Признаки аденомиоза матки на УЗИ

Автор: Созинова А.В., акушер-гинеколог, ведет непрерывную практику с 2001 года.

Аденомиозом называется дисгормональное заболевание, в основе которого лежит прорастание эндометрия в мышцу матки. Клинически проявляется продолжительными и обильными менструациями, периодическими кровотечениями, появлением темных мажущих выделений до и после месячных, выраженным предменструальным синдромом и болевым синдромом (альгоменорея, диспареуния). Диагноз выставляется после проведения гинекологического осмотра, лабораторных анализов и инструментальных исследований. Лечение может быть консервативным (гормонотерапия), оперативным или комбинированным.

Подробнее о болезни

Аденомиоз (эндометриоз матки) является одной из форм эндометриоза, при которой за пределами слизистой оболочки матки начинает разрастаться ткань, по строению и функциям схожая с эндометрием. Патология относится к внутреннему эндометриозу (к наружному – эндометриоз яичников, шейки матки и прочие разновидности). Аденомиоз характеризуется иммунозависимостью (то есть в его развитии имеет значение состояние иммунитета) и относится к генетически обусловленным болезням (играет роль наследственность). Поскольку аденомиоз и есть эндометриоз тела матки, употреблять словосочетание «аденомиоз тела матки» некорректно. Код по МКБ 10: эндометриоз матки N88.0. Так как патология относится к гормональнозависимым, аденомиоз в женском организме может развиваться только с началом полового созревания, соответственно, самостоятельно исчезает в постменопаузу. В списке гинекологических заболеваний аденомиоз занимает третье место (первое – воспаление придатков, второе – фибромиома матки). Отмечен рост заболеваемости эндометриозом матки в последние нескольких десятилетий, что связывают с увеличением количества иммунных расстройств и усовершенствованием диагностических методов.

Аденомиоз и бесплодие

Непосредственная связь между аденомиозом матки и невозможностью зачать и родить ребенка не установлена, хотя у женщин, страдающих различными формами этого заболевания, часто диагностируется бесплодие. Специалисты связывают это с тем, что часто с вкупе с данным заболеванием развиваются эндометриоз и/или миома матки, которые и вызывают бесплодие.

Клетки эндометрия при аденомиозе, который еще называют внутренним эндометриозом, прорастают и разрастаются за пределами оболочки матки, в ее мышечном слое на различную глубину, вплоть до выхода свищей в область малого таза.

Исследованиями установлено, что даже если при аденомиозе не выявляется эндометриоз, для большинства пациенток характерна атипичная локализация клеток эндометрия в других органах – мочевыводящей системы, половой системы (в маточных трубах, яичниках, влагалище), ЖКТ и т.д.

Хоть аденомиозу свойственно разрастание тканей, он не является онкологическим заболеванием, поскольку клетки эндометрия сохраняют первоначальную структуру. Но при этом они продолжают функционировать в соответствии с месячным циклом и отторгаются во время менструации. А вот этот процесс уже приводит к следующим патологиям, вызывающим бесплодие:

• воспалительным заболеваниям;
• образованию спаек;
• снижению проходимости маточных труб;
• нарушениям процессов созревания женских половых клеток ооцитов (яйцеклеток);
• изменению свойств эндометрия, в результате чего оплодотворенный ооцит не может закрепиться на оболочке матки.

В связи с этим желательно еще на стадии подготовки к беременности посетить врача-гинеколога многофункциональной сети клиник НИАРМЕДИК, особенно при наличии одного или нескольких симптомов заболевания какой-либо формой аденомиоза.

Классификация

Аденомиоз систематизируют по глубине прорастания эндометрия в слои матки на 4 степени:

• I степень – патологический процесс ограничивается слизистой органа;
• II степень – прорастание эндометриоидных клеток до середины миометрия;
• III степень – эндометриоидные клетки внедрились вовсю толщу мышечного слоя матки, но не вышли в ее серозную оболочку;
• IV степень – процесс захватил миометрий, серозу матки и близлежащие органы.

Выделяют бессимптомное течение аденомиоза и с выраженной клинической картины. Поскольку эндометриоз матки не относится к воспалительным заболеваниям, как например, эндометрит (воспаление матки) говорить об остром или хроническом аденомиозе нецелесообразно.

