Дисменорея (Альгоменорея, болезненные месячные)

Дисменорея — схваткообразные боли во время менструации, мешает нормальной дневной активности женщины. Несильная боль внизу живота и в области поясницы не является патологической. Дискомфорт во время менструации колеблется от мягкой до тяжелой боли, у некоторых пациенток приводит к потере трудоспособности и необходимости постельного режима.

• Первичная дисменорея
• Вторичная дисменорея
• Тазовые спайки
• Предменструальный синдром
• Аномальные маточные кровотечения
• Меноррагия
• Гипоменорея. Поли- и олигоменорея
• Дисфункциональные маточные кровотечения
• Постменопаузальные кровотечения

Дисменорея имеет место у 50-72% менструирующих женщин, и у 10% из них вызывает нетрудоспособность в течение 1-3 дней ежемесячно. Дисменорея менее частой и менее выраженной у рожавших женщин.

Дисменорея подразделяется на первичную и вторичную. Первичная, или идиопатическая, дисменорея — это боль во время менструации при отсутствии причины, которую можно идентифицировать. Вторичная дисменорея — боль во время менструации при наличии сопутствующей патологии. Наиболее частой патологией, проявляющейся вторичной дисменореей, является миома матки, аденомиоз, эндометриоз и воспалительные заболевания органов таза.

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея возникает обычно в возрасте около 20 лет. Хотя она не имеет существенной органической причины, первичную дисменорею считают следствием возросшего уровня продукции эндометрием простагландинов Р2А производных арахидоновой кислоты. Кроме того, первичная дисменорея может иметь психогенный компонент вследствие воздействия окружающей среды (мать, сестры, подруги).

Диагностика. Диагноз первичной дисменореи основывается на данных анамнеза и подтверждается отсутствием органических причин боли. Часто боль при дисменорее сопровождает овуляторные циклы и продолжается в течение 1-2 дней менструации. Ассоциированными симптомами нередко является светобоязнь, тошнота, рвота, диарея, головная боль, бессонница. При объективном обследовании не обнаруживается физических аномалий и отмечается генерализованная болезненность при пальпации органов таза.

Лечение. Первым этапом лечения первичной дисменореи является применение антипростагландиновых и нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин, ибупрофен, диклофенак, напроксен, мовалис, нимесулид) за 24 ч до начала ожидаемых симптомов и до прекращения менструации.

Другим вариантом лечения является назначение комбинированных оральных контрацептивов тем пациенткам, у которых назначение нестероидных противовоспалительных препаратов является неэффективным или при непереносимости последних. Оральные контрацептивы ликвидируют симптомы первичной дисменореи в 90% случаев. Механизм лечебного действия оральных контрацептивов связан с блокадой овуляции (индукция ановуляции) и уменьшением пролиферации эндометрия, что способствует редукции синтеза простагландинов. У большинства пациенток симптомы дисменореи прекращаются после 1 года применения оральных контрацептивов, причем этот эффект сохраняется после прекращения приема этих препаратов.

Новым классом оральных анальгетиков, которые применяются также для лечения артрита, являются ингибиторы ЦОГ-2 (рофекоксиб и др.).

Хирургическое лечение дисменореи путем дилатации канала шейки матки и неврэктомии — в современной гинекологической практике почти не используется.

Симптомы первичной дисменореи нередко спонтанно исчезают в возрасте около 30 лет. Беременность и роды также приводят к уменьшению или ликвидации первичной дисменореи. Дополнительные методы лечения включают фитотерапию, гомеопатические препараты (Дисменорм, Менальгин, Ременс и др.), иглорефлексотерапию, гинекологический массаж, транскутанную электрическую нервную стимуляцию т.д.

Диагностика и лечение

Как и лечение любого иного заболевания, точность диагноза при дисменорее играет ключевую роль. Если это вторичная форма, то необходимо сосредоточиться на поиске причин, приведших к циклическому возникновению патологических состояний. При жалобах пациенток на сильные менструальные боли и прочие сопутствующие дисменорее симптомы, необходимо назначить комплексное обследование. В него входит:

• клинический анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови;
• гинекологический осмотр;
• УЗИ органов малого таза, брюшной полости;
• пробы на туберкулез (для выявления или исключения туберкулеза органов малого таза).

При необходимости врач может назначить консультации смежных специалистов, а также дополнительные обследования по показаниям:

• гистероскопическое;
• электроэнцефалографическое;
• лапароскопическое.

Данные, полученные при обследовании, анализируются лечащим врачом. Он разрабатывает стратегию лечения, по ходу которого возможны назначения уточняющих обследований и анализов. Так, врачом может быть назначен например диклофенак в лечебно-диагностических целях на протяжении нескольких дней, что позволяет отличить по характеру изменений болевого синдрома первичную дисменорею от вторичной, в частности возникающей на фоне эндометриоза. Если при приеме препарата менструальные боли быстро утихают уже в первые дни, то возрастает вероятность первичной дисменореи. Если же боли остаются, постепенно ослабевая к пятому дню, то такая картина характерна для эндометриоза. При пробах с противовоспалительными препаратами нестероидного типа, к которым относится диклофенак, у пациентки может отсутствовать какая-либо динамика изменения характера болей. Это указывает на наличие психосоматических проблем, а также пороков гениталий.

Нестероидные противовоспалительные препараты находят также практическое применение в симптоматическом лечении первичной дисменореи. Их действие направлено против синтеза простагландинов, чрезмерная выработка которых и приводит к возникновению болей. Эффективность этих препаратов в лечении первичной дисменореи достигает 80%. Болевые приступы хорошо снимают Но-шпа, неспецифические анальгетики, а также препараты, содержащие магний и синтетический ГрРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон).

При лечении вторичной дисменореи диклофенак и похожие лекарственные средства также находят применение в борьбе с воспалениями органов малого таза. Побочные эффекты этих препаратов необходимо нивелировать дополнительными препаратами, например, нимесулид и др. Профилактические и лечебные схемы приема лекарств врач назначает индивидуально, учитывая данные анамнеза конкретной пациентки.

Для снятия болевого синдрома спастического характера широко используются спазмолитики. Они в данном случае предпочтительнее случае анальгетиков (в т.ч. ненаркотических), поскольку не стирают симптоматику заболеваний органов, снимая или предотвращая при этом спазмы гладкой мускулатуры.

К одной из фармакологических методик лечения дисменореи относится гормонотерапия. В частности применяется два вида препаратов: комбинированная оральная контрацепция и препараты прогестерона. Противозачаточные таблетки не назначаются женщинам, стремящимся забеременеть. В этом случае гормонотерапия проводится препаратами прогестерона, а точнее, содержащими его производные.

Гормональная терапия позволяет контролировать продукцию простагландинов, уменьшают сокращение мышечных клеток миометрия, устраняя, таким образом, главную причину возникновения боли.

Определенную роль в лечении менструальных болей играет психосоматика. Ряд исследований показывает положительное воздействие плацебо. Не исключено, что для лечения дисменореи может быть эффективной психотерапия и психотропные препараты. Но пока это направление находится на стадии исследования.

Вторичная дисменорея

Вторичная дисменорея может быть обусловлена ​​наличием эндометриоза, аденомиоза, миомы матки, цервикального стеноза и тазовых спаек.

Цервикальный стеноз вызывает дисменорея вследствие обструкции потока крови в течение менструации. Стеноз шейки матки может быть врожденным или приобретенным вследствие инфекции, травмы, хирургических манипуляций. Пациентки нередко жалуются на скудные менструации и сильные схваткообразные боли, что уменьшается после выделения менструальной крови. При объективном обследовании могут быть обнаружены выраженные рубцовые изменения шейки матки в области внутреннего зева, иногда приводит к невозможности вхождения зондом в полость матки через цервикальный канал.

Лечение цервикального стеноза заключается в дилатации шейки матки хирургическим путем или с помощью ламинарий. Хирургическая дилатация может быть выполнена как с помощью общей, так и парацервикальной анестезии. Техника операции заключается в постепенном расширении канала шейки матки с помощью расширителей Гегара до достижения возможности введения кюретки в полость матки и эвакуации ее содержимого.

Ламинарии могут быть использованы в условиях амбулатории. Ламинарии вводят в цервикальный канал на 24 час. Ламинария абсорбирует воду из близлежащих тканей и увеличивается в объеме, что ведет к медленному расширению шейки матки. Рецидивы цервикального стеноза достаточно часты. Беременность и влагалищные роды могут быть рекомендованы как дефинитивный метод лечения с устойчивым эффектом.

Симптомы и причины вторичной дисменореи (болезненных месячных)

В целом, все симптомы вторичной дисменореи, помимо непосредственных тазовых болей, можно условно разделить на 4 группы:

• эмоционально-психические
• вегетативные
• вегетативно-сосудистые
• обменно-эндокринные.

К эмоционально-психологическим симптомам относятся депрессивные состояния различной степени тяжести, повышенная раздражительность, анорексия и булимия, измененное восприятие запахов и вкуса и др.

Вегетативные симптомы — тошнота, вздутие живота, икота и др.

Вегетативно-сосудистые симптомы — головные боли, головокружение, вплоть до обмороков, тахикардия, онемение рук и ног и др.

Обменно-эндокринные симптомы — рвота, зуд кожи, боли в суставах, резкая слабость и т.д.

Степень выраженности названных симптомов, как правило, зависит от общего физического состояния женщины и от ее возраста. Так, при проблемах сердечно-сосудистой системы, больше проявляются вегетативно-сосудистые симптомы, при нарушенном обмене веществ — обменно-эндокринные и т.д. Замечено, что женщины после 40 лет более подвержены депрессивным и другим эмоционально-психическим симптомам заболевания. Кроме того, у многих женщин, больных дисменореей (болезненными месячными) наблюдается диспареуния (боли при половом акте), что само по себе является поводом для обращения к специалисту и тщательного обследования.

Как уже говорилось ранее, в молодом возрасте основной причиной болезненных менструация являются гормональные сбои. Между тем, с возрастом, особенно после рождения ребенка, гормональный фон становится стабильным, резкий выброс в кровь веществ, вызывающих болезненные состояния, прекращается. Именно поэтому специалисты утверждают, что дисменорея (альгоменорея, болезненные менструации) после 30 лет является одним из признаков органических изменений в тазовых органах и большей частью вызывается ими. Подобные органические изменения, прежде всего, могут быть обусловлены:

• эндометриозом
• воспалительными заболеваниями органов малого таза
• спаечными изменениями после оперативного вмешательства
• расширением тазовых вен
• опухолями половых органов

Также необходимо заметить, что негативное влияние на протекание менструации может оказать и внутриматочная контрацепция. Женщинам, использующим ее, при малейшем чувстве боли во время месячных, необходимо проконсультироваться с врачом, т. к. только опытный специалист может определить насколько безопасно данное средство для организма.

В большинстве случаев, для выявления основной причины вторичной дисменореи (альгоменореи, болезненных менструаций) специалисты нашего медицинского центра используют такие методы, как УЗИ тазовых органов, мазок, гистероскопия, лапароскопия. Гистероскопия представляет собой осмотр стенок полости матки при помощи специального инструмента небольшого диаметра. Она позволяет выявить практически любое внутриматочное отклонение и при этом проводится только в больничных условиях под наблюдением врача, поэтому совершенно безопасна для женщины. Также в стационаре проводится и лапароскопия, но в отличие от гистероскопии, направлена на осмотр брюшной полости, а не матки.

Кроме того, больной также необходимо тщательно вести менструальный календарь для составления диаграммы болей и выбора наиболее подходящего средства лечения.

Тазовые спайки

Пациентки, которые имели в анамнезе тазовых инфекций, включая цервицит, воспалительныеи заболевания органов таза, тубоовариальные абсцессы, могут иметь симптомы дисменореи вследствие вторичного спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости. Пациентки с другими локальными воспалительными и адгезивными процессами (аппендицит, эндометриоз, болезнь Крона) или предыдущей тазовой хирургией могут иметь спаечный процесс органов малого таза и вторичную дисменорею.

Диагноз базируется на данных анамнеза, объективного (гинекологического) исследования (фиксированная неподвижная матка, конгломерат матки и придатков) и подтверждается результатами эксплоративной лапароскопии.

Лечение. Пациентки с вторичной дисменореей вследствие тазовых адгезий могут иногда воздействию антипростагландиновых препаратов, как при первичной аменорее. В более тяжелых случаях и при неэффективности медикаментозной терапии дисменореи показана лапароскопия. Течение лапароскопии подтверждается диагноз тазовых адгезий и выполняется, по возможности, их хирургическое устранение (адгезиолизис). Но в некоторых случаях хирургическое вмешательство может способствовать рецидивирующему развитию адгезий и восстановлению проблем, связанных с дисменореей. Разрабатываются методики профилактики и лечения спаечного процесса с помощью интраоперационного введения в брюшную полость антиадгезивных растворов и материалов.

Лечение дисменореи

Терапия нацелена на снятие болевых ощущений и причины их возникновения. За несколько дней до начала менструации специалисты ЦМ «Глобал клиник» рекомендуют:

• исключить или минимизировать употребление молочных продуктов и кофе;
• постараться обеспечить себе качественный и продолжительный сон;
• употреблять больше овощей и фруктов;
• уменьшить физические нагрузки и, по возможности, исключить стресс;
• в некоторых случаях рекомендуется использовать успокоительные средства на растительной основе.

Для снятия болевого синдрома самостоятельно можно использовать обезболивающие средства.

Устранить причину, назначив правильное лечение. Боль это не норма, а повод обратится к врачу.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром — это совокупность симптомов, которые возникают во вторую половину менструального цикла и включают увеличение массы тела, появление акне, горячих «приливов», отеков, диареи или запоров, колебания настроения, болезненность и огрубение молочных желез, а также депрессивные симптомы. Около 90% женщин могут иметь симптомы предменструального синдрома (ПМС), 5% из них теряют работоспособность в соответствующие дни менструального цикла.

Патогенез. Точный механизм развития ПМС неизвестный, но установлены его многочисленные физиологические и психологические причины. Наиболее распространены гипотезы патогенеза ПМС включают нарушение эстроген-прогестеронового баланса (дефицит прогестерона), гиперпролактинемию, флюктуации уровня стероидных гормонов, расстройства ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и баланса электролитов, вазопрессина; чрезмерную продукцию простагландинов; нарушение синтеза нейротрансмиттеров (моноаминов, ацетилхолина), других гормонов (андрогенов, глюкокортикоидов, мелатонина и инсулина), уменьшение эндогенного синтеза эндорфинов или нарушение чувствительности рецепторов к эндогенным опиатам. Современные теории патогенеза ПМС предпочитают нарушению секреции серотонина как первичной или вторичной причины развития этого синдрома.

При условии нормального метаболизма уровень серотонина увеличивается и уменьшается в течение дня. Увеличение уровня серотонина сопровождается потребностью в употреблении протеина; падение уровня серотонина после этого начинает новый цикл. При ПМС уровень серотонина не достигает триггерного значения для употребления протеина, даже после приема углеводов. Итак, пациентки с ПМС имеют тенденцию к увеличению употребления сладостей.

Назначение прогестерона, дефицит которого считали ранее ответственным за развитие ПМС, помогает лишь незначительной части больных, а во многих случаях может ухудшать состояние пациенток. Прогестерон способствует увеличению уровня МАО (МАО) в плазме крови в течение менструального цикла. Согласно одной из теорий, увеличение уровня МАО коррелирует с развитием депрессии вследствие дефицита катехоламинов. Симптомы задержки жидкости (увеличение массы тела, отеки, огрубение молочных желез) при ПМС, а также некоторые эмоциональные симптомы могут быть связаны с повышением уровней ренина, ангиотензина и альдостерона. Прямой антагонист альдостерона — спиронолактон (верошпирон) — обычно уменьшает проявления ПМС.

