Пневмокониоз

Пневмокониозы

Решающую роль в диагностике силикоза играет рентгеноло­гическое исследование. Основное значение имеют рентгено­графия и томография (преимущественно для дифферен­циальной диагностики), макрорентгенография (для вы­явления самых ранних изменений), крупнокадровая флюорография (при массовых обследованиях) и другие методы современной рентгенодиагностики.

Основными элементами рентгенологической картины силико­за являются силикотические узелки — мелкие округлые тени средней интенсивности, с четкими контурами, размером от 1 до 10 мм. Вначале обнаруживаются единичные мелкие (1-1,5 мм) образования, локализующиеся более или менее симметрично, часто несколько больше справа, на периферии, ближе к кортикальным отделам. При прогрессировании увели­чение размеров узелков часто (но не всегда) сопровождается нарастанием их количества.

Разделение узелковой и интерстициальной форм носит условный характер, поскольку узелковая форма развивается обычно на фоне интерстициальных измене­ний. Однако в части случаев, особенно при действии малоагрес­сивной пыли, узелковые образования единичны, и рентгенологи­ческая картина определяется именно интерстициальными изменениями. Для них характерны утрата нормальной структуры легочного рисунка, перестройка его по сетчатому и ячеистому типу, тяжистые и груботяжистые тени неправиль­ной формы.

Силикотические узлы различаются по величине, ха­рактеру контуров, занимаемой ими площади. Локализация их может быть одно- и двусторонней (чаще во II и VI сегментах), форма — округлой или неправильной, контуры -четкими или не­четкими. Характер этих узлов определяется их происхождением, т. е. тем, являются ли они конгломератами слившихся узелко­вых образований или формируются на месте организующихся ателектазов, пневмонических фокусов, с участием туберкулез­ного процесса. Далеко зашедший фиброз приводит к деформа­ции бронхиального дерева, органов средостения, окружающей легочной ткани. Корни легких расширены, уплотнены, имеют как бы обрубленный вид. Лимфатические узлы корней нередко обызвествлены. Типичной считается неоднородная кальцинация периферии узла по типу «яичной скорлупы».

Признаки легочной эмфиземы, обнаруживаются уже в на­чальной стадии силикоза в виде повышенной прозрачности ниж­нелатеральных отделов и ретростернального пространства. В дальнейшем появляется мелко-, а затем и крупнобуллезная эмфизема.

Со стороны плевры также выявляются изменения, сначала весьма умеренные, а затем все более выраженные — уплотнение междолевой и верхушечной плевры, плевродиафрагмальные спайки и массивные сращения.

Исследование функции внешнего дыхания показывает, что ЖЕЛ может долго оставаться в пределах нормы или незначи­тельно снижаться. У лиц, занятых физическим трудом, обнару­живаются повышенные значения ЖЕЛ, поэтому сравнение фак­тических результатов с должными оказывается недостаточным, и особую ценность приобретает динамическое наблюдение за больным. В ходе этого наблюдения обычно удается выявить по­степенное снижение ЖЕЛ по мере прогрессирования силикоза; остаточный объем постепенно нарастает. Снижение показателей бронхиальной проходимости в начальных стадиях силикоза нерезкое, зависит в ос­новном от его осложнений и имеет обратимый характер, что может быть удостоверено фармакологическими тестами, а также положительной динамикой в ходе лечения. Прогрессирование фиброзной деформации бронхиального дерева, а иногда сдав- ление бронхов крупными узлами приводят к необратимой обст­рукции. МОД увеличивается уже на ранних стадиях силикоза, в первую очередь как следствие диффузионных нарушений, в дальнейшем оно прогрессирует. Увеличение МОД достигается преимущественно за счет увеличения ДО, а затем и за счет учащения дыхания. У части больных при дальнейшем развитии фиброза МОД снова нерезко снижается. Показатели РаОг дол­го не нарушаются.

