Тиопентал Натрий (Thiopental Sodium)

Написать отзыв

Отзывов: 0

Производители: Sandoz Inc. (USA), Sandoz GmbH (Austria)

Действующие вещества

  • Тиопентал натрий

Класс заболеваний

  • Припадки grand mal неуточненные (с малыми припадками или без них)
  • Эпилептический статус
  • Судорога и спазм
  • Хирургическая практика

Клинико-фармакологическая группа

  • Не указано. См. инструкцию

Фармакологическое действия

  • Наркозное
  • Антигипоксическое

Фармакологическая группа

  • Наркозные средства

Противопоказания

Повышенная чувствительность к тиопенталу и/или к другим барбитуратам, приступы острой перемежающейся порфирии (в анамнезе больного или у его ближайших родственников), обострение астмы, резко выраженное нарушение кровообращения, болезнь Аддисона, коллапс, терминальная стадия шока, лихорадочные состояния.

Следует проявлять осторожность пациентам с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, тяжелыми бронхолегочными заболеваниями и при гипертензии различной этиологии.

Барбитураты противопоказаны при диспноэ или обструкции дыхательных путей, например, при острой тяжелой астме или когда нельзя гарантировать поддержание проходимости дыхательных путей.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Тиопентал натрия повышает эффект гипотензивных и гипотермических лекарственных средств. Препарат потенцирует угнетающее влияние на центральную нервную систему седативных и снотворных средств, кетамина, нейролептиков, сульфата магния, этанола.

Активность препарата повышается Н1-адреноблокаторами и пробенецидом; снижается – аналептиками и некоторыми антидепрессантами, аминофиллином. Поэтому следует с осторожностью применять Тиопентал с вышеперечисленными препаратами.

При одновременном применении тиопентала натрия с сульфофуразолом показано снижение начальной дозы и при необходимости – поддержание анестезии повторными дозами.

При одновременном применении средств для общей анестезии с такими препаратами как β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, α-адреноблокаторы, антагонисты ангиотензина ІІ, фенотиазин, диазоксид, диуретики, метилдопа, моксонидин, нитраты, периферические вазодилататоры (гидралазин, миноксидил, нитропруссид) возможно потенцирование их гипотензивного действия.

Анальгетики.

Имеются данные о повышении активности тиопентала натрия при предварительном применении аспирина. В связи с возможностью угнетения дыхания следует с осторожностью применять тиопентал натрия в сочетании с наркотическими анальгетиками. Тиопентал натрия может снизить обезболивающее действие петидина.

Антибактериальные препараты.

Имеются данные о том, что средства для общей анестезии могут потенцировать гепатотоксичность изониазида, повышение чувствительности и побочные реакции могут возникнуть также при одновременном применении тиопентала натрия и внутривенном введении ванкомицина.

Антидепрессанты.

При одновременном применении с трициклическими антидепрессантами повышается риск возникновения аритмии и гипотонии. При одновременном применении тиопентала натрия с ингибиторами МАО существует риск развития гипотонии и гипертензии.

Антипсихотические препараты.

Тиопентал натрия может усиливать седативные свойства некоторых фенотиазинов, особенно прометазина.

Бензодиазепины.

Мидазолам потенцирует анестезирующее действие тиопентала натрия.

При одновременном применении тиопентала натрия с метоклопрамидом и дроперидолом необходимо уменьшить дозу тиопентала натрия.

При одновременном применении других препаратов, угнетающих ЦНС для премедикации, возможен синергизм их действия, поэтому в некоторых случаях необходимо использовать меньшие дозы препаратов для общей анестезии.

Имеются данные о возникновении брадикардии при индукции анестезии тиопенталом натрия в сочетании с фентанилом.

Тиопентал-KMП

Применять только в условиях специализированного отделения анестезиологами-реаниматологами, при наличии средств для поддержания сердечной деятельности и обеспечения проходимости дыхательных путей, ИВЛ. Следует учитывать, что достижение и поддержание общей анестезии требуемой глубины и длительности зависят и от количества препарата, и от индивидуальной чувствительности к нему больного.

При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей показано обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, вплоть до интубации трахеи.

Непреднамеренное в/а введение вызывает мгновенный спазм сосуда, сопровождающийся нарушением кровообращения дистальнее места инъекции (возможен тромбоз основного сосуда с последующим развитием некроза, гангрены). Первый признак его у больных, находящихся в сознании: жалобы на ощущение жжения, распространяющееся по ходу артерии; у пациентов в состоянии общей анестезии первые симптомы — транзиторное побледнение, пятнистый цианоз или темная окраска кожи.

Лечение: прекратить введение, ввести в/а в место поражения раствор гепарина с последующей антикоагулянтной терапией; раствор ГКС с последующей системной терапией; провести симпатическую блокаду или блокаду плечевого нервного сплетения (в/а введение прокаина).

При химическом раздражении тканей (связано с высоким значением pH раствора (10-11) в случае попадания раствора под кожу, с целью быстрого рассасывания инфильтрата вводят местный анестетик и проводят согревание (активация местного кровообращения). Признак экстравазации — п/к набухание.

В случае в/в струйного введения детям младше 18 лет необходим тщательный контроль состояния пациента с целью своевременного выявления симптомов угнетения дыхания, гемолиза, снижения АД, экстравазации.

Анестезирующий эффект ненадежен у лиц, злоупотребляющих этанолом.

Следует уменьшить дозу у больных, принимающих дигоксин, диуретики; у больных, которые в премедикации получали морфин, а также после введения атропина, диазепама.

Премедикация — любым из общепринятых ЛС, за исключением производных фенотиазина.

При продолжительной анестезии, когда снотворный эффект, вызванный тиопенталом натрия, поддерживается в/в применением анестетиков длительного действия и/или ингаляционных анестетиков, в связи с опасностью кумулятивного эффекта доза тиопентала натрия должна не превышать 1 г.

Можно применять в сочетании с миорелаксантами при условии проведения ИВЛ.

Повышает тонус n.vagus, поэтому перед применением следует ввести адекватную дозу атропина. Сразу после наступления общей анестезии необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Может развиться привыкание.