Различают несколько морфологических форм аденомиоза:

• диффузная – относится к распространенным и характеризуется диффузным внедрением эндометриодных клеток в маточные слои, узлы и очаги не формируются;
• очаговая – характеризуется локальных участков (очагов) эндометриоза в толще матки;
• узловая – формирование отдельных узлов (аденомиом) в мышечном слое органа, схожих с миоматозными узлами, но в отличие от них имеют полости с кровью, окруженные соединительной тканью;
• очагово-узловая – смешанная форма, сочетает наличие узлов и очагов эндометриоза.

Аденомиоз матки 1 степени

Начало патологических изменений протекает в самых тонких слоях миометрия – подслизистой матки. На первой стадии внешний вид репродуктивного органа практически не изменяется, функционирование тоже не нарушено, какие-либо подозрительные симптомы отсутствуют. В этом заключается коварство аденомиоза, так как диагностировать его в самом начале прогрессирования крайне проблематично.

Изредка женщину могут беспокоить неинтенсивные, быстро проходящие боли в нижней части живота и в области поясницы. Также иногда возникает дискомфорт в момент интимной близости. Но заподозрить аденомиоз 1 степени все же возможно. Первый признак патологических изменений в теле матки – нарушение менструального цикла. женщина все чаще замечает, что период между менструациями удлиняется, выделения становятся обильнее и в них присутствуют большие кровяные сгустки. В течение нескольких недель до и после месячных появляются коричневые выделения.

Такие сбои в работе организма должны стать поводом немедленно посетить гинеколога. После первичного осмотра и сбора необходимой информации врач даст направление на диагностическое обследование, которое поможет подтвердить диагноз.

Наиболее информативным методом диагностики аденомиоза начальной стадии развития является ультразвуковое исследование. Процедура проводится 2 раза – за несколько дней перед менструацией и сразу после нее.

Характерные признаки прогрессирования патологии такие:

1. асимметрия матки;
2. увеличенная форма;
3. неравномерная структура эндометрия;
4. неоднородные очаги эхогенности;
5. зоны повышенного кровоснабжения в мышечном слое.

После подтверждения диагноза доктор составляет план терапии, которого важно строго придерживаться. На начальной стадии устранить патологический процесс можно с помощью консервативной медикаментозной терапии. Назначаются гормоносодержащие препараты, которые позволяют ввести пациентку в состояние искусственной менопаузы, истончающей слой эндометрия. Еще один востребованный способ лечения патологии – имплантация внутриматочной спирали, которая подавляет овуляцию.

Своевременное и корректное лечение делает прогноз аденомиоза 1 степени течения максимально благоприятным. Болезнь успешно поддается лечению, а ее исход полностью контролируемый.

Причины

Возникновение эндометриоза объясняют несколькими теориями, основными считаются:

• имплантационная – основывается на забросе (рефлюкс) менструальной крови из матки через яйцеводы в полость живота;
• метапластическая – объясняет формирование эндометриоидных гетеротопий из остатков эмбриональных тканей;
• индукционная – возникновение эндометриоидных очагов при действии экзогенных и эндогенных неблагоприятных факторов.

К предрасполагающим развитие патологии факторам относят:

• наследственность (в семье имеются родственницы с аденомиозом, раком матки, фибромиомой);
• травматизация слизистой матки (выскабливание полости матки, гистероскопии, гистеросальпингографии, введение/удаление ВМС, аборты, удаление маточных полипов);
• длительные, осложненные роды;
• воспалительные процессы в матке, операции на органе;
• гормональные расстройства (позднее менархе и начало половой жизни, нерегулярный цикл, лечение гормональными препаратами, прием КОК, ожирение);
• хроническая патология, ослабляющая иммунитет (болезни пищеварительного тракта, гипертоническая болезнь, аллергические реакции, заболевания щитовидной железы);
• частые инфекционные заболевания;
• стрессы, интенсивные физические нагрузки;
• нарушенная экология, частая смена климата, длительная инсоляция, низкий социальный уровень;
• поздние первые роды, отказ от беременностей.

Этиология аденомиоза

Способствовать возникновению аденомиоза могут как экзогенные (наружные), так и эндогенные (внутренние) факторы. К первым относятся уже упомянутые стрессовые ситуации и ухудшающаяся экология, гормональный сбой вследствие медикаментозного лечения, оперативное вмешательство – разрушение соединительной ткани между эндометрием и миометрием вследствие аборта, выскабливания, установки маточной спирали.
Эндогенными факторами могут стать:

• наследственность;
• возрастной гормональный сбой;
• снижение иммунитета вследствие аутоиммунных заболеваний;
• воспалительные процессы, инфекционные болезни;
• разрушение соединительной ткани между эндометрием и миометрием вследствие родов, патологических маточных кровотечений, вызванных нарушениями функций эндокринной системы;
• нарушения сроков начала менструального цикла (слишком рано или поздно);
• хронические заболевания, снижающие иммунитет и реактивность организма;
• формирование врожденной патологии на стадии развития плода – редко встречающаяся этиология заболевания.

