Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Так в переводе с латинского называется мерцательная аритмия. Это одна из форм нарушения ритма сердечных сокращений, в основе которой лежит расстройство деятельности предсердий. Мерцательная аритмия – довольно широко распространенное в наши дни заболевание.

Об особенностях этой сердечной патологии мы беседуем с кардиологом краевого кардиодиспансера Еленой Геннадьевной Никулиной.

— Телеведущая популярной программы о здоровье Елена Малышева назвала мерцательную аритмию смертельно опасным заболеванием. Почему?

— Елена Малышева одной общей фразой обозначила очень важную проблему, но, на мой взгляд, несколько сгустила краски. Если нашим пациентам (а их в крае много тысяч, и на долю граждан с ишемической болезнью сердца приходится примерно 10-14 процентов случаев мерцательной аритмии) сказать, что мерцательная аритмия – смертельно опасное заболевание, представляете, какое количество людей посчитают себя безнадежно больными. А это же совершенно не так.

Да, мерцательная аритмия связана с неправильным ритмом сердца. Это вызвано тем, что неправильно сокращаются камеры сердца, при этом не в полном объеме идет выброс крови на периферию к другим органам. Нарушается кровоснабжение сердца. Существует много осложнений мерцательной аритмии, но медицина сегодняшнего дня умеет лечить, корректировать и профилактировать и саму патологию, и ее осложнения, поэтому пациенты с мерцательной аритмией живут долгие-долгие годы. А смертельным оно, как, впрочем, и какие-то другие, становится лишь тогда, когда ничего не делается для того, чтобы лечить заболевание.

— А может мерцательная аритмия привести к инсульту?

— Да, может. Среди всех тромбоэмболических осложнений это самое частое – на долю инсультов приходится 91% от всех видов тромбоэмболии. К сожалению, такие инсульты бывают обширными и приводят к тяжелым последствиям. Но, повторюсь, при условии, что пациент не наблюдается у кардиолога и не проводит терапевтические мероприятия. Мозговой инсульт и инфаркт миокарда случаются потому, что при мерцательной аритмии происходит неправильное опорожнение полостей сердца. Идет застой крови, а там, где застойные явления, усиливается способность к образованию тромбов. И эти тромбы могут выстрелить, в том числе в сосуды головного мозга или коронарные артерии. При своевременном и правильном лечении пациенты с мерцательной аритмией живут долго. Рекомендованные схемы предусматривают, как правило, двух- или трехкомпонентные препараты, включающие антикоагулянты, то есть средства, разжижающие кровь, и в комплексе все они влияют на различные фазы тромбообразования.

— Почему возникает такая аритмия?

— Причин для возникновения мерцательной аритмии много. Дело в том, что при этой патологии нарушается нормальный (то есть синусовый) сердечный ритм и сердце уже не может эффективно выталкивать кровь. Предсердия, вместо того чтобы работать синхронно, лишь беспорядочно подергиваются, трепещут, мерцают. Желудочки тоже при этом сокращаются неритмично и более часто. Беспорядочное сокращение предсердий и желудочков и называют мерцательной аритмией, или фибрилляцией предсердий.

С возрастом она диагностируется все чаще: если в 40-50 лет фибрилляция предсердий встречается примерно у 1% населения, то среди людей старше 60 лет – у 5%, а после 80 лет ею болеют уже около 10% населения. Это связано с тем, что в пожилом возрасте наблюдается склерозирование стенок сердца и коронарных артерий, развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Ишемия, как и ее осложнения – инфаркты миокарда, нередко служит причиной мерцательной аритмии.

Но самой распространенной причиной фибрилляции предсердий у пожилых людей является артериальная гипертония. Повышенное давление способствует растяжению камер сердца и предсердий, что и приводит к нарушению ритма. Как и приобретенные и врожденные пороки сердца. Есть и другие причины. Например, повышение функции щитовидной железы (тиреотоксикоз) или злоупотребление алкоголем. Отмечается влияние наследственности. Но общепринятой теории, которая объясняла бы механизм развития мерцательной аритмии, нет.

— Каковы симптомы мерцательной аритмии?

— Они могут быть самыми разнообразными. Одни пациенты не ощущают никакого дискомфорта, и нарушение ритма у них обнаруживают по результатам электрокардиограммы (ЭКГ) лишь случайно. А у других, кроме частых неритмичных сокращений, когда пульс может достигать 200 ударов в минуту, появляются одышка, беспричинная усталость, слабость, вплоть до обморочного состояния. Бывают и головокружение, и ощущение тревоги, беспокойства, боли в грудной клетке, резкое снижение артериального давления и другие неприятные симптомы. Фибрилляция предсердий может появляться приступообразно, и тогда говорят о пароксизмальной мерцательной аритмии. Но мерцательная аритмия бывает и идеопатическая, то есть неясного генеза.

