Причины
Зачастую причиной заболевания является аллергическая реакция организма на различные медицинские препараты в итоге чего и наблюдается лекарственная тромбоцитопения. При таком недомогании наблюдается выработка организмом антител, направленных против лекарственного препарата. К лекарственным препаратам, влияющим на появление кровеносной недостаточности телец, относятся седативные, алкалоидные и антибактериальные средства. Причинами возникновения недостаточности могут быть и проблемы с иммунитетом, вызванные последствиями переливаний крови. Особенно часто заболевание проявляется при несовпадении групп крови. Чаще всего наблюдается в организме человека аутоиммунная тромбоцитопения. В таком случае иммунитет неспособен к распознаванию своих тромбоцитов и отторгает их из организма. В результате отторжения происходит выработка антител по удалению чужеродных клеток. Если же недуг имеет выраженную форму изолированной болезни, то он именуется идиопатической тромбоцитопенией или заболеванием Верльгофа. Считается, что такая тромбоцитопения возникает на фоне наследственной предрасположенности. Также свойственно проявление заболевания при наличии врождённого иммунодефицита. Недостаток тромбоцитов в организме наблюдается у людей, с пониженным составом витамина В12 и фолиевой кислоты. Не исключается и чрезмерное радиоактивное или лучевое воздействие для появления недостаточности кровяных телец.
Классификация заболевания
Тромбоцитопения имеет свою классификацию, сформированную на основе ряда факторов, симптомов и проявлений. Механизм зарождения и развития тромбоцитопении может быть связан с особенностями жизненного цикла кровяных пластинок:
- пониженное образование тромбоцитов в красном костном мозге.
- повышенное разрушение тромбоцитов.
- перераспределение тромбоцитов в системе кроветворения в связи с воспалительными процессами в организме человека.
Согласно этиологии выделяют первичную и вторичную тромбоцитопению. Первый тип
проявляется как самостоятельный недуг.
Второй тип
– как последствие патологических отклонений. Тромбоцитопения может иметь острое и хроническое течение. Острое состояние длится непродолжительное время (до 6 месяцев) и характеризуется яркой клинической картиной. Хроническое состояние может протекать с постепенным нарастанием симптомов. Тяжесть заболевания зависит от количества тромбоцитов в крови и условно делится на три степени – лёгкую, среднюю и тяжёлую. Каждая из них имеет свои проявления – от частых носовых кровотечений до геморрагической сыпи (пурпуры) и обширных кровотечений во внутренние органы.
Симптомы
Обычно первым сигналом снижения уровня тромбоцитов служит появление кожных кровоизлияний при незначительном травмировании (ударе, сдавлении) мягких тканей. Больные отмечают частое возникновение синяков, специфической мелкоточечной сыпи на теле и конечностях, кровоизлияний в слизистые оболочки, повышенную кровоточивость десен и т. п. На следующем этапе отмечается увеличение времени кровотечения при незначительных порезах, длительные и обильные менструальные кровотечения у женщин, появление экхимозов в местах инъекций. Кровотечение, вызванное травмой или медицинской манипуляцией (например, удалением зуба) может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. При значительном снижении количества тромбоцитов возникают спонтанные кровотечения (носовые, маточные, легочные, почечные, желудочно-кишечные), выраженный геморрагический синдром после хирургических вмешательств. Профузные некупируемые кровотечения и кровоизлияния в мозг могут стать фатальными.
Русский лекарь
ИАТ — заболевание, характеризующееся изолированным снижением количества тромбоцитов периферической крови (менее 150х10*9/л) вследствие реакции аутоантител с антигенами тромбоцитов и последующего разрушения в РЭС, особенно в селезенке, и уменьшения продолжительности жизни тромбоцитов.
Эпидемиология.
Частота встречаемости ИАТ составляет в среднем 60 случаев на 1 млн населения. Женщины болеют чаще мужчин.
Этиология
не установлена. Отмечается связь возникновения ИАТ с вирусной или, реже, бактериальной инфекцией.
Патогенез.
ИАТ — антительное (аутоиммунное) и иммунокомплексное (гетероиммунное) заболевание. Развивается в результате воздействия на тромбоциты антитромбоцитарных AT, которые относятся к Fg класса G. Основное место выработки антитромбонитарных AT — селезенка. Она же служит и основным местом разрушения нагруженных AT тромбоцитов. Срок жизни тромбоцитов при ИАТ сокращен до нескольких часов, тогда как в норме составляет 8-10 дней.
Клинические проявления
геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа развиваются при тромбоцитопений менее 30×10*9/л. Характерно появление на коже и слизистых оболочках безболезненных, без признаков воспаления, мелкоточечных геморрагических высыпаний — петехий и (или) пятнистых (диаметром около 1-2 см), не напряженных, не расслаивающих ткани геморрагии — «синячков». Имеют место повторные носовые кровотечения, кровотечения из ЖКТ, маточные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки, другие внутренние кровотечения. Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечностях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. ИАТ может быть острой (чаще у детей) и хронической (взрослые).
Диагностика.
Проявления геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа. Периферическая кровь: за наличие ИАТ будет говорить изолированное снижение количества тромбоцитов без изменения других показателей гемограммы, часто размер тромбоцитов увеличен. При объемных кровопотерях могут развиться ретикулоцитоз и гипохромная (микроцитарная) анемия. СОЭ обычно повышена. Длительность кровотечения по Дьюку увеличена. Время свертывания крови по методу Ли-Уайта остается в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка замедлена. Необходимо помнить о возможности псевдотромбоцитопений (артефакт) при автоматическом подсчете числа тромбоцитов на анализаторе с использованием ЭДТА.
Наличие циркулирующих аутоантител выявляется менее чем у 50% пациентов. Отсутствие антител к тромбоцитам не отвергает диагноз ИАТ. Для окончательной верификации диагноза необходимо выполнить морфологическое исследование костного мозга и иммунологическое исследование.
Патоморфология
костного мозга: гиперплазия мегакариоцитарных элементов без признаков дисплазии. Отсутствуют изменения эритроидного и миелоидных ростков. Количество зрелых мегакариоцитов увеличено, среди них преобладают клетки с крупным ядром и широкой цитоплазмой, от которой активно «отшнуровываются» тромбоциты. При ИТ с числом тромбоцитов менее (20—10)х10*9/л в костном мозге преобладают мегакариоциты без признаков активной «отшнуровки», что связано не с нарушением функции мегакариоцитов, а с эффектом повышенного потребления.
Дифференциальная диагностика.
Диагноз ИАТ ставится на основании тромбоцитопений, если все другие возможные причины исключены: 1. Врожденные неиммунные тромбоцитопений. 2. Вторичные аутоиммунные тромбоцитопений при ВИЧ-инфекции, других аутоиммунных заболеваниях (коллагенозы, особенно СКВ, ХАГ), хронических лимфопролиферациях, на фоне приема лекарственных препаратов, индуцирующих аутоиммунные тромбоцитопении (гепарин-инду- цированные тромбоцитопении). 3. Приобретенные иммунные тромбоцитопении (посттрансфузионная тромбоцитопения, индуцированная лекарственными препаратами, — кинин, кинидин, золото, сульфаниламиды, дигитоксин, тиазиды и др.). 4. Приобретенные неиммунные тромбоцитопении (тяжелые инфекции, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, ДВС, укусами змей, гипоксии, пороки сердца, ожоги, гиперспленизм, лекарства). 5. Тромбоцитопении на фоне злокачественных заболеваний.
Лечение.
Требуются поиск и санация очагов инфекции. Пациенты с уровнем тромбоцитов выше 30×10*9/л не требуют лечения, если они не подвергаются вмешательствам с возможным развитием кровотечений (операции, экстракции зубов, роды).
Допустимые уровни тромбоцитов при различных вмешательствах: 1. Стоматология — более 10х10*9/л 2. Экстракция зуба — более 30×10*9/л 3. Малые операции — более 50х10*9/л 4. Большие операции — более 80х10*9/л. Однако, используя вышеперечисленные критерии, необходимо учитывать индивидуальный подход к пациенту и наличие проявлений геморрагического диатеза.
В качестве препаратов первой линии назначают ГКС — перорально преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела в сутки в течение 2—4 нед. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний и (или) прекращение кровотечения. Содержание тромбоцитов начинает повышаться на 5—6-й день после начала лечения.
