазии

Как появляется гиперплазия в организме, доподлинно неизвестно. Однако известно, что ряд причин способствуют развитию этого патологического процесса и, прежде всего, проблема секреции прогормонов и их превращения в гормоны. Важно запомнить, что гиперплазия – это не конкретный диагноз, а синдром, требующий уточнения этиологии, гистологии и т.д. Итак, факторы прогресса гиперплазии следующие:

• дефицит солей йода в организме;
• возбудители инфекций;
• аутоиммунный тиреоидит;
• иммунные патологии;
• процесс беременности;
• новообразования в гипофизе и гипоталамусе;
• злокачественные новообразования в щитовидной железе;
• врожденные патологии щитовидки;
• прием лекарственных средств, нарушающих работу щитовидной железы.

Основная причина – дефицит йода в окружающей среде. Предполагалось, что йодированная соль решит проблему раз и навсегда, но все еще третья часть людей планеты страдают от нехватки йода в организме.

Аденома щитовидной железы — симптомы и лечение

К кому обратиться

При подозрении на аденому щитовидной железы следует обратиться к врачу-эндокринологу. На осмотре у эндокринолога узлы больших размеров заметны визуально. Для уточнения диагноза доктор назначит анализы и выпишет направление на УЗИ.

Что нужно обследовать

Щитовидную железу.

Какие анализы необходимы

Если фолликулярная аденома щитовидной железы выявлена впервые, то достаточно определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и тироксина (свободного Т4). Если они в норме, то контролировать их в дальнейшем не обязательно. Если врач назначил лечение, то контроль гормонов проводится индивидуально.

Инструментальная диагностика

УЗИ — это основной метод выявления аденом щитовидной железы. С помощью УЗИ можно следить за аденомой во времени (есть рост или нет). Для диагностики аденомы проводят тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ-контролем с последующим (при необходимости) молекулярно-генетическим исследованием.

КТ или МРТ проводятся крайне редко, например, когда есть подозрение на загрудинное расположение аденомы щитовидной железы.

Единственным показанием к проведению сцинтиграфии щитовидной железы при обнаружении в ней аденомы является синдром гипертиреоза (повышенное содержание Т4 и Т3 и сниженный ТТГ).

При выявлении узлов в щитовидной железе необходимо исключить рак щитовидной железы. С этой целью проводят пункцию (биопсию) щитовидной железы. Во время пункции очень тонкая игла под УЗИ-контролем вводится в узел, чтобы получить из него клетки. Эта простая процедура проходит быстро и практически безболезненно. Далее образец клеток из узла щитовидной железы отправляется цитопатологу, который определяет, является ли узел доброкачественным или злокачественным.

Как обследовать:

Иногда в результате этой процедуры ставится “неопределенный» диагноз — цитолог не может сказать, являются ли клетки узла доброкачественными или злокачественными. В этом случае, после проведения биопсии, пациент получает заключение «Цитологическая картина фолликулярной опухоли или фолликулярной неоплазии», относящееся к 4 классу по классификации Bethesda. Пациенты с неопределёнными фолликулярными опухолями имеют риск выявления злокачественного процесса около 15-30%, в связи с чем в данный момент всем пациентам с подобным цитологическим заключением рекомендуется проведение операции. При этом от 70% до 80% узлов щитовидной железы в конечном итоге по результатам послеоперационного гистологического исследования оказываются доброкачественными, а сама операция — диагностической.

Риск послеоперационных осложнений и послеоперационный гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной гормональной терапии, существенно снижают качество жизни пациентов. К этому следует добавить психологическую потерю здоровья и неудобство, связанное с необходимостью частых визитов к врачу [5]. Финансовые потери, связанные с неоправданными операциями на щитовидной железе, также значительны [6].

