Причины и профилактика возникновения диабетической стопы
Причины диабетической стопы кроются в общих изменениях кровообращения на фоне сахарного диабета. Когда долгое время в крови содержится избыточное количество глюкозы, то неизбежно происходят нарушения в углеводном и липидном обменах. Природа этих нарушений до сих пор активно изучается, так как тема сахарного диабета крайне актуальна для многих тысяч пациентов. Изменения в обменных процессах становятся или причиной, или катализатором атеросклероза, т.е. сужения артерий и ухудшения кровоснабжения тканей организма. В первую очередь ввиду физиологических особенностей страдать начинают ткани нижних конечностей, особенно нервные окончания: клетки не получают необходимого количества питательных веществ и постепенно либо отмирают, либо претерпевают необратимые изменения. После этого появляющиеся на стопах мелкие ранки заживают медленнее, болевой синдром ослаблен из-за некорректной работы нервных окончаний, раны могут разрастаться, в них могут попадать бактерии, вирусы, вызывая нагноения, которые без лечения быстро превратятся в трофические язвы.
Таким образом, причиной возникновения диабетической стопы изначально является нарушение кровоснабжения на фоне гипергликемии. А на дальнейшее развитие оказывают негативное влияние травмы, повреждения стоп, грибковые поражения, тесная обувь, гипертония.
К сожалению, многие пациенты с сахарным диабетом сталкиваются и с СДС. Поэтому так важно ответственное и внимательное отношение к своему здоровью, ведь существуют действенные методы профилактики диабетической стопы. Во-первых, это наблюдение и контроль за течением сахарного диабета – в этом поможет опытный специалист нашего Центра. Во-вторых, нужно развить привычку регулярно осматривать стопы и отмечать любые мелкие изменения вплоть до долго незаживающей мозоли. Заболевание слишком серьезно, чтобы пренебрегать даже мелочами. В-третьих, полезно научиться несложным манипуляциям по уходу, поддержанию гигиены стоп: ежедневные осмотры, регулярное мытье, смена носков, ношение удобной обуви, обрезание ногтей. Лучше реже ходить босиком и в обуви с открытыми носками во избежание травм.
Диагностика синдрома диабетической стопы
Диагноз ставят на основании анамнеза, физикальных, инструментальных и лабораторных методах исследования больного. Анамнестические данные могут позволить своевременно выявить фактор травматизации стопы, чтобы устранить причину образования язв. Больным рекомендуют сдать общий и биохимический анализ крови, анализ крови и мочи на глюкозу, коагулограмму, при присоединении инфекции — бактериологическое исследование экссудата из раны.
При осмотре больного выявляют характер и форму поражения, а также стадию диабетической стопы. С помощью инструментальных методов исследования выявляют тактильную, болевую и температурную чувствительность. Для определения состояния проходимости артерий нижних конечностей используют определение лодыжечно-плечевого индекса, определяя соотношение систолического давления в коленной артерии и плечевой артерии. Если этот показатель ниже 0,9, можно заподозрить стеноз артерий нижних конечностей. Применяют также транскутанную оксиметрию — метод, позволяющий определить состояние тканевого кровотока. Показатели ниже 30 мм рт.ст. свидетельствуют о наличии недостатка кровоснабжения в тканях стоп.
При необходимости дифференциальной диагностики прибегают к консультации сосудистых хирургов, эндокринологов и других узких специалистов.
Симптомы диабетической стопы
Синдром диабетической стопы очень коварен: отмирающие нервные окончания не позволяют человеку отследить болевой синдром, как сигнал начавшихся в тканях изменений. Поэтому долгое время проблема остается незамеченной.
Есть три вида диабетической стопы со своими специфическими симптомами:
- Нейропатическая – связана с деструкцией нервных окончаний. Выражается в повышенной сухости кожи стоп, онемении, снижении или потере чувствительности кожи, болезненных ощущениях при ходьбе, которые проходят в состоянии покоя.
- Ишемическая – связана с нарушениями кровоснабжения. Проявляется в отеках, покраснении, сильных болях в стопах по ночам, изменениях цвета кожи, врастании ногтей, пигментации.
- Смешенная или нейроишемическая – встречается часто, т.к. обычно нарушения происходят и в кровеносной, и в нервной системах взаимосвязано. Поэтому перечисленные выше симптомы могут присутствовать одновременно.
