Синдром Рея у детей

Общее описание

Синдром Рейе — это острая энцефалопатия в комбинации с жировыми дистрофическими изменениями внутренних органов, преимущественно печени, возникающая обычно в детском возрасте (от 4 до 16 лет) у лиц, которыми применялась с целью лечения острой вирусной инфекции ацетилсалициловая кислота (аспирин). Считается, что этот синдром развивается в 70% случаев острых вирусных инфекций дыхательных путей, в 25% случаев при ветрянке, в 10% случаев вирусной диареи и очень редко у лиц с гепатитом А или СПИДом. Заболевание характеризуется высокой летальностью: практически каждый 4–5 ребенок погибает.
Считается, синдром Рейе развивается под действием ядовитых продуктов метаболизма ацетилсалициловой кислоты и всеобъемлющим дефектом митохондрий по причине замедления или блокады окислительного фосфорилирования и сбоя в β-окислении жирных кислот. Вследствие болезни самым значительным изменениям подвергаются клетки печени и головного мозга человека. Отмечено, что если вместо ацетилсалициловой кислоты применять жаропонижающие препараты другого химического строения, то следствием этого станет снижение уровня заболеваемости синдромом Рейе более чем в 6 раз для детей до 18 лет и уменьшение в два раза заболеваний с более тяжелым течением. Из всего этого следует, что для предотвращения развития синдрома Рейе в лечении вирусных инфекций типа ОРВИ, гриппа, ветряной оспы и других нельзя использовать препараты ацетилсалициловой кислоты. Их назначение категорически противопоказано всем детям до 12-летнего возраста.

Причины развития синдрома Рейе

Известно, что в клинической практике имеются описания случаев, возникших в детей после перенесённых инфекционных болезней, например:

• грипп типа А;
• грипп типа В;
• ветряная оспа.

Если при лечении этих заболеваний дети принимают аспирин, риск возникновения синдрома Рейе возрастает в 35 раз, поэтому с 80-х годов американские врачи стараются не назначать детям салицилаты. У взрослых патология практически не встречается.

Патогенетические механизмы развития синдрома Рейе, предположительно, связаны с поражением митохондрий. В результате происходит серьёзное нарушение обменных процессов в организме, носящее врождённый характер. Если же у человека возникает инфекционное заболевание и он принимает лекарственные препараты салицилового ряда, оно может спровоцировать возникновение синдрома Рейе.

Поскольку митохондрии в клетках выполняют функцию выработки энергии, при врождённом дефекте они оказываются не в состоянии обеспечивать организм жизненно важной энергией. По этой причине и появляется синдром Рейе, спровоцированный другими болезнями: у человека «отказывают» многие органы, в том числе, и печень. Известны случаи, когда выжившие после этого состояния дети приобретали тяжёлые хронические патологии, которые требовали постоянной терапии.

Лечение синдрома Рейе

Синдром Рейе требует немедленного врачебного вмешательства. Лечение должно проводиться только в стационарных условиях с постоянным контролем уровня внутричерепного давления. Целью лечения является поддержание витальных функций ребенка до полного восстановления мозговой деятельности и функции печени. В первую очередь требуется снизить внутричерепное давление, стабилизировать центральную гемодинамику. Проводится детоксикация, коррекция водно-электролитных и метаболических нарушений. С этой целью проводятся парентеральные инфузии раствора «Альбумина», гипертонических растворов кальция хлорида, сульфата магния. При гипогликемии капается раствор глюкозы. Назначаются диуретическая терапия, глюкокортикоиды, противосудорожные препараты. При развитии геморрагического синдрома, сердечной или печеночной недостаточности проводят коррекцию возникших нарушений. В особо тяжелых случаях проводят искусственную вентиляцию легких, применяют средства гравитационной терапии. В случае выздоровления, работа мозга может восстановиться полностью, но в некоторых случаях наблюдаются долговременные неврологические нарушения.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Маннитол (диуретическое, противоотечное средство). Режим дозирования: в/в 10%-й раствор (0,5-1 г сухого вещества на кг) в сочетании с реополиглюкином в соотношении 1:3 каждые 6 ч.
• Допамин (кардиотоническое, гипертензивное, диуретическое средство). Режим дозирования: в/в капельно в дозе 10 мкг/кг/мин.
• Глюкоза (дезинтоксикационное, гидратирующее средство). Режим дозирования: внутривенно струйно вводят 20%-й раствор глюкозы из расчета 4-5 мл/кг (или 0,6 г/кг/ч). Раствор глюкозы вводят без инсулина, но с растворами калия и кальция.
• Фенобарбитал (противосудорожное, снотворное, седативное средство). Режим дозирования: назначают внутрь по 1-2 мг/кг.
• Дексаметазон (ГКС, антиэкссудативное, противовоспалительное средство). Режим дозирования: внутривенно или внутримышечно вводят 0,5-1 мл каждые 12-24 часа.
• Цианокобаламид (гемопоэтическое, стимулирующее клеточный метаболизм средство). Режим дозирования: назначают внутримышечно в дозе 30 мкг. Курс лечения от 25 до 40 дней.
• Аминокапроновая кислота (ингибитор фибринолиза). Режим дозирования: детям в/в вводят из расчета 100 мг/кг в первый час, затем 33 мг/кг/ч. Максимальная суточная доза — 18 г/м2.

