Проблема лечения пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом, сохраняет свою актуальность. Это связано как с наличием хронического очага инфекции, так и с достаточно высокой вероятностью местных и системных осложнений. Существует множество работ, посвященных этиологии, клинике, диагностике и лечению заболевания, однако тема абсцессов глотки у детей в современной печати освещена недостаточно широко.
В отечественной практике принято руководствоваться теорией очаговой инфекции небных миндалин [1]. В процессе жизни лимфоидная ткань глотки подвергается постоянной инфекционной агрессии, на фоне которой в самой структуре ткани могут формироваться очаги хронического воспаления. В этиологическом плане большинство авторов отводят основную роль бактериальной флоре, в первую очередь — β-гемолитическому стрептококку группы, А (БГСА — 30—40%), стрептококкам группы C и G (28—40%) [2]. Однако, по современным данным, формирование хронического воспаления нередко связано с сопутствующей вирусной инфекцией (до 90% всех тонзиллитов и фарингитов) [3]. Вирусная инфекция, в частности вирус Эпштейна—Барр, вирус герпеса 6-го типа, цитомегаловирус также играют особую роль в хронизации воспалительных процессов глотки [4, 5]. Ввиду отсутствия адекватного наблюдения и лечения таких состояний процесс нередко выходит за пределы тонзиллярных структур. В этих условиях паратонзиллярное пространство также пребывает в состоянии хронического воспаления, наивысшей степенью развития которого является формирование тонзиллогенных абсцессов глотки.
Помимо теории очаговой инфекции, существует мнение о возможной роли малых слюнных желез (железы Вебера) в патогенезе развития воспаления; в частности, бактерии, инфицирующие слизистую оболочку миндалин, могут распространяться в паратонзиллярное пространство по их протокам [6, 7].
Цель работы — изучение современных особенностей анамнеза и этиологических факторов, повлекших развитие тонзиллогенного абсцесса глотки у детей.
Причины возникновения и течение болезни
Это заболевание встречается у детей не достигших возраста 5 лет, а у взрослых – крайне редко и носит, как правило, вторичный характер. В таких случаях оно возникает как натёчник (скопление гноя на значительном расстоянии от очага воспаления, которое появляется в результате перемещения гноя по внутримышечным пространствам) при сифилисе и туберкулезе, а также в случае травмы глотки. Причины возникновения заболевания аналогичны этиологии паратонзиллита.
У детей при остром ринофарингите и таких острых инфекционных заболеваниях как корь,скарлатина, дифтерия и ангина инфекция может проникнуть в заглоточные лимфатические узлы, и тогда возникнет заглоточный абсцесс. Причинами инфицирования заглоточного пространства могут быть гнойные процессы, происходящие в слуховых трубах и барабанной полости, а также из-за травмы задней стенки глотки при проведении аденэктомии (удаление аденоидов).
Глубокие заглоточные лимфоузлы выполняют роль первого барьера на пути инфекции из носоглотки, задних отделов носовой полости, среднего уха и слуховой трубы. Инфекция может распространяться следующими путями: венозным, лимфатическим и контактным.
Течение заглоточного абсцесса может быть острым, подострым и хроническим. При этом острое течение наблюдается гораздо чаще.
Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!
Пациенты и методы
Работа основана на изучении историй болезни 291 пациента (154 (53%) мальчика и 137 (47%) девочек) в возрасте от 1 года 7 мес до 17 лет 10 мес (средний возраст 11,7±4,34 года, медиана 12 лет), госпитализированных в отделение оториноларингологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы» в период с января 2014 г. по декабрь 2015 г. по поводу абсцесса глотки. Среди них у 6 детей диагностирован ретрофарингеальный абсцесс, у 20 — парафарингеальный, у 265 (91,1%) — паратонзиллярный абсцесс. От общего числа госпитализированных в отделение детей с острой воспалительной патологией ЛОР-органов доля пациентов с абсцессами глотки составила 8%.