Дополнительными общими симптомами, которые должны вызвать подозрение, можно считать:
- судороги в икрах;
- зуд в стопах, покалывания;
- быстрая утомляемость стоп;
- долго незаживающие царапины, мозоли;
- мелкие пузырьки с прозрачной жидкостью;
Появление язв на стопах является самым тяжелым и запущенным симптомом.
Классификация форм диабетической стопы
В зависимости от тяжести течения синдрома диабетической стопы определяют стадии:
- 0 — высокий риск развития диабетической стопы при наличии её деформации, мозолей, гиперкератоза и отсутствия язвенных дефектов;
- 1 — стадия поверхностной язвы в пределах кожных покровов;
- 2 — стадия глубокой язвы на коже с вовлечением подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий и без поражения костей;
- 3 — стадия глубокой язвы с поражением костных тканей;
- 4 — стадия ограниченной гангрены;
- 5 — стадия обширной гангрены.
Отталкиваясь от преимущественного наличия какого-либо из патологических компонентов, определяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную — нейро-ишемическую (20-30%) форму диабетической стопы:
Ишемическая (нейроишемическая) форма диабетической стопы развивается на фоне диабетической ангиопатии и характеризуется нарушением кровоснабжения конечностей в связи с поражениями крупных и мелких сосудов атеросклерозом, развивающимся у больных сахарным диабетом намного быстрее, чем других людей. Течение ишемической формы подчеркивается стойким отёком, перемежающей хромотой, постоянными болями и усталостью в ногах, посинением кожи конечностей. Стопы и голени холодеют, при запущенности заболевания появляются язвы, некроз края пятки или пальцев стопы.
Нейропатическая форма диабетической стопы имеет три вида:
- нейропатическая язва;
- остеоартропатия (сустав Шарко);
- нейропатический отёк.
Нейропатическая форма развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей на фоне диабетической полиневропатии. Первые сигналы заболевания появляются в местах наибольшего нажима на стопу при нагрузках. Впоследствии при длительном течении нейропатии стопа деформируется, и точка опоры переносится на определённые её участки, где кожа утолщается, а позже образовывается язва.
При таких обстоятельствах больной ощущает частичное онемение конечности, жжение и «мурашки». Через какое-то время чувствительность ноги снижается настолько, что человек не ощущает появление язвы. По той же причине нечувствительности человек не в состоянии отреагировать на травмирующие термические или механические факторы, что сильнее усугубляет разрушительный процесс, к которому легко присоединяется инфекция.
Предрасположенность больных сахарным диабетом к переломам костей и другим костным изменениям часто ведёт к развитию остеоартропатической формы или сустава Шарко, поражающего, как правило, коленный сустав. Возникает остеоартропатия в результате малозначительных травм, получение которых пациент не ощущает, затем сустав опухает и с течением времени деформируется.
При нейропатической форме синдрома развивается нейропатический отёк (накопление жидкости в подкожных тканях), который осложняет нездоровые процессы стоп.
Классификация диабетической остеоартропатии:
- стадия 1 — наличие отёка стопы, гипертермии и гиперемии;
- стадия 2 — развитие деформации стопы (под рентгеном видны костные изменения — остеопороз, костная деструкция, фрагментация костных структур);
- стадия 3 — чёткая выраженность деформации стопы, спонтанных переломов и вывихов;
- стадия 4 — образование язв, при инфицировании опасность быстрого развития гангрены.
Смешанная форма диабетической стопы в равной степени отражает признаки ишемической и нейропатической формы.
Какой врач проводит лечение диабетических стоп?
Для того чтобы пройти качественную диагностику и получить квалифицированное лечение, необходимо обратиться к одному из следующих врачей:
- диабетолог – чаще всего им является эндокринолог, который занимается проблемами нарушения обмена веществ и, в частности, сахарным диабетом;
- общий и сосудистый хирурги осуществляют лечение нарушений функционирования сосудов нижних конечностей, последствий атеросклероза;
- невропатолог определит степень нарушений работы нервной системы в области ног;
- ортопед подберет правильную обувь для разгрузки стопы;
- врач-подолог специализируется на медицинском уходе за стопами и ведет больных с синдромом диабетической стопы.
Как лечить диабетическую стопу?