Тиопентал не влияет на тонус беременной матки. После в/в введения Cmax в пупочном канатике отмечается через 2-3 мин. Максимально допустимая доза — 250 мг. При использовании в акушерско-гинекологической хирургии может вызывать угнетение ЦНС у новорожденных.

Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено. У беременных женщин применять препарат следует только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

После амбулаторного применения больным следует выходить на улицу только с сопровождающим и в течение 24 ч соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Особенности по применению

Следует учитывать, что достижение и поддержание наркоза требуемой глубины и длительности зависит и от количества препарата, и от индивидуальной чувствительности к нему больного. Следует учитывать, что препарат вызывает кардиодепрессию: уменьшает ударный объем, сердечный выброс и артериальное давление. С целью предотвращения реакций, связанных с повышением тонуса блуждающего нерва, больному перед наркозом следует проводить премедикацию атропином или метацином.

Рекомендовано с осторожностью применять тиопентал натрия при нарушении сократительной функции миокарда.

Не рекомендуется использование тиопентала натрия в качестве единственного средства для наркоза при интубационном наркозе, поскольку присутствует риск возникновения спазма гортани и кашля.

Тиопентал натрия вызывает угнетение дыхания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, применение тиопентала натрия может вызывать острую недостаточность кровообращения.

С особой осторожностью рекомендовано применение тиопентала натрия пациентам при: гиповолемии, сильном кровотечении, ожогах, сердечно-сосудистых заболеваниях, миастении, недостаточности коры надпочечников (даже при контроле уровня кортизона), кахексии, повышенном внутричерепном давлении, повышенном уровне мочевины крови.

Необходимо снизить дозу при шоке, обезвоживании, тяжелой анемии, гиперкалиемии, токсемии, тиреотоксикозе, микседеме и диабете.

Использование при печеночной и почечной недостаточности.

Тиопентал натрия метаболизируется в основном в печени, поэтому необходимо уменьшить дозу для пациентов с печеночной недостаточностью.

Барбитураты следует использовать с осторожностью при тяжелой почечной недостаточности. Снижение дозы необходимо также при применении препарата пожилым людям и пациентам, которым для премедикации использовали наркотические анальгетики.

Для пациентов, которые продолжительное время принимают препараты, такие как аспирин, пероральные антикоагулянты, ингибиторы МАО и препараты лития, необходима коррекция дозы или прекращение терапии вышеуказанными препаратами до плановой операции.

Пациентам с сахарным диабетом или гипертонией необходима коррекция доз базовой терапии до проведения анестезии.

Увеличение дозы.

Увеличение дозы необходимо для пациентов, которые в анамнезе имеют привыкание или зависимость к алкоголю или наркотическим веществам. В таких случаях рекомендуется дополнительное использование анальгетиков.

Экстравазация.

Проявление экстравазации рекомендовано купировать с помощью холода или местной инъекции гидрокортизона.

Случайное внутриартериальное введение.

В случае случайного внутриартериального введения тиопентала натрия игла должна оставаться на месте для введения спазмолитических препаратов, таких как папаверин или прилокаина гидрохлорид. В таких случаях также рекомендовано применять антикоагулянтную терапию с целью снижения риска возникновения тромбоза.

Применение неврологическим больным с повышенным внутричерепным давлением.

Существуют риски возникновения рефрактерной гипокалиемии во время проведения и после прекращения инфузии тиопентала натрия, данные риски должны быть учтены после завершения инфузии тиопентала натрия.

Тиопентал натрия содержит натрий (до 59 мг во флаконах по 0,5 г и до 118 мг во флаконах по 1,0 г), этот факт необходимо учитывать пациентам, которые находятся на гипонатриевой диете.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Тиопентал натрия легко проникает через плацентарный барьер, а также обнаруживается в грудном молоке. Поэтому грудное вскармливание должно быть временно приостановлено или грудное молоко должно быть сцежено перед применением вводного наркоза. Доказано, что тиопентал натрия можно применять без возникновения побочных реакций в период беременности, но при этом общая доза не должна превышать 250 мг. Тиопентал в период беременности можно назначать, только если ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Послеоперационные головокружения, дезориентация и седативный эффект могут наблюдаться длительное время после применения Тиопентала, поэтому следует воздерживаться от управления автотранспортом или выполнения работы, требующей усиленного внимания и скорости психомоторных реакций, особенно в первые 24-36 часов после применения препарата.

Тиопентал натрия (Thiopental sodium)

Применять только в условиях специализированного отделения анестезиологами-реаниматологами, при наличии средств для поддержания сердечной деятельности и обеспечения проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких. Следует учитывать, что достижение и поддержание общей анестезии требуемой глубины и длительности зависит и от количества препарата, и от индивидуальной чувствительности к нему больного.

При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей показано обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, вплоть до интубации трахеи.

Непреднамеренное внутриартериальное введение вызывает мгновенный спазм сосуда, сопровождающийся нарушением кровообращения дистальнее места инъекции (возможен тромбоз основного сосуда с последующим развитием некроза, гангрены). Первый признак его у больных, находящихся в сознании: жалобы на ощущение жжения, распространяющееся по ходу артерии; у пациентов в состоянии общей анестезии первые симптомы — транзиторное побледнение, пятнистый цианоз или темная окраска кожи.

Лечение: прекратить введение; ввести внутриартериально в место поражения раствор гепарина с последующей антикоагулянтной терапией; раствор глюкокортикостероида с последующей системной терапией; провести симпатическую блокаду или блокаду плечевого нервного сплетения (внутриартериальное введение проката).

При химическом раздражении тканей (связано с высоким значением рН раствора (10-11) в случае попадания раствора под кожу, с целью быстрого рассасывания инфильтрата вводят местный анестетик и проводят согревание (активация местного кровообращения). Признак экстравазации — подкожное набухание.

В случае внутривенного струйного введения детям младше 18 лет необходим тщательный контроль состояния пациента с целью своевременного выявления симптомов угнетения дыхания, гемолиза, снижения артериального давления, экстравазаций.