В любом случае при фибрилляции предсердий риск ишемического инсульта возрастает в 7 раз!

— Это заболевание приобретенное или может быть врожденным?

— Врожденной мерцательной аритмии, как правило, не бывает, это приобретенная патология. Преимущественно она проявляется у лиц после сорока лет, на этот возраст как раз приходится пик заболеваемости ишемической болезни сердца и гипертонии.

— А кто больше подвержен – мужчины или женщины?

— Одинаково.

— Профилактика существует?

— Это лечение основного заболевания, и самая главная профилактика, если вам поставили диагноз «мерцательная аритмия», нужно предупреждать ее осложнения: бороться с тромбоэмболическими осложнениями

Также чрезвычайно важно заботиться о предупреждении тех заболеваний, которые провоцируют развитие фибрилляции предсердий. И прежде всего, как мы уже говорили, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Само собой, нельзя допускать злоупотребления алкоголем.

* * *

Фибрилляция предсердий

Один из самых распространенных видов наджелудочковых тахиаритмий – фибрилляция предсердий (ФП). Фибрилляцией называют быстрое нерегулярное сокращение предсердий, при этом частота их сокращений превышает 350 в минуту. Появление ФП характеризуется нерегулярным сокращением желудочков. На долю ФП приходится более 80 % всех пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий. Фибрилляция предсердий возможна у пациентов всех возрастных категорий, однако у больных пожилого возраста распространенность синдрома увеличивается, что связано с учащением органической патологии сердца.

Причины развития и факторы риска

Сердечная патология

• ОИМ (нарушение проводимости и возбудимости миокарда).
• Артериальная гипертензия (перегрузка ЛП и ЛЖ).
• Хроническая сердечная недостаточность (нарушение структуры миокарда, сократительной функции и проводимости).
• Кардиосклероз (замещение клеток миокарда соединительной тканью).
• Миокардиты (нарушение структуры при воспалении миокарда).
• Ревматические пороки с поражением клапанов.
• Дисфункция СУ (синдром тахи-бради).

Внесердечная патология

• Заболевания щитовидной железы с проявлениями тиреотоксикоза.
• Наркотическая или иная интоксикация.
• Передозировка препаратов наперстянки (сердечных гликозидов) при лечении сердечной недостаточности.
• Острая алкогольная интоксикация или хронический алкоголизм.
• Неконтролируемое лечение диуретиками.
• Передозировка симпатомиметиков.
• Гипокалиемия любого происхождения.
• Стресс и психоэмоциональное перенапряжение.

Возрастные органические изменения.

С возрастом структура миокарда предсердий претерпевает изменения. Развитие мелкоочагового кардиосклероза предсердий может стать причиной фибрилляции в пожилом возрасте.

Классификация фибрилляции предсердий

По продолжительности клинических проявлений.

Различают следующие формы ФП:

• Пароксизмальная (приступообразная).
  Одиночные эпизоды ФП, длящиеся не более 48 часов в случае применения кардиоверсии, либо до 7 суток в случае спонтанного восстановления ритма.
• Персистирующая форма.
  Эпизоды фибрилляции предсердий, длящиеся более 7 суток без спонтанного восстановления, либо фибрилляция, поддающаяся кардиоверсии (медикаментозной или электрической) через 48 часов и более.
• Постоянная форма(хроническая).
  Непрерывная ФП, не поддающаяся кардиоверсии, в случае если врачом и пациентом принято решение оставить попытки восстановить синусовый ритм.

По величине ЧСС

• Тахисистолическая.
  Фибрилляция предсердий с частотой желудочковых сокращений более 90–100 уд. в мин.
• Нормосистолическая.
  AV-узел позволяет желудочкам сокращаться с частотой 60–100 уд/мин.
• Брадисистолическая.
  ЧСС при этой форме фибрилляции не достигает 60 уд./мин.

Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:

1.По механизмам развития;
A. фибриляция предсердий Б. трепетание предсердий:

• правильная форма
• неправильная форма

2.По частоте сердечных сокращений(ЧСС);

• тахисистолическая (ЧСС 90-100 в минуту и выше)
• брадисистолическая (ЧСС 60 в минуту и ниже)
• нормосистолическая (ЧСС 60-80 в минуту)

3.По периодичности появления аритмии;

• пароксизмальная (возникающая периодически, каждый такой пароксизм (эпизод аритмии) длится не более 7 дней и нередко проходит самостоятельно, иногда требует приема специальных лекарств для восстановления ритма)
• персистирующая (длится более 7 дней и требует активного восстановления ритма)
• перманентная (длится более года и может быть предпринята попытка восстановления ритма)
• постоянная (длится более года, восстановление ритма не показано в силу его неэффективности)

Естественно, все эти формы сочетаются между собой. Например, в диагнозе может быть указана пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, учащение пароксизмов.

Типы мерцательной аритмии (МА)

Термин «мерцательная аритмия» может обозначать два следующих вида суправентрикулярной тахиаритмии.

Фибрилляция (мерцание предсердий).

В норме электрический импульс возникает в синусовом узле (в стенке правого предсердия), распространяется по миокарду предсердий и желудочков, вызывая их последовательное сокращение и выброс крови. При ФП электрический импульс распространяется хаотично, заставляя предсердия «мерцать», когда волокна миокарда сокращаются несогласованно и очень быстро. В результате хаотичной передачи возбуждения на желудочки, они сокращаются неритмично и, как правило, недостаточно эффективно.

Трепетание предсердий.

В этом случае сокращение волокон миокарда происходит в более медленном темпе (200–400 уд./мин.). В отличие от ФП, при трепетании предсердия все-таки сокращаются. Как правило, за счет периода рефрактерности атриовентрикулярного узла на желудочки передается не каждый электрический импульс, поэтому они сокращаются не в столь быстром темпе. Однако, как и при фибрилляции, при трепетании насосная функция сердца нарушается, а миокард испытывает дополнительную нагрузку.

Как протекает мерцательная аритмия

От того, как протекает мерцательная аритмия, зависит многое, в том числе и надо ли лечить ее. Принципиально важно выделить два типа течения мерцательной аритмии: пароксизмальное (приступообразное) и постоянное. Пароксизмальная форма иногда с течением времени переходит в постоянную форму.

Две формы течения мерцательной аритмии: постоянная и пароксизмальная

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

Особенность этой формы заключается в чередовании приступов аритмии и нормальной работы сердца. Частота приступов изменяется в широких пределах. У некоторых за всю жизнь может появиться только один приступ, но бывает и так, что приступы повторяются несколько раз в сутки.

Вне приступа человек чувствует себя нормально. Внезапно ритм сердечных сокращений сбивается — появляется мерцательная аритмия. Самостоятельно или после оказания медицинской помощи восстанавливается нормальный ритм и возвращается хорошее самочувствие.

Во время приступа мерцательной аритмии сокращения сердца становятся быстрыми и неритмичными. Сердце сокращается неполноценно и перекачивает крови значительно меньше, чем требуется. В результате жизненно важные органы получают недостаточно крови.

Как правило, организм приспосабливается к работе в условиях фибрилляции предсердий. Наиболее ярко и тяжело ощущается переход из нормального синусового ритма к аритмии и наоборот. Во время самой аритмии самочувствие несколько стабилизируется.

Тяжело переносится не столько сама аритмия, сколько переход из нормального синусового ритма к аритмии и наоборот.

Мерцательная аритмия заявляет о себе по-разному. Иногда отмечаются лишь неопределенные неприятные ощущения в области сердца. Однако в большинстве случаев она проявляется внезапным приступом сердцебиения и резкой слабостью. Нередко картина приступа дополняется похолоданием конечностей, дрожью и потливостью. В тяжелых случаях наблюдаются головокружение, полуобморочное состояние, потеря сознания. Стремительное ухудшение самочувствия может вызвать у больного страх за свою собственную жизнь.

Сразу же хочется предупредить: если вы заметили у себя один или несколько из перечисленных признаков, наличие мерцательной аритмии совсем не обязательно! Многие заболевания протекают схожим образом. Даже опытному доктору необходимо подтвердить свои предположения методом электрокардиографии.

Мерцательная аритмия должна быть подтверждена электрокардиографическим методом.

Еще одна опасность мерцательной аритмии — образование тромбов. Из-за неритмичной работы сердца нарушается текучесть крови. В конце концов, образуется сгусток, то есть тромб. В любой момент он может оторваться. Поток крови перенесет его в какой-либо маленький кровеносный сосуд, и он закупорит просвет этого сосуда. Орган, который получал кровь от такого сосуда, будет испытывать кислородное голодание.

Постоянная форма мерцательной аритмии.

О наличии постоянной формы мерцательной аритмии говорят, если приступ затянулся на период более 2-3 недель. Постоянная форма может возникнуть не только первично, но и на фоне уже имевшей место в течение длительного срока пароксизмальной формы. Состояние больных постоянной формой мерцательной аритмии во многом зависит от частоты, с которой сокращается сердце. Если она близка к норме, то пациент долгое время может чувствовать себя хорошо. В этом случае аритмия может оставаться незамеченной. Если же частота сокращений сердца слишком велика или наоборот слишком низка, то самочувствие может ухудшиться.

Мерцательная аритмия долгое время может оставаться незамеченной.

Когда говорят, что при фибрилляции предсердий необходимо отрегулировать частоту сердечных сокращений, прежде всего, имеют в виду частоту сокращения желудочков. К сожалению, повлиять на сокращения предсердий практически не представляется возможным. Предсердия в норме обеспечивают четверть объема крови, который выталкивает сердце.

Защитить желудочки от чрезмерного количества электрических сигналов возможно. Помогает этому особое строение человеческого сердца. Желудочки отделены от предсердий. Электрические сигналы между ними проходят только по специальному образованию — атриовентрикулярному узлу. Он обладает удивительной способностью — фильтровать проходящие по нему электрические импульсы, задерживать их избыточное число (способность к атриовентрикулярной задержке). Поэтому при мерцательной аритмии частота сокращения желудочков значительно меньше, чем предсердий.

На желудочки обрушивается целая лавина электрических сигналов. Но предсердия и желудочки разделены предсердно-желудочковым соединением. С помощью него задерживаются лишние сигналы, которые бы стимулировали желудочки слишком часто и быстро.

От слишком частого сокращения желудочки защищает атриовентрикулярный узел.

Осложнения мерцательной аритмии

По последним данным, пациенты с мерцательной аритмией попадают в группу риска не только по развитию тромбоэмболического инсульта, но и инфаркта миокарда. Механизмы поражения таковы: при фибрилляции предсердий невозможно полноценное сокращение предсердий, поэтому кровь в них застаивается и в пристеночном пространстве предсердий образуются тромбы. Если такой тромб с током крови попадает в аорту и в менее крупные артерии, то возникает тромбоэмболия артерии, питающей какой-либо орган: головной мозг, сердце, почки, кишечник, нижние конечности. Прекращение кровоснабжения вызывает инфаркт (некроз) участка этого органа. Инфаркт мозга называется ишемическим инсультом. Наиболее часто встречаются осложнения:

• Тромбоэмболия и инсульт.
  Чаще всего мишенью оказывается головной мозг (по прямым каротидным артериям тромб достаточно легко «выстреливает» в этом направлении). По статистике, каждый пятый пациент с инсультом имеет в анамнезе фибрилляцию предсердий.
• Хроническая сердечная недостаточность.
  Фибрилляция и трепетание предсердий могут вызвать усиление симптомов недостаточности кровообращения, вплоть до приступов сердечной астмы (острой левожелудочковой недостаточности) и отека легких.
• Дилатационная кардиомиопатия.
  Тахисистолическая форма МА, когда частота сокращений желудочков постоянно превышает 90 ударов, быстро приводит к патологическому расширению всех сердечных полостей.
• Кардиогенный шок и остановка сердца
  . В редких случаях приступ мерцания или трепетания предсердий с выраженными гемодинамическими нарушениями может привести к аритмогенному шоку – жизнеугрожающему состоянию.

Хирургические методы лечения мерцательной аритмии

Хирургическое лечение мерцательной аритмии уже широко применяется и имеет перспективы. Здесь мы позволим себе коснуться только основных моментов, так как подробно все приведенные здесь методики разбираются в соответствующем разделе.

При постоянной форме мерцательной аритмии не всегда с помощью лекарств удается уменьшить частоту сокращения желудочков до приемлемого уровня. Тогда решаются на операцию по частичному разрушению предсердно-желудочкового соединения. Используется метод радиочастотной абляции (РЧА). При этом проведение возбуждения между предсердиями и желудочками блокируется. Для ведения нормального ритма желудочков в сердце вживляют постоянный электрокардиостимулятор.

Имплантация кардиовертора-дефибриллятора. Этот метод может быть использован в тех случаях, когда приступы мерцательной аритмии повторяются редко. Он эффективный, но, к сожалению, очень дорогой.

В сердце больного вживляется кардиовертер-дефибриллятор. Этот прибор умеет определять момент возникновения мерцательной аритмии. Сразу после возникновения приступа прибор генерирует электрический разряд и восстанавливает нормальный сердечный ритм.

В некоторых случаях выполняется операция, которая носит название «лабиринт» (см. главу «Немедикаментозное лечение аритмий»).

Медикаментозная терапия

Выделяют следующие направления лекарственной терапии фибрилляции предсердий: кардиоверсия (восстановление нормального синусового ритма), профилактика повторных пароксизмов (эпизодов) наджелудочковых аритмий, контроль нормальной частоты сокращений желудочков сердца. Также важная цель медикаментозного лечения при МА – предотвращение осложнений – различных тромбоэмболий. Лекарственная терапия ведется по четырем направлениям.

Лечение антиаритмиками.

Применяется, если принято решение о попытке медикаментозной кардиоверсии (восстановления ритма с помощью лекарств). Препараты выбора –
пропафенон, амиодарон.
Пропафенон

– один из наиболее эффективных и безопасных лекарственных препаратов, который используется для лечения наджелудочковых и желудочковых нарушений сердечного ритма. Действие пропафенона начинается через 1 ч после приема внутрь, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–3 ч и длится 8–12 ч.

Контроль ЧСС.

В случае невозможности восстановить нормальный ритм необходимо привести мерцательную аритмию в нормоформу. Для этой цели применяют бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (группы верапамила), сердечные гликозиды и др.

Бета-адреноблокаторы

. Препараты выбора для контроля работы сердца (частоты и силы сокращений) и артериального давления. Группа блокирует бета-адренергические рецепторы в миокарде, вызывая выраженный антиаритмический (урежение ЧСС), а также гипотензивный (снижение АД) эффект. Доказано, что бета-блокаторы статистически увеличивают продолжительность жизни при сердечной недостаточности. Среди противопоказаний к приему – бронхиальная астма (так как блокировка бета 2-рецепторов в бронхах вызывает бронхоспазм).

Антикоагулянтная терапия.

Для снижения риска тромбообразования при персистирующей и хронической формах ФП обязательно назначают препараты, разжижающие кровь. Назначают антикоагулянты прямого (гепарин, фраксипарин, фондапаринукс и пр.) и непрямого (варфарин) действия. Существуют схемы приема непрямых (варфарин) и так называемых новых антикоагулянтов – антагонистов факторов свертывания крови (прадакса, ксарелто). Лечение варфарином сопровождается обязательным контролем показателей свертываемости и, при необходимости, тщательной коррекцией дозировки препарата.

Метаболическая терапия.

К метаболическим препаратам относятся лекарственные средства, улучшающие питание и обменные процессы в сердечной мышце. Эти препараты якобы оказывают кардиопротективное действие, защищая миокард от воздействия ишемии. Метаболическая терапия при МА считается дополнительным и необязательным лечением. По последним данным, эффективность многих препаратов сравнима с плацебо. К таким лекарственным средствам относятся:

• АТФ (аденозинтрифосфат);
• ионы К и Mg;
• кокарбоксилаза;
• рибоксин;
• милдронат;
• предуктал;
• мексикор.

Диагностика и лечение любого вида аритмии требует немалого клинического опыта, а во многих случаях – высокотехнологичного аппаратного оснащения. При фибрилляции и трепетании предсердий главная задача врача – по возможности устранить причину, приведшую к развитию патологии, сохранить функцию сердца и предотвратить осложнения.

Медикаментозное лечение мерцательной аритмии

Прежде всего, необходимо выявить главную причину мерцательной аритмии.

Чтобы вылечить мерцательную аритмию, по возможности необходимо устранить ее основную причину.

Подходы к лечению постоянной и пароксизмальной форм мерцательной аритмии различны. Рассмотрим их.

Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии

Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии можно разделить на профилактику приступа (пароксизма) и действия во время возникшего пароксизма.

Рекомендуемые профилактические меры

1. Лечить заболевание, послужившее причиной аритмии.
2. Восполнять недостаток калия и магния в организме. Эти электролиты усиливают действие друг друга: магний способствует проникновению калия внутрь клетки. Поэтому сочетание их в препаратах (панангин, аспаркам и др.) более эффективно. Нельзя забывать об овощах и фруктах с богатым содержанием этих элементов (тыква, кабачки, арбузы, бананы, изюм, курага).
3. Профилактика специальными противоаритмическими препаратами, которые подбираются индивидуально.
4. Если доказано участие нервной системы в возникновении приступа, полезны следующие мероприятия:

При вагусном типе:

1. Устранение вздутия живота, запоров.
2. Рекомендуется избегать резких поворотов, наклонов туловища.
3. Некоторое ограничение объема употребляемой пищи.
4. После еды рекомендуется находиться в вертикальном положении, не есть на ночь.
5. У тучных людей большое значение имеет постепенное снижение массы тела.
6. Если нет противопоказаний, назначают препараты, подавляющие активность блуждающего нерва.

При гиперадренэргическом типе:

1. Избегать эмоционального напряжения. Эта рекомендация выглядит очень простой, но когда дело доходит до практики, она становится трудновыполнимой. Если приступы наблюдаются по утрам, уместен профилактический прием успокоительного на ночь (настой валерианы, пустырника, пиона и т.п.).
2. Более продолжительный отдых. Просто необходимо увеличить время ночного сна. Это мероприятие может в конечном счете заменить лекарства, не пренебрегайте им. Возможен отдых в дневное время.
3. Полезно проконсультироваться у врача лечебной физкультуры по поводу правильной организации физической активности.
4. Ограничение употребления кофе, крепкого чая, спиртных напитков, курения.

Для прерывания возникшего пароксизма мерцательной аритмии врач индивидуально подбирает антиаритмический препарат. Если лекарственная терапия неэффективна, то синусовый ритм восстанавливают с помощью электроимпульсной терапии.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

Несмотря на то, что мерцательная аритмия стала постоянной, обсуждается возможность восстановления синусового ритма. Это — ответственное решение. Для определения дальнейшей тактики врачебной тактики собирается консилиум. Врачи еще и еще раз сообща обсуждают все «за» и «против».

При мерцательной аритмии важно обеспечить достаточное кровоснабжение внутренних органов. Определяющим моментом является частота сокращения желудочков. Она может быть слишком быстрой или наоборот слишком медленной.

Частое сокращение желудочков замедляют. Как уже несколько раз говорилось, предсердия и желудочки разделяет атриовентрикулярный узел и от него зависит, какое количество сигналов пройдет к желудочкам. Созданы препараты, которые влияют на атриовентрикулярный узел и заставляют его пропускать меньше импульсов. С их помощью можно регулировать частоту сердечных сокращений.

Бороться со слишком медленным сокращением желудочков медикаментозными средствами гораздо сложнее. В этом случае чаще используются хирургические методы лечения. Нельзя забывать о таком осложнении мерцательной аритмии, как образование тромбов. Чтобы остановить этот неблагоприятный процесс, больным с постоянной формой мерцательной аритмии назначают лекарства, которые уменьшают свертывание крови и препятствуют образованию тромбов.

Например, прием аспирина помогает предотвратить тромбообразование. Но подобрать дозу и режим приема аспирина может только врач.

Симптомы ФП

В зависимости от формы аритмии (постоянная или приступообразная) и восприимчивости больного клиническая картина ФП варьирует от отсутствия симптомов до наличия признаков сердечной недостаточности. Больные могут жаловаться на:

• перебои в работе сердца;
• «клокотания» и/или боль в груди;
• резкое увеличение ЧСС;
• потемнение в глазах;
• общую слабость, головокружение (на фоне гипотензии);
• предобморочные состояния или обмороки;
• ощущение нехватки воздуха, одышку и чувство страха.

Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, вызванным повышенной выработкой натрийуретического пептида. Приступы, длящиеся несколько часов или суток и не проходящие самостоятельно, требуют медицинского вмешательства.

Причины ФП и факторы риска

Заболевания различного генеза

Наиболее часто ФП возникает у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы – артериальной гипертензией, ИБС, хронической сердечной недостаточностью, пороками сердца – врожденными и приобретенными, воспалительными процессами (перикардит, миокардит), опухоли сердца. Среди острых и хронических заболеваний, не связанных с патологией сердца, но влияющих на возникновение фибрилляции предсердий, выделяют нарушения функций щитовидной железы, сахарный диабет, хроническую обструктивную болезнь легких, синдром сонного апноэ, болезни почек и др.

Возрастные изменения

Фибрилляцию предсердий называют «аритмией дедушек», так как заболеваемость этой аритмией резко увеличивается с возрастом. Развитию данного нарушения сердечного ритма могут способствовать электрические и структурные изменения предсердий,. Однако специалисты отмечают, что мерцательная аритмия может возникнуть у молодых людей, не имеющих патологии сердца: до 45 % случаев пароксизмальной и до 25 % случаев персистирующей фибрилляции.

Другие факторы риска

Фибрилляция предсердий может развиваться на фоне употребления алкоголя, после удара электрического тока и операций на открытом сердце. Пароксизмы могут спровоцировать такие факторы, как физическая нагрузка, стрессовые состояния, жаркая погода, обильное питье. В редких случаях имеется наследственная предрасположенность возникновения ФП.

Основными причинами развития МА являются:

1.заболевания сердечно-сосудистой системы:

• гипертоническая болезнь
• пороки сердца
• перенесённые инфаркты
• перенесенные миокардиты (воспалительные заболевания сердца)
• токсическая (алкогольная) кардиомиопатия

2.заболевания бронхо-лёгочной системы:

• бронхиальная астма
• хроническая обструктивная болезнь лёгких
• пневмония

3. заболевания желудочно-кишечного тракта:

• язвенная болезнь
• эрозивный гастродуоденит
• НР-инфекция (хеликобактерный гастродуоденит)
• желчнокаменная болезнь
• хронический панкреатит
• воспалительные заболевания кишечника

4.эндокринные расстройства:

• заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз)
• сахарный диабет

5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)
6.вредные привычки:

• злоупотребление алкоголем
• применения наркотиков
• интенсивное курение

7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)
8.обострение любой сопутствующей патологии

9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии

10.сочетание факторов

МА может быть выявлена при регистрации электрокардиограммы, при измерении артериального давления (мигает значок «аритмия» на экране тонометра), либо сам пациент ощущает непривычное для него сердцебиение.

В случае обнаружения МА пациент должен незамедлительно обратиться к аритмологу, либо кардиологу. Ему будет предложено амбулаторное обследование или, при необходимости, госпитализация.

Оптимальным считается срок обращения за медицинской помощью в течение 48 часов с момента развития МА, так как в этом случае можно максимально быстро, эффективно и безопасно восстановить ритм.

В последнем случае искусственное восстановление синусового ритма с помощью лекарств называют медикаментозной кардиоверсией. В случае, когда ритм сердца восстанавливают с помощью электрического тока (дефибриллятором), говорят об электрической кардиоверсии

Так или иначе, любая форма этого заболевания нуждается в лечении. Мировым кардиологическим сообществом давно разработана стратегия ведения таких пациентов и обозначены основные цели лечения больных с мерцательной аритмией.

Методы диагностики

Сначала требуется определить индивидуальный риск инсульта:

Определение риска инсульта при первичной * (если инсультов ранее не было) профилактике (J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-1xx).

Получение обязательных данных

Изучение истории болезни и жалоб пациента. Необходимо выяснить конкретные симптомы, которыми проявляется фибрилляция предсердий, определить ее клиническую форму, дату появления первых признаков, частоту и продолжительность пароксизмов, определить предрасполагающие факторы и провоцирующие заболевания, эффективность проводимого лечения.

Проведение ЭКГ, ЭхоКГ. Эти обследования позволяют определить вид нарушений сердечного ритма, оценить размеры камер сердца и состояние клапанов, изменение сократимости миокарда.

Исследование крови. Для определения функции щитовидной железы (Т3, Т4) и гипофиза (ТТГ), выявления недостатка электролитов (калия) и признаков острого ревматизма или миокардита.

Получение дополнительных данных

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Круглосуточная регистрация ЭКГ позволяет проконтролировать и оценить ЧСС в разное время суток (включая период сна) при обычном режиме дня пациента, зафиксировать приступы ФП.

Запись пароксизмов ФП онлайн. Данная разновидность холтеровского мониторирования позволяет фиксировать сигналы электрокардиограммы, передаваемые по телефону, непосредственно в момент приступа.

Велоэргометрия, тредмил-тест и другие нагрузочные пробы. Эти методы применяются в случае, когда не установлен адекватный контроль ЧЖС (при хронической ФП), для провокации аритмии, вызываемой физической нагрузкой, а также для исключения ишемии сердца перед лечением антиаритмиками 1C-класса.

Чреспищеводная эхокардиография. Данное исследование помогает выявить наличие тромба в левом предсердии до проведения кардиоверсии.

Электрофизиологическое исследование. ЭФИ проводится для объяснения механизма тахикардии, выявления и хирургического лечения предрасполагающей аритмии (радиочастотная абляция).

Стратегии лечения ФП

Для лечения больных с фибрилляцией предсердий используются две принципиальные стратегии:

• rhythm control – восстановление синусового ритма (медикаментозная или электрическая кардиоверсия с последующей профилактикой рецидива;
• rate control – контроль ЧЖС, сочетаемый с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией (если ФП сохраняется).

Стратегия лечения конкретного пациента выбирается в зависимости от многих факторов, и, прежде всего, это форма заболевания – пароксизмальная или персистирующая фибрилляция предсердий. Так, в первом случае приступ необходимо купировать (особенно это касается самого первого проявления ФП). При персистирующей форме мерцательной аритмии назначается постоянный прием лекарственных препаратов, направленный на контроль ЧСС и профилактику инсульта.

Согласно результатам последних исследований, применение пропафенона обеспечивает высокую эффективность восстановления и удержания синусового ритма. Следуя рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению фибрилляции, данный препарат относят к первому ряду лекарственных средств, применяемых при персистирующей форме ФП для фармакологической кардиоверсии (класс I, уровень доказательности А).

Общие рекомендации при мерцательной аритмии

Оценить тяжесть мерцательной аритмии, эффективность ее лечения помогает определение дефицита пульса. Этот метод основан на том, что при мерцательной аритмии не все сокращения сердца ощущаются на запястье в виде пульсовой волны. Чем больше неполноценных сокращений, тем меньше их ощущается на запястье.

Оценить тяжесть мерцательной аритмии помогает определение дефицита пульса.

Чтобы определить дефицит пульса, надо сосчитать за одну минуту количество сокращений сердца методом аускультации с помощью фонендоскопа и частоту пульса на периферической артерии. Из количества сокращений сердца вычитается частота пульса на руке. Если нет разницы (дефицита пульса), значит, заболевание протекает более благоприятно, и терапия подобрана хорошо. Если же разница велика, это означает, что сердце сокращается неэффективно, и лечение требует коррекции.

Рекомендации по самопомощи

1. Для предупреждения приступа. Не прекращайте самостоятельно прием лекарств, назначенных вам врачом. Не пробуйте самостоятельно снизить их дозу, даже если чувствуете себя хорошо очень длительное время.
2. Запоминайте, а лучше записывайте, какие антиаритмические средства, и с каким результатом вам назначались и назначаются. Это поможет врачу подобрать наиболее подходящее именно для вас лечение и будет полезно в случае оказания экстренной помощи. Желательно иметь на руках электрокардиограммы, зарегистрированные при нормальном ритме и во время приступа аритмии, а также другую медицинскую документацию.
3. Заблаговременно выясните у лечащего врача, когда вам назначен контрольный визит, через какое время и к кому надо обращаться за медицинской помощью, если аритмия не проходит.

Нужно ознакомить с этими мероприятиями ваших родных и близких. Будет лучше, если в нужный момент они не растеряются и смогут вам помочь.

Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца» Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Овечкина М.А. и др.

Применение препарата Пропанорм при ФП

Купирование пароксизмов

Стратегия, называемая «таблеткой в кармане», основана на приеме нагрузочной дозы Пропанорма, позволяющей восстановить сердечный ритм как при лечении в стационаре, так и амбулаторно. Согласно данным многих плацебо-контролируемых исследований, эффективность однократного приема per os 450-600 мг пропафенона составляет от 56 до 83 % (Boriari G, Biffi M, Capucci A, et al., 1997). По данным всероссийского исследования «ПРОМЕТЕЙ», в котором приняли участие 764 пациента с рецидивирующей формой фибрилляции предсердий, эффективность нагрузочной дозы препарата составила 80,2 %.

Профилактика пароксизмов

Стратегия основана на ежедневном приеме препарата для предотвращения пароксизмов. Многоцентровое, открытое, рандомизированное, проспективное сравнительное исследование «Простор» дало следующие предварительные результаты.

1. Пропанорм® не приводит к ухудшению показателей гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией. Применение препарата при фибрилляции предсердий в целях профилактики способствует снижению числа госпитализаций, связанных с декомпенсацией кровообращения, на 72,9 %.
2. Антиаритмическая эффективность Пропанорма через 12 месяцев с начала приема практически равна показателям при применении Кордарона – 54,2 % и 52,9 % соответственно.
3. При отсутствии постинфарктной кардиопатии (фракция выброса менее 40 %) Пропанорм® может применяться как антиаритмический препарат, в т. ч. в сочетании с бета-адреноблокаторами, если это необходимо.
4. Пропанорм® обладает лучшим профилем безопасности, по сравнению с Кордароном.

Для удержания синусового ритма у пациентов с диагнозом «рецидивирующая фибрилляция предсердий» рекомендуемая суточная доза для постоянного приема Пропанорма составляет 450 мг (3 раза в сутки) или 600 мг (2 раза в сутки). При частых возникновениях пароксизмов возможно увеличение дозы до 900 мг (3 раза в сутки).