- Если состояние больного не требует госпитализации и болезнь не запущена, врач проводит коррекцию питания, для того чтобы добиться правильного баланса углеводов и выделения нужного количества гормонов в организме.
- Если в ходе диагностики выявлены проблемы с артериальным давлением, назначают системную медикаментозную терапию с бета-блокаторами, ингибиторами, диуретиками и др.
- Лечение диабетической стопы неразрывно связано с терапией при сахарном диабете. Поэтому пациент в строго скорректированных дозах принимает инсулин и медикаменты для стабилизации уровня сахара, глюкозы в крови.
- Для борьбы с расширением язв за счет размножения микробов проводится антибиотикотерапия. Больной принимает спазмолитики, актовегин, препараты a–липоевой кислоты.
- Если на стопе есть нагноения, язвы, необходимо лечение у ортопеда. Применяют специальные ортопедические приспособления, повязки, стельки, ограничители движений и т.д.
- Раны и язвы обрабатывают антисептиками и антибактериальными средствами. При необходимости хирург иссекает некротические ткани, удаляет потенциально опасные мозоли, натоптыши.
- Тяжелые поражения сосудов лечит сосудистый хирург. Современная медицина предлагает широкий спектр малотравматичных методов: стентирование, шунтирование, ангиопластика, тромбоэмболэктомия и т.д.
- Если стопа охвачена гангреной и не поддается лечению, проводят ампутацию.
Симптомы
Синдром диабетической стопы – это комплекс патологических изменений периферических нервов, сосудов, мягких тканей, костей и суставов стоп у людей, живущих с сахарным диабетом (СД) [1]. Конечным результатом этих изменений становятся костно-суставной и гнойно-некротический процессы, появление острых и хронических язв на тыльной и подошвенной поверхности стоп, пальцах, реже пятках [2].
Развитие синдрома диабетической стопы является следствием метаболических изменений, связанных с некорригируемым уровнем сахара в крови [3, 7]. Хроническая гипергликемия приводит к:
- атеросклерозу сосудов крупного и среднего диаметра (макроангиопатия);
- гиалинозу стенок артериол, их запустеванию, активному образованию тромбов (микроангиопатия);
- нарушению функции периферических нервов (диабетическая нейропатия) [2].
На фоне нейропатии развивается остеоартропатия (поражение костей, суставов и связок стопы). Нарушение кровообращения вкупе с нарушением иннервации тканей повышает вероятность развития гнойно-воспалительных процессов [2].
В зависимости от преобладания в клинической картине поражения сосудов или периферических нервов выделяют 3 формы диабетической стопы:
- Нейропатическая;
- Ишемическая;
- Нейроишемическая (смешанная) [4, 7];
Прогноз и профилактика
Синдром диабетической стопы развивается у 30-80% людей, живущих с диабетом в течение 15-20 лет [1, 2], является ведущей причиной выхода на инвалидность у этой группы людей с диабетом [3]. У 6-12% больных появляются характерные язвы [2].
В 28% случаев врачам приходится прибегать к хирургическому лечению язвенных дефектов и связанных с ними гнойно-воспалительных осложнений путем выполнения различных видов ампутаций [3]. У людей с СД ампутации нижних конечностей проводятся в 15 раз чаще, чем у остального населения [2].
Снизить вероятность развития патологии стоп при СД позволяет выявление и устранение факторов риска:
- недостаточное снижение уровня сахара крови, отказ от применения сахароснижающих препаратов, от перехода на инсулин, несоблюдение необходимых ограничений в питании;
- избыточная масса тела;
- курение;
- употребление алкогольных напитков;
- бактериальные и грибковые заболевания кожи стоп;
- интенсивные физические нагрузки на нижние конечности (интенсивный бег, участие в соревнованиях);
- наличие сопутствующих заболеваний и осложнений сахарного диабета (артериальная гипертензия, повышение уровня холестерина в крови, диабетическая нефропатия, тяжелая ретинопатия с нарушением зрения);
- недостаточно тщательный уход за ногами, ношение неудобной обуви.
Первое и самое важное – это поддержание уровня глюкозы в крови на приемлемом уровне, так как именно гипергликемия вызывает необратимое повреждение сосудов и периферических нервов ног, что в свою очередь становится базой для развития диабетической стопы [2, 7].