Хотя решающая роль в установлении диагноза силикоза, как и других пневмокониозов, принадлежит рентгенологическому исследованию, для обоснования диагноза необходимы: деталь­ная характеристика условий труда больного, в первую очередь этиологического фактора предполагаемого заболевания (состав пыли и ее концентрация в зоне дыхания), а также данные о других вредных факторах (токсические вещества, физическое перенапряжение и т. д.); соответствующий профессиональный анамнез, в котором должны быть документально подтвержде­ны сведения о достаточно продолжительном стаже работы в «силикозоопасной» профессии. Только анализ условий труда и профессионального анамнеза позволяет решить, связана ли имеющаяся рентгенологическая симптоматика с воздействием неблагоприятных производственных факторов и должна быть расценена как проявление силикоза, или же следует искать ей другое объяснение. Имеют значение и материалы предваритель­ных и периодических медосмотров, дающие представление о ди­намике субъективных, физикальных, рентгенологических симп­томов и функциональных показателей, а также сведения о ча­стоте случаев силикоза, наблюдающихся у других рабочих дан­ного предприятия.

Темпы развития и дальнейшего течения силикоза зависят, с одной стороны, от перечисленных производственных факторов, с другой — от индивидуальных особенностей организма: возра­ста, в котором начался контакт с кварцевой пылью; перенесен­ных в прошлом или переносимых во время этого контакта за­болеваний верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппа­рата; состояния иммунологической реактивности и т. д. При неблагоприятной комбинации внешних и внутренних факторов силикоз может развиваться быстро — после нескольких лет и даже месяцев работы. Дальнейшее течение во многом опреде­ляется теми же причинами. При больших концентрациях пыли и высоком содержании в ней кварца прогрессирование процес­са с переходом из одной стадии в следующую происходит в те­чение 4-5 лет и менее («быстро прогрессирующий»), при менее интенсивном воздействии-10, 20 и более лет («м едленпо прогрес. сирующи й»), иногда процесс стаби­лизируется. Прекращение контакта с кварцем не всегда задер­живает процесс, но вероятность ирогрессировапия тем меньше, чем раньше прекращен контакт. Среди ушедших с производства позднее прогрессирование отмечается лишь в 10 — 20 % при силикозе I стадии и почти в 100% при III. Силикоз может формироваться и после прекращения силикозоопасной работы («поздний»), нередко отличаясь в этих случаях не­благоприятным последующим течением.

Из осложнений силикоза наиболее важным и распространен­ным является туберкулез. Частота силикотуберкулеза, по дан­ным разных авторов, неодинакова, но всеми признается ее на­растание по мере прогрессирования силикоза: 10-20 % при I стадии, 20-50 %-при II, 80% — при III стадии [Сепке- вич Н. А., 1974, и др.].

В прошлом, когда выявлялись преимущественно далеко за­шедшие случаи, существовало представление, что «чистого» силикоза вообще не существует, а то, что принимается за си­ликоз,- в сущности, туберкулез, «написанный иероглифами си­ликоза». Хотя в наше время доказано, что это не так, сходство клинических и рентгепоморфологических характеристик, имму­нологических сдвигов, частота сочетаний силикоза и туберкуле­за являются предметом изучения многих исследователей, а так­же источником серьезных затруднений при их дифференциальной диагностике.

Осложнение силикоза туберкулезом можно заподозрить при усилении выраженности имевшихся жалоб и появлении слабо­сти, потливости, недомогания, субфебрилитета п прочих симпто­мов интоксикации. Физикальная картина полиморфна, что опре­деляется разнообразием патоморфологических проявлений сили­коза и туберкулеза и вариантами их сложных сочетаний. Зна­чительно облегчает распознавание использование современных методов лабораторной диагностики туберкулеза. Основное зна­чение имеют данные рентгенологического исследования, обнару­живающего изменения, не свойственные силикозу; иногда отме­чается быстрая динамика, положительная при успешном спе­цифическом лечении и отрицательная при его отсутствии. Ча­сто определяется плевральный выпот. Силикоз I стадии чаще осложняется ограниченными формами туберкулеза, далеко за­шедший — подострым и хроническим диссеминированпым, фиб- розноочаговым, казеозпой пневмонией. Дыхательная п легочно- сердечная недостаточность отмечается намного чаще, чем при «чистом» силикозе.

Значительно реже встречаются другие осложнения — пнев­монии, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма. Спон­танный пневмоторакс осложняет чаще силикотуберкулез, чем силикоз. Опухоли легких бывают у больных силикозом довольно редко.

