Синдром З(Ц)оллингера-Эллисона

Синдром Золлингера-Эллисона (СЗЭ) — онкологическое заболевание, при котором опухоли в желудочно-кишечном тракте вызывают повышенное выделение гормона гастрина. Избыточное его количество проявляется признаками паранеоплазии. Более чем в половине случаев заболевание является злокачественным и требует серьезного регулярного контроля. Осуществлять этот контроль вы можете с помощью диагностики в Германии, которую проводит клиника «Нордвест».

К главным симптомам гастриномы можно отнести опухоли поджелудочной железы, а также верхнего отдела тонкого кишечника. Заболевание довольно редкое и проявляется в основном с 30 до 60 лет.

Причины развития

Опухоли вырабатывают гастрин и по этой причине носят название гастрином. Эти нейроэндокринные опухоли могут быть как единичными, так и множественными. В большинстве случаев речь идет о злокачественных опухолях, с прорастанием метастазов в лимфатические узлы или печень.

Примерно четверть пациентов с СЗЭ имеют в анамнезе множественную эндокринную неоплазию Тип 1 с поражением поджелудочной железы, гипофиза, щитовидной железы, паращитовидных желез, а также надпочечников.

Гастрин стимулирует выработку желудочной кислоты и провоцирует обкладочные клетки желудка к высвобождению ионов водорода. Таким образом повышается концентрация кислоты и, как следствие, возникают язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это и становится одной из главных причин развития Синдрома Золлингера-Эллисона.

Лечение

Оперативное: удаление потенциально злокачественной опухоли.

Консервативное: снижение базальной секреции соляной кислоты до уровня ниже 10 мэкв/ч, назначая ингибитор протонной помпы— Лансопразол (внутрь 30—160) или Пантопразол (внутрь 80мг/сут). Лучше использовать ингибитор протонной помпы с самой низкой возможностью лекарственных взаимодействий или эзомепразол (последнее поколение из ингибиторов протонового насоса с самой высокой биодоступностью). (внутрь 20—120 мг/сут.).

Симптомы заболевания

СЗЭ вызывает сильные боли в животе, имеющие, как привило, атипичную локализацию. Часто пациенты страдают от рефлюкса, при котором происходит заброс содержимого желудка в пищевод. Желудочная кислота вызывает воспаление слизистых и изжогу. Частым следствием рефлюкса является воспаление гортани. Половина пациентов страдают диареей.

Все это ведет к потере электролитов и витаминов. У ряда пациентов наблюдается рвота с кровью.

Кроме того, говоря о симптомах Синдрома Золлингера-Эллисона, нужно отметить, что переизбыток желудочного сока инактивирует липазы. Так как эти энзимы поддерживают пищеварение, нарушается адсорбция жиров в тонком кишечнике, и они попадают в толстую кишку, вследствие чего возникают жировые изменения консистенции кала. Иногда в крови повышается уровень pH. В редких случаях растет выработка гормонов паращитовидной железы.

В12-дефицитная анемия — симптомы и лечение

Для правильной постановки диагноза B12ДА важен осмотр врача-гематолога. Для уточнения и коррекции проблем, связанных с работой желудочно-кишечного тракта, потребуется консультация гастроэнтеролога. Для оценки неврологических проявлений может быть необходим осмотр врача-невролога.

Осмотр пациента

При осмотре врач может обратить внимание на бледность и лёгкую желтушность кожи, увеличение частоты сердечных сокращений и расширение границ сердца. Необходимо провести осмотр полости рта, особенно языка. Невролог может оценить тонус мышц и наличие патологических рефлексов.

Лабораторная диагностика

Одним из самых важных этапов диагностики является оценка клинического анализа крови. В анализе наблюдается:

• снижение гемоглобина — анемия;
• макроцитоз — наличие в крови большого количества аномально крупных эритроцитов (макроцитов);
• гиперхромия — интенсивное окрашивание эритроцитов, вызванное повышенным количеством гемоглобина в крови;
• может наблюдаться снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Необходимо выполнение мазка крови, в котором врач-морфолог может увидеть патологические формы эритроцитов:

• овалоциты (эритроциты овальной формы) и дегенеративные формы;
• увеличение разницы эритроцитов по своему размеру (параметр RDW);
• специфические патологические включения, такие как тельца Жолли и кольца Кебота;
• мегалоциты и мегалобласты — в тяжёлых случаях.

Могут встречаться также патологические формы нейтрофилов:

• гигантские нейтрофилы;
• нейтрофилы с гиперсегментацией ядра (5 и более сегментов);
• метамиелоциты — незрелые нейтрофильные лейкоциты.

Количество молодых форм эритроцитов (ретикулоцитов), как правило, снижено. При наличии лабораторной возможности дополнительную полезную информацию могут предоставить ретикулоцитарные индексы: увеличивается средний объём ретикулоцитов и среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах, повышается фракция незрелых ретикулоцитов [1][2][4][5].

В биохимическом анализе крови:

• снижен уровень витамина B12;
• может быть повышен непрямой билирубин и лактатдегидрогеназа — признак раннего разрушения (гемолиза) эритроцитов в крови и распада предшественников эритроцитов в костном мозге [4];
• уровень железа и ферритина в норме.

Обязательно нужно оценить уровень фолиевой кислоты, поскольку изменения в клиническом анализе при дефиците B12 и фолиевой кислоты схожи, а лечение отличается. При подозрении на B12ДА, но при нормальном уровне витамина B12 и фолиевой кислоты, рекомендовано определение голотранскобаламина сыворотки (активного витамина B12). В случае дефицита B12 его содержание снижено. Может быть выявлено повышение уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови [2][3].

