Этиотропная терапия острого неосложненного пиелонефрита

Одним из часто встречающихся заболеваний почек является пиелонефрит. Это воспалительный процесс, затрагивающий собирательную систему почек (лоханки, чашечки и интерстициальную ткань). Он может развиваться в виде самостоятельной патологии или в виде осложнения других заболеваний мочеполовой системы (аденома и рак предстательной железы, цистит, мочекаменная болезнь и т.д.).

Своевременное лечение острого пиелонефрита обеспечивает благоприятный прогноз: в 82-90% случаев наступает выздоровление. Переход заболевания в хроническую форму значительно осложняет ситуацию. Прогноз зависит от частоты повторяющихся обострений: в среднем излечиваются 30-35% пациентов.

Что говорит статистика

Содержание статьи

По статистике, пиелонефритом ежегодно заболевают 0,9-1,3 млн жителей России. В структуре инфекционных заболеваний мочевыделительной системы пиелонефрит прочно занимает первое место с долей 14%.

Из-за особенностей строения мочеполовой системы женщины подвергаются заболеванию в 6 раз чаще, чем мужчины. Неутешительная динамика заболеваемости пиелонефритом во время беременности: за последние 20 лет она возросла в 5 раз.

У мужчин пиелонефрит чаще возникает после 40-50 лет и, как правило, у тех, кто страдает простатитом, аденомой или раком простаты.

Хроническая форма заболевания развивается у 32-58% больных. При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических патологий видно, что хронический пиелонефрит занимает второе место (21-23 %), уступая лишь онкологии.

Патология опасна возможными осложнениями: в 42% случаев нарушается функциональная способность почек, в 10% – развивается сепсис. Важно заметить, что гнойная форма развивается у каждого третьего больного. Острый гнойный пиелонефрит, осложнившийся сепсисом, в 42-80% случаев приводит к летальному исходу. На прогноз оказывает влияние вид возбудителя, клиническая форма и сопротивляемость инфекциям организма.

Пиелонефрит – коварное заболевание, которое крайне сложно диагностировать. Согласно исследованиям, диагноз пиелонефрита не устанавливается в 80% случаев, а число неверных диагнозов колеблется в диапазоне 30-50 %. Это объясняется преобладанием общих симптомов над местными на ранних этапах развития заболевания. В результате течение патологии значительно усложняется. Частота «бессимптомной бактериурии» у пожилых достигает 40-50%.

Диета при пиелонефрите почек

Оптимальная диета при хроническом пиелонефрите — номер 7. Заключается в уменьшении включения в рацион протеинов, увеличении витаминных соединений, нормальном содержании липидов и углеводов.

Диета при цистите и пиелонефрите подразумевает:

• Общую калорийность до 2700 ккал/день.
• В сутки: до 450 г углеводов, не больше 80 г протеинов (половина относится к животным белкам), до 100 г липидов (25 % растительного происхождения). Воды — до 2 л.
• Приготовление на пару или отваривание продуктов. Не разрешается сильно измельчать.
• Определенный режим. Кушать надо 5-6 раз за сутки маленькими порциями.
• Уменьшение потребления соли. Нельзя есть слишком соленую пищу, поскольку при нарушенной функции почек соли с трудом выводятся из организма, что провоцирует отеки и артериальную гипертензию.
• Употребляют только подогретую еду.

Можно ли пить пиво при пиелонефрите? Грамотный специалист потребует отказа от любого вида алкоголя. Спиртное тормозит выход жидкости и способствует развитию отеков. Алкоголь при пиелонефрите отягощает течение болезни.

Виды заболевания

В зависимости от характера развития выделяют виды пиелонефрита:

• первичный – развивается в здоровой почке без нарушения оттока мочи;
• вторичный – развивается на фоне патологии почек, врожденных аномалий или нарушения оттока мочи: сужения мочеточника, аденомы простаты, мочекаменной болезни, атонии мочевыводящих путей и т.д.

Течение заболевание обуславливает такие формы заболевания, как:

• острый – возникает внезапно и имеет ярко выраженную клиническую картину. Протекает с различной тяжестью исходя из возраста больного, его иммунитета и т.д.;
• хронический – обычно является исходом недолеченной острой формы. Характеризуется наличием постоянного очага инфекции в почечных лоханках. Может протекать бессимптомно, оставаясь фоновым состоянием, и обостряться под воздействием различных провоцирующих факторов.

В зависимости от локализации воспалительного процесса пиелонефрит бывает:

• односторонний – поражение одной почки. Эта более распространенная форма;
• двусторонний – воспаление двух почек. Клиническая картина более тяжелая, прогноз менее благоприятный.

По течению выделяют латентный пиелонефрит (протекающий бессимптомно – 60% случаев), рецидивирующий и прогредиентный (симптомы нарастают от рецидива к рецидиву).

Классификация пиелонефрита

По условиям возникновения пиелонефрит делят на первичный (без предшествующих структурно-функциональных изменений мочевых путей) и вторичный.

По характеру течения выделяют: острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит обычно имеет доброкачественное течение, а его симптомы исчезают через несколько дней после начала антибиотикотерапии. При обструкции мочевыводящих путей, сахарном диабете и иммуносупрессивных состояниях острый пиелонефрит может иметь более тяжелое течение: вначале может протекать в виде острого серозного воспаления, а после перейти в гнойное интерстициальное (апостаматозный нефрит, абсцесс и карбункул почки), сопровождаясь повторными приступами бактериемии.

Хронический пиелонефрит является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда в ходе лечения не удалось полностью уничтожить всех возбудителей заболевания и восстановить адекватный отток мочи по мочевым путям. При хроническом течении пиелонефрита на фоне хронического воспаления почек, происходит замещение почечной ткани на соединительную, что в свою очередь приводит к такому тяжелому соматическому состоянию, как хроническая почечная недостаточность.

Пиелонефрит у беременных

Отдельно выделяют вид заболевания – гестационный. Он включает:

• пиелонефрит при беременности;
• пиелонефрит рожениц – возникает в процессе родов;
• послеродовой пиелонефрит – проявляется на 4-10 день после родов.

Во время беременности это одна из самых частых экстрагенитальных патологий. Она развивается в 6-12% случаев. Чаще всего характерная симптоматика проявляются во втором триместре. Во время беременности важно начинать его немедленное лечение, поскольку может пострадать здоровье и развитие плода.

Возможны серьезные осложнения:

• анемия (23% случаев);
• сепсис (17%);
• почечная недостаточность (2%);
• преждевременные роды (редко).

У женщин, имеющих в анамнезе более одних родов, часто пиелонефрит протекает бессимптомно.

Стадии развития

В течение пиелонефрита отмечают две основные стадии – серозную и гнойную.

Серозная стадия характеризуется незначительным увеличением и напряжением пораженной почки и периваскулярной инфильтрацией. Своевременная диагностика и лечение обеспечит купирование процесса и полное выздоровление пациента. В противном случае пиелонефрит прогрессирует и переходит в гнойную стадию.

Гнойная стадия носит название апостематозного пиелонефрита. В корковом веществе воспаленной почки образовываются множество мелких гнойничков. При неэффективном лечении или его отсутствии они сливаются в крупный (до 2 см в диаметре) гнойный очаг – карбункул почки. Причем таких очагов может быть несколько. На их фоне нередко развивается абсцесс. Это состояние опасно возникновением паранефрита: гнойное содержимое абсцесса может излиться в паранефральную клетчатку.

Апостематозный нефрит является самой опасной формой заболевания. Даже при своевременном и эффективном лечении на месте очагов инфильтрации появляется заместительная ткань, т.е. почка не может функционировать на 100%.

В дальнейшем развивается некротический папиллит, представляющий смертельную опасность. Он встречается крайне редко. В этом случае происходит некроз, т.е. омертвление и гибель почечного сосочка, сопровождающийся почечной недостаточностью и появлением крови в моче.

Лечение в домашних условиях

Народные средства можно использовать как дополнение к основному лечению. Перед применением таких средств нужно уточнить, какие методы больше всего подойдут в конкретной ситуации (многие из них тоже обладают противопоказаниями и побочными эффектами, которые нужно учитывать). Можно воспользоваться следующими вариантами.

Фитотерапия не используется как основной метод лечения, она показана в качестве дополнения к приему медикаментов и физиопроцедурам. Лечение травами считается более безопасным, но средства на их основе все равно стоит применять под контролем врача. Используемые растения должны обладать легким мочегонным и антисептическим эффектами. К таким относятся:

• любисток;
• фиалка;
• зверобой;
• череда;
• крапива;
• тысячелистник;
• календула;
• земляника;
• петрушка;
• толокнянка;
• шалфей.

Причины возникновения

К основным обстоятельствам, провоцирующим возникновение пиелонефрита, относят попадание инфекции и неспособность организма бороться с инфекцией.

Инфицирование может произойти двумя путями:

• восходящим (95%) – патогенная микрофлора попадает с обратным током мочи из мочевого пузыря в почечную лоханку;
• нисходящим (5%) – из очага инфекции с кровью или лимфой.

Возбудителями пиелонефрита может быть условно-патогенная микрофлора в организме или инфекции из внешней среды. Условно-патогенная микрофлора не вызывает развитие заболевания, пока общий и местный иммунитет достаточно стойкий. При его снижении начинается активное размножение бактерий, что и вызывает пиелонефрит.

Заболевание обычно провоцируют грамотрицательные или грамположительные бактерии: кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, протей. Также это могут быть туберкулезная палочка, дрожжевые грибки, другие грибки и вирусы. Из внешней среды возбудитель может проникнуть различными способами: воздушно-капельным, фекально-оральным, контактно-бытовым, половым.

Факторами риска, которые ослабляют защитные функции организма и благоприятствуют возникновению пиелонефрита, являются:

• ослабленный иммунитет;
• нарушение оттока мочи;
• несоблюдение правил личной гигиены;
• сахарный диабет;
• гормональный сбой;
• нарушение обмена веществ (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);
• рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный);
• различные хронические заболевания (тонзиллит, эндометрит, аднексит и т.д.);
• возрастные изменения, беременность, быстрое снижение массы тела, дефицит жидкости в организме;
• активная половая жизнь, частая смена половых партнеров;
• инструментальные исследования мочевых путей или манипуляции с ними (катетеризация, хирургические вмешательства и т.д.);
• влияние радиации, токсических, химических, физических (охлаждение, травма) факторов;
• прием нефротоксических лекарственных препаратов (сульфаниламиды, цитостатики и т.д.);
• заболевания ЦНС, приводящие к дизурическим расстройствам из-за нарушения нервной регуляции (новообразования спинного или головного мозга, остеохондроз, травмы позвоночника, нарушенное мозговое кровообращение и т.д.);
• недержание кала или мочи;
• нарушения уродинамики верхних мочевых путей;
• аномалии развития и заболевания органов мочевыделительной системы (опущение почки, мочекаменная болезнь, удвоение либо дистопия почки, олигоанурия, поликистоз почек и т.д.);
• выпадение матки.

Ввиду анатомических особенностей строения половых органов женщины более подвержены развитию пиелонефрита: широкая и короткая уретра, близкое расположение ануса, влагалища и уретры – идеальные условия для легкого попадания инфекции в мочевой пузырь. У мужчин заболевание развивается чаще всего после 40-50 лет как осложнение различных патологий (рак и аденома предстательной железы, простатит и т.д.), нарушающих отток мочи. Нередки случаи пиелонефрита и у детей дошкольного возраста: это связано с незавершенным формированием мочевыделительной системы.

Симптомы

Клиническая картина пиелонефрита складывается из трех групп симптомов: общая интоксикация, болезненные ощущения и нарушения мочеиспускания. Наиболее распространенные проявления патологии:

• слабость, утомляемость, плохой аппетит;
• тошнота, рвота, иногда понос;
• постоянное ощущение жажды, сухость во рту;
• повышенная температура (до 39-400С), лихорадка, озноб, обильное потоотделение;
• учащенное сердцебиение;
• головная, мышечная и суставная боль;
• тупая ноющая боль в области поясницы;
• резкая болезненность позвоночно-реберного угла на стороне воспаленной почки.

Боль может усиливаться при ходьбе или других движениях, имеет различную интенсивность и наблюдается постоянно или в виде приступов. Если пиелонефрит вторичный, спровоцированный нарушением оттока мочи из почки, то больной страдает от чрезвычайно болезненных коликов.

Зачастую спутником вторичного пиелонефрита служат цистит или уретрит, что добавляет ряд симптомов:

• болезненное мочеиспускание, рези и жжение;
• учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно в ночное время;
• примеси крови в моче;
• изменение цвета мочи (мутная, темная), иногда со зловонным запахом.

Симптомы заболевания у всех проявляются по-разному. Например, у детей и пожилых людей признаки общей интоксикации могут быть слабо выражены, искажены или вовсе отсутствовать.

Течение хронического пиелонефрита характеризуется сменой периодов обострений и ремиссий. Признаки этой формы заболевания обычно менее выражены и зависят от вида:

• быстропрогрессирующий – частые и длительные обострения, кратковременные и слабо ощутимые периоды ремиссии. Стремительный прогресс быстро приводит к хронической почечной недостаточности;
• рецидивирующий – очень медленное развитие заболевания, кратковременные периоды обострения сменяются продолжительными ремиссиями. Обычно симптоматика слабо выражена или практически отсутствует. Иногда течение патологии настолько стертое, что ее диагностируют случайно во время обследования по другому поводу.

Некоторые больные хроническим пиелонефритом также жалуются на снижение массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, отеки, появление хлопьев и мути в моче, изменения кровяного давления.

Симптомы и проявления

Симптомы пиелонефрита зависят от формы воспаления. Острый пиелонефрит возникает спонтанно, сопровождается следующими симптомами:

• повышением температуры;
• снижением аппетита, недомоганием;
• головной болью, тошнотой и другими признаками интоксикации;
• положительным синдромом поколачивания при физикальном осмотре;
• болью в спине, пояснице;
• мутностью мочи.

Хронический пиелонефрит в 95% случаев – следствие неполного лечения острой формы. Заболевание сопровождается болью в спине, частыми мочеиспусканиями, недомоганием, повышенной температурой.

Диагностика

Диагноз «пиелонефрит» устанавливается на основе клинических проявлений и результатов осмотра пациента, лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования позволят узнать степень выраженности патологического процесса, вид возбудителя заболевания и сохранена ли фильтрующая способность почек.

Общий анализ мочи

Бактериальный посев. Проводится для выявления вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Специфические исследования

Анализ мочи по методу Нечипоренко, анализ по методу Аддис-Каковского, проба Амбурже, анализ по Зимницкому (исследование концентрационной способности почек). Их иногда назначают с целью уточнения количественных и качественных показателей мочи.

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Инструментальные методы диагностики пиелонефрита включают:

• УЗИ почек – для оценки структурных изменений почечной ткани;
• экскреторную урографию – для определения функционального и морфологического состояния почек, лоханки и мочеточников;
• динамическую сцинтиграфию – для оценки прохождения урины от почек по мочеточникам в мочевой пузырь;
• КТ и МРТ – позволяют получить более подробную картину. Назначаются только по показаниям врача, для дифференциации инфекционного воспаления от опухолевого процесса.

Биопсия почек для диагноза не имеет большого значения в связи с очаговым характером поражения.

Этиотропная терапия острого неосложненного пиелонефрита

Инфекции мочевых путей (ИМП) чрезвычайно распространены в амбулаторной и госпитальной клинической практике. Ежегодно в мире регистрируют около 150 млн случаев ИМП у мужчин и женщин любого возраста. В США проблемы, связанные с ИМП, обусловливают необходимость первичных обращений к врачу более чем 8 млн пациентов ежегодно, при этом более 75% случаев приходится на женщин. Известно, что около 50% женщин могут сообщить о том, что в течение жизни у них был, по крайней мере, 1 эпизод мочевой инфекции. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет в среднем 15,7 случая на 100 тыс. населения в год [1]. ИМП служит поводом для 100 тыс. госпитализаций в год, чаще всего в связи с острым пиелонефритом [2]. В зависимости от состояния мочевых путей и наличия сопутствующих заболеваний инфекции делят на неосложненные и осложненные [3]. Неосложненные ИМП возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевых путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Этиология, патогенез и диагностика острого неосложненного пиелонефрита Наиболее распространенными возбудителями острого неосложненного пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae. Наиболее часто встречаются штаммы Escherichia coli, которые выявляют в 75–90% случаев инфекций. Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. и др.), а также коагулазонегативные стафилококки (Staphylococcus saprophyticus) обнаруживают в 10% случаев. Региональные данные о доминирующих возбудителях ИМП и их антибиотикорезистентности представляют особый интерес и должны учитываться при выборе антимикробного препарата для терапии острого неосложненного пиелонефрита. Так, при оценке результатов недавно проведенного многоцентрового исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных ИМП ДАРМИС (2010–2011 гг.), проанализировавшего 987 внебольничных штаммов уропатогенов из 20 городов России, Белоруссии и Казахстана, оказалось, что на долю Escherichia coli в этиологической структуре внебольничных неосложненных ИМП приходится 64,6% случаев [4]. Этиологическая структура таких ИМП, по данным исследования ДАРМИС, отражена в таблице 1. В настоящее время общепризнанно, что основным источником ИМП является микрофлора, колонизирующая периуретральную область. Наиболее вирулентными микроорганизмами из вышеуказанных являются Escherichia coli, происходящие из желудочно-кишечного тракта. К факторам вирулентности, повреждающим эпителий мочевых путей, среди уропатогенных штаммов Escherichia coli относят цитотоксический некротизирующий фактор 1-го типа, гемолизин и аэробактин. У штаммов Escherichia coli, выделяемых при циститах, наблюдается выраженная взаимосвязь между продукцией факторов, опосредующих адгезию (первый этап инфекционного процесса) и вызывающих повреждение эпителия мочевых путей. Феномен ассоциации продукции факторов адгезии и повреждения эпителия объясняется тем, что кодирующие их гены локализуются на плазмидах. Штаммы Escherichia coli, продуцирующие наибольшее количество факторов вирулентности и пролиферирующие в моче, обладают потенциальной способностью к восходящему распространению по мочевым путям. Неполное опорожнение мочевого пузыря, обструктивные уропатии, инородные тела, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, половая активность, применение местных контрацептивов способствуют восходящему развитию ИМП [5]. Микробиологические аспекты патогенеза ИМП, описанные для Escherichia coli, в полной мере справедливы и для других представителей семейства Enterobacteriaceae, прежде всего для Proteus spp., Klebsiella spp. Диагностику острого неосложненного пиелонефрита проводят на основании оценки клинических симптомов, физикального обследования и анализа лабораторных данных, лучевых методов исследования. Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К общим относят высокую температуру тела, озноб, сильное потоотделение, признаки общей интоксикации (тошноту, рвоту, мышечные и суставные боли), а к местным – боли в поясничной области, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья. При этом также возможны учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию. Большое значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования. При анализе крови у больных острым пиелонефритом выявляют лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения количества палочкоядерных форм. Ведущее место в лабораторной диагностике острого неосложненного пиелонефрита принадлежит клиническому анализу мочи – исследованию с помощью простого гемоцитометра нецентрифугированной средней порции мочи, собранной после туалета наружных половых органов и доставленной в лабораторию в течение 1 ч. Большое диагностическое значение имеет обнаружение повышенного количества лейкоцитов в моче, что дает основание предполагать наличие воспалительного процесса в мочевых путях. Необходимы также бактериологическое исследование средней порции мочи с идентификацией возбудителя инфекции и определение его чувствительности к различным антимикробным препаратам. Несмотря на высокую стоимость бактериологического исследования мочи с определением титра КОЕ в 1 мл, этот метод обладает высокой чувствительностью (≥102 КОЕ/мл), обеспечивает возможность идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам. Микробиологический критерий диагностики острого неосложненного пиелонефрита – 10 тыс. и более КОЕ/мл в средней порции мочи. Неотъемлемой частью комплекса мероприятий по диагностике острого пиелонефрита является ультразвуковое исследование почек. Эхографические признаки острого пиелонефрита – увеличение размеров почки и снижение эхогенности паренхимы в результате отека. При остром пиелонефрите возникает как бы ореол разряжения вокруг пораженной почки, обусловленный отеком околопочечной клетчатки. При подозрении на острый пиелонефрит следует особо подчеркнуть необходимость определения нарушения пассажа мочи при помощи экскреторной урографии или компьютерной томографии с контрастированием. Антимикробная терапия Основными целями антимикробной терапии острого неосложненного пиелонефрита являются быстрое купирование симптомов, восстановление трудоспособности и социальной активности, предупреждение осложнений и профилактика рецидивов. Выбор антимикробного препарата в большинстве случаев проводится эмпирически на основе данных о доминирующих возбудителях и их региональной резистентности. При выборе препарата предпочтительным является пероральный путь введения, также необходимо учитывать возможный риск развития нежелательных реакций. Критериями выбора антимикробного препарата являются спектр антимикробной активности в отношении возбудителей, фармакокинетика препарата, позволяющие обеспечить его высокие концентрации в моче и в почечной ткани при приеме 1–2 р./сут, высокий профиль безопасности, приемлемая стоимость [6]. При