Позднее начало половой жизни, поздние и/или осложненные роды, ожирение с повышением эстрогенов в организме, высокие физические нагрузки – все эти факторы также могут вызвать различные формы аденомиоза.

Клинические проявления

Аденомиоз характеризуются длительным, а при отсутствии лечения прогрессирующим течением. Самопроизвольное излечение возможно только в постменопаузу. Клиническая картина заболевания от степени распространения процесса и формы. Аденомиоз 1 – 2 степени чаще протекает бессимптомно или с незначительно выраженными проявлениями. Постоянным и характерным признаком патологии считаются боли. В первую очередь следует исключить заболевание у подростков в случае имеющейся альгоменореи. Интенсивность болей также определяется степенью прорастания эндометриоидных клеток в толщу матки. При вовлечении в процесс всех слоев органа, включая его серозный покров, боли беспокоят практически постоянно, усиливаясь накануне и в дни менструации. Для аденомиоза характерна диспареуния (боль во время полового акта), что отмечается накануне месячных. При прорастании эндометриоидных клеток в перешеек боль может отдавать в промежность и нижние конечности, при поражении маточных углов – в паховые области. Заболевание нередко сопровождается выраженным предменструальным синдромом.

Третья – четвертая степень патологии сопровождается гиперплазией миометрия и при гинекологическом осмотре позволяет пропальпировать округлую, болезненную, плотную и увеличенную матку. Характерно увеличение размеров органа накануне менструации, а при распространенном процессе его величина может достигать 8 – 10-ой беременности. При узловом аденомиозе поверхность матки бугристая, нередко отмечается сочетание заболевания с миомой и/или гиперплазией эндометрия.

Вторым характерным признаком аденомиоза выступает расстройство менструальной функции. Типичны появление коричневых мажущих выделений перед и после месячных, возникновение межменструальных кровотечений или мазни, удлинение и обильность менструальных выделений. Хроническая кровопотеря ведет к развитию анемии (бледность кожи, сухость и ломкость волос, слабость, утомляемость, головокружение, возможны обмороки).

Аденомиозу часто сопутствует бесплодие, обусловленное спаечным и воспалительным процессами в полости матки, нарушением структуры эндометрия, расстройство гормональной функции яичников. Перечисленные факторы препятствует оплодотворению яйцеклетки и последующей ее имплантации и завершается самопроизвольным абортом в ранних сроках.

Повышение температуры для аденомиоза не характерно, так как патология не относится к воспалительным заболеваниям, а воспаление, сопровождающее эндометриоз (что и обуславливает формирование спаек) всегда асептическое. При подъеме температуры (особенно регулярном, во второй фазе цикла) следует исключить скрытые половые инфекции.

Причины возникновения

Точные причины аденомиоза не сформулированы; специалисты сходятся лишь во мнении, что опухоль имеет гормонозависимый характер. Выделяют несколько факторов, которые способствуют развитию заболевания:

• наследственная предрасположенность;
• гормональные дисфункции по причине раннего или позднего полового созревания, несвоевременного начала половой жизни, длительного приема гормональных контрацептивов;
• травмы эндометрия при хирургических операциях, абортах;
• сложные или множественные роды;
• ожирение;
• частые и длительные стрессы.

Существует также эмбриональная теория, согласно которой болезнь развивается из-за нарушений внутриутробного развития, однако однозначных подтверждений она не имеет.

Симптомы заболевания

Симптомы аденомиоза не являются специфическими. Тем не менее, выделяют некоторые признаки, которые позволяют заподозрить заболевание:

• Боли внизу живота до, во время, сразу после менструации. Их появление обусловлено тем, что клетки эндометрия, проникнув в мышечный слой, продолжают функционировать в соответствии с менструальным циклом, и отторгаются, что приводит к скоплению крови в миометрии и сдавливанию нервных окончаний.
• Изменения менструального цикла из-за повышенной секреции экстрогена и недостатка прогестерона. Менструации обычно длительные, обильные, с межменструальными кровотечениями и тяжелым предменструальным синдромом.
• Анемия, обусловленная обильными кровотечениями. Ее следствием становятся общая слабость, утомляемость, головокружения, ломкость ногтей, учащенное сердцебиение.
• Нарушение репродуктивной функции из-за гормонального дисбаланса, спаек, изменений в структуре эндометрия. Проявляется невозможностью забеременеть, невынашиванием, тяжелыми родами.