Анестезирующий эффект ненадежен у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Следует уменьшить дозу у больных, принимающих дигоксин, диуретики; у больных, которые в премедикации получали морфин, а также после введения атропина, диазепама.

Премедикация — любым из общепринятых лекарственных средств, за исключением производных фенотиазина.

При продолжительной анестезии, когда снотворный эффект, вызванный тиопенталом натрия поддерживается внутривенным применением анестетиков длительного действия и/или ингаляционных анестетиков, в связи с опасностью кумулятивного эффекта доза тиопентала натрия не должна превышать 1 г.

Можно применять в сочетании с миорелаксантами при условии проведения искусственной вентиляции легких.

Тиопентал натрия не влияет на тонус беременной матки. После в/в введения максимальная концентрация в пупочном канатике отмечается через 2-3 мин. Максимально допустимая доза — 250 мг. При использовании в акушерско-гинекологической хирургии может вызывать угнетение ЦНС у новорожденных.

Способ применения и дозы

Применение Тиопентала возможно только в условиях стационара.

Исключительно для внутривенного введения, медленно.

Внутривенные инъекции.

Готовить раствор только непосредственно перед употреблением на стерильной воде для инъекций. Растворы должны быть абсолютно прозрачными.

Не следует вводить мутный раствор или раствор с не полностью растворенным содержимым флакона.

Тиопентал применять в виде раствора 25 мг/мл. В отдельных случаях Тиопентал можно применять в виде раствора 50 мг/мл.

Применение в анестезии.

Доза препарата всегда определяется эффектом, поэтому приводимые ниже данные используются только в качестве общего руководства. В целом, необходимая доза пропорциональна массе тела больного.

Для вводного наркоза, как правило, использовать дозу 100-150 мг Тиопентала, которую вводить внутривенно медленно за 10-15 секунд. При необходимости возможно повторное введение дозы 100-150 мг через 1 минуту.

Доза препарата должна быть тщательно откорректирована в зависимости от ответа пациента, чтобы свести к минимуму риск угнетения дыхания или возможность передозировки, при этом следует учитывать также такие факторы как возраст, пол и вес пациента. Тиопентал натрия достигает эффективной концентрации в ткани мозга в течение 30 секунд, и анестезия обычно наступает в течение 1 минуты после внутривенного введения.

Взрослые.

Средняя доза для взрослого с массой тела 70 кг составляет 200-300 мг (8-12 мл раствора 25 мг/мл), максимальная доза составляет 500 мг.

Дети.

Средняя доза раствора Тиопентала 25 мг/мл составляет 2-7 мг/кг массы тела, вводится внутривенно медленно за 10-15 секунд. При необходимости возможно повторное введение дозы 2-7 мг/кг массы тела через 1 минуту. Доза препарата должна быть тщательно откорректирована в зависимости от ответа пациента. Максимальная доза Тиопентала не должна превышать 7 мг/кг.

Пациенты пожилого возраста.

Рекомендуются уменьшенные дозы для взрослых.

Применение для купирования судорожных состояний.

Средняя доза составляет 75-125 мг (3-5 мл раствора 25 мг/мл). Препарат необходимо ввести как можно скорее после начала судорог. Повторное введение препарата может потребоваться с целью купирования судорожных состояний, вызванных применением средств для местной анестезии.

Для купирования судорожных состояний также могут быть использованы другие схемы лечения, такие как внутривенное или ректальное применение диазепама.

Применение неврологическим пациентам для снижения внутричерепного давления.

Используются интермиттирующие болюсные инъекции препарата в дозе 1,5-3 мг/кг массы тела с целью снижения повышенного внутричерепного давления при проведении искусственной вентиляции легких.

Дети.

Препарат применять с первых дней жизни (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Анестетики

Тиопентал-натрий, гексенал

1г во флаконе разводят в 10 мл физ. р-ра (получают 10% р-р), далее разводят еще в 4 раза и получают 2.5% р-р. После 3 лет- 5-6 мг/кг, до 3 лет- 7-8 мг/кг i.v., но не более 1 г суммарно, действие 20 мин. Внутримышечно вводят 5% р-р из расчета 12-25 мг/кг, сон через 7-8 мин, длительность 1 час.

Пропофол

Пропофол (2,6-диизопропилфенол) состоит из фенольного кольца, к которому присоединены две изопропильные группы. Изменение длины боковых цепей этого алкилфенола влияет на мощность, быстроту индукции и пробуждения.

Пропофол не растворяется в воде, но в клинике используют 1% водный раствор (10 мг/мл) в виде эмульсии, содержащей соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Аллергия на яйца не является абсолютным противопоказанием к использованию пропофола, потому что в большинстве случаев такая аллергия обусловлена реакцией на белок яйца (яичный альбумин), в то время как лецитин выделяют из желтка.

Фармакологические свойства.

Пропофол — жирорастворимый, быстродействующий препарат для внутривенного наркоза. Наркоз наступает через 30-60 секунд у большинства пациентов.

Связывание с белками — 98 %.

Распределение препарата наилучшим образом может быть описано с помощью трехкамерной модели: быстрое распределение между кровью и тканями (период полужизни 2-3 минуты), быстрое исчезновение из крови в ходе метаболизма (период полужизни 30-60 минут) и более медленная окончательная фаза, во время которой пропофол выводится из слабо перфузируемых тканей. Объем распределения при постоянной инфузии 2-10 л/кг.

Быстрое наступление эффекта обусловлено высокой липофильностью пропофола и легким прохождением через гематоэнцефалический барьер. Пропофол метаболизируется в печени в неактивные конъюгаты. Умеренный цирроз не влияет на фармакокинетику пропофола. Хроническая почечная недостаточность не влияет на клиренс препарата, хотя его метаболиты экскретируются с мочой. Клиренс 20-30 мл/мин/кг.

Механизм действия.

Возможно, что механизм действия пропофола обусловлен способностью облегчать передачу ингибиторного нервного импульса, опосредованного гамма-аминомаслянной кислотой.

Показания к применению.

Вводный наркоз и поддержание общей анестезии.