Клиническая картина
Течение заболевания достаточное тяжелое: повышенная температура тела, потливость, слабость, симптомы интоксикации. ЛОР больной вынужден держать голову с наклоном в бок и кзади. Также отмечается умеренная ригидность (твердость) мышц затылочной области, слюнотечение (гиперсаливация), открывание рта болезненно и ограничено.
Симптомы заболевания зависят от места локализации абсцесса. Если он находится в верхнем отделе глотки, то возникают затруднения с дыханием через нос и гнусавость. В случае локализации в ротовой части глотки возникают расстройства глотания. При абсцессе в нижнем отделе глотки появляется затрудненное дыхание, особенно при нахождении больного в горизонтальном положении.
Постоянными симптомами заглоточного абсцесса являются припухлость, болезненность боковых поверхностей шейных позвонков и лимфатических узлов, находящихся в подчелюстной области, из-за чего и отмечается вынужденное положение головы.
Заглоточный абсцесс
Выявленный заглоточный абсцесс подлежит хирургическому вскрытию и дренированию. В месте наибольшего выбухания делают разрез абсцесса скальпелем или остроконечными ножницами. В разрез вводят наконечник электрического отсоса и отсасывают гной. Важно сразу же после вскрытия заглоточного абсцесса быстро произвести отсасывание гноя, чтобы избежать его попадания в дыхательные пути. Для предупреждения затекания гноя в дыхательные пути в момент вскрытия абсцесса некоторые авторы рекомендуют предварительно производить его пункцию и отсасывать гной. В некоторых случаях после вскрытия заглоточного абсцесса края произведенного разреза слипаются, тогда прибегают к их повторному раздвиганию с использованием желобоватого зонда или щипцов Гартмана.
Низко расположенные абсцессы, сопровождающиеся затеком гноя в область шеи, вскрывают через наружный хирургический доступ. Разрез производят по передне-боковой поверхности шеи параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При наличие симптомов сдавления дыхательных путей с нарушением дыхания введение дыхательной трубки (интубация) противопоказано. В таких случаях неотложная помощь с целью восстановления дыхательной функции заключается в проведении крикотомии — разреза на передней поверхности шеи с формированием отверстия в гортанном хряще, через которое осуществляется дыхание. Для ликвидации гипоксии, возникшей из-за нарушений дыхания, дополнительно показана оксигенотерапия.
Вскрытие заглоточных абсцессов сифилитической или туберкулезной природы не проводится из-за опасности вторичного инфицирования. Лечение таких абсцессов заключается в их повторных пункциях с введением противотуберкулезных и противосифилитических препаратов непосредственно в абсцесс. Одновременно с этим назначается общая противотуберкулезная и противосифилитическая терапия.
Хирургическое лечение заглоточного абсцесса осуществляется в сочетании с системной антибактериальной терапией и санацией всех имеющихся в носоглотке или ухе инфекционных очагов. Назначаются также жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, нимесулид) и гипосенсибилизирующие препараты (дезлоратадин, лоратадин, фенспирид), поливитамины. До и после вскрытия абсцесса пациенту необходимо тщательно выполаскивать горло растворами антисептиков.
Диагностика
При проведении фарингоскопии наблюдается гиперемия (выраженное покраснение) слизистой оболочки задней стенки глотки и ее выпячивание (выбухание), имеющее овальную или округлую форму, которое при пальпации флюктуирует (движется, колеблется).
Запишитесь на приём прямо сейчас!
Позвоните нам по телефону или воспользуйтесь формой обратной связи
Записаться
При рентгенологическом исследовании область абсцесса выглядит как ограниченная чёткая тень. Заглоточный абсцесс следует отличать от таких заболеваний как паратонзиллярный абсцесс с холодным натечником и опухолью задней стенки глотки, остеомиелитом (гнойно-некротический процесс) позвонков, аневризмой восходящей глоточной артерии.