В общем анализе мочи может наблюдаться стойкая протеинурия — появление белка в моче. В ряде случаев отмечается повышение уровня метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

Дополнительные лабораторные исследования, которые могут помочь выявить причину дефицита витамина B12:

• исследование антител к внутреннему фактору Кастла (IgG) и париетальным клеткам желудка в сыворотке крови;
• исследование желудочного сока на выявление внутреннего фактора Кастла и антител к этому фактору (IgA, синтезируются париетальными клетками желудка);
• тест Шиллинга — определяет активность внутреннего фактора Кастла и всасывание витамина B12 в кишечнике;
• тесты на мальабсорбцию (нарушение всасывания питательных веществ) [5].

Возможна пренатальная диагностика генетически обусловленной недостаточности транспортного белка транскобаламина II, поскольку он синтезируется амниоцитами (клетками плодной оболочки).

Инструментальная диагностика

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить незначительную гепатоспленомегалию — увеличение печени и селезёнки.

Для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые могут нарушать всасывание витамина B12, всем пациентам с впервые выявленной B12ДА показано выполнение эндоскопических исследований — фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и колоноскопии. При ФГДС может быть выявлен хронический атрофический гастрит, дуоденит, может наблюдаться уменьшение желудочной секреции. При наличии патологических изменений обязательно выполнение биопсии слизистой желудка с дальнейшим гистологическим исследованием [3][4].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при В12-дефицитной анемии, особенно со снижением лейкоцитов и тромбоцитов, проводится с такими заболеваниями системы крови:

• Миелодиспластический синдром — группа гематологических заболеваний, при которых костный мозг не производит достаточного количества одного или более типов клеток крови: тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов.
• Апластическая анемия — это анемия, возникающая вследствие недостаточной продукции эритроцитов из-за уменьшения количества кроветворных стволовых клеток.

Для уточнения диагноза может потребоваться выполнение пункции костного мозга и его морфологическое исследование. При наличии B12ДА специалист морфолог описывает в костном мозге характерные изменения стволовых клеток-предшественников:

• гиперплазию (разрастание) эритроидного ростка — стволовых клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты;
• мегалобластный тип кроветворения, при котором образуются крупные клетки с зернистыми ядрами, патологические митозы, тельца Жолли;
• нарушение созревания клеток миелоидного ряда и предшественников тромбоцитов: гигантские метамиелоциты, гиперсегментация нейтрофилов, многоядерные мегакариоциты [1][2][3][4].

Диагностика и течение гастриномы

Для диагностики Синдрома Золлингера-Эллисона проводится анализ показателя гастрина. Концентрация 1000 нг на литр может свидетельствовать о наличии заболевания. Если при этом в сыворотке подтверждается хромогранин, все говорит о наличии нейроэндокринной опухоли. Устойчивые к терапии боли в животе атипичной локализации доказывают диагноз.

Для подтверждения расположения опухоли важно пройти ряд исследований. Для этого проводится визуализационная диагностика:

• Октреотид-сканирование;
• ПЭТ-КТ;
• МРТ;
• компьютерная томография.

Когда следует обратиться к врачу

Боли в животе, отеки, язвы или изменения формы тела, а также нарушения со стороны ЖКТ, диарея могут быть симптомами заболевания и поэтому необходимо проконсультироваться со специалистом, не дожидаясь обострения подобных проявлений.

Кроме того, обследование нужно пройти, если вы отметили:

• нарушения в пищеварении;
• изжогу;
• воспаление гортани;
• потерю веса;
• постоянные давящие боли;
• раздражительность;
• утомляемость;
• потерю аппетита.

Диагностика

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование выявляют язву, которая не отличается от язвы при обычной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Относительными лабораторными критериями синдрома Золлингера—Эллисона являются:

• гипергастринемия (содержание гастрина в крови до 1000 пг/мл и более, при обычной язвенной болезни она не превышает верхней границы нормы — 100 пг/мл);
• кислотность основного секрета более 100 ммоль/ч.

Визуализация опухоли производится с помощью УЗИ, компьютерной томографии, селективной абдоминальной ангиографии. Наибольшей информативностью обладает метод селективной абдоминальной ангиографии со взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина.

Лечение Синдрома Золлингера-Эллисона в Германии

В соответствии с клиническими рекомендациями, после прохождения основных этапов диагностики гастриномы, назначается актуальная терапия. В данном случае полное исцеление возможно только, если опухоль не дала метастазов. Тогда одно или несколько новообразований полностью удаляются хирургическим путем. Тем не менее, это не исключает возникновения рецидивов, и пациент нуждается в постоянных регулярных контролях. Поскольку операция не гарантирует полного удаления всех клеток опухоли, рекомендовано постоперационное облучение.

В случаях метастазирования опухоли, проводится операция для облегчения симптомов, которая может в значительной степени продлить жизнь пациента. Для улучшения качества жизни проводится обезболивающая и другая симптоматическая терапия.

Возможные осложнения

Если вовремя не начать терапию, заболевание может привести к опасным последствиям. К ним относятся:

1. Перфорация язвы – подразумевает появление отверстия в желудке или кишечнике. Это нередко приводит к развитию перитонита, представляющий сложное поражение брюшных органов.
2. Стриктура нижней части пищевода – заключается в значительном сужении просвета. Это обусловлено постоянным воздействием соляной кислоты желудка.
3. Существенная потеря веса – в сложных случаях может наблюдаться истощение организма.
4. Нарушение функций сердца – при постоянной диарее наблюдается существенная потеря калия. Именно этот элемент несет ответственность за нормальную работу данного органа.
5. Метастазирование гастриномы – появление опухолей в прочих органах. Чаще всего страдает печень.
6. Сдавливание желчных протоков образованием – это становится причиной желтухи и пищеварительных нарушений.
7. Пищеварительные кровотечения.