Обеспечение седативного эффекта во время интенсивной терапии (используется как один, так и в сочетании с другими седативными препаратами, например, дормикумом, что обеспечивает взаимное усиление необходимых и полезных свойств, уменьшение недостатков и существенное удешевление терапии).

Обеспечение седативного эффекта при хирургических или диагностических процедурах, сочетающихся с регионарной или местной анестезией (нейроаксиальные блокады при ортопедо-травматологических вмешательствах, комбинации эпидуральной, субарахноидальной и комбинированной спинально-эпидуральной блокад с контролируемой седацией пропофолом).

Использование ларингеальной маски (ЛМ) в процессе контролируемой седации на фоне нейроаксиальной блокады.

Противопоказания.

Показанная ранее гиперчувствительность к пропофолу или другим составляющим препарата. Анестезия у детей младше 3-х лет. Обеспечение седативного эффекта у детей младше 16-ти лет.

Влияние на организм.

Сердечно-сосудистая система.

Пропофол значительно уменьшает ОПСС, сократимость миокарда и преднагрузку, что приводит к значительному снижению артериального давления. Следует отметить, что стимуляция симпатической нервной системы, обусловленная ларингоскопией и интубацией трахеи, обычно быстро возвращает артериальное давление к норме.

Артериальную гипотонию усугубляет использование больших доз пропофола, чрезмерно быстрое введение и преклонный возраст пациента.

Пропофол значительно угнетает барорецепторный рефлекс. При отсутствии болезней сердечно-сосудистой системы и гиповолемии изменения ЧСС и СВ носят преходящий и незначительный характер. Дисфункция желудочка увеличивает риск значительного снижения СВ в результате уменьшения давления наполнения желудочков сердца и сократимости миокарда.

Система дыхания.

Пропофол вызывает глубокую депрессию дыхания: индукционная доза обычно вызывает апноэ. Даже более низкие дозы пропофола, которые позволяют проводить так называемую «седацию в сознании», угнетают реакцию дыхания на гипоксию и гиперкапнию. Глубокое угнетение рефлексов с дыхательных путей позволяет проводить интубацию трахеи и установление ларингеальной маски без миорелаксации.

Центральная нервная система.

Пропофол снижает мозговой кровоток и внутричерепное давление. При внутричерепной гипертензии без прессорной поддержки пропофол может вызвать недопустимое снижение церебрального перфузионного давления ниже критического уровня (т.е. < 50 мм.рт.ст.).

Пропофол устраняет рвоту и зуд, что является уникальным свойством для анестетиков. В некоторых случаях пропофол эффективно устраняет судороги. Иногда во время индукции возникают сокращения мышц, непроизвольные движения, икота. Пропофол снижает внутриглазное давление.

Способ применения и дозы.

Взрослые.

Вводный наркоз.

Доза пропофола должна подбираться индивидуально в зависимости от реакции пациента и может введена путем болюсной инъекции или инфузии. Обычная начальная доза для взрослых составляет 40 мг (4 мл) и вводится в виде медленной внутривенной болюсной инъекции с 10 секундными интервалами до появления клинических признаков установления анестезии. Обычная доза для вводного наркоза для здоровых пациентов в возрасте до 55 лет составляет 1,5-2,5 мг/кг. Общая доза может быть снижена путем замедления скорости введения препарата (от 20 до 50 мг/мин). Доза 1,0-1,5 мг/кг обычно является достаточной для пожилых пациентов. Более низкие дозы, чаще всего — 20 мг (2 мл) с 10-секундными интервалами, рекомендуются для пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степеней.

Поддержание общей анестезии.

Анестезия может поддерживаться введением пропофола с помощью постоянной инфузии, либо с помощью повторных болюсных инъекций.

-Постоянная инфузия. Требуемая скорость инфузии варьирует у разных пациентов от 6до 12 мг/кг/ч. У пожилых, ослабленных и пациентов с гиповолемией, а также у пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степеней дозу пропофола следует снизить до 4 мг/кг/ч. Для наступления анестезии (в течение приблизительно первых 10-20 минут) некоторым пациентам может потребоваться немного более высокая скорость инфузии (8-10 мг/кг/ч).

-Повторные болюсные инъекции. Доза повторных болюсных инъекций составляет 25-50 мг (2,5-5,0 мл) в зависимости от реакции пациента.

Обеспечение седативного эффекта при проведении интенсивной терапии.

В начале следует использовать болюсные инъекции 1,0-2,0 мг/кг, а затем проводить постоянную инфузию для поддержания необходимого уровня седации. Обычно достаточной является скорость инфузии 0,3-4,0 мг/кг/ч. постоянное введение пропофола не должно превышать семи дней.

Обеспечение седативного эффекта при проведении хирургических и диагностических процедур.

Дозы следует подбирать индивидуально. Значительный седативный эффект достигается введением первоначально 0,5-1,0 мг/кг в течение 1-5 мин и поддерживать постоянной инфузией со скоростью 1,0-4,5 мг/кг/ч. При необходимости достижения большего седативного эффекта дополнительно можно вводить болюсные дозы 10-20 мг. Более низкие дозы пропофола обычно являются достаточными для пациентов со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степени и пациентов старшего возраста.

Дети.

Пропофол не разрешен для использования у детей младше 3-х лет, поскольку его безопасность не доказана.

Введение в общую анестезию.

Доза пропофола для детей рассчитывается в зависимости от возраста и веса. Средняя доза для вводного наркоза для детей старше 8 лет составляет 2,5 мг/кг и вводится путем медленной внутривенной инъекции до появления признаков наступления анестезии. Дети более младшего возраста могут потребоваться более высокие дозы пропофола на килограмм веса.

При мононаркозе пропофолом для расчета индукционной дозы можно использовать следующую формулу: мг/кг = 5–0.125 • возраст (годы)

Нет доступных данных для детей со степенью анестезиологического риска по ASA 3-й и 4-й степени.

Поддержание анестезии.

Поддержание анестезии может осуществляться путем постоянной инфузии или болюсных инъекций. Дозы подбирают индивидуально, в среднем 9-15 мг/кг/ч.

Травматичные операции: первые 10 мин — 12-15 мг/кг/час следующие 10 мин — 6-8 мг/кг/час следующие 10 мин — 6 мг/кг/час затем — 4 мг/кг/час

Аппендэктомия: 9 мг/кг/час первые 30 мин, затем 6 мг/кг/час.

Обеспечение седативного эффекта при проведении интенсивной терапии, хирургических и диагностических процедур.

Для этих целей пропофол у детей не используют, поскольку его безопасность и эффективность в этом случае доказаны не были.

Несмотря на отсутствие установления причинной взаимосвязи, в случаях использования пропофола не по рекомендациям отмечались серьезные побочные эффекты. Побочные реакции наиболее часто встречались у детей с инфекционными заболеваниями дыхательных путей в случае, если применяемые дозы превышали рекомендуемые для взрослых.

Специальные предостережения по обращению с препаратом.

Пропофол и любое оборудование, необходимое для его введения, должны быть строго стерильными, поскольку пропофол не содержит антимикробных консервантов, а липидная эмульсия поддерживает рост бактерий и других микроорганизмов.

Любые жидкие растворы, применяемые одновременно с пропофолом, следует вводить как можно ближе к месту расположения канюли. Пропофол не следует вводить через микробиологический фильтр.

В соответствии с общими рекомендациями в отношении использования липидных эмульсий продолжительность инфузии неразведенного пропофола не должна превышать 12 часов за один раз. Не применять в дальнейшим оставшееся количество пропофола, а используемое для инфузионного введения оборудование выбросить по окончании или не позже, чем через 12 часов после начала инфузии. Инфузию при необходимости повторить.

Метод введения.

Пропофол назначается только внутривенно. Для уменьшения болевых ощущений при введении, начальная доза пропофола может смешиваться непосредственно перед введением с лидокаином (10 мг/мл) для инъекций в соотношении 1 часть лидокаина на 20 частей пропофола. С этой целью также могут использоваться и другие анальгетики — фентанил, алфентанил, меперидин, трамадол.

Пропофол можно вводить как разведенным, так и не разведенным.

Для соблюдения необходимой скорости инфузии и предупреждения случайной передозировки следует использовать соответствующее оборудование (счетчики капель, мерные инфузионные и шприцевые насосы).

Пропофол может быть разведен 5%-ной глюкозой для инфузий. Разводить следует не более, чем в 5 раз (минимальное содержание пропофола — 2 мг/мл). Любые разведенные растворы необходимо использовать в течение 6 часов после приготовления.

Специальные предостережения и меры предосторожности при использовании.

Средства реанимации должны иметься на случай любых осложнений.

Во время введения пропофола следует проводить постоянный мониторинг пациентов для выявления возможной гипотензии, обструкции дыхательных путей, гиповентиляции или недостаточного поступления кислорода на ранней стадии введения. Особое внимание следует уделить пациентам, которым пропофол водится для обеспечения седативного эффекта при проведении хирургических и диагностических процедур без искусственной вентиляции легких.

Следует применять особые меры предосторожности при назначении пропофола пациентам с сердечной, дыхательной, почечной или печеночной недостаточностью. Пациенты с гиповолемией и те, общее состояние которых ухудшено, представляют собой другую группу риска.

Поскольку пропофол не обладает способностью уменьшать тонус блуждающего нерва, может возникать брадикардия и даже асистолия. Следует вводить антихолинергические средства перед введением в наркоз, особенно, если пропофол используется совместно с другими средствами,

которые могут вызвать брадикардию и в случаях преобладания тонуса блуждающего нерва.

Особые меры предосторожности следует предпринимать у пациентов с высоким внутричерепным давлением и низким средним артериальным давлением, поскольку существует риск значительного снижения внутричерепного перфузионного давления.

Поскольку пропофол представляет собой липидную эмульсию, следует применять особые меры предосторожности для пациентов с тяжелыми расстройствами жирового обмена, такими, например, как патологическая гиперлипидемия. Если пропофол назначается пациентам, для которых избыточное потребление жиров является фактором риска, следует проводить постоянный мониторинг уровня липидов в крови и при необходимости снижать дозу препарата. Если пациент парентерально получает другие липидные эмульсии в дополнение к пропофолу, при подсчете общего потребления жиров следует принимать во внимание количество липидов, содержащихся в пропофоле (0,1 г/мл).

У пациентов с эпилепсией пропофол может вызвать судороги.

Анальгетический эффект у пропофола отсутствует, поэтому его введение следует сочетать с анальгетиками или регионарным обезболиванием.

Взаимодействия.

Использование пропофола хорошо сочетается со спинальной и эпидуральной анестезией, а также с различными препаратами для премедикации, мышечными релаксантами, ингаляционными анестетиками и анальгетиками. Некоторые из вышеупомянутых препаратов могут снижать артериальное давление или угнетать дыхание, тем самым усиливая эффекты пропофола. Если для премедикации вводят опиоидные анальгетики, апноэ может возникать чаще и быть более продолжительным.

У пациентов, получающих циклоспорин, введение липидных эмульсий, подобных пропофолу, в некоторых случаях приводило к лейкоэнцефалопатии.

Не отмечалось фармакологических несовместимостей. В случае использования пропофола в качестве дополнительного средства при применении местной анестезии, могут быть достаточны более низкие дозы. Одновременное использование опиоидных анальгетиков может потенцировать угнетение дыхания, вызванное пропофолом.

Беременность и лактация.

В качестве меры предосторожности пропофол противопоказан во время беременности. Пропофол проходит через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на плод. Пропофол противопоказан для анестезии при родоразрешении. Поскольку не была доказана безопасность для детей, пропофол противопоказан в период лактации.

Побочные эффекты.

Местные.

Обычно пропофол переносится хорошо. Наиболее часто встречающимся нежелательным эффектом является боль при инъекции, которая может быть уменьшена путем смешивания препарата с лидокаином или введением его в более крупную вену. Редко наблюдаются тромбозы и флебиты. В отдельных случаях могут наблюдаться тяжелые тканевые реакции после околовенозного введения препарата.