Лечение предменструального синдрома часто проводится методом исключения — при неэффективности одной группы препаратов назначают другие варианты терапии. У 1/3 пациенток с предменструальным синдромом существенное улучшение состояния достигается посредством применения адекватной диеты. Диета заключается в уменьшении употребления простых углеводов (сахар) в пользу сложных (фрукты, овощи), уменьшении соли, жира, но достаточном употреблении протеинов. С целью увеличения продукции эндогенных опиатов рекомендуют дозированные физические упражнения. В некоторых случаях эффективными могут быть гомеопатические препараты (Дисменорм, Менальгин, Ременс т.п.).

Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают продукцию и эффекты простагландинов и также могут быть эффективными. При болезненности и огрубении молочных желез рекомендуют назначение бромокриптина дозой 5 мг / день. Оральные контрацептивы обычно уменьшают проявления предменструального синдрома благодаря блокаде овуляции и супрессии эндометрия (уменьшение синтеза простагландинов), а также нормализации эстроген-гестагенного соотношения.

Теория развития предменструального синдрома вследствие флюктуаций уровня стероидных гормонов была подтверждена в ряде исследований по эффективности агонистов ГнРГ (золадекс, диферелин, декапептил, люпрон) в уменьшении проявлений ПМС.

При развитии значительных отеков используют диуретики (верошпирон, лазикс, фуросемид). Пациентки с депрессивными расстройствами, потерей аппетита, нарушениями сна, аутичными реакциями, отказом от социальной жизни могут потребовать назначения психотропных средств — алпразолама (ксанакс) и флуоксетина гидрохлорида (​​прозак).

Лечение и профилактика вторичной дисменореи (болезненных менструаций)

В общих чертах, существуют два кардинально различающихся способа устранения дисменореи (альгоменореи, болезненных менструаций) — терапевтический и хирургический. Последний используется в тех случаях, когда у больной выявлен эндометриоз или воспалительные заболевания половых органов, и направлен именно на лечение этих основных заболеваний. Болезненные состояния при менструациях, таким образом, проходят сами собой. Вид хирургического вмешательства в данном случае определяется исходя из результатов обследования.

Другой, терапевтический, способ лечения, как правило, применяется в той ситуации, когда обследованием не обнаружено каких-либо воспалительных процессов в половых органах, эндометриоза или других заболеваний. Основным принципом терапии дисменореи (альгоменореи, болезненных месячных) в этом случае становится снижение болевых ощущений во время менструации путем приема различных лекарственных средств (например, нестероидных противовоспалительных препаратов) и диагностика у невропатолога. При этом анальгетики, которые многие женщины пытаются использовать самостоятельно, по словам гинекологов нашего медицинского центра, лучше не употреблять (без соответствующей рекомендации врача-специалиста). Основная опасность анальгетиков заключается в том, что они постепенно «стирают» чувствительность к боли и, таким образом, делают возможным прогрессирование заболевания без особо выраженных болезненных состояний. То же самое относится и к транквилизаторам, применяемым обычно при ярко выраженных психологических симптомах дисменореи.

Аномальные маточные кровотечения

Нормальный менструальный цикл длится в среднем 28 дней с физиологическими колебаниями от 21 до 35 дней. Средняя длительность менструального кровотечения составляет 4 дня, с колебаниями от 1 до 8 дней. Кровопотеря во время менструации обычно составляет около 35 мл и не должна превышать 80 мл.

Аномальные маточные кровотечения включают любые нарушения нормального менструального цикла — чрезмерные, длительные менструации, частые менструации, межменструальные кровотечения, мизерные кровотечения с короткими интервалами, нерегулярные кровотечения и т.д.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — идиопатические чрезмерные и / или нерегулярные кровотечения, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Меноррагия

Меноррагия, или гиперменорея, — чрезмерные и длительные менструальные кровотечения. Средняя кровопотеря во время менструации составляет около 35 мл. Если кровопотеря превышает 80 мл в 1 менструальном цикле, диагностируется меноррагия. Пациентки с меноррагией могут жаловаться на ощущение излияния крови, выпадение крупных сгустков. Для уточнения диагноза меноррагии используют метод подсчета менструальных прокладок (смены прокладок ежечасно, или 24 прокладки в сутки).