остром неосложненном пиелонефрите длительность антимикробной терапии должна составлять 7–14 сут, а при лечении фторхинолонами с постепенным высвобождением активного вещества и большими дозами (ципрофлоксацин – 1 г, левофлоксацин – 750 мг) достаточно 5 дней. Согласно российским национальным рекомендациям по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, опубликованным в 2013 г., препаратами выбора для лечения острого неосложненного пиелонефрита легкого и среднего течения у взрослых являются ципрофлоксацин и левофлоксацин [4]. По результатам исследования ДАРМИС, при неосложненной ИМП к ципрофлоксацину оказались чувствительны 90% штаммов кишечной палочки, а к левофлоксацину – 90,5%. При остром неосложненном пиелонефрите ципрофлоксацин назначают по 500–750 мг, а левофлоксацин следует принимать по 500 мг 1 р./сут в течение 7–10 дней. Пероральные цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефтибутен), а также амоксициллин/клавуланат (при известной чувствительности к патогену) рекомендуются в качестве альтернативных лекарственных средств. Порядок применения антимикробных препаратов для лечения острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести приведен в таблице 2. Больным с острым неосложненным пиелонефритом тяжелого течения показаны экстренная госпитализация в урологический стационар, парентеральная антимикробная терапия с последующим переводом на пер­оральные препараты, а также инфузионная терапия. Способы применения антимикробных препаратов при неосложненном пиелонефрите тяжелого течения представлены в таблице 3. Следует отметить, что в настоящее время регистрируют повышение уровня резистентности основных возбудителей острого неосложненного пиелонефрита к ряду антимикробных препаратов: фторхинолонам, амоксициллину/клавуланату. Между тем в России, по данным ДАРМИС, фторхинолоны все же сохраняют приемлемую чувствительность уропатогенов и до сих пор являются наиболее часто назначаемыми препаратами при неосложненных ИМП. С момента появления на мировом рынке эти препараты довольно быстро стали особо актуальными антимикробными препаратами для терапии ИМП. Механизм антибактериального действия фторхинолонов заключается в ингибировании ферментов, ответственных за изменения пространственной конфигурации бактериальной ДНК: ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. ДНК-гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза IV – разделение дочерних хромосом в процессе репликации. Ключевым моментом в действии фторхинолонов является образование трехкомпонентного комплекса (бактериальная ДНК – фермент – фторхинолон). Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК. Благодаря тому, что топоизомеразы обладают расщепляющей активностью, происходит разрушение молекулы ДНК. После перорального приема фторхинолонов в моче создаются концентрации препаратов, значительно превышающие величины МПК в отношении большинства бактериальных возбудителей ИМП. За счет этого обеспечивается эрадикация уропатогенов. При этом клиническая эффективность терапии фторхинолонами в большинстве случаев коррелирует с эрадикацией возбудителя. Антимикробные препараты из группы фторхинолонов III поколения проявляют активность как в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, кроме того, способны воздействовать на бактерии в биологических пленках. Левофлоксацин в лечении неосложненного пиелонефрита Левофлоксацин применяется в клинической практике с 1993 г., после крупномасштабных клинических испытаний. Препарат Глево выпускается , на территории Российской Федерации зарегистрирован в 2008 г. По химическому строению Глево (левофлоксацин) является фторхинолоном III поколения и представляет собой оптически активный левовращающий изомер офлоксацина-S-метил-энантиомер рацемической смеси офлоксацина (рис. 1). В химической структуре Глево (левофлоксацина) 4-метил-пиперазинильная группа обусловливает усиление всасывания при пероральном приеме препарата, повышение активности в отношении грамотрицательных бактерий и удлинение периода полувыведения. Оксазиновое кольцо в молекуле данного препарата обусловливает расширение спектра активности в отношении грамположительных бактерий, а также удлинение периода полувыведения. Антимикробная активность левофлоксацина в 2 раза выше по сравнению с таковой офлоксацина. В настоящее время в России с успехом применяется левофлоксацин – фторхинолон, обладающий более высокой активностью по сравнению с фторхинолонами предыдущих поколений в отношении грамположительных бактерий и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, высокоактивный и в отношении грамотрицательных бактерий [7]. Левофлоксацин обладает рядом достоинств, в их числе широкий спектр действия, благоприятные фармакокинетические свойства, хорошая переносимость. Необходимо отметить, что препарат создает эффективные концентрации в моче, почечной ткани. Фармакокинетические параметры левофлоксацина представлены в таблице 4 [8]. Необходимо отметить, что эффективность и безопасность левофлоксацина при лечении неосложненного пиелонефрита были подтверждены многочисленными клиническими исследованиями. В целом левофлоксацин хорошо переносится больными. В обзоре, анализирующем 28 клинических фармакологических исследований, 19 исследований в рамках III фазы клинического изучения и постмаркетингового применения в последние 6 лет (более 100 млн предписаний), отмечается, что в исследованиях, проведенных перед передачей препарата для клинического использования, наиболее частыми побочными реакциями при применении левофлоксацина и препаратов сравнения были тошнота (4,9 и 4,8% соответственно), диарея (4,5 и 7,9%) и головная боль (4,1 и 4,5%) [9]. 20 июня 2011 г. Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (US Food and Drug Administration (FDA)) одобрила производство дженерических версий фторхинолона левофлоксацина (препарат Леваквин, Levaquin, компания Ortho–McNeil–Janssen Pharmaceuticals, подразделение глобальной корпорации Johnson & Johnson). Компаниям Glenmark Generics Ltd., Teva Pharmaceutical, Sandoz Inc. и т.д. разрешено производство дженерического левофлоксацина, поскольку срок патента компании Johnson & Johnson на левофлоксацин истек. Ведущие эксперты FDA отмечают, что дженерические препараты будут соответствовать строгим стандартам высокого качества и гарантировать врачам и пациентам такой же эффект, как и оригинальный препарат [10]. Заключение В настоящее время левофлоксацин (Глево) – фторхинолон III поколения, относящийся к антимикробным препаратам широкого спектра действия, является высокоэффективным средством для терапии ИМП. Ряд несомненных достоинств препарата, таких как спектр антимикробной активности, преимущественно почечный путь элиминации с созданием высоких концентраций в моче и почечной ткани, пролонгированная фармакокинетика, удобный режим дозирования и хорошая переносимость, обусловливают возможность успешного применения левофлоксацина при лечении острого неосложненного пиелонефрита.

Литература 1. Практическая урология / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева М.: ИД «Медфорум», 2012. 352 с. 2. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Am J Med 2002. Vol. 113 (Suppl 1A). Р. 5–13. 3. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Неосложненная инфекция нижних мочевых путей // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 2. С. 78–82. 4. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации / под ред. Н.А. Лопаткина, О.И. Аполихина, Д.Ю. Пушкаря, А.А. Камалова, Т.С. Перепановой. М., 2013. 64 с. 5. Сидоренко С.В. Микробиологическая характеристика инфекций мочевыводящих путей: Материалы Международного симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей в амбулаторной практике», 16 февраля 1999 г. М., 1999. C. 9–14. 6. Синякова Л.А., Косова И.В. Антибактериальная терапия острых циститов // РМЖ. 2005. № 7. С. 478–481. 7. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Левофлоксацин – новый антимикробный препарат группы фторхинолонов. М.: Дипак, 2006. 240 с. 8. Naber K.G., Morrissey I., Ambler J.E. Urinary Tract Infections and Fluoroquinolones. Science Press Ltd., 2000. 9. Harding I., Simpson I. et al. In: Abstracts of 7th Intern. Symposium on New Quinolones, Edinburg, 2001 // J. Antimicrob. Chemother. 2001. Vol. 47 (Suppl 1). Abstract P. 133. 10. https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm259951.htm.

Лечение

Лечение неосложненного острого пиелонефрита осуществляется консервативно в условиях стационара.

Оно включает ряд мероприятий:

• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикационная терапия;
• повышение иммунитета;
• диета;
• коррекция основного заболевания, вызвавшего нарушение оттока мочи.

Главной задачей является максимально быстрая ликвидация воспаления, чтобы не допустить перехода в гнойную форму.

Питание при пиелонефрите играет важную роль. Его основным принципом является снижение содержания белков с нормированием уровня жиров и углеводов, увеличение потребления витаминов. В стадии обострения диета должна быть максимально щадящей.

Она включает ряд правил:

• общая калорийность пищи – 2400-2700 ккал/сутки;
• пищевая ценность суточного меню: 400-450 г углеводов, 90 г продуктов с содержанием сахара, 80 г белков (из них 50-60% животные), 90-100 г жиров (25 г – растительные). Свободная жидкость до 2-3 л;
• любая обработка пищи, но жарка должна быть умеренной и на растительных жирах. Продукты нельзя слишком измельчать;
• принимать пищу до 5-6 раз в день небольшими порциями;
• ограничение потребления соли (до 2-6 г в день);
• исключить алкогольные напитки;
• увеличить потребление продуктов для ощелачивания мочи: фрукты, овощи, молоко.

В список запрещенных продуктов входят раздражающие нервную систему и слизистую мочевых протоков, с большим количеством животного белка, содержащие экстрактивные вещества (щавелевая и мочевая кислоты, эфирные масла) и легкоусвояемые углеводы, повышающие кислотность мочи.

«Черный» список продуктов:

• жирное, копченое, соленое, зажаренное;
• консервированные продукты, колбасы;
• бобовые, лук, чеснок, редька, редис, щавель и шпинат;
• грибы;
• специи и приправы, различные соусы;
• крепкие напитки (кофе, чай, какао, минеральные воды с микроэлементами);
• сладости и кондитерские изделия (шоколад, пирожные, торты с жирным кремом и т.д.).

Лечение хронического пиелонефрита осуществляется по тем же принципам, что и терапия острой формы, но оно более длительное и трудоемкое. В период ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение.

Как дополнение может использоваться фитотерапия, предполагающая прием травяных отваров и растительных препаратов с противовоспалительным, антибактериальным, мочегонным и кровоостанавливающим эффектом (последние – при необходимости).

Лечение у детей

Цели лечения пиелонефрита у детей — следующие:

• уничтожение вызвавшего пиелонефрит микроорганизма;
• улучшение кровоснабжения почек;
• увеличение объема выделяемой мочи.

Из лекарственных препаратов назначаются:

• Антибиотики, чья эффективность оценивается каждые 3 дня. Это аугментин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон. После 14 лет можно применять ципрофлоксацин, норфлоксацин или левофлоксацин. Длительность лечения до 4 недель, каждые 10-14 дней возможна смена антибиотика,
• Уроантисептики: фурагин, фурадонин, налидиксовая кислота, 5-нитроксолин, палин. Это не антибиотики, но препараты, способные останавливать рост бактерий. Назначаются после антибактериальной терапии, курс лечения 1-2 недели,
• Противовоспалительные препараты: это НПВС (диклофенак, ортофен, вольтарен)
• Глюкоза 5%, реже солевые растворы (натрия хлорид, раствор Рингера) в виде капельниц,
• Препараты для улучшения почечного кровотока: эуфиллин, циннаризин,
• Кроворазжижающие препараты: трентал и его аналоги пентоксифиллин и курантил,
• Иммуномодуляторы и антиоксиданты — по мере стихания воспаления. Это витамин E, бета-каротин,
• Отвары трав — после окончания курса антибиотиков и уроантисептиков:
• Противовоспалительные: ромашка, шалфей, зверобой,
• Мочегонные: полевой хвощ, листья брусники, шиповник, толокнянка,
• Улучшающие регенерацию: птичий горец, мята, корень солодки.

Хирургическое лечение пиелонефрита

Неэффективность консервативного лечения и переход заболевания в гнойную форму, как правило, вынуждает прибегнуть к оперативному вмешательству.

Лечебная тактика разрабатывается с учетом характера и масштаба поражения ткани почки.

Хирургическая коррекция может предполагать:

• удаление конкремента из почечной лоханки или мочеточника;
• резекция мочеточника с последующей установкой анастомоза;
• уретерокутанеостомия – выведение отдела мочеточника в разрез на передней брюшной стенке (при наличии опухоли);
• вскрытие абсцесса;
• рассечение карбункула;
• удаление почечной капсулы (обнажение почки);
• нефростомия – отведение мочи через специальный дренаж;
• полное удаление почки.

Что нельзя при пиелонефрите?

Наряду с медикаментозным лечением, терапия при воспалении почек включает в себя специальную диету. Только строго выполняя рекомендации и назначения врача можно справиться с болезнью. Кроме откровенно вредных фаст-фуда, алкогольных напитков и трансжиров есть продукты, которых нужно избегать при проблемах с почками. Ниже список блюд и ингредиентов, которые лучше исключить:

• Бульоны из рыбы или мяса
  . Являются источником животного белка, тяжело усваиваются. Икра, морепродукты. Эти продукты обладают раздражающим действием на почки.
• Грибы
  . Плохо усваивающийся продукт, содержат белок.
• Соусы
  , например, горчица, домашний майонез, кетчуп. Все эти продукты — ненужная нагрузка на печень и почки.
• Сливки, жирная сметана
  . Жирная пища, противопоказана.
• Крепкое какао/кофе
  . Легко можно заменить черным или зеленым чаем.

При возможности выбора лучше отдать предпочтение продуктам, в чьем происхождении нет сомнений. Домашние куры и яйца, овощи и зелень с огорода, молочные продукты от знакомых фермеров. По минимуму использовать магазинные продукты быстрой заморозки, несезонные овощи и фрукты.

Осложнения

Осложнения нередко возникают при несвоевременном обращении больного к врачу и, особенно, после попыток самолечения. Привести к неприятным последствиям также может и лечение, назначенное не в соответствии с текущей стадией патологии.

К числу наиболее распространенных осложнений пиелонефрита относят:

• почечную недостаточность – нарушение или прекращение функции почек;
• сепсис – заражение крови;
• бактериальный шок – характеризуется быстро развивающимися выраженными расстройствами центральной и периферической гемодинамики;
• паранефрит – воспаление околопочечной жировой клетчатки;
• карбункул почки – гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в корковом веществе почки;
• абсцесс почки – расплавление паренхимы почки с дальнейшим образованием гнойной полости на пораженном участке;
• пионефроз – некроз почечной ткани (почка представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада);
• некротический папиллит – некроз почечных сосочков;
• артериальная гипертензия – стойкое повышение артериального давления. В этом случае прогноз выздоровления не превышает 25%.

Зачастую у детей после антибактериальной терапии нарушается микрофлора кишечника – развивается дисбактериоз. Дошкольники нередко подвергаются заболеваниям, которые связаны с нарушением обменных процессов (рахит, дерматит и т.д.). Иногда развивается железодефицитная анемия.

Осложнения острого и хронического пиелонефрита

Пиелонефрит опасен осложнениями. Наиболее часто встречающиеся:

1. Почечная недостаточность.
2. Абсцесс (гнойник).
3. Сепсис (обширное заражение крови).
4. На фоне мочекаменной болезни может возникнуть калькулезный пиелонефрит, обострение которого может привести к нарушению уродинамики и почечным коликам.

Если до пиелонефрита вы ничем не болели, то такие последствия маловероятны. Существует несколько групп риска:

1. Диабетики.
2. Беременные.
3. Пожилые люди старше 65 лет.
4. Пациенты с хроническими (даже вялотекущими) инфекционными поражениями.
5. Люди с ослабленным иммунитетом.

Вторичный пиелонефрит возникает как осложнение инфекционных болезней.

Профилактика

Профилактика пиелонефрита включает ряд мероприятий:

• соблюдение правил личной гигиены;
• повышение иммунитета;
• исключение беспорядочной половой жизни;
• своевременное лечение любых инфекционных заболеваний, в том числе кариеса, гастрита, язвы, ангины и т.д.;
• нормализация режима дня;
• ведение активного образа жизни, занятие спортом;
• правильное и сбалансированное питание;
• минимизировать потребление соли;
• достаточный отдых, сон не менее 8 часов;
• отказ от вредных привычек;
• беречь организм от переохлаждения;
• своевременное опорожнение мочевого пузыря;
• употребление не менее 2 л воды в день;
• регулярное посещение уролога и гинеколога, сдача анализов;
• фитотерапия: прием отвара семени льна, чая из шиповника, настоя толокнянки, препаратов на растительной основе.

Соблюдение указанных мер позволит избежать первичного инфицирования почек или обострения хронической формы заболевания.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Лечение острого пиелонефрита

Амбулаторное

Традиционно пациентов с ОП госпитализируют и подвергают внутривенной терапии антибиотиками, однако амбулаторное пероральное лечение успешно у 90% больных неосложненным пиелонефритом.

Основные кандидаты на амбулаторное лечение — это молодые здоровые женщины с признаками неосложненного заболевания. Перед принятием решения необходимо убедиться в отсутствии беременности, при которой необходима срочная госпитализация.

При подозрении на ОП до назначения антибиотика рекомендуется провести посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Однако однократный посев в 20% случаев дает ложноположительный результат. В связи с этим обычной практикой является последовательный троекратный посев, результатов которого придется ждать не меньше недели. Поэтому обычно назначают эмпирическую антибиотикотерапию, не дожидаясь результатов посева. При необходимости лечение корректируют после получения результатов анализа.

Длительность антибактериальной терапии ОП обычно составляет не менее двух недель. Эти рекомендации поддерживает и Американское общество инфекционных болезней — Infectious Diseases Society of America.

Тем не менее при лечении молодых здоровых женщин фторхинолонами (включая ципрофлоксацин и левофлоксацин) курс антибиотикотерапии может быть сокращен до одной недели, а при назначении левофлоксацина — до пяти дней. (Nicolle L et al., 2008 год).

При резистентности к фторхинолонам свыше 10%, а также при неустановленной чувствительности, Американское общество нефрологов (The American Society of Nephrology, ASN) и Европейская ассоциация микробиологии и инфекционных болезней (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) рекомендуют начать лечение с однократного внутривенного введения аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения с последующим переходом на пероральную терапию. В таких случаях необходим контроль состояния пациента в течение первых 48 часов антибиотикотерапии.

Стационарное лечение

Решение о госпитализации пациента с острым пиелонефритом принимается на основании факторов, отягчающих течение заболевания, в том числе:

• возраста;
• хронических заболеваний;
• аномалий мочевыводящих путей;
• почечнокаменной болезни;
• сахарного диабета;
• снижения иммунного ответа;
• беременности.

Стационарное лечение включает антибактериальную терапию, контроль анализов мочи и крови, предотвращение осложнений, парентеральное поддержание вод-но-солевого баланса в случае невозможности перорального введения достаточного количества жидкости.

Стационарным больным ОП показано внутривенное введение антибиотиков в течение первых 24–48 часов или до появления клинических признаков улучшения. После этого переходят на пероральную антибиотикотерапию в течение 10–14 дней, включая период внутривенного курса лечения.

Систематический обзор восьми рандомизированных контролируемых исследований у стационарных больных с ОП подтвердил одинаковую эффективность исключительно внутривенного курса антибиотикотерапии и схемы, предполагающей раннее переключение на пероральный прием (Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kazantzi MS, Athanasiou S, Falagas ME, 2008).