Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и иммунология (322) 2010 (тематический номер)

Суть метода

Осмотр слизистых оболочек бронхов, трахеи посредством бронхоскопа называется бронхоскопией.

Специальный аппарат (бронхоскоп), в котором есть видеокамера и подсветка, вводят в дыхательные пути пациента для исследования. В результате него у врача скапливаются точные (до 97%) данные. Используют бронхоскоп в целях диагностики различных патологий:

• Бронхит;
• Пневмония;
• Онкология легких.

Применим бронхоскоп и для терапии, для чего его оснащают необходимыми приспособлениями.

Что можно и нельзя делать после процедуры?

Пациент может испытывать чувство онемения после применения анестетика, поэтому желательно на время отложить прием воды и пищи, чтобы не поперхнуться. Через 1-2 часа после процедуры можно выпить несколько глотков воды. Если глотание восстановилось, и процесс не вызывает дискомфорта, можно начинать есть и пить.

В течение 2 часов после бронхоскопии следует воздержаться от курения.

Необходимо узнать у врача, когда можно будет приступить к приему лекарств.

Если исследование проводилось «во сне», то в течении 24 после наркоза пациент не сможет управлять транспортным средством, и ему потребуются сопровождающие лица для того, чтобы добраться домой.

Немного истории

Надо отметить, что бронхоскопия не изобретение сегодняшнего дня. Впервые она была применена в конце 19 столетия. На тот момент, да и на долгие десятилетия позже она была болезненной, сопряженная с травмами, вызывала значительные осложнения.

Первые модели были снабжены линзами и зеркалами, с помощью которых доктор мог рассмотреть дыхательные пути больного.

В середине 50-х был разработан первый безопасный бронхоскоп, хотя он и оставался жестким. Но уже в конце 60-х появился первый гибкий. Прошло еще 10 лет, и новые технологии позволили добиться значительного увеличения изображения. Таким образом, врачи получили уникальную возможность детально видеть любые изменения.

Виды бронхоскопии

Если говорить о том, какой процедура может быть, нужно отталкиваться от целей ее проведения. А цель эта бывает:

• Диагностическая;
• Лечебная.

При диагностической врач производит осмотр дыхательных путей и берет биоптат для изучения. Такой вид показан для обнаружения:

• Патологий развития дыхательной системы;
• Заболеваний инфекционного и воспалительного характера;
• Опухолей;
• Причин кровохарканья.

Основной целью терапевтической процедуры является проведение таких манипуляций, как:

• Остановка кровотечения;
• Удаление опухолей;
• Изъятие инородных тел;
• Адресное введение лекарств и т.д.

Биопсия яичка

Какие осложнения и последствия могут быть после бронхоскопии?

При бронхоскопии риск осложнений увеличивается с возрастом пациента. Поэтому до назначения процедуры врач тщательно оценивает состояние здоровья каждого пациента, взвешивает пользу и возможные риски.

После бронхоскопии пациента в течение нескольких дней может беспокоить першение в горле, охриплость голоса. Часто на следующий день после бронхоскопии, присутствует желание откашляться. Эти явления проходят самостоятельно.

В редких случаях бронхоскоп может травмировать окружающие ткани, что становится причиной боли в горле, затруднения глотания, может вызывать охриплость или кашель, провоцировать носовые кровотечения, крайне редко возникает травма гортани.

Если пациенту была проведена биопсия, то откашливание в первые пару дней после бронхоскопии может происходить с небольшим количеством крови. При появлении сильного кровотечения требуется срочно обратиться к врачу. Остановка таких кровотечений проводится при помощи эндоскопа.

Жесткий и гибкий аппараты

Сегодня в медицинской практике используют как жесткие, так и гибкие бронхоскопы. У тех и других есть свои достоинства, а также область применения.

Бронхоскоп жесткий:

• Главным образом его используют для терапии. В отличие от аппарата гибкого, он расширяет просвет бронхов, с его помощью можно удалять тела инородные;
• Через аппарат можно вводить и гибкий бронхоскоп, что важно для исследования бронхов более тонких;
• С помощью аппарата врач может устранить обнаруженные патологии;
• Широко используют в реанимационных целях, например, при утоплении;
• Необходим общий наркоз, тогда у пациента нет страха и неприятных ощущений.

Бронхоскоп гибкий:

• Менее травматичен;
• Доходит до недоступных для жесткого аппарата отделов бронхов;
• Используют в педиатрии;
• Общая анестезия не требуется.

Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и иммунология (322) 2010 (тематический номер)

Так, например, почти каждый третий больной БА как минимум 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами астмы [11]. Более половины пациентов имеют ограничения физической активности, более трети пропускают занятия в школе или отсутствуют на работе, более 40 % вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет поздняя диагностика бронхиальной астмы, недостаточная осведомленность врача в патогенезе заболевания и, соответственно, ошибочная тактика лечения.

