Причины холецистита
Одно из самых частых осложнений камней в желчном — это холецистит. Что делать, если нарушена работа по аккумулированию желчи, вырабатываемой печенью? О признаках острого холецистита и других его разновидностей мы расскажем ниже.
По желчевыводящим путям желчь выводится в двенадцатиперстную кишку из печени и способствует перевариванию пищи. Передвижению желчного вещества способствуют сфинктеры и общая налаженная работа парасимпатической нервной системы. Если мышцы-сфинктеры и протоки взаимодействуют несинхронно, то желчь может подолгу не выходить из пузырного мешка и вызывать в нем болевые ощущения; а также образование камней.
Главной причиной возникновения заболевания считается условно патогенная флора организма — наличие в пищеварительном тракте таких бактерий, как стрептококк, стафилококк, синегнойная палочка, эшерихия коли и других. Микроорганизмы проникают в желчный пузырь из кишечника контактным способом, вместе с кровотоком и поступлением лимфы из любого хронического очага воспаления.
Факт. По сведениям ВОЗ, холециститом в хронической форме страдают около 20% людей среднего и старшего возраста: чаще встречается у женщин после 40 лет (женские гормоны способствуют концентрации холестерина и образованию каменных отложений).
Протокол лечения пациентов с острым холециститом
Классификация:
Морфологическая форма: 1. Простой (катаральный); 2. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный).
Желчнокаменная болезнь: 1. Калькулезный; 2. Бескаменный.
Осложнения: перфорация желчного пузыря, перивезикальный инфильтрат, перивезикальный абсцесс, распространенный перитонит, механическая желтуха, холангит, наружный или внутренний желчный свищ, острый билиарный панкреатит.
Диагностика.
Диагностическими задачами хирурга приемного отделения являются:
- Верификация диагноза острого холецистита;
- Определение наличия осложнений острого холецистита;
- При наличии синдрома желтухи – проведение дифференциальной диагностики.
В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови ( в том числе – билирубин по фракциям, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза), коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости (у лежачих больных – в латеропозиции), УЗИ брюшной полости (оценка размеров, содержимого и стенок желчного пузыря, диаметра общего желчного протока); по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.
Ультразвуковая семиотика острого холецистита включает в себя:
- Катаральный холецистит: умеренное увеличение размеров желчного пузыря (ширина свыше 4,0 см) и утолщение его стенки (до 0,4-0,6 см); сохраняются четкие наружные и внутренние контуры и однородность эхоструктуры стенки желчного пузыря; отсутствуют изменения в тканях, прилежащих к желчному пузырю.
- Деструктивный холецистит: размеры желчного пузыря обычно значительно увеличены (длина более 9,0 см, ширина более 4,0 см); стенка утолщена до 0,6 см и более, имеет характерное двухконтурное, слоистое строение; наружные и внутренние контуры желчного пузыря нечеткие, в полости — неоднородность эхоструктуры его содержимого; нечеткая дифференцировка тканей, прилежащих к желчному пузырю, особенно в области его шейки, свидетельствует о формировании околопузырного инфильтрата; при формировании околопузырных абсцессов выявляются эхонегативные образования неправильной формы вокруг желчного пузыря.
Хирургическая тактика.
Показанием к проведению экстренной операции при остром холецистите является наличие клинической картины перитонита.
В отсутствие перитонита применяется активно-выжидательная тактика при одновременном проведении консервативной терапии, которая включает в себя: постельный режим; голод; локальную гипотермию (пузырь со льдом на правое подреберье); спазмолитики; инфузионную терапию, направленную на коррекцию водноэлектролитных нарушений и улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции; коррекцию сердечно-сосудистой и легочной патологии; антибактериальную терапию с целью профилактики генерализации инфекции (цефалоспорины III 2г х 2 р/сут).
Дальнейшая тактика определяется на основании динамического клинико-инструментального и лабораторного наблюдения пациента в течение 24 суток.
1. Приступ купирован в течение первых 24 часов. Больным этой группы показана срочная холецистэктомия в течение первых 72 часов после необходимого дообследования.
2. Приступ не купируется в течение 24 часов. Пациенты с невысоким операционно-анестезиологическим риском. Отсутствуют признаки патологии поражения внепеченочных желчных путей. Этим больным показана срочная холецистэктомия в течение первых 72 часов после необходимого дообследования.
3. Приступ не купируется в течение 24 часов. Пациенты с объективно высоким операционно-анестезиологическим риском. Этим больным показано выполнение микрохолецистостомии под ультразвуковым наведением в срочном порядке, консервативная противовоспалительная и антибактериальная терапия, выписка больного по клиническому разрешению острого воспаления с холецистостомой. Через 4 недели после микрохолецистостомии решается вопрос об удалении дренажной трубки и возможности выполнения холецистэктомии.
У пациентов с наличием анамнестических указаний на патологию желчных протоков (желтуха в анамнезе, подозрение на холедохолитиаз) показано выполнение до оперативного вмешательства магниторезонансной холангиографии или КТ брюшной полости.
При выявлении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела холедоха, признаков билиарной гипертензии необходима верификация при помощи ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ). Во всех случаях холецистэктомия при сомнениях в отсутствии патологии внепеченочных желчных путей следует проводить их интраоперационное ультразвуковое исследование или интраоперационную холангиографию.
3. При сочетании острого холецистита с билиарной гипертензией (холедохолитиаз, стеноз терминального отдела холедоха), холангитом показано:
— наложение микрохолецистостомы под ультразвуковым наведением для декомпрессии билиарного тракта в срочном порядке (первые 24 часа от момента госпитализации); после клинико-лабораторного купирования признаков острого холецистита (в течение 72 часов) проводится чрездренажная холецистохолангиография; при верификации патологии внепеченочных желчных протоков показано проведение ЭРХПГ/ЭПСТ;
— ЭРХПГ/ЭПСТ в срочном порядке при наличии признаков холангита, верификации холедохолитиаза, стеноза терминального отдела холедоха; холецистэктомия может выполняться не ранее, чем через 5 дней после эндоскопической санации желчных путей, нормализации биохимических показателей крови, клинически и рентгенологически подтвержденной проходимости желчных путей.
При оперативном лечении острого холецистита методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия. При наличии противопоказаний к лапароскопической операции (высокий риск наложения пневмоперитонеума, ранее проведенные операции на верхнем этаже брюшной полости, распространенный перитонит, необходимость экстренного вмешательства на желчных протоках) операция выполняется из традиционного доступа.
Холецистэктомия при остром холецистите (вне зависимости от доступа) завершается дренированием подпеченочного пространства. Выполненная по показаниям холедохо- (лито-) томия завершается дренированием холедоха по Керу.
Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией (первое введение антибиотиков производится за 30 минут до начала операции) и должна быть продолжена в послеоперационном периоде. Эмпирическая антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами III генерации (2 г х 2 раза в сутки) в сочетании с метронидазолом (2 г в сутки).
Факторы риска холецистита
- нарушения в функционировании мышцы-сфинктера Одди 12-перстной кишки и несогласованность в сокращениях желчного пузыря; также частые застои желчи;
- ряд паразитарных болезней (по типу аскаридоза и лямблиоза);
- вялая двигательная активность в сочетании с нерегулярным питанием (злоупотребление жирными и жареными блюдами, газированными напитками, алкоголем) и психоэмоциональная нестабильность;
- генетическая предрасположенность.
Хирург высшей категории Давид Махатадзе. Стаж работы — 25 лет
Симптоматика холецистита
Воспалительный процесс затрагивает подслизистый и мышечный слои. В зоне патологии появляются разрастания соединительной ткани и возникают особого рода уплотнения, искажающие поверхность желчного пузыря.
При этом кислотно-щелочной баланс желчи изменяется, желчь становится более густой, есть риск образования камней (форма острого калькулезного холецистита).
Симптомы острого холецистита
- если тонус мускулатуры желчного пузыря повышен, боль дает о себе знать в виде приступов (спазмирование мышц пузыря), она появляется время от времени, достаточно резкая, похожа на желчную колику при желчнокаменной болезни;
- горечь во рту, рвота желчью;
- диарея или, наоборот, запоры;
- вздутие живота;
- на этапе обострения — повышение температуры до 38 градусов;
- зуд кожи;
- быстрое чувство утомляемости;
- общее ослабление организма;
- снижение аппетита и частая раздражительность;
- иногда аллергические реакции на определенную пищу.
Хирурги Андрей Фомин и Давид Махатадзе
Острый холецистит способен принять форму хронического в случае:
- психоэмоционального стресса;
- при общем снижении иммунитета;
- если он сопровождается постоянной болью (при низком тонусе мускулатуры желчного пузыря боль становится регулярной, ноющей, но не интенсивной) и не покидающим ощущением тяжести в правом подреберье;
Иногда хронический холецистит протекает бессимптомно.
Симптомы бескаменного холецистита
Бескаменный холецистит может принимать и острую, и хроническую формы (встречается по большей части в юном возрасте и является преддверием калькулезного холецистита). Его характеристики:
- схватки тупой боли в зоне правого подреберья, в основном, спустя около часа после приема еды — особенно жареной и жирной;
- спазмы во время подъема груза или же стрессов;
- изжога, чувство тошноты, рвота.