В некоторых случаях (около 30%) болезнь на начальных стадиях протекает бессимптомно. Особенно ярко признаки аденомиоза проявляются при узловой форме.

Осложнения

Болезнь, оставленная без лечения, приводит к серьезным осложнениям:

• Анемия, недостаток кислорода в тканях. Появление признаков гипоксии сердца и мозга (сердцебиение, одышка, ухудшение внимания и памяти, потери сознания).
• Бесплодие из-за нарушения овуляции, отсутствия фазы секреции в эндометрии, сложностей с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки.
• В редких случаях патологические ткани эндометрия перерождаются в злокачественную опухоль.
• Увеличивается риск рака шейки матки, поскольку разрастающийся эндометрий провоцирует появление гиперпластических тканей.

Диагностика заболевания

Для правильной постановки диагноза необходимо тщательное медицинское обследование, пройти которое можно в клинике Репромед. Оно включает:

• Гинекологический осмотр со сбором анамнеза.
• УЗИ органов малого таза. Предположить наличие аденомиоза позволяет увеличение матки, наличие анэхогенных включений и зон повышенной эхогенности и другие признаки.
• МРТ, позволяющая замерить толщину маточных стенок, оценить глубину очагов аденомиоза, определить форму заболевания.
• Гистероскопия выявляет локализацию и степень распространенности очагов.
• Биопсия для проведения микроскопического исследования иссеченного кусочка патологической ткани.
• Гистеросальпингография с контрастным веществом.

Необходимости сразу во всех этих обследованиях в большинстве случаев нет. На основе анамнеза, данных, полученных во время гинекологического осмотра, и лабораторных анализов крови врач составит индивидуальный перечень диагностических процедур.

Лечение аденомиоза

Выбирая методы лечения, специалисты ориентируются на степень и форму заболевания, возраст женщины и ее желание иметь детей, выраженность симптомов, наличие других гинекологических и общих заболеваний.

Консервативное лечение

На I стадии аденомиоза целесообразно использовать медикаментозный метод лечения для коррекции гормонального фона и предотвращения разрастания патологической ткани. Назначаются следующие препараты:

• Прогестагены – стимулируют образование нормального эндометрия, препятствуют его гиперплазии и нейтрализуют разрастания.
• Андрогены – подавляют выработку женских половых гормонов, истончают эндометрий и уменьшают очаги аденомиоза.
• КОК – подавляют синтез эстрадиола яичниками и предотвращают распространение патологических очагов.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона – снижают уровень эстрогена, подавляют овуляцию.
• Иммуномодуляторы – укрепляют иммунитет, минимизируют побочные эффекты гормональных препаратов.
• Обезболивающие, противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства показаны при III-IV стадиях заболевания, если планируется беременность и присутствуют другие гинекологические недуги (чаще всего миома). Специалисты клиники Репромед в Челябинске проводят органосохраняющие лапароскопические операции на современном оборудовании:

• Коагуляция – процедура разрушения участков аденомиоза электрическим током или лазером, которая проводится при очаговой форме заболевания, если отмечается его нечувствительность к гормональному лечению.
• Абляция – удаление эндометрия с помощью лазера, электроскальпеля, радиочастотных волн, жидкого азота.
• ФУЗ-абляция – разрушение очагов дистанционно с помощью фиксированного ультразвука.
• Эмболизация – закупорка маточных артерий специальным веществом для прекращения кровоснабжения пораженного участка и его последующей гибели.

Лечение, начатое своевременно, позволяет добиться длительной ремиссии заболевания, во время которой женщина может забеременеть и выносить ребенка. При отсутствии лечения очаги аденомиоза разрастутся, кровотечения усилятся, и единственным методом лечения болезни будет гистерэктомия – удаление матки.

Диагностика

Предварительный диагноз аденомиоза выставляют на основании анамнеза, характерных жалоб и гинекологического осмотра. На патологию указывает пальпация шаровидной либо бугристой увеличенной матки, полименорея, болевой синдром и признаки анемии. Диагноз подтверждается проведением методов инструментального обследования:

• УЗИ органов малого таза. Целесообразно выполнять в конце менструального цикла с вагинальным датчиком. Эхо-признаки: размеры матки больше нормы, толщина стенок неравномерная, эхогенность миометрия повышена, наличие симптома «пчелиных сот»: плотные участки чередуются с мелкими кистозными включениями, наличие ходов от эндометрия в толщу органа. Аденомиозные узлы визуализируются как округлые зоны повышенной эхогенности без четких контуров и капсул.
• Гистерография. Введение рентген-контраста в полость матки позволяет выявить на снимках ее увеличение, деформацию и зазубренные края контура.
• Гистероскопия. Позволяет подтвердить аденомиоз и определить его степень. Для 1 степени характерны неизменный рельеф стенок, наличие эндометриодных ходов (темно-синюшные «глазки» или открытые кровоточащие ранки). Для 2 степени – неровность маточных стенок, плохая растяжимость полости матки, наличие эндометриоидных ходов. Для 3 степени- выбухания в полость матки без четких контуров, ригидность ее стенок, открытые/закрытые ходы.
• МРТ. Увеличение размеров матки, утолщение ее стенок, нарушенная структура миометрия, эндометриоидные ходы.
• Выскабливание полости матки и цервикального канала. Проводится после гистероскопии, гистологическое исследование соскоба позволяет подтвердить наличие эндометриоидных гетеротопий, исключить/подтвердить гиперплазию, рак эндометрия.

Из лабораторных анализов назначается ОАК (подтверждает анемию), ОАМ, кровь на половые гормоны и онкомаркер СА-125 (при эндометриозе его уровень возрастает).

Дифференциальная диагностика

Аденомиоз дифференцируют со следующими патологиями:

• Миома матки. Сочетание с аденомиозом достигает 85%. По симптоматике миома матки и эндометриоз матки схожи. При небольших размерах миомы болевой синдром, как правило, отсутствует, расстройства менструального цикла имеются чаще при подслизистом расположении узла. Проведение гинекологического осмотра позволяет выявить увеличенную, плотную матку с узлами, пальпация ее безболезненна, подвижность сохранена. При аденомиозе подвижность органа ограничена, имеется болезненность при пальпации и связь размеров матки с фазой цикла. Окончательный диагноз подтверждает проведение инструментальных методов исследования.
• Гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия, полип). Боли, как правило, отсутствуют, отмечается расстройства цикла в виде удлинения месячных и увеличения объема кровопотери, межменструальных выделений. Пред- и постменструальные выделения при полипе/гиперплазии эндометрия не характерны. На УЗИ: увеличение толщины М-эха диффузное (гиперплазия) или очаговое (полип/полипоз), контуры матки ровные, размеры соответствуют норме.
• Рак эндометрия. Характеризуется возникновением ациклических маточных кровотечений и мажущих выделений, которым зачастую сопутствуют неприятный запах и выделение гноя. При отсутствии кровянистых выделений имеют место обильные водянистые бели, иногда с примесью крови цвета «мясных помоев». Боли беспокоят при запущенной стадии, не связаны с фазой цикла. Подтверждает диагноз выполнение УЗИ, гистероскопии, гистерографии, выскабливание полости матки.

Диагностика аденомиоза

При наличии хотя бы нескольких вышеперечисленных симптомов, женщине необходимо показаться гинекологу для постановки точного диагноза. Диагностировать аденомиоз может только врач в ходе сбора анамнеза и жалоб, осмотра на гинекологическом кресле и инструментального исследования. Если у пациентки матка имеет шарообразную форму, структура миометрия неоднородная, имеются узлы и бугристости, то гинеколог ставит предварительный диагноз — “аденомиоз”. Далее назначается более расширенное обследование, которое включает в себя УЗИ органов малого таза, гистероскопию и МРТ. Все эти виды инструментальной диагностики проводятся незадолго до менструации и необходимы для определения размеров и формы матки, толщины стенок, выявления кистозных образований, их величину, и очагов внедрения эндометрия, для оценки структуры и плотности узлов. Также назначаются анализы крови (общий и биохимический), мочи, биопсию тканей матки и анализ на гормоны. Лабораторные исследования помогут выяснить, имеется ли у пациентки анемия, гормональный дисбаланс или какой-либо воспалительный процесс в организме. При диагностике аденомиоза самым важным считается исключение всех остальных заболеваний матки, имеющих похожую симптоматику.

Лечение

Лечением аденомиоза занимается гинеколог-эндокринолог. Терапия патологии может быть консервативной, оперативной и комбинированной. При выборе тактики лечения учитывают:

• возраст пациентки;
• желание сохранить репродуктивную функцию;
• распространенность и тяжесть течения процесса;
• сопутствующие гинекологические заболевания.