Клиническая симптоматика

Из-за обменных нарушений в крови происходит резкое снижение уровня сахара, в то время как аммиака и кислот становится больше, чем нужно. Печень отекает, с трансформацией клеточной ткани в жировую. Тяжелейшее проявление синдрома Рейе — прогрессирующий отёк мозга с судорогами и потерей сознания.

Симптоматика заболевания может проявиться спустя несколько дней после того, как ребёнок заболел гриппом или «ветрянкой». Часто это происходит уже на пути к выздоровлению.

Течение синдрома Рейе может отличаться у разных больных, но, в целом, для него типичны две фазы. После начала основного заболевания (ОРВИ, грипп, ветряная оспа или другая инфекция), как правило, проходит от 5 до 7 дней. Начальные симптомы — рвота и тошнота, которые трудно остановить, с резкими изменениями сфер восприятия и психики. Могут возникнуть:

• лёгкая амнезия;
• зрительные и слуховые нарушения;
• дезориентация в пространстве;
• расширение зрачков;
• сильная тревожность.

Если состояние не купировать вовремя, ареактивность быстро усугубляется, с появлением декортикационной позы, судорог, потери сознания и, как следствие, остановки дыхания. Очаговой неврологической симптоматики, обычно, не наблюдается. Печень в 40% случаев бывает увеличена, без проявлений желтухи.

Рекомендации

• Вызов бригады скорой помощи при обаружении у ребенка описанных выше симптомов спустя некоторое время после перенесенной вирусной инфекции и/или приема аспирина.
• Наблюдение невролога.

Споры о синдроме Рейе

Среди медиков и сейчас идут споры о том, существует ли синдром Рейе вообще — несмотря на то, что ему отведён определённый раздел и присвоен код по МКБ-10. Больше всего специалисты дискутируют об аспирине как об одном из «провокаторов» его возникновения. Практика показала, что есть целый ряд лекарственных препаратов, кроме салициловой кислоты, которые тоже могут спровоцировать синдром Рейе или признаки, похожие на него. Похожие симптомы описывали и у пациентов, не переносивших инфекционных заболеваний и не принимавших лекарства: в таких случаях говорят о «рея-подобном синдроме» или об атипичном течении синдрома Рейе.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

А был ли синдром Рея?

В последние годы многие медики начали сомневаться в наличии синдрома Рея вообще и в том, что его вызывает аспирин. Стали появляться статьи с говорящими названиями «Синдром Рея все ещё является правильным диагнозом?» или «Является ли аспирин причиной синдрома Рея?».

И поводы для таких взглядов есть. Выяснилось, что кроме аспирина похожие состояния могут вызывать не только многие другие жаропонижающие препараты, но и лекарства из совсем других групп. Были зафиксированы похожие синдромы вообще без этих лекарств и без инфекций. Появился новый диагноз — «Рея-подобный синдром».

Симптомы

Болезнь имени патологоанатома

Впервые об этой болезни подробно рассказал в 1963 году австралийский патологоанатом Дуглас Рей. В знаменитом медицинском журнале «Ланцет» он с коллегами описал 21 случай неизвестной детской болезни, при которой у детей развиваются энцефалопатия (поражение мозга) и жировой гепатоз (жировое перерождение печени). Реже встречалось избыточное накопление жира в почках и других внутренних органах. 17 из этих детей умерли. Ни о какой связи болезни с аспирином, гриппом или какой другой вирусной инфекцией в статье не говорилось.

Статья по теме Почему у заболевшего ребенка пропадает аппетит?

В следующем году американец Джонсон Джонсон опубликовал описание вспышки гриппа, и среди больных были описаны 16 детей с такими же признаками, как и в статье Д. Рея. После этого новую болезнь нередко называли даже синдромом Рея — Джонсона. А роль аспирина была обнаружена только через 15 лет — в 1979 году в США. В 1980-м Центр по контролю за болезнями (американская организация вроде нашей санэпидслужбы) оповестила врачей и родителей о связи этой болезни с применением аспирина у детей с гриппом и другими вирусными инфекциями. Но официальное предупреждение в инструкции к препаратам, содержащим аспирин, появилось только в 1986 г.

В нашей стране эту проблему стали активно обсуждать в 1990-е годы. И надо сказать, что застрельщиками тогда выступили производители парацетамола. Это лекарство было главной альтернативой аспирину при гриппе и других состояниях, когда необходимо было снижать температуру.

Лечение

Никакое лечение не может остановить развитие синдрома Рея. Ранняя диагностика и интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненных функций, в том числе кровообращения и дыхания, жизненно важны. Внутривенно вводят жидкости, электролиты и глюкозу, чтобы избежать отека мозга, а также витамин К, который предупреждает кровотечения. Чтобы уменьшить внутричерепное давление, назначают маннитол, кортикостероиды (например, дексаметазон). Дыхание ребёнка может поддерживаться аппаратом искусственной вентиляции лёгких. В некоторых случаях требуется введение катетеров в артерии и вены, чтобы контролировать содержание газов в крови и артериальное давление.