Гиподиагностика БА является повсеместной [5, 7]. Эпидемиологические исследования как среди детей, так и среди взрослых, особенно пожилых людей, свидетельствуют о том, что бронхиальная астма во многих случаях не диагностируется или подменяется другими диагнозами и, следовательно, неправильно лечится. Одна из проблем заключается в том, что некоторые пациенты терпят преходящие респираторные симптомы, а перемежающийся характер проявлений заболевания приводит к тому, что больной привыкает к ним. Другой важный фактор, приводящий к недостаточному диагностированию бронхиальной астмы, — неспецифическая природа симптомов [9]. Нередко БА диагностируют как различные формы бронхита и вследствие этого назначают неэффективное лечение курсами антибиотиков и препаратами против кашля.

Кашель является одним из самых распространенных симптомов различных заболеваний и одной из частых причин, по поводу которых больные обращаются к врачу. По данным литературы, хроническим кашлем страдают от 2 до 25 % взрослого населения. Во многих исследованиях показано, что причиной хронического кашля у 95 % пациентов являлись бронхиальная астма, гастро­эзофагеальный рефлюкс, хронический бронхит, бронхоэктазы или прием ингибиторов АПФ [4]. Как известно, клинически бронхиальная астма вне обострения может не проявлять себя или протекать по кашлевому варианту, когда единственным признаком заболевания будет кашель с отхождением незначительного количества мокроты. Кроме того, выделяют клиническую форму бронхиальной астмы — кашлевую астму [12]. Кашлевая астма — тип астмы, при котором основной симптом — сухой, без мокроты кашель. (Кашель без мокроты не избавляет от слизи, накопившейся в дыхательных путях.) У людей, страдающих кашлевой формой астмы, обычно не бывает «классических» симптомов астмы, например свистящего дыхания или одышки. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике. Кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. Зачастую кашлевой вариант бронхиальной астмы без проведения инструментально-лабораторных методов исследования диагностируется как бронхит. Известно, что при постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением теста с бета-2-агонистами.

Оставляя в стороне неоспоримую роль эндоскопии в дифференциальной диагностике заболеваний, проявляющихся обструктивным синдромом, отождествляющим их развитие с астмой, — инородных тел, новообразований, врожденных пороков трахеобронхиального дерева и т.п. — следует подчеркнуть, что мнения о целесообразности проведения бронхоскопии у больных бронхиальной астмой расходятся [3]. Одни авторы, придавая большое патогенетическое значение эндобронхиальному воспалению и уже с 60-х годов достаточно широко используя бронхоскопическую санационную терапию, указывают на высокую эффективность метода [1]. Другие осторожно подходят к решению этого во­проса, ссылаясь на небезопасность бронхоскопии при бронхиальной астме [2]. Наряду с этим, с позиций современного понимания бронхиальной астмы как хронического персистирующего воспаления дыхательных путей чрезвычайно важно своевременное распознавание и адекватное лечение воспалительного процесса в бронхах. Все это обосновывает необходимость четкого определения роли и места бронхоскопии, пределов и перспектив ее диагностических и терапевтических возможностей при бронхиальной астме.

Бронхоскопия относится к наиболее информативным методам диагностики патологического процесса в нижних дыхательных путях. Использование бронхоскопии с целью диагностики бронхиальной астмы всегда вызывает большие сомнения, поскольку визуально определяемые изменения слизистой оболочки неспецифичны и присутствуют при различных обструктивных и необструктивных заболеваниях легких. Известно, что постоянным эндоскопическим признаком атопической бронхиальной астмы является отек слизистой оболочки бронхов; он выявляется у 94 % обследованных пациентов [2]. Наибольшая интенсивность отека отмечается в приступном периоде заболевания, и, как показали гистологические исследования, экссудация не ограничивается только собственно слизистой оболочкой, она проникает глубоко в стенку бронха, расслаивая мышечные пучки. Цвет слизистой оболочки варьирует от бледного с легким цианотичным оттенком до ярко-красного. Покраснение слизистой оболочки обусловлено присоединением инфекции. Секреторные нарушения зависят от фазы течения заболевания и определялись у 88 % больных. Видимое сужение просвета бронхов наблюдается у 70 % обследованных больных бронхиальной астмой.

Помимо визуальной оценки, решающими в уточнении природы эндобронхита являются результаты лабораторных исследований субстратов, получаемых во время эндоскопии. Обнаружение в аспирате большого количества нейтрофилов и патогенных микробов в этиологически значимых концентрациях свидетельствует в пользу инфекции, стимулирующей бронхоконстрикцию и удушье при бронхиальной астме. Визуально определяемые диффузный отек, светлый, без примеси гноя секрет, содержащий в большом количестве эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена, спирали Куршмана, с известной осторожностью позволяют говорить об аллергическом, абактериальном воспалении.