Консервативная терапия

Основана на приеме или введении гормональных препаратов:

• Пероральные комбинированные контрацептивы. Блокируют циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях. При длительном приеме вызывают склероз и облитерацию эндометриоидных ходов. Используют препараты нового поколения (жанин, логест, визанна, марвелон и другие).
• Прогестины (чистые гестагены). Способствуют атрофии эндометриоидных очагов (дюфастон, норколут, премалют).
• Андрогены. Подавляют овуляторный синтез гонадотропинов. Блокируют рецепторы прогестерона, эстрогенов, андрогенов, тормозят рост эндометриодных гетеротопий и образование новых (даназол).
• Аналоги гонадолиберинов. Блокируют производство гонадотропинов, что снижает выработку половых гормонов в яичниках (госерелин, бусерилин).

Помимо гормонотерапии параллельно назначаются препараты железа для лечения хронической постгеморрагической анемии, НПВС (индометацин, ибупрофен) для купирования болевого приступа, витамины, препараты, нормализующие работу печени, седативные средства, при выраженном нарушении психоэмоционального состояния антидепрессанты и транквилизаторы. С успехом применяют введение ВМС «Мирена» (содержит гестаген) на срок 5 лет (уменьшает менструальные выделения).

Хирургическое лечение

Является единственным надежным способом избавления от заболевания. Различают щадящие и радикальные операции. Оперативное вмешательство проводится при:

• узловых формах;
• сочетании диффузного аденомиоза и миомы матки;
• высоком риске озлокачествления;
• 3 степени процесса.

К щадящим методикам относят электрокоагуляцию (абляцию эндометрия) эндометриоидных очагов и внутриматочных спаек электрокоагулятором в процессе гистероскопии. К радикальным операциям – надвлагалищную ампутацию матки, экстирпацию матки, пангистерэктомию. Перед хирургическим вмешательством проводится гормонотерапия в течение нескольких месяцев, что стабилизирует течение аденомиоза, предотвращает рост и образование новых эндометриоидных очагов (комбинированное лечение).

Планирование и ведение беременности

Пациенткам с установленным аденомиозом рекомендуется пытаться забеременеть не ранее, чем через 6 месяцев после окончания гормонотерапии или коагуляции эндометрия. Показаниями к проведению ЭКО выступают:

• отсутствие беременности в течение года;
• непроходимость труб;
• стойкая ановуляция.

Беременность диагностируется у 30% пациенток при 1 – 2 степени аденомиоза, у 14% при 3 – 4 степени. В первом триместре гестации назначаются гестагены (дюфастон, утрожестан), последующее лечение гормонами проводится по показаниям (угроза прерывания, низкое содержание прогестерона). Беременность положительно сказывается на течении процесса, затормаживая разрастание эндометриоидных очагов.

Аденомиоз

Аденомиоз — одна из самых распространенных патологий матки, характеризующая эктопией эндометриальной ткани в миометрий. При данной патологии у больных меноррагия и дисменорея. УЗИ и МРТ чувствительны для данного заболевания.

Эпидемиология.

Аденомиоз обычно поражает женщин репродуктивного возраста. Особенно, в группе риска повторнородящие, также женщины послеоперационных вмешательств (кесарево сечение, выскабливание и тд). Частота встречаемости данной патологии от 5% до 70% в зависимости от чувствительности используемого метода (узи, мрт, гистология и тд). 12.

Клиническая картина.

1. хроническая тазовая боль
2. меноррагия
3. Дисменорея
4. В отличии от эндометриоза при аденомиозе, эктопические внутриматочные включения не реагируют на циклические гормональные изменения.

Патология.

При гистологии обнаружают наличие эндометриальной ткани в пределах эндометрия. Доброкачественная эктопия эндометрия в миометрий часто, как следствие, гиперплазии прилегающий мышечной ткани. Так как пациенты с аденомиозом часто обращаются с дисфункциональными маточными кровотечениями и меноррагиями, было выдвинута теория, что гипертрофированная мышечная ткань, окруженная эндометриозными разростаниями, способствует сдавлению артериол миометрия.

Представлены макро- и микропрепарат.

Радиологические находки.

Радиологическая картина разнообразна в зависимости от классификации.

Классификация аденомиоза.

1. Диффузный аденомиоз (наиболее частая патология).
2. Фокальный (очаговый/локальный) аденомиоз и аденомиома.
3. Кистозный аденомиоз и аденомиотическая киста (узел).

Аденомиоз — это патология, обычно с генерализованным типом поражения, поражая большую часть матки (типично — поражение задней стенки матки), но в меньшей степени шейку матки. Несмотря на то, что чаще матка утолщена (увеличена в размерах), общий контур обычно сохранен. 5

В некоторых случаях, аденомиоз может быть локализован, образуя массу. В таких случаях, можно использовать термин аденомиома, хотя по мнению многих авторов различия между очаговым аденомиозом и аденомиомой присутствуют.

