Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, протекающее в острой или хронической форме. Они имеют существенные отличия в клиническом течении, тактике лечении, осложнениях и прогнозе. О лечении хронического панкреатита, острой формы и обострения, читайте в этом материале.
Основные заболевания поджелудочной железы
Большинство патологий поджелудочной железы начинают развиваться с панкреатита. Он может иметь 2 формы – острая и хроническая. В свою очередь, острый панкреатит бывает 3 видов:
- Отечный – сопровождается сильным отеком железы, который походит за 5-10 дней.
- Стерильный панкреонекроз – часть клеток железы отмирает, что не связано с инфекцией.
- Инфицированный панкреонекроз – в этом случае клетки отмирают из-за инфицирования. Это самое опасное состояние, которое приводит к смерти в 80% случаев.
Хронический панкреатит развивается в течение длительного времени и не сопровождается острыми болями. Это заболевание чаще всего встречается в возрастной группе 35-50 лет. Боли могут иметь как постоянными, так и приступообразными (вокруг живота). Именно этот симптом является наиболее характерным.
Принцип каскадности
Малоинвазивные хирургические манипуляции выполняются непрерывно, окончание одной процедуры является стартом последующей.
Развитие постнекротических осложнений рассматривается как единый, неразрывный, идущий одновременно с изменениями в поджелудочной железе и окружающих тканях патологический процесс, а определяющей лечебную тактику особенностью течения острого деструктивного панкреатита является множественное протеолитическое поражение органов и токсическое поражение систем организма. Поэтому, основную часть времени пациент проводит в отделении интенсивной терапии, а в крайне тяжелых случаях – в реанимационном отделении, где с первых суток пребывания пациента применяют комплекс хирургических и терапевтических мероприятий: Посиндромная коррекция сердечно-сосудистых, дыхательных нарушений (дыхательная аппаратура нового поколения — Пуритан, Пульмонетик и т.д.), лечение шока и полиорганной недостаточности. Современные методики экстакорпоральной детоксикации (эфферентные методики – плазмоферез, плазмофильтрация, гемодиафильтрация, гемосорбция, ультрафильтрация). Антибиотикотерапия выбора — последние поколения антибиотиков широкого спектра действия (карбопенемы, фторхинолоны (пефлоксацин) + антианаэробные препараты; цефалоспорины III–IV поколений + антианаэробные препараты), вплоть до получения результатов чувствительности микрофлоры. Раннее полное парентеральное (внутривенное) питание до восстановления полноценного зондового питания и раннее энтеральное питание.
Отличительной особенностью нового подхода к интенсивной терапии является применение антибиотиков последних поколений с первых суток госпитализации и раннее питание пациентов. Замена дыхательной и следящей аппаратуры на самые современные устройства и применение всего спектра эфферентных методов детоксикации позволяют осуществлять функциональную поддержку на этапе полиорганной недостаточности.
При обращении пациента в первые часы заболевания, когда не представляется возможным однозначно оценить по какому «сценарию» в забрюшинном пространстве потечет заболевание у конкретного пациента и будет процесс ограниченным или распространенным, первичное хирургическое малоинвазивное вмешательство под ультразвуковым контролем (превентивное «мелкокалиберное» парапанкреатическое «дренирование») выполняется с целью хирургической детоксикации и профилактики гнойно-септических осложнений. При этом возможно введение лекарственных веществ через дренажные трубки, осуществление объективного контроля зоны патологических изменений по наличию и изменению характеристик экссудата. Посредством превентивных «мелкокалиберных» дренажей осуществляется первичный отток воспалительного экссудата.
В случае, когда заболевание у пациента при поступлении в центр уже достигло фазы гнойно-септических осложнений, то малоинвазивное оперативное вмешательство рассматривается как основной хирургический метод санации гнойно-некротических очагов.
Увеличена поджелудочная железа: причины
При поражении панкреатитом поджелудочная железа увеличивается в размерах, что хорошо заметно даже на рентгеновских снимках. К развитию патологии приводят такие причины:
- Поражение, разрушение поджелудочной железы или ее удаление после операции.
- Наследственные проблемы с выработкой пищеварительных ферментов.
- Осложнения после удаления желудка.
- Ферменты синтезируются железой, но не могут пройти через протоки из-за скопления камней или опухоли.
- Пища и ферменты поступают в кишечник в разное время.
Панкреатит появляется на фоне неправильного питания (избыток жиров), вредных привычек (злоупотребление алкоголем, курением), инфекционных поражений, отравлений, приема отдельных лекарственных препаратов (в том числе антибиотиков).
Панкреонекроз
Панкреонекроз поджелудочной железы — распространенное в хирургии заболевание. В среднем им болеют 0,2 % из 100 тыс. человек. Вопреки распространенности, процент летальности остается большим. Конечно, статистика печальных исходов разница в зависимости от региона и удаленности от медицинского диагностического оборудования. Последние десятилетие показывает что процент распространения заболевание растет. Каждый второй пациент имеет масштабные локальные поражения поджелудочной железы.
Что такое панкреонекроз
Под панкреонекрозом понимается осложненная форма острого панкреатита. В зависимости от эволюции заболевания, поражаются различные отделы поджелудочной железы. Причина развития заболевания всегда не точна. В некоторых случаях источник — это либо периодическое, либо постоянное воздействие метаболита токсинов различной природы. Часто возникают иннервациональные нарушения поджелудочной железы и печени, сопровождающиеся нарушением метаболической функции данных органов. Механическое воздействие также распространено. Нейрогуморальные и токсические причины возникают чаще, и влияют именно на функционирование процесса в целом. Механические повреждения поджелудочной железы влияют, в большей степени, на секрецию и на его транспортировку по протокам органа.
Классификация острого панкреонекроза
До возникновения инфекционного поражения, возникают как воспалительные процессы, так и некротические субстанции. Локализация лейкоцитных сгустков и некрозных тканей распространяется по всем отделам забрюшинной области. Исходя из распространенности некроза на поджелудочной железе, выделяют две формы панкреонекроза: ограниченную и распространенную.
Ограниченная форма локализуется исключительно на одном органе — поджелудочной железе. Появляются мелкие и крупные очаги некроза. Деструкция некроза распространяется по парапанкреальной зоне.
Распространенная форма локализуется на различных отделах поджелудочной железы. При диагностике учитывается вовлеченности забрюшинного пространства.
Геморрагический панкреонекроз
Во время обследования геморрагическая составляющая имеет более яркие проявления. Секреция поджелудочной железы сопровождается кровяными сгустками, которые являются результатом кровоизлияния геморрагического образования. Будет отчетливо видна зона распространения, цветовая гамма будет варьироваться, в зависимости от плотности сгустка и содержимого самого скопления, от серого до черного.
Жировой панкреонекроз
Высокое наличие жирового содержимого панкреонекроза вызывает увеличение размеров поджелудочной железы. Уменьшается контур дольной структуры, что является результатом отека. Появляются кровоизлияния и жировые некрозы. Микроскопия поджелудочной железы будет выглядеть как чередующиеся скопления некротической ткани.
Общая классификация разделяется на два вида: стерильный и инфицированный острый панкреатит. Второй сопровождается высоким процентом летальных исходов. Инфицированный панкреонекроз сопровождается большим количеством возможных осложнений. Усложнение процесса лечение приводит к тому, что время нетрудоспособности сильно увеличивается. Влияние происходит не только в физическом, но и моральном состоянии.
Виды панкреонекроза
Формы заболевания
В зависимости от авторства и страны, выделяют множество форм острого панкреатита. Общих, из множества принятых разделений считают: отечная, инфицированная, стерильная формы.
Осложнения
Осложнения развиваются в результате спонтанного или направленного воздействия различных сопутствующих процессов в организме как внешнего, так и внутреннего характера.
Местные осложнения, возникающие в инфекционный период, проявляют себя в виде: абсцессов, некроза тканей забрюшинной и брюшного пространств. Реже, но имеют место, инфицированные псевдокисты и аррозивные кровотечения.
Доинфекционная стадия будет сопровождаться: перитонитом, стерильной псевдокистой, аррозивным кровотечением. Возникаю и системные осложнения, выраженные в септическом и панкреатогенном шоке, а также полиорганной недостаточности.
Причины панкреонекроза
Панкреонекроз может возникнуть в результате более 100 различных причин:
- Патология системы желчных протоков и желчного пузыря;
- Наличие в организме токсинов. Источники токсикации различны, более распространены алкоголь и спиртовые прекурсоры;
- Полученные травмы (травма брюшной полости, абдоминальная травма);
- Заболевания желудочно-кишечного тракта;
- Неверный метаболизм.
Метаболизм очень важная часть процесса восстановления организма. Неверные обмен веществ приводит не только возникновению панкреонекроза, но и является причиной иных заболеваний.
Причины возникновения, могут быть результатом механических, токсических и нейрогуморальных травм Согласно статистике, более 80% болеющих панкреонекрозом выделяют в качестве причины — нарушение билиарной системы, сопровождающееся хроническим алкоголизмом.
Как проводят диагностику
Лабораторная диагностика
Эффективность лабораторного исследования острого панкреатита неоднозначна. Это связано с тем, что анализы на компоненты, имеющие связь с заболеванием, могут иметь корреляцию и с другими заболеваниями.
В частности, анализ на амилазу в крови будет показывать значения характерные для всех заболеваний брюшного пространства.
Конечно, существуют и специфичные анализы, характерные для нескольких заболеваний. Уровень трипсина и динамический показатель эластазы. Практическое применение результатов не представляет особой важности. При лечении данные анализы не учитывают даже при общем представлении протекания заболевания.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое сканирование
УЗИ в панкреатологии стало одним из быстрых и доступных способов диагностики. Для оптимальной визуализации изменений поджелудочной железы используются аппараты с двумерным сканированием. Чаще всего используется УЗИ в реальном времени и масштабе. Исследование может проводиться при любых стадиях и состояниях больного.
На ультразвуке клиническая картина будет разнообразной. Общее среди наблюдаемого — неравномерное увеличение отделов поджелудочной железы, неоднородность структуры, возникновение жидкости в сальниковой сумке, реже возникает скопление жидкости в забрюшинном пространстве.
УЗИ панкреонекроза характеризуется образованием эхосемиотики. Возникает это из-за скопления некротической составляющей в очаге распространения.
Компьютерная томография
Компьютерная томография поджелудочной железы считается самым точным методом диагностики. Точность снимков составляет более 90%. КТ дает разностороннюю информацию и состоянии поджелудочной железы.
Использование компьютерной томографии рекомендовано только пациентам, чье состояние имеет высокую степень тяжести или при постоянной отсутствии динамики. Показаниями к применению КТ будет наличие воспалительной реакции при панкреонекрозе.
На КТ будут отчетливо видны либо сегментные, либо диффузные изменения поджелудочной железы. Видны скопления жидкости в сальниковой сумке. Заметно утолщение фасции Герота. Инфицированный острый панкреатит сопровождается слоем газовых пузыриков в зоне распространения абсцесса.
Панкреонекроз на КТ
Клинические рекомендации по лечению
Все лечение панкреонекроза протекает в интенсивном темпе. Результат лечения во многом зависит от использования многокомпонентной составляющей.
Обширно используются антибактериальные препараты. Постоянно протоколируется изменение микрофлоры в очаге распространения. Необходимо это для того, чтобы вовремя среагировать на реакцию микроорганизмов в абсцессе и следить за реакцией назначенных препаратов.
Использование хирургического лечения имеет место. Риск инфицирования при этом значительно возрастает, скорее сводится к 100%. Поэтому крайне важна правильная декомпрессия забрюшинной полости и правильно проведенная секвестрэктомия.
Применение хирургического вмешательства должно быть обоснованно протеканием большого воспалительно процесса или неэффективностью антибиотиков.
Выводы
К сожалению, в большинстве случаев послеоперационная летальность имеет место. Панкреонекроз сопровождается большим количеством осложнений. Во многом правильное лечение зависит, как от подобранных препаратов, так и от правильно проведенной операции. Основная причина летального исхода — это возникновение панкреатогенного шока. Если же речь идет об инфицированной форме — септический шок.
Конечно, хирургическое вмешательство и антибиотики высокого действия — это запущенный результат лечения. На доинфекционной стадии заболевания процесс диагностики и лечения намного продуктивнее и не требует стационарного лечения.
Симптомы панкреатита у мужчин и женщин
У мужчин и женщин панкреатит проявляет себя сходными симптомами. Основным является резкая боль, которая опоясывает живот и может отдавать в спину, лопатки. При этом ощущения не усиливаются во время кашля, чихания или глубокого вдоха, что характерно для холецистита, аппендицита. Иногда болевые ощущения сопровождаются рвотой и тошнотой, которые, однако не приводят к ослаблению симптомов. Для заболевания характерны и другие проявления:
- побледнение или посинение кожи;
- резкое снижение, поднятие температуры;
- колики в кишечнике;
- учащенное сердцебиение.
Внимание!
Панкреатит в острой форме может повлечь внутреннее кровотечение, что часто приводит к летальным исходам. Поэтому при первом возникновении болезненных ощущений хронического характера необходимо пройти диагностику.
Диагностика заболевания
Диагностика проводится только в клинических условиях – первоначально пациент обращается к терапевту. В ходе обследования врач уточняет жалобы, назначает ряд процедур:
- анализ крови (общий и биохимический);
- анализ мочи;
- анализ кала с определением содержания жира;
- лучевая диагностика;
- иммуноферментный анализ;
- забор секрета поджелудочной железы через зонд (вводится непосредственно через пищевод);
- секретин-панкреозиминовый тест;
- метод Лунда исключает введение зонда, но является не таким эффективным, поэтому применяется заметно реже.