Подтвердить или исключить аллергическую этиологию эндобронхиального воспаления может бронхоскопия с биопсией слизистой оболочки из нижних отделов дыхательных путей с дифференциально-диагностической целью. При гистологическом и гистохимическом исследовании бронхобиоптатов наиболее типичными для бронхиальной астмы изменениями являются отек слизистой оболочки и мышечных пучков, утолщение и гомогенизация базальной мембраны, ее гофрированность [3]. Электронно-микроскопические и гистохимические исследования позволяют констатировать увеличение содержания коллагена в базальной мембране. Клеточный состав инфильтрата слизистой оболочки при бронхиальной астме характеризуется достоверно большим количеством на 1 мм2 клеток-продуцентов IgЕ, IgА, дегранулированных тучных клеток и эозинофилов, чем при необструктивном бронхите.

Целью нашей работы явилось определение роли бронхоскопии в диагностике кашлевой формы бронхиальной астмы.

Материалы и методы

На базе Харьковского регионального центра аллергологии и клинической иммунологии, отделения эндоскопии КУОЗ ОКБ-ЦЭМП и МК нами обследовано 38 пациентов с диагнозом «бронхиальная астма». Среди них было 27 женщин и 11 мужчин. Средний возраст больных составил 34,3 ± 5,1 года. У 10 обследованных была диагностирована бронхиальная астма I ст., легкой, кашлевой формы (1-я группа); у 19 — бронхиальная астма II ст., легкой формы, персистирующего течения, частично контролируемая (2-я группа) и у 9 — бронхиальная астма III ст., средней тяжести, персистирующего течения, частично контролируемая (3-я группа). Длительность заболевания в среднем составила 6,5 ± 2,6 года. В комплекс обследования входили общеклинические исследования согласно стандартам обследования больных бронхиальной астмой, исследование ФВД и проведение бронхоскопии.
При поступлении у пациентов 2-й и 3-й группы симптомами астмы были кашель с трудноотделяемой мокротой, приступы удушья в ночное и раннее утреннее время, после физической нагрузки и контакта с аллергенами; физикально над легкими выслушивались свистящие хрипы. Пациенты 1-й группы жаловались на приступообразный сухой кашель, преимущественно в ночное время; над легкими выслушивалось жесткое дыхание. Эозинофилия в клиническом анализе крови отмечалась у 36 % больных — преимущественно пациентов 2-й группы. 45 % больных 2-й и 3-й групп выделяли мокроту, при исследовании которой были отмечены характерные изменения — триада Эрлиха. Среди пациентов 1-й группы лишь 8 % выделяли мокроту, при исследовании которой выявлены эозинофилы, эпителий бронхов. При исследовании ФВД у пациентов 1-й группы показатели вентиляционной функции легких находились в пределах нормальных величин: ФЖЕЛ 97,3 ± 5,5 %, ОФВ1 89,0 ± 7,3 %. Больным проводилась провокационная проба с физической нагрузкой, лишь у 5 % отмечена положительная реакция на нагрузку — было зафиксировано снижение ОФВ1 более чем на 15 %. При исследовании ФВД у пациентов 2-й группы отмечены умеренные вентиляционные нарушения по обструктивному типу: ФЖЕЛ 86,7 ± 4,8 %. ОФВ1 68,2 ± 5,5 %, которые к окончанию курса лечения в стационаре нормализовывались. У пациентов 3-й группы сохранялись стойкие вентиляционные нарушения по обструктивному типу: ФЖЕЛ 81,9 ± 3,8 %, ОФВ1 59,7 ± 8,6 %.

При проведении бронхоскопии у всех больных визуально оценивалось состояние трахеобронхиального дерева (степень выраженности бронхита по классификации Lemoin, 1965 г.), производилось взятие материала (промывные воды бронхов) на цитологическое исследование. После проведенной бронхоскопии у всех пациентов диагностировался бронхит различной степени выраженности: у 26 (68,4 %) больных — диффузный двусторонний бронхит I ст. воспаления и у 12 (31,6 %) больных — диффузный двусторонний бронхит II ст. воспаления. Обращает на себя внимание корреляция степени выраженности воспалительных изменений в бронхах с тяжестью течения бронхиальной астмы. Так, по результатам исследования выявлено, что у всех больных 1-й группы и у 84 % больных 2-й группы были выявлены воспалительные изменения I ст. У 8 больных (что составило 88,9 %) 3-й группы были выявлены изменения II ст.

По данным цитологического исследования, в 100 % случаев визуализировались альвеолярные макрофаги, нейтрофилы в небольшом количестве — у 71,4 % и на все поле зрения — у 28,6 %; эозинофилы в 48,6 % случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что в 1-й группе у 78,8 % больных были выявлены эозинофилы и у 89,8 % — кристаллы Шарко — Лейдена, у 26,7 % — кристаллы Куршмана. У больных с бронхитами II стадии воспаления (Lemoin, 1965 г.) при цитологическом исследовании определялись эозинофилы в 77,5 % случаев, нейтрофилы и альвеолярные макрофаги в большом количестве — у 63,3 % пациентов. При I ст. воспаления нейтрофилы были выявлены в единичных случаях и у 87,7 % определялись эозинофилы и альвеолярные макрофаги.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что у больных с кашлевой формой бронхиальной астмы при бронхоскопическом исследовании выявляются патогномоничные изменения, позволяющие диагностировать это заболевание. Раннее обнаружение воспалительного процесса в бронхах является важным, так как позволяет вовремя назначить противовоспалительные препараты и таким образом предупредить прогрессирование воспаления и развитие развернутой клинической картины бронхиальной астмы.

Манипуляции с аппаратом гибким

Сегодня чаще используют бронхоскоп гибкий, особенно это касается диагностики.

За шесть часов до процедуры нельзя пить и принимать пищу.

Процедуру проводят с соблюдением высокой стерильности.

Пациенту, который находится в положении лежа на спине либо сидя. Для расслабления вводят препарат, например, Эуфилин. Расслабленность организма пациента важна для продвижения аппарата.

Пациент должен дышать поверхностно, часто: это нивелирует рвотный рефлекс.

Вводят аппарат через рот либо ноздрю. В момент глубокого вдоха его проводят через голосовую щель. Затем вращениями продвигают в бронхи.

Пациент может почувствовать давление в дыхании, однако не боль.

Вначале исследуют гортань и голосую щель, затем – трахею и бронхи. Тонкие бронхиолы и альвеолы легких для аппарата недоступны.

Врач получает возможность:

• Промыть бронхи;
• Удалить их содержимое;
• Провести биопсию и т.п.

С полчаса после процедуры пациент чувствует онемение. В ближайшие два-три часа ему нельзя курить и принимать пищу, восемь-десять часов управлять автотранспортным средством.

Что будет происходить во время бронхоскопии?

Процедура проходит в условиях эндоскопического кабинета, который отвечает всем нормам стерильности, принятым для операционных. Ее можно проводить в амбулаторных условиях.

1. Введению бронхоскопа часто сопутствует рвотный рефлекс и болевые ощущения при прохождении глотки и носового хода. Если у пациента не выявлена аллергическая реакция на анестетики, то эндоскопист использует его для орошения этих поверхностей за несколько минут до процедуры.

2. Исследования проводят в положении сидя: пациент садится на стул и слегка запрокидывает голову. Руки можно положить на колени или опустить между ног.

3. Эндоскопист постепенно начинает вводить прибор через нижний носовой ход в носоглотку. Когда прибор достигает голосовых связок, врач орошает их и надгортанник анестетиком. При склонности пациента к носовым кровотечениям, сужению носовых ходов, бронхоскоп проводят через ротовую полость.

4. Дыхательные пути лишены болевых рецепторов – бронхоскопия не причинит боли.

5. Посредством бронхоскопа врач тщательно изучает состояние слизистой бронхиального дерева. Если позволяет диаметр бронхоскопа и состояние пациента, то, помимо крупных бронхов, осмотреть удается и ответвления.

6. Если требуется получить материал (бактерии, клетки дыхательных путей) для последующего лабораторного исследования, то врач проводит бронхиальный лаваж. Для этого в нижние дыхательные пути вводят 20-100 мл стерильной жидкости, после чего ее удаляют. Лаваж не нарушает самостоятельное дыхание пациента.

7. Если требуется получить образцы тканей для гистологического анализа, врач выполняет биопсию. Ткань забирается при помощи миниатюрных щипцов через инструментальный канал бронхоскопа. Процедура не вызывает болевых ощущений.

Противопоказания

Они связаны с общим состоянием человека. Если оно тяжелое, процедуру откладывают.

Нельзя проводить процедуру при:

• Серьезной аритмии, не поддающейся коррекции;
• Дыхательной недостаточности острой формы.

С тщательной осторожностью процедуру проводят пациентам с:

• Гипертензией легких;
• Синдромом полой вены;
• Тяжелой уремией;
• Проблемами со свертываемостью крови.

Явных осложнений после проведения процедуры практически нет. Однако они могут возникнуть у людей преклонного возраста, а также у лиц с тяжелыми заболеваниями.