Непроходимость маточных труб: причины, симптомы и лечение

Непроходимость маточных труб – один из часто встречающихся причин женского бесплодия. Такую патологию выявляют почти у 1/3 пациенток, испытывающих проблемы с естественным зачатием. При этом репродуктологи говорят о трубно-перитонеальном факторе или о трубном бесплодии, которое может существовать изолированно или комбинироваться с другими причинами сниженной фертильности пары. Поэтому лечение заболевания предваряется комплексным обследованием обоих супругов для выявления общей картины их репродуктивного здоровья.

Почему непроходимость труб приводит к бесплодию

Фаллопиевы или маточные трубы – это особые парные полые образования, которые соединяют полость матки с околояичниковыми пространствами брюшной полости. Каждая из них начинается в области углов матки и идет почти горизонтально вбок к наружному полюсу соответствующего яичника. При этом они постепенно расширяются с формированием ампулы, слегка изгибаются книзу и завершаются трубной воронкой с подвижными бахромками (фимбриями).

Фаллопиевы трубы предназначены для транспорта овулировавшей яйцеклетки или уже образовавшейся после ее оплодотворения зиготы в полость матки. Поэтому еще одно название этих образований – яйцеводы. Они также выполняют важную роль в создании благоприятных условий для процесса оплодотворения и для раннего развития эмбриона, еще до имплантации плодного яйца в эндометрий матки.

Альтернативного физиологического пути для миграции яйцеклетки нет. Поэтому дисфункция фаллопиевых труб или нарушение их проходимости становится препятствием для наступления беременности. Если «выключается» только одна труба, зачатие все же возможно при условии овуляции на здоровой стороне. При двустороннем поражении яйцеводов у женщины наступает бесплодие, поэтому лечение непроходимости маточных труб направлено на восстановление фертильности пациентки.

Шеечное бесплодие

Мы рассмотрели вопрос женского бесплодия в ключе большого числа факторов. Однако есть еще один – шеечный. Сперматозоидам необходимо попасть из влагалища в шейку матки, а из нее – в полость для дальнейшей встречи с яйцеклеткой в ампулярном отделе маточной трубы. Именно на этом уровне встречается первый барьер в случае мужского фактора бесплодия, а именно недостаточного количества и качества сперматозоидов, которые не могут пройти сквозь вязкий шеечный секрет. Если же мужской фактор исключен, прохождение нормальных сперматозоидов на этом уровне также может быть затруднено в виду двух видов причин:

• Иммунологических – наличие антиспермальных антител в слизи, вырабатываемой шейкой матки, которые способствуют обездвиживанию и гибели сперматозоидов
• Анатомо-функциональных – сюда относятся анатомические изменения шейки матки (врожденные пороки или повреждения в результате родов, абортов и т.д.) и функциональные, т.е. нарушающие нормальное функционирование клеток канала шейки (острые и хронические цервициты, гормональные изменения и др.)

Для диагностики данного фактора бесплодия выполняются такие исследования, как мазок с поверхности шейки матки, цервикального канала, влагалища для определения ЗППП, вирус папилломы человека (ВПЧ), флоры, наличия воспалительного процесса. Выявить шеечный фактор бесплодия также помогает посткоитальный тест, или проба Шуварского. Посткоитальный тест заключается в оценке цервикальной слизи под микроскопом в ближайшие часы после полового акта. Цель его – определить количество и подвижность сперматозоидов. Отсутствие их в слизи или наличие отдельных неподвижных при нормальной спермограмме – свидетельствует о наличии шеечного фактора (высоко вероятно присутствие антиспермальных антител). Преодоление шеечного фактора бесплодия заключается в лечении сопутствующих инфекционно-воспалительных процессов и выполнении внутриматочной инсеминации, т.е. искусственного введения спермы непосредственно в полость матки.

Отдельно хочется сказать о таких патологиях, как недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) и эндометриоз. Эти два состояния были выделены отдельно, так как имеют несколько точек приложения при их наличии у женщины с бесплодием.

Почему труба становится непроходимой

Чаще всего к непроходимости приводят спайки. Они могут располагаться по длиннику трубы, закрывать ее устье со стороны матки, приводить к «слипанию» трубных бахромок (фимбрий) около яичника или даже к их сращению в единый фиброзный конгломерат с соседними органами. Консервативное лечение непроходимости труб спаечного характера не всегда способно справиться с такими выраженными изменениями,

Возможны также обтурация (внутренняя закупорка) каким-либо объемным опухолевидным образованием или сдавливание трубы извне. А иногда речь идет не о структурных, а о функциональных изменениях. Такое трубное бесплодие имеет более благоприятный прогноз.

Что приводит к такой проблеме

В 90% случаев непроходимость труб является приобретенной патологией, то есть она формируется в течение жизни женщины на фоне предшествующего здоровья. Иногда встречаются врожденные аномалии с непроходимостью или недоразвитием труб. Чаще всего они комбинируются с патологией других мочеполовых органов.

К основным причинам трубной непроходимости относят:

• Неспецифические инфекционно-воспалительные заболевания придатков. Это может быть уже перенесенный осложненный процесс или хроническое вялотекущее воспаление.
• Специфические инфекции (в первую очередь ЗППП). Риск появления спаек в трубах высок, если женщина предпочитала самостоятельно лечить заболевание или не соблюдала предписанную терапевтическую схему.
• Перенесенные в прошлом медицинские аборты, лечебно-диагностические гинекологические выскабливания, послеродовый кюретаж матки. Это может привести к образованию спаек в области маточного дна с закрытием устья труб.
• Перенесенные хирургические вмешательства (в том числе лапароскопические) на придатках, органах малого таза и кишечнике. Такие операции могут проводиться при разорвавшейся или перекрученной кисте яичника, внематочной беременности, тазовых абсцессах, аденомиозе, миоматозе и многих других заболеваниях.
• Перенесенные осложненные воспаления соседних органов, которые спровоцировали спаечный процесс в малом тазу или привели к формированию массивного комбинированного воспалительного инфильтрата. Такое возможно при аппендикулярном абсцессе, заболеваниях толстого кишечника.
• Объемные образования, сдавливающие и смещающие трубу или закрывающие ее устье. Это могут быть опухоли негинекологического происхождения, а также миомы и полипы матки.
• Генитальный эндометриоз.
• Гормональные нарушения, расстройства нервной регуляции на фоне хронического стресса, нейродегенеративных или посттравматических изменений спинного мозга. Это способно стать причиной функциональной трубной непроходимости.

Особо выделяют трубное бесплодие, связанное с проведенной ранее пациентке хирургической стерилизацией или с удалением необратимо пораженных труб.

Причины непроходимости маточных труб

Основными причинами непроходимости маточных труб являются:

• 1. Воспалительные процессы в женских половых органах
• 2. Различные операции, в брюшной полости, в том числе, операции на внутренних половых органах (аборт, резекция труб по поводу внематочной беременности, удаление очагов с признаками хронического воспаления, эндометриозных и ретенционных кист и т.д.)
• 3. Врожденные дефекты
• 4. Функциональные расстройства

Воспалительные процессы в женских половых органах как причина непроходимости маточных труб

Как правило, наши клиентки, обращаясь к репродуктологу по поводу трубного бесплодия, получили это коварное заболевание именно вследствие перенесенного воспалительного процесса в органах малого таза. Различные инфекционные заболевания, в том числе и ЗППП, аборты, осложненные инфекцией роды – все это может стать причиной воспаления и образования на поврежденных тканях спаек. Они представляют собой пленки соединительной ткани различной толщины, которые сужают просвет трубного канала и, как следствие, становятся причиной трубного бесплодия. При этом соединительная ткань появляется не внутри трубы, а вокруг нее, сдавливая канал, изменяя анатомическую структуру трубы и, создавая непроходимость маточных труб, что делает невозможным продвижение половых клеток.

Полостные операции также могут являться причиной непроходимости маточных труб

При операциях на органах малого таза (например, при медицинских абортах, удалении опухолей в матке, кист на яичниках, резекции труб(ы) по поводу внематочной беременности и т.д.) вокруг маточных труб также может образовываться рубцовая ткань – спайки, что также может привести к трубному бесплодию. Следует подчеркнуть, что при проведении любой полостной операции (например, операции по поводу аппендицита) могут образовываться спайки в результате так называемого асептического воспаления.