Причины возникновения заглоточного абсцесса
Заболевание появляется у детей и взрослых различными путями. Детям из-за слабого иммунитета достаточно присутствия в организме болезнетворных бактерий — и за краткий период имеем нагноение. У взрослых всё гораздо сложнее. Бактерии проникают во взрослый организм в результате травмирования или как сопровождающее заболевание.
Травмировать слизистую горла можно совершенно разными путями:
- трубчатой костью курицы, рыбы, или любой другой;
- употреблением грубой пищи;
- инородным предметом;
- операция с общим наркозом может привести к развитию абсцесса — травмирование пищевода трубкой, в том числе и назогастральной, показанием к которой является отек языка, отказ от пищи, отек гортани и пищевода;
- при бронхоскопическом исследовании.
Как говорилось ранее, различные заболевания также могут привести к развитию гнойника. К примеру, довольно часто его развитием сопровождается осложненным туберкулезом или сифилисом. Однако, помимо них существует целый ряд болезней, которые поспособствуют развитию нагноения:
- хронические воспалительные процессы;
- сахарный диабет;
- различные онкозаболевания и ВИЧ;
- ослабление иммунной системы, в том числе и в результате заболеваний.
Причины
Этиология • У детей — вирусы (гриппа, кори) с последующим присоединением бактериальной флоры; скарлатина • У взрослых — банальная бактериальная флора. Факторы риска • Очаги воспаления в задних отделах полостей носа и носоглотки • Ранний детский возраст (чаще до 2 лет) • Травмы задней стенки глотки (инородным телом, твёрдой пищей у взрослых).
Пути проникновения инфекции • Инфицирование заглоточных лимфатических узлов по путям лимфатического оттока из воспалительных очагов полостей носа и носоглотки • Результат острой инфекции (гриппа, кори, скарлатины) • Непосредственное повреждение стенки глотки.
Симптомы ретрофарингеального абсцесса
- гипертермия (до 38-39 °С);
- головная боль, вялость, недомогание, потливость;
- голова отклонена в больную сторону, назад;
- повышенное слюноотделение;
- боль при открывании рта, ограничение открывания;
- затруднение дыхания через нос, гнусавый оттенок голоса, нарушение сосания у детей грудного возраста (локализация процесса в носоглотке);
- затруднение дыхания, более выраженное в положении лежа; хрипящее дыхание, охриплый голос (локализация в гортаноглотке).
Осмотр:
- Выбухание задней стенки глотки гиперемированное, округлой, овальной формы, асимметричное, с очагом флюктуации, болезненное при зондировании.
- Припухание, болезненность при пальпации лимфоузлов зачелюстной области, боковых верхних шейных позвонков.
Симптомы (признаки)
Клиническая картина • Острое начало • Температура тела 39–40 °С • Затруднённое глотание, боль — пациент отказывается от еды • Нарушение дыхания (одышка), усиливающееся в вертикальном положении тела • Инспираторная одышка с клокотанием в горле, особенно во время сна • Изменения голоса (гнусавость); никогда не возникает афония • Вынужденное положение головы (запрокинута назад и наклонена в больную сторону) • Припухлость на шее позади угла нижней челюсти кпереди от грудино — ключично — сосцевидной мышцы (не всегда).
Симптомы, течение болезни
Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Общее описание
Ретрофарингеальный абсцесс (J39) — это гнойное воспаление лимфоузлов, рыхлой клетчатки, расположенных между фасцией мышц глотки и предпозвоночной фасцией.
Развивается преимущественно в детском возрасте (ретрофарингеальное пространство до 4-5 лет богато лимфоузлами, рыхлой клетчаткой). У взрослых людей это заболевание бывает очень редко, имеет вторичный характер; натечник при туберкулезном, сифилитическом воспалении верхних шейных позвонков, при их травме.
Причины: инфицирование лимфоузлов заглоточного пространства при назофарингите, тонзиллите, кори, дифтерии, скарлатине, остром гнойном среднем отите; вследствие травматизации задней стенки глотки, аденотомии.
Предрасполагающие факторы: нарушение обмена веществ, снижение иммунной реактивности организма, гипотрофия.