После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной его отмены. При парентеральном введении дозировка ГКС должна быть увеличена (при в/в введении доза увеличивается в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально). В/м способ введения любых лекарственных препаратов при тромбоцитопениях любой этиологии неприемлем из-за высокого риска развития внутримышечных гематом. Если в установленные сроки не наблюдается эффекта от проводимой терапии, или результат ее является неудовлетворительным, то дозу преднизолона увеличивают в полтора-два раза. При достижении эффекта — снижают до полной его отмены. У 2/3 пациентов терапия ГКС позволяет добиться полного ответа. Если после отмены препарата или при попытке снижения дозы возникает рецидив заболевания, необходим возврат к исходным или более высоким дозам гормонов. Терапия кортикостероидами должна быть прекращена у пациентов с отсутствием эффекта после 4 нед терапии.
При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии ГКС в течение нескольких месяцев (обычно 3—4) возникают показания к использованию мероприятий второй линии терапии — спленэктомии, которая дает стойкий положительный эффект более чем у 3/4 больных с ИТ.
Прогностически благоприятным признаком эффективности спленэктомии является хороший, но нестойкий эффект терапии ГКС. Место спленэктомии в терапии ИАТ в настоящее время является спорным. Многими клиниками спленэктомия по-прежнему используется в качестве второй линии терапии у пациентов, резистентных к терапии ГКС или с ранними рецидивами после ГКС.
Другие авторы предпочитают использовать спленэктомию в качестве третьей и даже четвертой линии после использования мабтеры и иммуноглобулинов. Спленэктомия выполняется при уровне тромбоцитов 30×10*9/л и выше. Для пациентов с более низкими показателями требуется терапия ГКС (преднизолон 1—2 мг/кг/день или дексаметазон 40 мг/ день х 4 дня) или в/в иммуноглобулином.
В некоторых случаях необходима заместительная терапия тромбоцитарной взвесью или свежезамороженной плазмой во время операции.
При спленэктомии подъем уровня тромбоцитов отмечается практически сразу после наложения лигатуры на сосуды селезенки, а в первые дни после спленэктомии часто наблюдается тромбоцитоз, который является прогностически благоприятным признаком.
Иммуноглобулины. В некоторых странах иммуноглобулины в сочетании с ГКС применяются в качестве первой линии терапии. Показано также использование иммуноглобулинов в качестве второй линии. В/в иммуноглобулины эффективны у 75% пациентов, к сожалению, эффект монотерапии иммуноглобулинами у большинства больных не превышает 3—4 нед, в связи с чем основным показанием к данной терапии является необходимость быстрого увеличения уровня тромбоцитов перед планируемыми операциями.
Ритуксимаб (мабтера) — МКА к антигену В-лимфоцитов CD20, в настоящее время все чаще используется в качестве второй или третьей линии до спленэктомии: 375 мг/м2 в/в капелъно 1 раз в нел до 4 инфузий. Терапия пациентов с рецидивами ИАТ после спленэктомии или при наличии противопоказаний (отказе) к спленэктомии включает: 1. Высокие дозы ГКС А. Дексаметазон 40 мг х 4 дня перорально каждые 28 дней х 6 курсов. Б. Метилпреднизолон 30 мг/кг/день в/в х 3 дня с последующим снижением дозы до 20 мг/кг/день в течение 4-х дней; 5 мг/кг/день х 1 нед; 2 мг/кг/день х 1 нед; 1 мг/кг/день х 1 нед. Уровень тромбоцитов увеличивается на 3—5 день у всех пациентов, однако длительность эффекта не превышает нескольких недель и сравнима с иммуноглобулинами. Рекомендуется для быстрого транзиторного повышения уровня тромбоцитов.
2. Высокие дозы в/в иммуноглобулинов: 1 г/кг в день х 2 дня, часто в сочетании с ГКС. Внутривенный анти-D иммуноглобулин показан только Rh+ пациентам и повышает уровень тромбоцитов у 79—90% взрослых больных.
3. Алкалоиды барвинка розового (винкристин, винбластин). Винкристин 1 мг в/в 1 раз в нед х 4-6 нед. Винбластин 5-10 мг в/в еженедельно х 4—6 нед.
4. Даназол 200 мг х 2—4 раза в день не менее 2 мес. Ответ наблюдается у 60% пациентов. При постоянном приеме более года ремиссии сохраняются даже после отмены препарата. При применении в течение 6 мес и менее наблюдаются частые рецидивы. 5. Иммуносупрессанты: азатиоприн 2 мг/кг (максимум 150 мг/день) или циклофосфамид по 200-400 мг/сут в курсовой дозе 6—8 г. Циклоспорин А; дапсон — 75— 100 мг/день перорально, ответ наблюдается у 50% больных.
6. Интерферон-а. 7. Ритуксимаб (мабтера) МКА к CD20. 8. Кампас (campath-lH) МКА к CD 56. 9. Селл-септ (Mecophenolate mofetil).
Возможно также проведение иммуноадсорбции и ллазмофереза. Симптоматическое лечение геморрагического диатеза включает в основном местные средства: гемостатическую губку, криотерапию, электрокоагуляцию, тампоны с е-аминокапроновой кислотой. В ряде случаев можно использовать препараты, улучшающие агрегашдатромбоцитов, — этамзилат или дицинон.
Трансфузию тромбоцитной массы необходимо проводить только по строгим показаниям, таким как угроза кровоизлияния в головной мозг или тяжелое некупируемое кровотечение.
Необходимо использовать высококачественную (максимально очищенную от остальных клеточных элементов периферической крови) тромбоцитарную массу, полученную методом аппаратного тромбоцитафереза от минимального числа доноров. Прогноз.
При адекватной терапии прогноз больных с ИАТ благоприятный. Летальность составляет около 10%. Основная причина гибели больных — кровоизлияние в головной мозг. Профилактика. Эффективной профилактики ИАТ не существует. Риск развития ИАТ как следствия приема медикаментов можно снизить рациональным использованием лекарств, у которых известно такое побочное действие, как ИАТ.
Диагностика
Прежде всего, при подозрении на тромбоцитопению необходимо сделать общий анализ крови для определения количества клеточных элементов и верификации (подтверждения) диагноза тромбоцитопения. Многие заболевания, протекающие с тромбоцитопенией, имеют достаточно яркие симптомы, поэтому дифференциальная диагностика в таких случаях не представляет большого труда. Это касается, в первую очередь, тяжелых онкологических патологий (лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг, миеломная болезнь и т.п.), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка), цирроза печени и т.п. Однако нередко необходимо проведение дополнительных исследований (пункция костного мозга, иммунологические пробы и т.п.).
Какова роль красных кровяных пластин в организме
Тромбоциты
– красные кровяные клетки вырабатываются в основном костным мозгом. Их особое строение позволяет, в случае необходимости, крепиться друг к другу за счет образовавшихся выростов (псевдоподии). Крепясь к нитям фибрина, они высвобождают фермент тромбостенин, которые обеспечивает уплотнение и скручивание волокон.
В момент активации они также высвобождают особые компоненты, которые непосредственно отвечают за свертываемость крови. Тромбоциты распределяются во всем кровяном русле и взаимодействуют с сосудами. Таким образом, в момент необходимости они наслаиваются друг на друга, формируется сгусток крови, который предотвращает кровопотерю, закрывая повреждение.
Лечение
Кровотечения при легкой степени тромбоцитопении не развиваются. Медикаментозное лечение, как правило, не требуется. Рекомендуется выжидательная тактика и установление причины снижения тромбоцитов. При средней тяжести заболевания возможно появление кровоизлияний в слизистую оболочку рта, повышение кровоточивости десен, учащение носовые кровотечений. При ушибах и травмах могут образовываться обширные кровоизлияния в кожу, не соответствующие объему повреждения. Медикаментозная терапия рекомендуется только в случае наличия факторов, повышающих риск развития кровотечений (язв желудочно-кишечной системы, профессиональной деятельности или спорта, связанного с частыми травмами). При тромбоцитопении средней степени тяжести без выраженных проявлений геморрагического синдрома назначается лечение на дому. Пациентам рекомендуется ограничить активный образ жизни на период лечения и принимать все медикаменты, назначенные гематологом. Обязательной госпитализации подлежат пациенты с тяжелой степенью тромбоцитопении. Таким больным, помимо медикаментозного, могут быть назначены различные терапевтические и хирургические мероприятия, направленные на устранение тромбоцитопении и вызвавших ее причин. Дополнительными методами лечения тромбоцитопении являются: трансфузионная терапия (переливание пациенту донорской крови, плазмы либо тромбоцитов), удаление селезенки и пересадка костного мозга.