Врожденные дефекты

В качестве причины трубного бесплодия можно также рассматривать частичное или полное отсутствие труб, явившееся результатом генетических аномалий.

Функциональные расстройства, приводящие к трубному бесплодию

Все причины непроходимости маточных труб, связанные с образованием спаек или врожденными дефектами, называются органическими. Но существует и другая этиология этого заболевания, основанная на различных функциональных сдвигах. При этом также нарушается деятельность маточных труб, хотя само строение их не меняется. Проблемой могут стать и гормональные сбои, ведущие к нарушению движения фимбрий (ресничек, выстилающих внутреннюю поверхность трубы), продвигающих яйцеклетку к матке. Не стоит сбрасывать со счетов и психологический фактор, так как из-за частых стрессов (в том числе и по причине бесплодия) у некоторых женщин происходит спазм мышц фаллопиевых труб и, как следствие, их сдавливание.

Признаки трубного бесплодия

Внешние симптомы непроходимости маточных труб отсутствуют. Единственный признак этой патологии – ненаступление беременности (бесплодие) при сохранности цикла и отсутствии других явных данных за урогенитальную патологию. Поэтому женщина обычно не подозревает об имеющейся у нее проблеме, она выявляется лишь при прицельной диагностике. Но в некоторых случаях наличие определенных жалоб позволяет судить о высокой вероятности поражения труб у пациентки.

Например, тянущие боли в области придатков в период овуляции и при физической нагрузке могут быть расценены как вероятные признаки непроходимости труб спаечного характера. Но такие жалобы все же являются неспецифическими, ведь они могут иметь и иную природу.

Диагностировать непроходимость труб до специализированного обследования, только на основании клинической картины, не удастся.

Как это выявляется

Для диагностики трубной непроходимости используют несколько методик:

• Ультразвуковая контрастная гистеросальпингография. При этом пытаются с помощью УЗИ пытаются зафиксировать опорожнение наполненной полости матки через маточные трубы. Информативность и достоверность методики недостаточно высока, поэтому в современных репродуктивных клиниках она практически не используется.
• Рентгеновская гистеросальпингография. Проводится так же, как предыдущий метод, но результат регистрируют с помощью ионизирующего излучения. Рентгенологические признаки заболевания включают «обрыв» трубы или ее выраженное сужение, вплоть до нитевидности просвета, отсутствие выхода контрастного вещества из матки в брюшную полость. Метод позволяет получить изображение проходимого участка трубы, но этого все же недостаточно для понимания общей клинической картины.
• Лапароскопия – основной метод диагностики трубного фактора бесплодия. Позволяет подтвердить непроходимость, определить характер и распространенность изменений и даже провести их коррекцию. Обнаруженные в трубах и вокруг них спайки удаляют.
• Трансвагинальная гидролапароскопия или фертилоскопия. Является разновидностью эндоскопической диагностики. При этом доступ в полость малого таза осуществляют через небольшой разрез (прокол) свода влагалища, а для создания рабочей зоны вместо газа используют жидкость. Но диагностические возможности этой методики меньше, чем у традиционной лапароскопии, используется она редко.

Также пациентке дополнительно назначают анализы на ЗППП и хламидиоз, оценивают ее эндокринный статус.

Почему возникает внематочная беременность?

Если маточная труба не может выполнить функцию транспортировки эмбриона, он может остановиться в ее просвете и имплантироваться в трубе, не дойдя до матки. Так возникает внематочная беременность.

Маточная труба может не справиться со своей задачей по нескольким причинам. Первая — это спайки, которые могут быть как в самой трубе, так и между яичником и трубой.

Вторая — это повреждение тех самых ресничек, которые продвигают яйцеклетку. В этом случае труба остается, казалось бы, проходимой, но не может обеспечить движение яйцеклетки.

Что делают для преодоления трубного бесплодия

Лечение непроходимости труб может проводиться консервативным и хирургическим путем. Выявление инфекций, хронического или активного воспалительного процесса в придатках требует назначения противомикробных и противовоспалительных препаратов, нередко в комбинации с физиотерапией.