Самый редкий вариант аденомиоза — кистозный. Кистозный аденомиоз — это кистозные пространства заполненные продуктами распада крови, результат постоянных локальных кровоизлияний.

УЗИ исследования органов малого таза.

Ультразвуковое исследование у пациентов с дисменореей и меноррагией обычно является первым диагностическим методом, а чаще единственным. К сожалению, признаки аденомиоза при ультразвуковом исследовании вариабильны, а иногда могут отсутствовать. Что касается чувствительности и специфичности транс-вагинального ультразвукового исследования, то показатели составляют 32-63% и 95-97%. (7)

Спектр находок на УЗИ включает:

• фокальное или диффузное утолщение (громоздкость — bulkiness), типично в задней стенке. (5)
• утолщение переходной зоны (зона трансформации) иногда визуализируется, как гипоэхогенный ободок, окруженный эндометрием толщиной ≥12 мм.
• субэндометриальная эхогенная линейная исчерченность.
• субэндометриальная эхогенные узелки (специфический симптом).
• мелкие миометральные кисты / субэндометральные кисты (специфический симптом).
• гетерогенная эхогенность (гетерогенная эхоструктура миометрия). (1-2)
• гиперэхогенные включения: островки желез эндометрия.
• гипоэхогенные включения: обусловлены мышечной гипертрофией.
• «симптом жалюзи» внешний вид которых обусловлен в следствии субэндометриальной эхогенной линейной исчерченности и акустической тени — следствие гиперпластической реакции в эндометрии.

Гистеросальпинограмма (ГСГ).

Визулизируются дивертикулы, выпячиваемые в миометрий. (3).

Компьютерная томография.

КТ не достаточно для постановки диагноза, так как при КТ возможно лишь заподозрить патологию, но дифференцировать аденомиоз и миому матки на КТ очень трудно, и чаще невозможно, хотя при визуализации кальцификатов — возможно, так как это является патогномоничным признаком миомы. (5).

Магнитно-резонансная диагностика органов малого таза.

МРТ — это метод, который дает возможность диагностировать и охарактеризовать аденомиоз. Т2-взвешенные изображения (в сагиттальной и аксиальной плоскостях) наиболее диагностически значимые. У МРТ чувствительность и специфичность к аденомиозу равна 78-88% и 67-93% соответственно. (7).

Наиболее частым диагностическим признаком является утолщение более, чем на 12 мм в зоне трансформации, как фокальное, так и диффузное (нормальный размер зоны трансформации (переходная зона) составляет не более 5 мм). (5)

Т2 релаксация.

• Обычно область аденомиоза проявляется, как поражение слабовыраженной яйцевидной формы, области диффузного утолщения, также визуализируются малые области кистозных изменений со слабо-интенсивным сигналом на Т2.
• Линейная исчерпанность. (5).

Т1 релаксация.

— часто визуализируются гиперинтенсивные очаги на Т1, обусловленные наличием кистозных пространств, заполненных продуктами распада крови в результате постоянных локальных кровоизлияний. (7).

Т1+C (Gd).

— Контраст обычно не показан для постановки диагноза аденомиоза, хотя после его введения сигнал поражения, в следствие эктопического эндометриоза, повышается.

Диффузный аденомиоз.

Аденомиоз с эндометриомой

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз зависит от макроскопического распределения эндометриальной ткани.

Для диффузного распределения следующий дифференциальный ряд:

• нормальная матка.
• диффузный лейомиоматоз матки.
• миометриальное сокращение: переходная находка.
• карцинома эндометрия.
• стромальная саркома эндометрия (ЭСС).

Для фокального распределения (аденомиома) следующий дифференциальный ряд:

• фибромы матки (лейомиома).
• определяется лучше, чем аденомиома.
• может иметь псевдокапсулы сжатого прилегающей миометрия ткани. 5

злокачественные новообразования.

• карцинома эндометрия
• эндометрия стромальных саркома (ЭСС)
• опухоли матки (например, матки лейомиосаркома)

Будь то очаговый или диффузный процесс, еще есть один, но потенциально важный дифференциальный критерий. Лечение рака молочной железы тамоксифеном может провоцировать гиперплазию эндометрия и появления полипов эндометрия, которые могут имитировать аденомиоз. 4.

1. Chudleigh P, Thilaganathan B, Chudleigh T. Obstetric ultrasound, how, why and when. Churchill Livingstone. (2004) ISBN:0443054711. Read it at Google Books — Find it at Amazon

2. Atri M, Reinhold C, Mehio AR et-al. Adenomyosis: US features with histologic correlation in an in-vitro study. Radiology. 2000;215 (3): 783-90. Radiology (full text) — Pubmed citation

3. Verma SK, Lev-toaff AS, Baltarowich OH et-al. Adenomyosis: sonohysterography with MRI correlation. AJR Am J Roentgenol. 2009;192 (4): 1112-6. doi:10.2214/AJR.08.1405 — Pubmed citation

4. Hulse P, Carrington BM. MRI manual of pelvic cancer. Informa HealthCare. (2004) ISBN:1859960693. Read it at Google Books — Find it at Amazon

5. Hamm B, Forstner R, Beinder E. MRI and CT of the female pelvis. Springer Verlag. (2007) ISBN:3540222898. Read it at Google Books — Find it at Amazon

6. Togashi K, Nishimura K, Itoh K et-al. Adenomyosis: diagnosis with MR imaging. Radiology. 1988;166 (1): 111-4. Radiology (abstract) — Pubmed citation

7. Tamai K, Togashi K, Ito T et-al. MR imaging findings of adenomyosis: correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. Radiographics. 25 (1): 21-40. doi:10.1148/rg.251045060 — Pubmed citation

8. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A et-al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. Radiographics. 1999;19 Spec No : S147-60. — Pubmed citation

9. Novellas S, Chassang M, Delotte J et-al. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. AJR Am J Roentgenol. 2011;196 (5): 1206-13. doi:10.2214/AJR.10.4877 — Pubmed citation

10. Hulka CA, Hall DA, Mccarthy K et-al. Sonographic findings in patients with adenomyosis: can sonography assist in predicting extent of disease? AJR Am J Roentgenol. 2002;179 (2): 379-83. AJR Am J Roentgenol (full text) — Pubmed citation

11. Sakhel K, Abuhamad A. Sonography of adenomyosis. J Ultrasound Med. 2012;31 (5): 805-8. J Ultrasound Med (full text) — Pubmed citation

12. Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013;73 (09): 924-931. doi:10.1055/s-0033-1350840 — Free text at pubmed — Pubmed citation

Прогноз

Аденомиоз не относится к злокачественным процессам, но длительное его существование при отсутствии лечения может спровоцировать развитие рака эндометрия ввиду гормонального дисбаланса. Прогноз при аденомиозе зависит от степени распространения процесса, сочетании его с другой гинекологической патологией и проводимого лечения, но в целом благоприятный для жизни, сомнительный для беременности. Высок риск рецидивов после проведения гормонотерапии в течение 5 лет у 2/3 пациенток. Выполнение радикальных операций позволяет избавиться от заболевания полностью. В постменопаузе аденомиоз регрессирует.

Методы лечения аденомиоза

• Наиболее важным фактором в лечении аденомиоза, является точная, верная постановка диагноза.
• Следующим немаловажным фактором лечения является сбор информации о пациентке, с учетом ее индивидуальных особенностей и пожеланий. Например, не стоит назначать оральные контрацептивы пациентке, которая планирует беременность.
• Гормональная терапия при помощи КОК (оральные контрацептивы). Этот метод лечения применяется на начальных стадиях заболевания. Если же ситуация более серьезная, то мы применяем другие виды гормональной терапии, выбирая наиболее современные препараты с минимальной концентрацией, способные оказать эффективное воздействие на проблему аденомиоза и как следствие благоприятно воздействовать на женскую репродуктивную функцию.
• Хирургическое лечение. Показано, когда гормональная терапия не дает результатов, при планировании беременности и в особо острых стадиях болезни. Например, если это эндометриоидная киста яичников, то лечение будет проводиться методом лапароскопии. Через крошечные проколы в брюшную полость вводится специальное диагностическое и хирургическое оборудование. Доктор видит на экране увеличенные в несколько раз внутренние органы, что позволяет обнаружить область поражения и с помощью хирургического инструмента или лазера избавиться от очагов заболевания. Пациентка уже на следующий день может быть выписана и вернуться к нормальной жизни.

Милые дамы эндометриоз — это не приговор, сегодня медицина способна помочь огромному количеству женщин в борьбе с этим недугов. В 60 % случаев, мы способны подарить вам возможность стать матерью. В 80-90% при тяжелом течении процесса, ликвидировать болевой синдром и вернуть качество жизни, которого вам так не хватает.