Молекулярно-генетические панели

С целью улучшения предоперационной диагностики узловых образований щитовидной железы в последние 5 лет за рубежом были разработаны различные молекулярно-генетические панели (Afirma-GEC, ThyroSeq v2, ThyGenX/ThyraMIR). Исследования показывают, что при получении заключения «доброкачественно» по результатам этих тестов вероятность выявления рака щитовидной железы составляет менее 4% (как при доброкачественном цитологическом заключении Bethesda 2 класса), а это значит, что при получении подобного заключения пациентам можно рекомендовать наблюдение вместо операции [7][8]. Опыт применения этих панелей в РФ пока что незначительный и подразумевает необходимость отправки биологического материала в другую страну.

В настоящее время в России создан оригинальный диагностический молекулярный классификатор, основанный на анализе экспрессии 11 микроРНК, 4 мРНК, мутации V600E в гене BRAF и отношения митохондриальной и ядерной ДНК (методом ПЦР в реальном времени). Опыт использования этой диагностической панели показал её высокую информативность, а в качестве материала для анализа используются нуклеиновые кислоты, выделенные из соскобов окрашенных цитологических препаратов. Пациенту даже не нужно повторять пункцию — достаточно забрать стекло с препаратом и отправить его на исследование в генетическую лабораторию. Чувствительность и специфичность этого исследования (молекулярно-генетического теста) составляет 94,6% и 87,8% соответственно.

Классификация гиперплазии железы

Размеры щитовидной железы эндокринологами приводятся к 3-м степеням зоба:

• зоб отсутствует;
• гиперплазия присутствует, но визуально не отображается;
• размеры железы увеличены вплоть до изменения формы шеи.

Некоторые эндокринологи до сих пор пользуются старой системой классификации, где отмечается шесть степеней гиперплазии:

• нулевая степень, при которой ЩЖ при пальпации не прощупывается;
• первая степень, когда сама щитовидка не прощупывается, отмечается лишь при глотании гиперплазия перешейка щитовидной железы;
• вторая степень – вся щитовидка прощупывается при глотании;
• третья степень характеризуется легкой деформацией шеи из-за гиперплазии щитовидки;
• четвертая степень, при которой наблюдается сильная деформация шеи;
• последняя, пятая степень, когда разросшийся зоб сдавливает соседние органы и ткани вследствие своих огромных размеров.

Формы гиперплазии

Структура увеличенной ЩЖ отличается следующими формами:

1. Диффузная гиперплазия щитовидной железы. Вся ткань щитовидки увеличивается равномерно. Обычно синдром гиперплазии сопровождает такие заболевания, как тиреоидиты де Кервина, Риделя, аутоиммунный, диффузно-токсический зоб, опухоль гормональной природы в других органах.
2. Увеличение узлового типа. В основе узловой гиперплазии щитовидной железы играют роль множественные или одиночные узлы, скапливающиеся с образованием уплотнений.
3. Диффузно-узловая гиперплазия ЩЖ, когда при равномерной гипертрофии железы пальпируются узлы.

Этапы естественного течения йододефицытного зоба

Более опасной из всех форм считается узловая гиперплазия. Этот тип увеличения требует проведения тонкоигольной биопсии для исключения злокачественного новообразования. Увеличение щитовидки может захватывать всю железу или отдельные ее части, симметрично нарушая работу других желез. Так, при гиперплазии правой доли щитовидной железы обнаруживается нарушение работы правой молочной железы у женщин.

Симптомы и диагностика гиперплазии

Диагноз этого состояния основан на морфологической характеристике тканей, то есть на обнаружении увеличенного количества клеток при исследовании под микроскопом. Для этого используются разные виды биопсии – мазок, соскоб с поверхности эндотелия, пункция, щипковая, браш-биопсия и так далее. При обнаружении патологических изменений ставится предварительный диагноз заболевания и проводится его дальнейшая диагностика – анализы крови на гормоны, УЗИ органов и другие необходимые исследования.

Наиболее часто встречаются такие клинические формы:

• гиперплазия предстательной железы – увеличение органа, вызывающее у мужчин затруднение мочеиспускания и сексуальные расстройства;
• гиперплазия эндометрия – разрастание его клеток в ответ на избыточное воздействие эстрогенов, например, при поликистозе яичников; в дальнейшем может формироваться атипичная гиперплазия, являющаяся предраковым состоянием;
• гиперплазия желудка, а именно его желез, эндотелия, лимфоидной ткани, нередко сопутствующая гастриту и язвенной болезни;
• гиперплазия щитовидной железы, возникающая вследствие компенсаторного увеличения количества клеток органа при недостаточном поступлении йода; это помогает поддерживать нормальный уровень тиреоидных гормонов, но при значительном увеличении железы приводит к симптомам зоба;
• гиперплазия лимфоузлов – еще один пример приспособительного характера этого процесса; она возникает при разнообразных воспалительных, аутоиммунных или опухолевых заболеваниях и сопровождается увеличением количества иммунных клеток в лимфатическом узле;
• гиперплазия шейки матки возникает вследствие увеличения количества в ней желез, что происходит под действием инфекции, гормональных нарушений; на ее фоне могут развиться предраковые процессы.

Симптомы гиперплазии

Проявление гиперплазии находится в зависимости от степени и типа нарушения деятельности железы. Некоторые нарушения не заставляют себя проявлять клинически, лишь деформация шеи может свидетельствовать о протекающей патологии. В начальных стадиях развития многие заболевания также протекают бессимптомно. Если они не лечатся своевременно, то железа увеличивается так, что возникают трудности с дыханием и глотанием.

Ярко выражена гиперплазия

Ярко выраженные симптомы обычно проявляются у пациенток пожилого возраста с несвоевременным лечением заболевания. Вот они:

• сложности с глотанием, обусловленные сдавливанием пищевода гипертрофированной железой, из-за чего пациент с трудом проглатывает самостоятельно даже таблетку;
• сложности с дыханием, возникающие в состоянии лежа или во время физических нагрузок в связи с давлением гипертрофированной железы на трахею. У пациентов ощущается нехватка воздуха;
• меняется тембр голоса из-за сдавливания нерва, иннервирующего голосовые связки. Обычно голос понижается, иногда сипнет. Больше всего симптом проявляется у спикеров;
• кашель;
• появление нарушений кровообращения в связи со сдавливанием сосудов. Отмечается краснота шеи, лица;
• боли, связанные с кровотечением при травме кровеносных сосудов

При узловой гиперплазии щитовидной железы проявляется еще ряд симптомов: бессонница, нарушения веса тела, гипертензия, аритмия, рост паники, раздражительность, депрессии.

Определять гиперплазию щитовидной железы у детей нужно с учетом особенностей скорости роста ребенка, его возраста, взаимоотношения со сверстниками, динамика успеваемости в школе.

Уровень тиреотропина, нормальный для этого возраста, но высокий для взрослого человека, может послужить непониманиями в отношениях «отцов» и «детей».

Гипотиреоз у взрослого не означает аналогичный синдром у ребенка. В любом случае потребуется консультация эндокринолога.

Введение

Прогресс и растущая доступность ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы обусловили значительное увеличение частоты выявления очаговых изменений в этой железе. Наряду с технологическим развитием, возможности тщательной оценки этих изменений с точки зрения риска злокачественности также расширяются. Увеличение очагового изменения щитовидной железы или просто его размер как основной критерий повышенного риска злокачественности остались в прошлом. Основой для проведения контроля у пациентов с очаговыми изменениями щитовидной железы является возможность достоверно оценить риск развития рака на основе ультразвукового исследования щитовидной железы с учетом наличия признаков повышенного риска и тщательная клиническая оценка, что требует контроля и повторного исследования даже в течение многих лет. Такой подход позволяет правильно выбрать очаговые изменения, требующие дополнительной цитологической диагностики и отбора для хирургического вмешательства для тех пациентов, у которых риск рака наиболее высок, а польза от лечения превышает риск осложнений. Необходимо помнить, что многие очаговые изменения щитовидной железы, которые при пальпации не ощущаются как узелки, вероятно, никогда бы не были обнаружены. Следовательно, с одной стороны, поскольку большинство из них представляют собой доброкачественные образования, пациенты не должны подвергаться обременительному повторению нескольких биопсий, если они не обязательны, или, что еще хуже, ненужному хирургическому лечению, а с другой стороны, следует проявлять особую осторожность, чтобы не пропустить те несколько процентов пациентов, у которых риск рака щитовидной железы является наибольшим. Текущие рекомендации польских научных обществ «Диагностика и лечение рака щитовидной железы» 2021 года, 1 часть которых касается принципов диагностики очаговых изменений щитовидной железы и их отбора для хирургического лечения, представляют собой руководство, которому следует следовать при лечении пациентов с очаговыми изменениями щитовидной железы. Однако ни одно руководство не может ответить на все вопросы, с которыми могут столкнуться врачи в своей практике, и содержащиеся в нем рекомендации не всегда подтверждаются высококачественными данными. Следовательно, наиболее важным является индивидуальный подход к каждому пациенту, а также не игнорировать тщательный контроль в ситуациях, когда первоначально предполагаемый риск рака щитовидной железы кажется небольшим.

Лечение гиперплазии

Назначение схемы лечения подбирается после детальной диагностики и выяснения причины заболевания. Что отличает гиперплазию щитовидной железы от других заболеваний? Прежде всего, лечение консервативными способами, без применения оперативного вмешательства. При небольших или средних увеличениях щитовидки назначают прием гормональных препаратов в форме таблеток.

Лечение гормонами при гипертрофии железы компенсирует недостаток гормонов в организме. Если удается восстановить нормальную естественную выработку гормонов щитовидки, то рост железы прекращается и постепенно объем железы приходит в норму. При невозможности достижения желаемого эффекта заместительной терапией проводят удаление щитовидки оперативным способом.

Оперативно удаляют щитовидку также в случае значительного увеличения, когда она начинает сдавливать трахею и пищевод и вызывает затруднения в дыхании и глотании. Если рентгеновские снимки и компьютерная томография отдела шеи показывают такое сдавливание органов, сомнений в оперативном вмешательстве не остается.

Следующая причина оперативного удаления щитовидки – злокачественные новообразования. Одно из двадцати новообразований щитовидки – злокачественное.

Хотя показаний к операции при косметическом дефекте нет, некоторые пациенты все же требуют тиреоидэктомии для устранения видимого эффекта гиперплазии.

Аденоматозная гиперплазия щитовидки

Иногда в качестве лечения применяется изотоп радиоактивного йода, позволяющий отслеживать ростовые процессы в щитовидке. Такой способ позволяет уменьшить объем железы. Обязательным условием после введения радиоактивного йода является прием синтетических лекарственных средств с содержанием тиреоидных гормонов.

Когда размер железы удается снизить без применения гормональной терапии и, тем более, оперативного вмешательства, ограничиваются коррекцией диеты с включением морепродуктов, йодсодержащих продуктов питания.

Отметим, что схема лечения при гиперплазии правой доли щитовидной железы не отличается увеличения во всей железе или другой доле.

Прогноз при синдроме гиперплазии

Хотя синдром гиперплазии является нарушением работы щитовидки доброкачественного типа, гормональный дефицит тироксина может стать причиной сердечной недостаточности и стать, хоть и косвенной, но причиной летального исхода пациента.

Прогноз формируется в зависимости от причины, ставшей следствием гипертрофированного состояния железы. Если это заболевание выявилось на ранней стадии и лечение назначено своевременно, уже через несколько месяцев удается наблюдать снижение объема железы. Прогноз устанавливается в начале лечения как благоприятный.

Узловая форма щитовидной железы не дает 100%-й гарантии снижения объема, ведь более половины пациентов вынуждены прибегать к оперативному удалению щитовидки. Но третья часть пациентов побеждает синдром консервативным лечением.

Единственный неблагоприятный прогноз ставится при раке щитовидной, когда неграмотная диагностика и промедление лечения «аукается» угрозой жизни пациенту, поэтому важно в процессе диагностике отличить доброкачественную гиперплазию щитовидной железы от злокачественной.