Но при уже сформировавшихся спайках консервативная терапия во многих случаях оказывается недостаточно эффективной, поэтому большинство пациенток нуждается в хирургическом лечении. Его проводят эндоскопическим путем, такой малоинвазивный подход сокращает срок реабилитации и снижает риск быстрого рецидива спаечной болезни. Операция также требуется при выраженных необратимых изменениях придатков, обнаружении кист и опухолей.

Но даже хирургическое лечение непроходимости маточных труб не всегда способствует наступлению желанной беременности. Это связано с сопутствующими выраженными изменениями их внутреннего реснитчатого и мышечного слоев, которые при тяжелой степени непроходимости уже необратимы.

Трубы становятся функционально несостоятельными и не могут обеспечить адекватную миграцию яйцеклетки, и для преодоления сохраняющегося бесплодия приходится прибегать к ВРТ (вспомогательным репродуктивным технологиям). Другими способами достичь беременности обычно не удается.

Яичниковое бесплодие (эндокринное)

Женские половые клетки закладываются в половых тяжах (будущих яичниках) еще на 6-ой неделе внутриутробного развития. И рождается девочка уже с определенным, ограниченным, запасом зародышевых фолликулов (половых клеток яичника) – около 2 млн. При этом большая часть этих клеток подвергнется обратному развитию (атрезии). Этот запас, или яичниковый резерв, начинает прогрессивно уменьшаться с начала менструаций, приводя в конечном итоге уже зрелую женщину к менопаузе. И лишь 300-350 фолликулов дойдут до полноценного развития в менструальном цикле. В этом заключается принципиальное отличие женских половых клеток от мужских.

Сперматозоиды в организме мужчины вырабатываются ежедневно, достигая нескольких миллионов. И период их созревания составляет 60-70 дней. Именно эта особенность позволяет проводить лечение, направленное на улучшение качества спермы, в случае выявления соответствующих проблем андрологом.

Диагностика мужского фактора бесплодия заключается в двух неинвазивных исследованиях – оценке спермограммы (количества и качества сперматозоидов) и определении количества антиспермальных антител (MAR-тест).

В связи с тем, что распространенность мужского фактора достаточно велика, а диагностика проста и проводится в короткие сроки, его оценка должна проводиться на начальных этапах обследования пары.

Основное событие, которое должно случаться в менструальном цикле – это овуляция. Овуляция — это выход яйцеклетки из зрелого фолликула. Данное событие приходится чаще всего на середину цикла, или 14-ый день менструального цикла. Стоит отметить, процесс созревания этого фолликула сложен, он контролируется целым каскадом гормональных взаимодействий, начиная от структур в головном мозге (гипоталамус, гипофиз) и заканчивая взаимным влиянием соседствующих фолликулов. Для того, чтобы получить одну единственную яйцеклетку организм начинает стимулировать рост и последовательное развитие зародышевого фолликула еще за 85 дней до овуляции.

Схема гормональной регуляции внутренних половых органов.

*Основным регулятором овуляции является гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимодействия. Но как видно из схемы на них могут влиять также гормоны щитовидной железы и надпочечников.

Так как овуляция является ключевым этапом будущего оплодотворения ее контроль является первоочередной задачей при диагностике бесплодия.

Наиболее простые и эффективные методы контроля овуляции — динамическое УЗИ (фолликулометрия) в первой и второй половине цикла, а также определение изменения гормонального фона (анализ крови).

Зачем проводить контроль овуляции, если менструации регулярные, всегда начинаются в срок?

Необходимо отметить, что менструация ≠ овуляция. Менструация – это лишь реакция эндометрия, ткани, выстилающей внутреннюю поверхность матки, на циклические гормональные колебания. В норме у женщины могут быть до 2-3 ановуляторных (без овуляции) менструальных циклов. Однако при некоторых заболеваниях, сопровождающихся изменениями гормонального фона, может наблюдаться постоянная ановуляция (СПКЯ, гиперпролактинемия и др.).

В случае отсутствия овуляции выполняется диагностика сопутствующих гормональных заболеваний после чего проводится

• гормональное лечение выявленных нарушений;
• медикаментозная стимуляция овуляции;
• в некоторых случаях – хирургическое лечение: электрокаутеризация (дриллинг) яичников – создание «насечек» на яичниках для стимуляции выхода яйцеклеток при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ);