Симптомы бокового амиотрофического склероза и методы лечения

Боково́й (латера́льный) амиотрофи́ческий склеро́з
(
БАС
; также известен как
боле́знь мото́рных нейро́нов
,
мотонейро́нная боле́знь
,
боле́знь Шарко́
, в англоязычных странах —
болезнь Лу Ге́рига
[англ. Lou Gehrig’s disease]) — медленно прогрессирующее, неизлечимое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, при котором происходит поражение как верхних (моторная кора головного мозга), так и нижних (передние рога спинного мозга и ядра черепных нервов) двигательных нейронов, что приводит к параличам и последующей атрофии мышц.

Характеризуется прогрессирующим поражением двигательных нейронов, сопровождаемым параличом (парезом) конечностей и атрофией мышц. Смерть наступает от инфекций дыхательных путей или отказа дыхательной мускулатуры. Боковой амиотрофический склероз следует отличать от синдрома БАС, который может сопровождать такие заболевания, как клещевой энцефалит.

Болезнь впервые описана в 1869 году Жан-Мартеном Шарко.

На международном уровне показатели заболеваемости боковым амиотрофическим склерозом (amyotrophic lateral sclerosis, ALS) или заболеванием двигательных нейронов (motor neurone disease, MND) по всему миру оцениваются в диапазоне от 0,86 до 2,5 на 100 тысяч человек в год[1], то есть БАС является редким заболеванием.

Этиология

Точная этиология БАС неизвестна. Примерно в 5 % случаев встречаются семейные (наследственные) формы заболевания. 20 % семейных случаев БАС связаны с мутациями гена супероксиддисмутазы-1, расположенного в 21-й хромосоме[2][3]. Как полагают, этот дефект наследуется аутосомно-доминантно.

В патогенезе заболевания ключевую роль играет повышенная активность глутаматергической системы, при этом избыток глутаминовой кислоты вызывает перевозбуждение и гибель нейронов (т. н. эксайтотоксичность). Сохранившиеся мотонейроны могут спонтанно деполяризироваться, что клинически выявляется фасцикуляциями.

Учёные из Университета Джонса Хопкинса в Балтиморе установили молекулярно-генетический механизм, лежащий в основе возникновения данного заболевания. Он связан с появлением в клетках большого количества четырёхспиральной ДНК и РНК в гене C9orf72, что приводит к нарушению процесса транскрипции, а, следовательно, и синтеза белка. Однако, вопрос о том, как именно эти изменения ведут к деградации мотонейронов, остаётся открытым[4].

Также важное значение в патофизиологии имеет TDP-43, который был определен как основной компонент убиквитинированных цитоплазматических белковых агрегатов у всех пациентов со спорадическим БАС, но расположенный вне ядра (в нормальных нейронах он находится в ядре). Несмотря на то, что вопрос того, являются ли данные агрегаты причиной нейродеградации при БАС, остается открытым, мутации в TARDBP были обнаружены всего лишь в 3 % случаях наследственной формы склероза и у 1,5 % пациентов со спорадическим БАС, позволяя предположить, что агрегаты TDP-43 играют ключевую роль в инициации БАС. Помимо мутаций в гене TARDBP ионы цинка также могут вызывать агрегацию TDP-43.[5][6]

Обнаружение мутаций гена FUS (Fusion in Sarcoma — ген «слияния в саркоме») в 16-й хромосоме, которые связаны с наследственными формами БАС, поддерживает данную теорию. Агрегаты FUS не были явно определены у пациентов с патологическими изменениями в TDP-43 или SOD1, что указывает на новый путь возникновения болезни.

Симптомы

Распространено мнение о достаточно длительной доклинической стадии заболевания, диагностировать которую на настоящем уровне развития медицины не представляется возможным.

Типичная клиническая картина бокового амиотрофического склероза

Высказывается предположение, что в этот период гибели подвергаются от 50 до 80% всех двигательных нейронов, и в создавшихся условиях их функцию на себя принимают оставшиеся мотонейроны. В итоге функциональной перегрузки (при истощении адаптационных возможностей нервных клеток) развивается соответствующая симптоматика:

• мышечная атрофия и снижение двигательной активности;
• фасцикуляции (мышечные подергивания);
• нарушение мелкой моторики;
• изменение походки, нарушение равновесия;
• затруднения при жевании, глотании;
• одышка при незначительной нагрузке, затруднение дыхания в положении лежа;
• невозможность длительное время поддерживать статическую позу;
• судороги;
• патологические рефлексы;
• провисание стоп;
• психоэмоциональные нарушения (апатия, депрессия).

При БАС гибели подвергаются 50-80% всех двигательных нейронов

Изменений интеллектуальной сферы у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом не происходит, пациенты сохраняют критическое отношение к заболеванию. Социальная активность ограничивается за счет снижения толерантности к физическим нагрузкам, затруднения самообслуживания и нарушения беглости речи.

Факторы риска

На БАС приходится примерно 3 % всех органических поражений нервной системы. Болезнь обычно развивается начиная с возраста 30—50 лет.[7][8]

Суммарный риск получить БАС в течение жизни составляет 1:400 для женщин и 1:350 для мужчин.

5—10 % заболевших — носители наследственной формы БАС; на тихоокеанском острове Гуам выявлена особая, эндемичная форма заболевания. Абсолютное большинство случаев (90—95 %) не связаны с наследственностью и не могут быть положительно объяснены какими-либо внешними факторами (перенесёнными заболеваниями, травмами, экологической ситуацией и т. п.)[9].

Несколько научных исследований[10][11][12][13] нашли статистические корреляции между БАС и некоторыми сельскохозяйственными пестицидами.

Подготовка к назначению

Вы можете сначала обратиться к своему семейному врачу о признаках и симптомах БАС. Ваш семейный врач поговорит с вами о ваших симптомах и начнет физический осмотр. Тогда ваш врач, вероятно, направит вас к врачу, прошедшему обучение в условиях нервной системы (невропатолог) для дальнейшей оценки.

Что ты можешь сделать

Вам может потребоваться много тестов для диагностики вашего состояния, и этот процесс может быть напряженным и расстраивающим. Эти стратегии могут дать вам большее чувство контроля.

• Храните дневник симптомов. Прежде чем вы увидите невролога, начните использовать календарь или блокнот, чтобы записать, когда и как вы замечаете проблемы с ходьбой, координацией рук, речью, глотанием или непроизвольными движениями мышц. В ваших заметках может отображаться образец, полезный для вашего диагноза.
• Найдите невролога и группу по уходу. Объединенная группа по уходу, проводимая вашим неврологом, обычно наиболее подходит для вашего лечения ALS. Ваша команда должна общаться и быть знакомой с вашими индивидуальными потребностями.Интегрированная команда может продлить выживание и улучшить качество обслуживания.

Что ожидать от вашего врача

Ваш семейный врач внимательно изучит историю болезни вашей семьи и ваши симптомы и симптомы. Ваш невролог и ваш семейный врач могут провести физическое и неврологическое обследование, которое может включать в себя тестирование:

• рефлексы
• Мышечная сила
• Мышечный тонус
• Чувства прикосновения и зрения
• координация
• Баланс

Поделиться ссылкой:

• Нажмите, чтобы поделиться на Twitter (Открывается в новом окне)
• Нажмите здесь, чтобы поделиться контентом на  . (Открывается в новом окне)
• Нажмите, чтобы поделиться в Telegram (Открывается в новом окне)

Понравилось это:

Нравится

Похожее

Течение болезни

Ранние симптомы болезни: подёргивания, судороги, онемение мышц, слабость в конечностях, затруднение речи — также свойственны многим более распространённым заболеваниям, поэтому диагностика БАС затруднена — до тех пор, пока болезнь не развивается до стадии мышечной атрофии.

В редких случаях возможно наличие продромальной фазы, до 1 года, во время которой будут наблюдаться изолированные фасцикуляции и/или судороги.

В зависимости от того, какие части тела поражены в первую очередь, различают

• БАС конечностей (до трёх четвертей больных) начинается, как правило, с поражения одной или обеих ног. Больные чувствуют неловкость при ходьбе, негибкость в голеностопе, спотыкаются. Реже встречаются поражения верхних конечностей, при этом затруднено выполнение обычных действий, требующих гибкости пальцев или усилия кисти.
• Бульбарный БАС проявляется в затруднении речи (больной говорит «в нос», гнусавит, плохо управляет громкостью речи, в дальнейшем испытывает трудности с глотанием).

Во всех случаях мышечная слабость постепенно охватывает всё больше частей тела (больные бульбарной формой БАС могут не доживать до полного пареза конечностей). Симптомы БАС включают признаки поражения как нижних, так и верхних двигательных нервов:

• поражение верхних двигательных нейронов: гипертонус мышц, гиперрефлексия, аномальный рефлекс Бабинского.
• поражение нижних двигательных нейронов: слабость и атрофию мышц, судороги, непроизвольные фасцикуляции (подёргивания) мышц.

Рано или поздно больной теряет способность самостоятельно передвигаться. Болезнь не влияет на умственные способности, но приводит к тяжёлой депрессии в ожидании медленной смерти. На поздних этапах болезни поражается дыхательная мускулатура, больные испытывают перебои в дыхании, в конечном итоге их жизнь может поддерживаться только искусственной вентиляцией лёгких и искусственным питанием. Обычно от выявления первых признаков БАС до смерти проходит от трёх до пяти лет. Однако широко известный физик-теоретик Стивен Хокинг (1942-2018) и гитарист Джейсон Беккер (род. 1969) — единственные известные больные с однозначно диагностированным БАС, у которых состояние со временем стабилизировалось.

Копирование и поддержка

Учить вас ALS может быть разрушительным. Следующие советы помогут вам и вашей семье справиться:

• Потратьте время, чтобы скорбеть. Известие о том, что у вас есть фатальное состояние, которое уменьшит вашу мобильность и независимость, может быть затруднено. Вы и ваша семья, вероятно, испытаете период траура и скорби после диагноза.
• Будь надеждой. Ваша команда поможет вам сосредоточиться на своих способностях и здоровом образе жизни. Некоторые люди с амиотрофическим боковым склерозом живут намного дольше, чем от трех до пяти лет, обычно связанных с этим состоянием. Некоторые живут 10 лет и более. Поддержание оптимистического взгляда может помочь улучшить качество жизни людей с БАС.
• Подумайте о физических изменениях. Многие люди с амиотрофическим боковым склерозом ведут богатые, полезные жизни, несмотря на физические ограничения. Попытайтесь думать, что ALS – это только одна часть вашей жизни, а не ваша личность.
• Присоединитесь к группе поддержки. Вы можете найти комфорт в группе поддержки с другими, у которых есть БАС. Члены вашей семьи и друзья, помогающие вам в этом, также могут воспользоваться группой поддержки других лиц, осуществляющих уход за ALS. Найдите группы поддержки в своей области, поговорив с врачом или связавшись с Ассоциацией ALS.
• Теперь принимайте решения относительно вашей будущей медицинской помощи. Планирование на будущее позволяет вам контролировать решения о своей жизни и вашей заботе.С помощью вашего врача, медсестры хосписа или социального работника вы можете решить, хотите ли вы определенные процедуры продления жизни.Вы также можете решить, где вы хотите провести свои последние дни. Вы можете рассмотреть варианты ухода за хосписами. Планирование на будущее может помочь вам и вашим близким успокоить некоторые общие тревоги.

Диагностика

МРТ (аксиальное изображение, полученное методом инверсии-восстановления с ослаблением сигнала от жидкости) показывает увеличение сигнала T2 в задней части внутренней капсулы, что соответствует диагнозу БАС.
Существует множество заболеваний, вызывающих те же симптомы, что и ранние стадии БАС. Диагностика заболевания возможна только методом исключения более распространённых заболеваний. Оба ключевых признака БАС (поражения и верхних, и нижних двигательных нейронов) проявляются на достаточно развитых стадиях болезни.

Международной федерацией неврологии (англ. World Federation of Neurology

) разработаны Эль-Эскориальские критерии для постановки диагноза БАС[15]. Для этого необходимо наличие:

• признаков поражения центрального мотонейрона по клиническим данным
• признаков поражения периферического мотонейрона по клиническим, электрофизиологическим и патоморфологическим данным
• прогрессирующего распространения симптомов в пределах одной или нескольких областей иннервации, что выявляют при наблюдении за больным

При этом должны быть исключены другие причины данных симптомов.

Для электрофизиологического обследования используется электромиография, которая полезна в исследовании проводимости нервов и определении наличия признаков поражения периферического мотонейрона (потенциалы фибрилляций, потенциалы фасцикуляций, положительные острые волны и др).

Также важно дифференцировать фасцикуляции при БАС от фасцикуляций при синдроме доброкачественных фасцикуляций (англ. BFS), который зачастую диагностируется при наличии фасцикуляций и одновременном отсутствии объективной слабости и изменений на ЭМГ, и имеет чаще всего психологическую причину.

Второстепенными методами диагностики являются:

• МРТ головного и спинного мозга
• биохимический анализ крови (КФК, креатинин, общий белок, АЛС, АСТ, ЛДГ)
• клинический анализ крови
• исследование ликвора (белок, клеточный состав)
• серологические анализы (антитела к боррелиям, к ВИЧ)
• транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
• биопсия мышцы или нерва

Возможные изменения при обследовании второстепенными методами диагностики:

• повышение КФК в 2-3 раза (у 50 % больных)
• незначительное повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ
• выявление отмирания пирамидных путей на МРТ
• признаки атрофии и денервации при гистологическом исследовании

Лечение

Больным БАС требуется поддерживающая терапия для облегчения симптомов.[16]

Постепенно у больных начинает ослабляться дыхательная мускулатура, развивается дыхательная недостаточность и становится необходимым применение оборудования для облегчения дыхания во время сна (IPPV или BIPAP). Затем, после полного отказа дыхательной мускулатуры, требуется круглосуточное использование аппарата искусственной вентиляции лёгких.[16]

Ведутся исследования по методу лечения, использующего блокировку генов, вызывающих это заболевание[17]

Замедление прогрессирования

Рилузол (рилутек) — единственный препарат, достоверно замедляющий прогрессирование БАС[18][19]. Доступен с 1995 года. Он ингибирует высвобождение глутамата, тем самым уменьшая повреждение двигательных нейронов. Продлевает жизнь больных в среднем на месяц, немного отдаляет момент, когда больному потребуется искусственная вентиляция легких.[20]

HAL-терапия, новый метод роботизированного лечения, официально допущен к применению в реабилитации БАС в Европе и Японии.[21]

Также проводятся клинические исследования по применению препаратов Radicava[22] и Masitinib.

В России

В Москве действуют:

• Благотворительный фонд помощи людям с БАС и другими нейромышечными заболеваниями «Живи сейчас» www.alsfund.ru
• Благотворительный фонд помощи больным БАС Г. Н. Левицкого. https://www.alsportal.ru
• служба помощи больным БАС при АНО «Больница Святителя Алексия».

В то же время в России многим больным БАС не оказывается надлежащая медицинская помощь[23]. Например, до 2011 года БАС даже не был включен в список редких заболеваний, а единственный препарат, замедляющий течение болезни, Рилузол, не зарегистрирован.[24]

Примечания

1. Epidemiology of Sporadic ALS. (англ.) (недоступная ссылка — история
   ). Stanford Medicine » School of Medicine. Проверено 24 октября 2015. Архивировано 8 октября 2015 года.
2. Conwit, Robin A. (December 2006). «Preventing familial ALS: A clinical trial may be feasible but is an efficacy trial warranted?». Journal of the Neurological Sciences251
   (1–2): 1–2. DOI:10.1016/j.jns.2006.07.009. ISSN 0022-510X. PMID 17070848.
3. Al-Chalabi, Ammar (August 2000). «Recent advances in amyotrophic lateral sclerosis». Current Opinion in Neurology13
   (4): 397–405. DOI:10.1097/00019052-200008000-00006. ISSN 1473-6551. PMID 10970056.
4. «Болезнь Хокинга» объяснили появлением четырехспиральной ДНК // Лента.ру, 2014-03-07
5. Cyrille Garnier, François Devred, Deborah Byrne, Rémy Puppo, Andrei Yu. Roman.
   Zinc binding to RNA recognition motif of TDP-43 induces the formation of amyloid-like aggregates (En) // Scientific Reports. — 2017-07-28. — Т. 7, вып. 1. — ISSN 2045-2322. — DOI:10.1038/s41598-017-07215-7.
6. Aphrodite Caragounis, Katherine Ann Price, Cynthia P.W. Soon, Gulay Filiz, Colin L. Masters.
   Zinc induces depletion and aggregation of endogenous TDP-43 // Free Radical Biology and Medicine. — Т. 48, вып. 9. — С. 1152–1161. — DOI:10.1016/j.freeradbiomed.2010.01.035.
7. Хондкариан О. А., Боковой амиотрофический склероз, в кн.: Многотомное руководство по неврологии, под ред. С. Н. Давиденкова, т. 3, кн. 1, М., 1962
8. Амиотрофический боковой склероз
   — статья из Большой советской энциклопедии.
9. https://www.ninds.nih.gov/disorders/amyotrophiclateralsclerosis/detail_ALS.htm Архивная копия от 4 января 2015 на Wayback Machine «In 90 to 95 percent of all ALS cases, the disease occurs apparently at random with no clearly associated risk factors. … About 5 to 10 percent of all ALS cases are inherited. The familial form of ALS usually results from a pattern of inheritance that requires only one parent to carry the gene responsible for the disease. Mutations in more than a dozen genes have been found to cause familial ALS.»
10. Exposure to pesticides and risk of amyotrophic lateral sclerosis: a population-based case-control study.By Bonvicini F, Marcello N, Mandrioli J, Pietrini V, Vinceti M. In Ann Ist Super Sanita. 2010; 46(3):284-7.PMID 20847462
11. Pesticide exposure as a risk factor for amyotrophic lateral sclerosis: A meta-analysis of epidemiological studies: Pesticide exposure as a risk factor for ALS. By Malek AM, Barchowsky A, Bowser R, Youk A, Talbott EO. In Environ Res. 2012 Aug; 117:112-9. PMID 22819005
12. Are environmental exposures to selenium, heavy metals, and pesticides risk factors for amyotrophic lateral sclerosis?. By Vinceti M, Bottecchi I, Fan A, Finkelstein Y, Mandrioli J. In Rev Environ Health. 2012; 27(1):19-41. PMID 22755265
13. Pesticide exposure and amyotrophic lateral sclerosis. By Kamel F, Umbach DM, Bedlack RS, Richards M, Watson M, Alavanja MC, Blair A, Hoppin JA, Schmidt S, Sandler DP. In Neurotoxicology. 2012 Jun; 33(3):457-62. PMID 22521219
14. Рефлексогенные зоны
    — статья из Большой советской энциклопедии.
15. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL (December 2000). «El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis». Amyotroph. Lateral Scler. Other Motor Neuron Disord.1
    (5): 293–9. PMID 11464847. Проверено 2011-07-29.
16. ↑ 12
    https://www.ninds.nih.gov/disorders/amyotrophiclateralsclerosis/detail_ALS.htm Архивная копия от 4 января 2015 на Wayback Machine How is ALS treated?
17. Эрон Гитлер, Леонард Петручелли.
    Разгадка тайны БАС // В мире науки. — 2021. — № 8/9. — С. 50-56.
18. Неврология. Национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 2116 с. — 2000 экз. — ISBN 978-5-9704-0665-6.
19. Riluzole // PATIENT & CAREGIVER EDUCATION (рус.)
20. https://www.ninds.nih.gov/disorders/amyotrophiclateralsclerosis/detail_ALS.htm Архивная копия от 4 января 2015 на Wayback Machine However, the Food and Drug Administration (FDA) approved the first drug treatment for the disease—riluzole (Rilutek)—in 1995. Riluzole is believed to reduce damage to motor neurons by decreasing the release of glutamate. Clinical trials with ALS patients showed that riluzole prolongs survival by several months
21. Nagata, Kazuaki
    . Japan recognizes Cyberdyne’s robotic suit as medical device, widespread use anticipated (англ.),
    The Japan Times Online
    (26 ноября 2015). Проверено 10 февраля 2021.
22. FDA Approves ALS Drug Radicava (edaravone). mailchi.mp. Проверено 9 августа 2021.
23. Епископ РОСХВЕ просит главу Минздрава РФ изменить ситуацию с отношением к больным «непризнанным» недугом, NewsRu, 21 августа 2013
24. Где взять право на надежду? // «Честное слово» № 3 (832), 23.01.2013