Объективное гинекологическое обследование, ультрасонография органов малого таза и биопсия эндометрия позволяют определить возможные причины меноррагии. При объективном исследовании важно исключить возможность кровотечений из влагалища, шейки матки и прямой кишки. При чрезмерных кровотечениях выполняют исследования факторов коагуляции крови.

Меноррагия может развиваться при наличии миомы матки, аденомиоза, гиперплазии и полипа эндометрия, рака эндометрия и шейки матки, при дисфункциональных маточных кровотечениях, первичных нарушениях коагуляции и в результате осложнений, связанных с беременностью.

Гипоменорея. Поли- и олигоменорея

Термин «гипоменорея» означает скудные менструации. Причиной гипоменореи может быть гипогонадотропный гипогонадизм при нервной анорексии. Атрофия эндометрия может быть следствием синдрома Ашермана, внутриматочных адгезий и синехий вследствие врожденных аномалий или внутриматочной травмы. У пациенток, принимающих оральные контрацептивы или прогестины, имеет место ятрогенная атрофия эндометрия и менструации становятся менее сильными. Выходные обструкции при цервикальном стенозе и врожденных аномалиях также могут быть причинами гипоменорея.

Полименорея — это частые менструации, интервал между которыми — менее 21 дня. Причиной полименореи в большинстве случаев является ановуляция.

Олигоменорея — это редкие менструации, интервал между которыми превышает 45 дней. Причины олигоменореи обычно — те же самые состояния, что вызывают аменорею — дизрупция гипофизарно-гонадной оси вследствие аномалий гипоталамуса, гипофиза или яичников или системные заболевания. Наиболее частыми причинами олигоменореи, кроме беременности, является синдром поликистозных яичников и хроническая ановуляция.

Обследование больных с аномальными маточными кровотечениями включает внимательное сбора анамнеза, данных объективных методов исследования, а также выполнение диагностических тестов для определения этиологии кровотечения.

Анамнез включает:

• данные по времени кровотечения,
• данные по количеству теряемой крови (количество прокладок в течение дня),
• менструальный анамнез (возраст менархе, особенности менструального цикла, ассоциированные симптомы),
• особенности менструальной функции и гинекологической патологии у ближайших родственников,
• анамнез относительно других кровотечений из любых мест,
• увеличение массы тела,
• потеря волос,
• наличие галактореи, запоров, отеков,
• применение методов контрацепции.

При объективном исследовании оценивают развитие молочных желез и лобкового оволосения, рост, массу тела, признаки гирсутизма; исключают вагинальные, цервикальные и ректальные причины кровотечения. При бимануальном исследовании и ультразвуке органов малого таза исключают возможность опухолей и заболеваний матки и яичников (миома матки, аденомиоз, гиперплазия, полип, рак эндометрия, кисты и опухоли яичников).

Цитологический анализ эпителия шейки матки осуществляют для исключения диагноза рака шейки матки. Биопсия эндометрия выполняется с целью скрининга гиперплазии и рака эндометрия (иногда полипа с мочой или субмукозной миомы). Соногистерография, гистероскопия и, реже, гистеросальпингография могут помочь оценить характер внутриматочной патологии.

Лабораторное исследование. С целью исключения возможной беременности выполняют тест на беременность с мочой или исследуют уровень р-ХГЧ в сыворотке крови. Оценивают общий анализ крови (наличие анемии), коагулограмму, уровень ТТГ, пролактина, ФСГ, ЛГ, тестостерона, ДГЭАС (при подозрении на СПКЯ).

Окончательное подтверждение диагноза получают при гистологическом исследовании материала эндрометрия и эндоцервикса, полученного при фракционном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки.

Лечение. Лечение аномальных маточных кровотечений зависит от их причины. Фракционное диагностическое выскабливание полости матки имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Гистероскопия используется для диагностики внутриматочной патологии, прицельной биопсии. При оперативной гистероскопии (гистерорезектоскопии) выполняют удаление полипов эндометрия, резекцию и аблации эндометрия при рецидивирующей гиперплазии эндометрия, электрорезекцию небольших субмукозных миом матки. Большие миомы, аденомиоз нередко нуждаются в радикальном хирургическом лечении — гистерэктомии. Ановуляторные (дисфункциональные) маточные кровотечения обычно подвергаются лечению оральными контрацептивами.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Если органическая причина (инфекции, опухоли, системные болезни, ятрогенные состояния) при аномальных маточных кровотечениях — меноррагии, метроррагии, или менометрорагии — не обнаруживается, методом исключения определяется диагноз дисфункционального маточного кровотечения (ДМК).

Наиболее частой причиной дисфункциональных маточных кровотечений является ановуляция или олигоовуляции в результате дизрупции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Дисфункциональные маточные кровотечения более часты после менархе (вследствие незрелости гипоталамо-гипофизарной регуляции и неадекватного ответа эстрогенов на пик ЛГ) и перед менопаузой (в связи с редукцией количества ооцитов и снижением функции яичников).

Диагностика. Диагноз ДМК базируется на анамнестических данных и исключении органических причин кровотечения. С целью диагностики ановуляции можно рекомендовать измерение базальной температуры тела, определение уровня ЛГ в середине цикла, прогестерона на 22-25 день цикла. Золотым стандартом диагностики овуляции / ановуляции результаты биопсии эндометрия (определения наличия постовуляторного изменения желез и стромы). Исследование общего анализа крови необходимо для диагностики возможной сопутствующей анемии.

У подростков риск структурных причин кровотечения является низким, хотя следует обязательно исключить врожденные аномалии и расстройства коагуляции. В репродуктивном возрасте риск как структурных, так и гормональных причин кровотечения; их следует исследовать методом исключения. В течение перименопаузы риск как ановуляторных, так и органических причин маточных кровотечений, в том числе рака эндометрия и миомы матки. Итак, важнейшим моментом в диагностике ДМК является исключение органических причин маточных кровотечений.

Лечение. У подростков лечение дисфункциональных (ювенильных) маточных кровотечений может быть успешным при применении медроксипрогестерона ацетата (Провера) или монофазных оральных контрацептивов (Жанин, марвелон, регулон т.п.). При анемии назначают комбинированные оральные препараты железа (гинотардиферон, фенюльс т.п.). При значительном кровотечении гемостаз может быть достигнут путем внутривенного назначения эстрогенов (конъюгированные эстрогены 25 мг каждые 4 ч до прекращения кровотечения) или применение оральных контрацептивов, содержащих 35-50 мкг эстрадиола (Диане-35, нон-овлон) 3 раза в день, затем 2 раза в день и, после прекращения кровотечения по 1 таблетке в день (общая продолжительность приема препаратов должна составлять 21 день, в дальнейшем прием оральных контрацептивов продолжают в обычном режиме в течение не менее 2 мес).

Пациенткам репродуктивного возраста с незначительными кровотечениями и стабильной гемодинамикой рекомендуют назначение комбинированных оральных контрацептивов для стабилизации эндометрия и регуляции менструального цикла или назначения только прогестинов в циклическом режиме. Пациенткам с сильным кровотечением можно назначить эстрогенный гемостаз путем введения конъюгированных эстрогенов, начиная с 10-25 мг каждые 4 ч до прекращения кровотечения в течение 24-48 часов. Если эта доза неэффективна, увеличивают дозу эстрогенов. Обычно эффективен эстроген-гестаген гемостаз с помощью комбинированных оральных контрацептивов (Диане, нон-овлон по 3-5 таблеток в день до прекращения кровотечения, постепенно уменьшая дозу до поддерживающей дозы 1 таблетка в день — всего в течение 21 дня). Прием оральных контрацептивов продолжают в течение 2-3 мес.

Успешный контроль меноррагии и лечения дисфункциональных маточных кровотечений могут быть достигнуты путем введения левоноргестрел-реализующей внутриматочной спирали — «Мирена». При нестабильной гемодинамике возможно введение эстрогенов или хирургический гемостаз — выскабливание полости матки на фоне стабилизации гемодинамики. У пациенток в перименопаузе лечение нерегулярных кровотечений проводится низкодозированные оральными контрацептивами (противопоказанием для применения оральных контрацептивов у пациенток старше 35 лет является курение).

Лечение кровотечений в постменопаузе, после исключения диагноза гиперпластических процессов и рака эндометрия, производится путем заместительной гормональной терапии. У пациенток с овуляторной дисфункцией маточными кровотечениями применение нестероидных противовоспалительных и антипростагландинових препаратов (ибупрофен, напроксен, мефенаминовая кислота, нимесулид) как в виде монотерапии, так и в комбинации с эстроген-гестагенные терапией, может способствовать уменьшению менструальной кровопотери на 20-50%.

Агонисты ГнРГ (золадекс, декапептил, диферелин, люпрон) могут применяться для лечения ДМК, особенно в ассоциации с миомой матки. Курс лечения составляет 3-6 инъекций (3,6 мг 1 раз в месяц под кожу или в / м). Эффект ГнРГ (аменорея и уменьшение объема матки) является временным; после отмены препарата симптомы обычно восстанавливаются.

Хирургическое лечение ДМК, кроме выскабливания полости матки, которое выполняется обычно по ургентным показаниям, может включать также электро- или лазерную аблацию, резекцию эндометрия, внутриматочную криохирургию или термотерапию. Аблация эндометрия выполняется с целью селективной деструкции базального слоя эндометрия. Метод является эффективным в 70-97% пациенток. Более 85% имеют успешные отдаленные результаты и не требуют иного лечения. Осложнениями гистерорезектоскопии иногда могут быть жидкостное перегрузки, гипонатриемия, редко — перфорация матки и кровотечение.

Новейшие технологии лечения дисфункциональных маточных кровотечений имеют сходную эффективность (до 90% случаев) и включают такие модификации:

1. Термальная баллонная аблация. Латексный баллон вводится в матку и наполняется 5% раствором декстрозы (глюкозы), затем нагревается до 87 °, нагретая жидкость циркулирует в баллоне в течение 8 мин.

2. Гидротермальная аблация. Физиологический раствор хлорида натрия подогревают до 80-90 ° и вводят в полость матки через проводник под гистероскопическим контролем. Внутриматочное давление поддерживают в пределах 55 мм рт. ст., не допуская его увеличения до 70-75 мм рт. ст. (при этом значении внутриматочного давления имеет место открытие маточных отверстий фаллопиевых труб, и жидкость может попасть в брюшную полость).

3. Микроволновая аблация эндометрия. Микроволновая энергия направляется в полость матки через 8-миллиметровый внутриматочный аппликатор. Электрод активируется и достигает температуры 95 ° С. Хирург манипулирует аппликатором, вводит его в углы матки, затем по средней линии; мониторинг процесса аблации контролируется с помощью дисплея. Среднее время процедуры составляет 1-4 мин и зависит от размера матки и толщины эндометрия.

Дефинитивным методом лечения ДМК является гистерэктомия, которая обычно резервируется для тех пациенток, которые являются рефрактерными к другим видам лечения.

Симптомы

Самые распространенные симптомы дисменореи:

• Сильные боли внизу живота и в области поясницы, которые приводят к чувству сильного утомления.
• Тошнота, головокружения
• Появление отеков
• Нарушение сна (сонливость или бессонница).
• Нарушения работы сердца
• Проблемы с ЖКТ (вздутие, запоры или поносы).
• Потливость, раздражительность.

Важно помнить, что данные симптомы не обязательно свидетельствуют о дисменорее. Они могут быть проявлением целого спектра болезней, поэтому при их обнаружении необходимо обратиться к врачу для профессиональной диагностики. Как правило, диагноз ставится на основании осмотра, в некоторых случаях может потребоваться сделать кольпоскопию, а также на основании различных анализов, в том числе и на гормоны.

Среди причин развития дисменореи часто выделяют гормональные сбои. Также она может стать следствием эндометриоза, кисты яичника, миомы и других заболеваний.