Если пропофол вводится вместе с лидокаином, могут наблюдаться следующие побочные реакции, вызванные лидокаином: головокружение, рвота, сонливость, конвульсии, брадикардия, нарушение сердечной деятельности, шок.

Общие.

Анестезия может вызвать понижение давления и временное апноэ, которые могут быть особенно тяжелы у больных с общим ухудшенным состоянием. В период пробуждения у некоторых пациентов отмечались случаи головных болей, тошноты, реже рвоты.

В некоторых случаях отмечалась гиперчувствительность, сопровождаемая анафилактическими симптомами: выраженная гипотензия, бронхоспазм, отек и лицевая эритема.

В связи с длительным введением пропофола может отмечаться изменение цвета мочи на зеленый или красно-коричневый, что связано с наличием хинольных метаболитов пропофола и не опасно.

Передозировка.

Передозировка может вызвать угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Угнетение дыхания следует лечить искусственной вентиляцией легких, а угнетение сердечной деятельности — с помощью вазопрессоров и плазмозамещающих растворов.

Кетамин

внутривенно 1-2 мг/кг 1-2.5% р-ра, операцию разрешают через 1-2 мин, действие 15-20 мин. Внутримышечно- 8-10 мг/кг 5% р-ра, операцию разрешают через 5 мин, действует 30

Новорожденным- 14 мг/кг i.m.

Кетамин при шоке не более 1 мг/кг i.v

Const инфузия кетамина- 10-20 мкг/кг/мин=1-2 мг/кг/час 1% р-рТолько анальгетический эффект- 0.5-1 мг/кг i.m., начинает действовать через 15`Когда во время операции фентанил малоэффективен, добавляют кетамин в дозе 0.5 мг/кг i.v.

Оксибутират натрия

100 мг/кг на индукцию, 1/2 дозы вводят струйно медленно на глюкозе, вторую 1/2 дозы вводят капельно в течение 10 мин, тогда анестезия наступает к концу этой 10-й минуты. При капельном введении ГОМК действует быстрее, индукция ГОМКом при капельном введении занимает 10 мин, при болюсном — 20 мин. Действует 45 мин — 1 час, выводит калий.

Кол-во мл 20% ГОМК на индукцию= (вес в кг)/2=100 мг/кг.

Мидазолам

Состав и формы выпуска.

  • Одна ампула с 1 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
  • Мидазолама гидрохлорида по 5 мг
  • Одна ампула с 3 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
  • Мидазолама гидрохлорида по 15 мг
  • Одна ампула с 5 мл раствора для в/в, в/м и ректального введения содержит:
  • Мидазолама гидрохлорида по 5 мг

Фармакологическое действие.

Активное вещество Дормикума, мидазолам, относится к группе имидобензодиазепинов. Свободное основание является липофильным веществом, плохо растворимым в воде. Наличие основного атома азота в положении 2 имидобензодиазепинового кольца позволяет мидазоламу образовывать с кислотами водорастворимые соли, которые дают стабильные и хорошо переносимые растворы для инъекций. Мидазолам становится водорастворимым при рН <4.

Фармакологическое действие мидазолама отличается быстрым началом и — из-за быстрой биотрансформации — короткой продолжительностью. Благодаря своей низкой токсичности, мидазолам имеет большой терапевтический интервал.

Дормикум обладает очень быстрым седативным и выраженным снотворным эффектом. Он также оказывает анксиолитическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие. На структуру сна влияет мало. Последействие не характерно.

После парентерального введения возникает непродолжительная антероградная амнезия (больной не помнит о событиях, происходивших в период наиболее интенсивного действия активного вещества).

Фармакокинетика.

Всасывание после в/м введения.

Мидазолам всасывается из мышечной ткани быстро и полностью. Максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 30 минут. Биодоступность составляет более 90%.

Всасывание после ректального введения.

Мидазолам всасывается быстро. Максимальная концентрация в плазме достигается в пределах 30 мин. Биодоступность составляет около 50 %.

Распределение.

После в/в введения кривая концентрации мидазолама в плазме характеризуется двумя четко выраженными фазами распределения. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 0,7-1,2 л/кг массы тела. Степень связывания с белками плазмы составляет 96-98 %. Период начального распределения Т1/2альфа равен 7,2 мин.

В исследованиях на животных и у человека было показано, что мидазолам проходит через плацентарный барьер и попадает в кровоток плода. Малые его количества обнаруживаются в женском грудном молоке.

Метаболизм.

Мидазолам подвергается полной и быстрой биотрансформации. Основным метаболитом является а-гидроксимидазолам. В печени происходит экстракция 40-50% дозы. Обнаружено, что in vitro многие лекарственные препараты подавляют образование этого метаболита. Для некоторых из них это было подтверждено in vivo (см. «Лекарственные взаимодействия»).

Выведение.

У здоровых добровольцев период полувыведения составляет 1,5-2,5 часа. Плазменный клиренс находится в пределах 300-400 мл/мин. Если мидазолам вводится в/в капельно, кинетика его выведения не отличается от таковой после струйного введения. Период полувыведения основного метаболита, а-гидроксимидазолама, короче, чем исходного вещества. Он образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой (инактивация). Метаболиты выводятся через почки.

Фармакокинетика в особых клинических случаях.

У больных старше 60 лет период полувыведения может увеличиваться до 3 раз, а у некоторых больных на интенсивной терапии, получающих мидазолам в/в капельно для длительной седации — до 6 раз. При постоянной скорости инфузии у этих больных наблюдаются более высокие равновесные концентрации мидазолама в плазме.

Период полувыведения может увеличиваться также у больных с застойной сердечной недостаточностью и со сниженной функцией печени.

У детей от 3 до 10 лет период полувыведения составляет 1-1,5 ч.

У новорожденных в силу незрелости печени период полувыведения увеличен и составляет, в среднем, 6 ч (3-12ч).

Показания.

Седация с сохраненным сознанием перед диагностическими и лечебными процедурами, производимыми под местным обезболиванием или без него (внутривенное введение).

Премедикация (в/м или ректально у детей).