Лечение
В период выраженного обострения заболевания больного необходимо госпитализировать в стационар. При легком течении лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях. В период обострения больным хроническим холециститом рекомендуется постельный режим в течение 7-10 дней.
Пища должна быть механически и химически щадящей. В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня назначается только питьё теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями, до 3-6 стаканов в день. По мере улучшения состояния в ограниченном количестве рекомендуется протертая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы, желе. В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные продукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день. Пищу принимают 4-5 раз в день маленькими порциями.
Лекарственная терапия включает использование препаратов для купирования болевого синдрома, а также применение желчегонных средств. Для устранения инфицированности желчи используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. В лечении хронического холецистита показано использование ферментных препаратов во время еды в течение 3 недель, а также антацидных препаратов спустя 1,5-2 часа после еды.
Врач-гастроэнтеролог Ильчишина Татьяна Алексеевна
Диагностика
Диагностика представляет собой рентген-эндоскопическое исследование желчных протоков и главного протока поджелудочной железы с введением контрастных веществ (ЭРХПГ).
Для выяснения, есть ли конкременты (камни) в желчном пузыре, необходимо провести УЗИ желчного пузыря. Также врач может назначить УЗИ органов брюшной полости и магнитно-резонансную томографию (МРТ-холангиографию).
Лечение холецистита
Основой терапии является консервативный подход — желчегонные лекарства; стимуляторы секреции и оттока желчи; антибиотики — чтобы снять воспаление; при ярко проявленном болевом синдроме — спазмолитики; для синхронизации сокращений желчного пузыря и протоков — прокинетики; седативные (успокоительные) препараты — в случае сбоев в работе вегетативной нервной системы.
При лечении хронического заболевания врач назначает диету (так называемая «печеночная») с частым порционным приемом пищи (по 5-6 порций ежедневно). Продукты следует употреблять в вареном виде, запеченном, приготовленные на пару; исключить из рациона алкоголь, жареные блюда, копченые, маринады, соления, щавель, лук и шпинат.
Если лечение не приносит результатов, назначают операцию — холецистэктомию. Показаниями к операции служит также обнаружение язв и полипов. Большинство операций наши хирурги выполняют лапароскопически. Малоинвазивные технологии позволяют провести все этапы операции очень точно и безопасно, исключить другие заболевания брюшной полости. А опыт хирургов позволяет провести операцию эффективно и безопасно.
Вопрос — ответ
Есть ли заболевания, которые обычно сопровождают хронический холецистит?
Да, обычно он протекает смежно с панкреатитом и гепатитом, а также является непременным «спутником» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В преклонные годы фундаментом для хронического заболевания является нарушение кровообращения при поражении сосудов стенки пузыря. Бескаменная хроническая форма бывает также итогом попадания на стенки пузыря поджелудочных ферментов из общего желчного протока (в случае цирроза печени и кистозного панкреатита)
Можно ли облегчить судороги при холецистите тепловым воздействием?
Это заблуждение, делать этого не следует, так как подобными действиями можно лишь усилить воспаление желчного пузыря и даже спровоцировать его прободение (прорыв, сквозное отверстие). Наоборот, к месту боли необходимо приложить емкость со льдом.
Почему назначают операцию при хроническом, но бескаменном холецистите?
Обратите внимание, что операцию назначают, когда не помогает лекарственный курс. Частые воспаления — это прямая вероятность сращения желчного пузыря с окружающими его тканями. Более того, если не лечить хронический бескаменный холецистит, то полностью выходит из строя привычная функция печени и не может самоустраниться бактериальный очаг.
Причины
В развитии хронического бескаменного холецистита выделяют три компонента:
- застой желчи;
- изменение её физико-химического состава;
- наличие инфекции.
Важное место в развитии заболевания отводится гиподинамии, алиментарному фактору, психоэмоциональным перегрузкам, аллергическим заболеваниям. В настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости среди мужчин. Хронический бескаменный холецистит чаще возникает у людей с нормальной массой тела.
Бактериальная инфекция – один из важнейших факторов холецистита.
При бактериальной инфекции источником инфекции могут быть:
- заболевания носоглотки (хронические тонзиллиты, синуситы);
- полости рта (стоматиты, гингивиты, пародонтоз);
- ситемы мочевыделения (циститы, пиелонефриты);
- половой системы (простатиты, уретриты);
- гинекологические заболевания (аднекситы, эндометриты);
- инфекционные заболевания кишечника;
- вирусные поражения печени.