Профилактика

Нельзя давать своему ребенку аспирин, если он заболел гриппом, корью или ветряной оспой. Соблюдать осторожность при назначении ацетилсалициловой кислоты при высокой температуре у детей до 12 лет. В этой ситуации рекомендуется заменять ацетилсалициловую кислоту парацетамолом или ибупрофеном. Немедленно обращайтесь к врачу, если у вашего ребенка появляются признаки: рвота, сильная головная боль, вялость, раздражительность, делирий, расстройство дыхания, ригидность рук и ног, кома.

Для того чтобы предотвратить развитие синдрома Рейе, родителям следует давать жаропонижающие и болеутоляющие лекарства, не содержащие салицилатов, типа ацетаминофена[2].

Синдром Рея. Осторожно — дети!

Общая информация

Обсуждаемая тема безусловно важна для любого человека в семье или окружении которого есть дети. Синдром Рея (Рейе) – это довольно редкое, но очень опасное для жизни состояние, характеризующееся тяжёлым поражением, в первую очередь, печени и головного мозга, с быстрым прогрессированием, нередко приводящее к летальному исходу. Возникает такое состояние у детей и подростков, чаще в возрасте от 3 до 14 лет, на фоне различных вирусных инфекций, при лечении препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту (аспирин), Синдром впервые описан австралийским патологом

Дугласом Рейем (Douglas Reye) в 1963 году.

Чаще всего синдром Рея отмечается на фоне гриппа, парагриппа, кори, ветряной оспы, гепатитов, вирусных кишечных инфекций. Не всегда имеется стопроцентная связь синдрома Рея с применением аспирина, но у 80% заболевших детей имеется зафиксированное применение ацетилсалициловой кислоты или её соединений в период до 3-х недель от развития первых симптомов.

Причины

и механизмы развития синдрома Рея до конца не установлены. Большинство специалистов сходятся на том, что в основе лежит тяжёлое нарушение энергообеспечения клеток внутренних органов, в результате повреждения митохондрий, вследствие ингибирования окислительного фосфорилирования жирных кислот, на фоне сочетания вирусной инфекции и приёма салицилатов.

Симптомы

Обычно на пятый или шестой день вирусного заболевания, при лечении которого использовались аспирин-содержащие препараты, у ребенка внезапно возникает тошнота, многократная рвота, увеличение печени, изменения психики и неврологического состояния, которые могут варьироваться от легкой амнезии, слабости, изменения зрения и слуха и сонливости до эпизодов дезориентации и психомоторного возбуждения, судорог, с быстрым прогрессированием до глубокой комы, с остановкой дыхания на фоне отёка мозга и выраженных нарушений обмена веществ.

Лечение

Никакое лечение не может остановить развитие синдрома Рея. Требуется срочная госпитализация. Задача родителей правильно сопоставить перечень симптомов, перечисленных выше, с наличием вирусной инфекции и медикаментами, которые получал ребёнок. Ранняя диагностика и интенсивная терапия, направлены на поддержание жизненных функций, в том числе кровообращения и дыхания. Интенсивная терапия направлена на коррекцию нарушений в работе печени и свёртывающей системе крови, лечение отёка мозга, введение необходимого объёма жидкости и электролитов, внутривенное питание. Нередко требуется перевод ребёнка на искусственную вентиляцию лёгких.

Прогноз

Летальность у детей при синдроме Рея составляет 20-30 %, но она меньше 2 % у детей с лёгким течением заболевания и больше 80 % — при быстром прогрессировании и глубокой коме. Дети, которые преодолевают острую фазу болезни, обычно выздоравливают полностью. Если возникали судороги и/или глубокая кома, позже, в 30% случаев, могут проявиться остаточные признаки повреждения мозга, например, задержка умственного развития, судорожные расстройства или признаки повреждения периферических нервов. Синдром Рея в редких случаях возникает у одного ребёнка дважды.

Профилактика

Очевидно, что следует избегать применения препаратов ацетилсалициловой (аспирина), салициловой кислоты и её солей у детей от 3 до 14 лет (по некоторым источникам –

от 3 до 16 лет) при вирусных инфекциях. Следует также учитывать, что в целом здоровый ребёнок, который получил аспирин (например, как средство от зубной боли) может по неблагоприятному стечению обстоятельств, на следующий день заразиться ОРВИ и попасть в группу риска. Важно уточнять состав комбинированных коммерческих препаратов, широко применяемых для облегчения симптомов ОРВИ или гриппа, т.к. многие их них также содержат в своём составе аспирин. Так же известно, что некоторые гели, используемые в стоматологии, содержат соли салициловой кислоты.

В качестве жаропонижающих и обезболивающих средств у детей рекомендуется использовать парацетамол, ибупрофен или химически родственные им вещества.

Врач анестезиолог-реаниматолог ОАиР № 2 Давыдов Дмитрий Евгеньевич.

Заведующий ОАиР № 2 Мазур Вадим Виленович