Введение в наркоз и поддержание наркоза. В качестве средства для вводного наркоза при ингаляционной анестезии или как седативный компонент при комбинированной анестезии, в том числе при тотальной внутривенной анестезии — ТВА (внутривенно струйно и капельно).

Атаралгезия в комбинации с кетамином у детей (внутримышечно).

Длительная седация в интенсивной терапии (внутривенно струйно или капельно).

Мидазолам применяется в сочетании с различными методами региональной анестезии путем постоянной перфузии в дозе 0,08-0,12 мг/кг/час.

У детей применение мидазолама для седации при адено- и тонзилэктомиях в дозе 0,4-0,5 мг/кг , в сочетании с местной анестезией, благодаря антероградной амнезии, позволили практически снять психоэмоциональное напряжение и страх повторного посещения врача.

Способ применения.

Мидазолам — сильное седативное средство, требующее медленного введения и индивидуального подбора дозы.

Дозу следует титровать до достижения нужного седативного действия, которое соответствует клинической потребности, физическому состоянию и возрасту больного, а также получаемой им медикаментозной терапии.

У больных старше 60 лет, ослабленных или хронически больных дозу следует выбирать осторожно, учитывая особые факторы, присущие каждому больному.

Внутривенная седация с сохранением сознания.

Дормикум следует вводить в/ медленно, со скоростью приблизительно 1 мг/30 сек. Эффект наступает примерно через 2 мин после введения.

Для взрослых больных начальная доза составляет 2,5 мг за 5-10 минут до начала процедуры. При необходимости вводят последующие дозы по 1 мг. Обычно бывает достаточно суммарной дозы, не превышающей 5 мг.

Больным старше 60 лет, ослабленным или хронически больным, начальную дозу снижают до 1-1,5 мг и вводят ее за 5-10 минут до начала процедуры. При необходимости вводят последующие дозы по 0,5-1 мг. Обычно бывает достаточно суммарной дозы, не превышающей 3,5 мг.

Анестезия.

Вводный наркоз.

Нужный уровень анестезии достигается постепенным подбором дозы. Индукционная доза дормикума вводится в/в медленно, дробно. Каждую повторную дозу, не превышающую 5 мг, следует вводить в течение 20-30 секунд, делая интервалы по 2 мин между введениями.

Взрослые больные, получившие премедикацию: 0,15-0,2 мг/кг, суммарная доза — не более 15 мг.

Взрослые больные, не получившие премедикацию: 0,3-0,35 мг/кг массы тела, суммарная доза обычно — не более 20 мг.

Больным старше 60 лет, ослабленным или хронически больным требуются меньшие дозы.

Поддержание анестезии.

Поддержание нужного уровня утраты сознания может достигаться либо путем дальнейшего дробного введения, либо путем непрерывной внутривенной инфузии дормикума, обычно в сочетании с анальгетиками.

Доза для поддержания анестезии составляет 0,03-0,1 мг/(кг5 ч), если дормикум применяется в сочетании с наркотическими анальгетиками, и 0,03-0,3 мг/(кг5 ч), если он применяется в комбинации с кетамином.

Больным старше 60 лет, ослабленным или хронически больным требуются меньшие дозы.

Детям, получающим с целью анестезии (атаралгезии) кетамин, рекомендуется вводить дозу от 0,15 до 0,2 мг/кг внутримышечно.

Достаточно глубокий сон достигается обычно через 2-3 мин.

Внутривенная седация в интенсивной терапии.

Нужный седативный эффект достигается путем постепенного подбора дозы, за которым следует либо непрерывная инфузия, либо дробное струйное введение препарата.

Внутривенную нагрузочную дозу вводят дробно, медленно. Каждую повторную дозу в 1-2,5 мг вводят в течение 20-30 сек, соблюдая 2-минутные интервалы между введениями.

Величина внутривенной нагрузочной дозы может колебаться в пределах 0,03-0,3 мг/кг, причем обычно достаточно суммарной дозы не более 15 мг.

Больным с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией нагрузочную дозу уменьшают или не вводят вообще.

Поддерживающая доза может составлять 0,03-0,2 мг/(кг5 ч).

Если позволяет состояние больного, следует регулярно оценивать степень седации.

Больным с гиповолемией, вазоконстрикцией или гипотермией поддерживающую дозу уменьшают, иногда вплоть до 25% обычной дозы.

Если дормикум применяют одновременно с сильными анальгетиками, последние следует вводить до него, с тем, чтобы дозу дормикума можно было безопасно титровать на высоте седации, вызванной анальгетиком.

Особые указания по дозированию.

Раствор дормикума в ампулах можно разводить 0,9% раствором хлорида натрия, 5% и 10% раствором глюкозы, раствором Рингера и раствором Хартмана в соотношении 15 мг мидазолама на 100-1000 мл инфузионного раствора. Эти растворы остаются физически и химически стабильными в течение 24 часов при комнатной температуре или 3 суток при температуре 5ºС.

Противопоказания.

Гиперчувствительность к бензодиазепинам, миастения.

Побочные действия.

Дормикум переносится хорошо. Довольно часто отмечаются небольшое повышение артериального давления, небольшие изменения частоты пульса и дыхания.

В редких случаях отмечались побочные реакции со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Они заключались в угнетении и остановке дыхания и/или остановке сердечной деятельности. Такие угрожающие жизни случаи более вероятны у больных старше 60 лет и при наличии легочной или сердечной недостаточности, особенно, если инъекция производится слишком быстро или вводятся большие дозы.

Отмечались также тошнота, рвота, головная боль, икота, ларингоспазм, одышка, галлюцинации, избыточный седативный эффект, сонливость, атаксия. В отдельных случаях амнезия после применения дормикума была продолжительной.

В редких случаях возникали такие парадоксальные реакции, как повышенная активность и агрессивность, а также непроизвольные движения (в том числе, тонико-клонические судороги и мышечный тремор).

Могут развиться местные реакции со стороны вен (боль при введении, тромбофлебит).

Описаны отдельные случаи генерализованной гиперчувствительности в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека, судорог у новорожденных, в том числе недоношенных детей.