Что касается ревматоидного артрита как осложнения сили­коза, то, несмотря на большое число публикаций, многие вопро­сы остаются нерешенными, начиная с терминологии. Сочета­ние силикоза и ревматоидного артрита обозначается как синд­ром Е. СоПпе! и А. Сар1ап (описавших у шахтеров с поражением суставов своеобразный силикоз с множественными равномерно распределенными по периферии легких округлыми плотными тенями диаметром от 0,5 до 5 см, хорошо отграниченными от окружающей ткани), ревматоидный пневмокониоз, силикоарт- рит. Артрит чаще присоединяется к силикозу, но может пред­шествовать ему или развиваться параллельно. Легочный фиб­роз быстро прогрессирует с образованием обширных конгломе­ратов и появлением полостей, сопровождаясь изменениями иммунологической реактивности, в частности активизацией аутоиммунных процессов. Это дает основание для предположе­ний об общности некоторых патогенетических звеньев силикоза и коллагепозов.

СИЛИКАТОЗЫ

В этой группе пневмокониозов особое место занимает асбе- стоз, подчас не уступающий силикозу по тяжести течения, ча­стоте осложнений, темпам прогрессирования. Симптомы брон­хита и эмфиземы появляются раньше и выражены даже боль­ше, чем при силикозе. В мокроте, а также при патоморфологн- ческом исследовании легочной ткани удастся обнаружить «асбестовые тельца» — измененные асбестовые волокна, имеющие вид гантелей или четкообразных тяжей и нитей. Рентгенологическая картина характеризуется преимущественно интерстициальными (ячеистыми и сетчатыми) измене­ниями, локализующимися в нижних отделах. Узелковые те­ни немногочисленны или отсутствуют. Часто отмечается выра­женная плевральная реакция, иногда — изолированное пораже­ние плевры».:

Наиболее частым осложнением является туберкулез. Асбе- стоз может также осложняться злокачественными опухолями (рак легких, мезотелиома плевры, опухоли органов брюшной полости и другой локализации).

Остальные силикатозы характеризуются более легким тече­нием и меньшей выраженностью рентгенологических изменений. Они развиваются лишь при длительном стаже работы с пылью и редко прогрессируют после прекращения контакта с ней.

МЕТАЛЛОКОНИОЗЫ

При большинстве металлокониозов рентгенологическая кар­тина во многом определяется накоплением в легких рентге- ноконтрастной пылн соединений бария, железа, олова и др. Фиброзная реакция на эту пыль сравнительно мало выражена, что объясняет доброкачественный харак­тер металлокониозов. Элиминация рентгеноконтрастной пыли, по-видимому, лежит в основе иногда наблюдающегося регресси­рования. Особняком стоит бериллиоз, отнесенный к пневмоко- ниозам весьма условно. Соединения бериллия отличаются от большинства фиброгенных факторов своими токсическими и сенсибилизирующими свойствами, способностью вызывать глу­бокие аутоиммунные процессы и приводить к острым и хрони­ческим отравлениям с полиморфоными клиническими проявле­ниями. Тяжелый бериллиоз может развиться даже после крат­ковременного контакта с малыми концентрациями бериллия, что обычно несвойственно пневмокониозам. Хронический берил­лиоз иногда протекает с формированием в легких гранулем разных размеров и ранней легочно-сердечной недостаточностью. Легочному процессу могут сопутствовать поражения паренхима­тозных органов, кожи, костей. Ряд соединений бериллия обла­дает канцерогенными свойствами.

КАРБОКОНИОЗЫ

Карбокониозы характеризуются большей выраженностью субъективной и физикальной симптоматики, а также функцио­нальных нарушений внешнего дыхания. Для рентгенологиче­ской картины более типичны интерстициальные элементы, хотя обнаруживаются и узелковые образования. Узловая форма’ встречается сравнительно редко.

ПНЕВМОКОНИОЗЫ ОТ СМЕШАННОЙ ПЫЛИ

Клинико-рентгенологическая характеристика каждого из пневмокониозов от смешанной пыли зависит от конкретного со­става пыли. Чем выше содержание в ней свободной ЭЮг, тем ближе вызванный этой пылью пневмокониоз к силикозу.

ПНЕВМОКОНИОЗЫ ОТ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПЫЛИ

Эта группа пневмокониозов довольно неоднородна. Так, пневмокоииозам от пыли пластических материалов свойственна по большей части скудная клиническая симптоматика. Рентге­нологически выявляются узелковые или интерстицаль- п ые элементы в средних и нижних отделах легких, иногда в сочетании с перибронхиальными изменениями. Течение обычно доброкачественное, иногда — медленное прогрессировапие (по рентгенологическим данным). Осложнения туберкулезом не на­блюдаются.

Биссиноз, связанный с вдыханием пыли органических волок­нистых материалов, напротив, отличается своеобразной клини­ческой картиной, в основе которой лежит бронхоспастический синдром. В начале заболевания кратковременные обострения возникают лишь при возобновлении контакта с пылью после перерывов. Затем развивается необратимая бронхообструкция, приводящая нногда к легочно-сердечной недостаточности и да­же летальному исходу. Однако типичные рентгенологические признаки пневмокониозов при биссинозе обычно отсутствуют [Верткин 10. И., 1971].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Наибольшее значение имеет дифференциальный диагноз пневмокониозов и туберкулеза. Нередко требуется различить не «чистые» формы пневмокониоза и туберкулеза, а кониотубер- кулез и неосложненный пневмокониоз, кониотуберкулез и ту­беркулез. Сложность этой задачи усугубляется тем, что тубер­кулезу свойственны не только черты, отличающие его от пнев­мокониозов, но и сближающие с ними, в первую очередь с си­ликозом.

Определенные затруднения может представить отличие уз­лового пневмокониоза от опухоли легкого. Установление пра­вильного диагноза облегчается при наличии множественных узелковых образований, свойственных пневмокониозу, не вклю­ченных в массивный тумороподобный конгломерат, меньшей вы­раженности клинических проявлений, более медленного и зна­чительно более доброкачественного течения. Иногда приходится исключать диссеминированные формы рака легких с мелкооча­говым метастатическим обсеменением.

Интерстнциальпую форму пиевмокониозов следует отличать от так называемого возрастного фиброза, а также от кардио- генного пневмофиброза вследствие хронической недостаточности кровообращения в малом круге.

Значительно реже возникает необходимость дифференциа­ции от саркоидоза, для которого характерны сравнительно мо­лодой возраст больных, преобладание среди них женщин, боль­шая выраженность гематологических изменений и частота внелегочной локализации, полиморфность очаговых теней, преимущественно прикорпевая их локализация, возможность ре­грессирования при лечении.

Профилактика пневмокониозов основывается на совершенствовании технологических процессов (герметизация, механизация, технологии, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнение воздуха и др.); качественном проведении предварительных при поступлении на работу и профилактических медицинских осмотров согласно Приказу МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», Приказу МЗ и CP РФ № 83 от 16.08.04 «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)», основная цель которых— определение профессиональной пригодности к работе в контакте с пылью. Важное значение в профилактике пневмокониозов играет регулярное использование индивидуальных средств защиты: противопылевые респираторы, защитные очки, специальная противопылевая одежда, необходимо наличие в исправном состоянии и регулярное использование коллективных средств защиты: местная приточно-вытяжная вентиляция и увлажнение перерабатываемых материалов. Важнейшее значение в профилактике пневмокониозов имеет качественное и регулярное проведение периодических профилактических медицинских осмотров согласно Приказу МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г., Приложению № 1, пп. 1.5 и 3.9 и Приложению № 4 и Приказу МЗ и CP РФ № 83 от 16.08.04, Приложению № 1 — основная цель которых — выявление начальных признаков пневмокониоза и начальных признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с пылью. Необходимо оздоровление лиц, имеющих контакт с пылью, в профилактории, пансионате, регулярное использование дополнительных к обеденному оплачиваемых перерывов для посещения ингалятория, регулярное использование дополнительного питания.

Дополнительными противопоказаниями к приему на работу в контакте с производственной пылью служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей; хронические заболевания бронхолегочной системы; искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию; хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями; врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.