После продолжительного внутривенного применения дормикума возможно развитие лекарственной зависимости, внезапная его отмена может сопровождаться симптомами абстиненции.

Меры предосторожности.

Особая предосторожность нужна при парентеральном введении дормикума больным группы повышенного риска: старше 60 лет, с органическим повреждением головного мозга, ослабленным и хроническим, страдающим обструктивными легочными заболеваниями, хронической почечной недостаточностью, нарушениями функции печени и застойной сердечной недостаточностью. Этим больным повышенного риска требуются меньшие дозы и постоянное наблюдение с целью раннего выявления нарушений жизненно важных функций.

В редких случаях наблюдались такие парадоксальные реакции, как повышенная активность и агрессивность, а также непроизвольные движения (в том числе, тонико-клонические судороги и мышечный тремор). При появлении подобных симптомов следует оценить реакцию больного на дормикум, прежде чем продолжать его введение.

Дормикум для инъекций следует применять только при наличии реанимационного оборудования, поскольку его внутривенное введение может угнетать сократительную способность миокарда и вызывать остановку дыхания.

После парентерального введения препарата больных можно отпускать из стационара или поликлиники не ранее, чем через 3 часа и только с сопровождением. До введения дормикума больных нужно предостеречь от вождения транспортных средств в течение, по крайней мере, 12 часов.

Резкая отмена дормикума после продолжительного внутривенного применения может сопровождаться симптомами абстиненции. Следовательно, дозу рекомендуется уменьшать постепенно.

Беременность, кормление грудью.

Как и другие лекарственные средства, дормикум не следует назначать в первые три месяца беременности, за исключением тех случаев, когда лечащий врач считает это абсолютно необходимым. Особую осторожность следует проявлять в случаях применения бензодиазепинов в первом и втором периоде родов, так как высокие разовые дозы могут вызвать угнетение дыхания, гипотонию, гипотермию и нарушение сосательного рефлекса у новорожденного.

Мидазолам проникает в грудное молоко и, как правило, его не следует применять у кормящих матерей.

Лекарственные взаимодействия.

Если дормикум применяется с антипсихотическими, снотворными, седативными средствами, антидепрессантами, наркотическими анальгетиками, противосудорожными, анестетиками и седативными антигистаминными препаратами, может происходить усиление угнетающего действия на ЦНС.

Существует потенциально важное взаимодействие между мидазоламом и соединениями, угнетающими некоторые ферменты печени (в особенности цитохром Р450 ΙΙΙ А). Имеющиеся данные убедительно показывают, что эти соединения влияют на фармакокинетику мидазолама и могут удлинять его седативное действие. В настоящее время известно, что данную реакцию in vivo вызывают кетоконазол, итраконазол, эритромицин, дилтиазем, верапамил и циметидин.

По этой причине больных, получающих вышеуказанные соединения (или другие, угнетающие цитохром Р450 ΙΙΙ А), следует внимательно наблюдать в течение первых нескольких часов после введения мидазолама. Согласно проведенным исследованиям, ранитидин не оказывает существенного влияния на фармакокинетику вводимого внутривенно мидазолама.

Алкоголь может усиливать седативное действие мидазолама.

Передозировка.

Симптомы передозировки дормикума выражаются, главным образом, в усилении его фармакологических эффектов: угнетении центральной нервной деятельности (от чрезмерного седативного действия до комы), спутанности сознания, вялости, мышечной слабости или парадоксального возбуждения. В большинстве случаев нужно лишь контролировать жизненно важные функции.

Чрезвычайно высокая передозировка может вызвать кому, арефлексию, угнетение сердечно-легочной деятельности и апноэ, что требует применения соответствующих мер (искусственная вентиляция легких, поддержка сердечно-сосудистой деятельности). Явления передозировки можно купировать антагонистом бензодиазепинов — анексатом (активное вещество — флюмазенил).

Особые замечания.

Несовместимость.

Раствор дормикума в ампулах нельзя разводить 6% раствором Макродекса в растворе глюкозы. Нельзя смешивать дормикум со щелочными растворами, так как мидазолам дает осадок с бикарбонатом натрия.

Условия хранения.

Ампулы дормикума не следует замораживать, поскольку они могут лопнуть. Кроме того, возможно выпадение осадка, который растворяется при встряхивании при комнатной температуре.

МАК ингаляционных анестетиков

Анестетик Новорожд.(%) 1-6 мес. (%) 6-12 мес. (%) 12-24 мес. (%) Дети (%)
Галотан 0.87 1.2 1.98 0.97 0.87
Энфлюран 1.69
Изофлюран 1.6 1.87 1.8 1.6
N2O 109
Севофлюран 3.2 3.2 2.5 2.5 2.49

Побочные эффекты

При индукции тиопенталом, как и при применении любых барбитуратов, могут возникать кашель и чихание.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, включая кожную сыпь, крапивницу, зуд, отек Квинке, гиперемию кожи, озноб, анафилактический шок. Есть информация о развитии гемолитической анемии и почечной недостаточности, ассоциированной с ростом антител к тиопенталу.

Со стороны пищеварительной системы: гиперсаливация, тошнота, рвота.

Со стороны обмена веществ и питания: возможны анорексия, гипо- и/или гиперкалиемия.

Со стороны центральной и периферической нервной системы: гипертонус мышц, сонливость, головная боль, спутанность сознания, амнезия, головокружение.

Психические расстройства: возможен делирий у пациентов пожилого возраста.

Со стороны дыхательной системы: угнетение или остановка дыхания, ларингоспазм, бронхоспазм.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия, аритмия, сердечная недостаточность, снижение сократительной способности миокарда.

Другие:

недомогание, утомляемость.

Местные реакции:

в случае экстравазации барбитуратами (проникновении препарата в окружающие мягкие ткани при внутривенном введении) существует риск возникновения некроза и сильной боли. При введении 5 % раствора возможно развитие тромбофлебита. При случайном внутриартериальном введении тиопентала натрия развивается сильный артериальный спазм и интенсивная жгучая боль вокруг места инъекции (см. раздел «Особенности применения»).

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: