Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.

Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:

• Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
• Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
• Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
• Своевременное выявление рецидива кровотечения;
• В относительно редких случаях – проведение консервативного лечения кровотечения.

Последовательность оказания помощи

Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики – эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);

В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.

Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.

Диагностика желудочного кровотечения

К какому врачу необходимо обращаться при желудочном кровотечении?

• при болях и дискомфорте в верхней части живота, тошноте, нарушении пищеварения – к терапевту, гастроэнтерологу;
• при повышенной кровоточивости, появлении на теле большого количества синяков – к терапевту, гематологу.

В каких случаях нужно вызывать «Скорую помощь»?

• Резкая слабость, бледность, заторможенность, быстрое ухудшение состояния.
• Потеря сознания.
• Рвота «кофейной гущей».

Какие вопросы может задать врач?

Вопросы, которые вам могут задать на приеме

• Какие жалобы беспокоят на данный момент? Когда они возникли? Как изменялось ваше состояние с того момента?
• Бывали ли у вас желудочно-кишечные кровотечения в прошлом? Обращались ли вы к врачам с похожими проблемами?
• Есть ли у вас язва желудка или двенадцатиперстной кишки? Если есть – как долго? Какое лечение получали?
• Есть ли у вас следующие симптомы: боли в верхней части живота, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, нарушения пищеварения, вздутие живота?
• Были ли у вас операции по поводу заболеваний желудка и вен живота? Если были – по какому поводу, когда?
• Страдаете ли вы каким-либо заболеванием печени, нарушением свертываемости крови?
• Как часто и в каком количестве вы употребляете алкоголь?
• Бывают ли у вас кровотечения из носа?

Какое обследование может быть назначено?

Инфузионная терапия

Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.

Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.

Лечение

Профилактика

Как определить внутреннее кровотечение в брюшной полости у женщин и что делать (первая помощь) чтобы остановить

При обнаружении перечисленных симптомов необходимо срочно обратится за помощью врачей (желательно вызвать неотложку), так как данное заболевание опасно тем, что человек может потерять за небольшой промежуток времени (в острых случаях) большое количество крови, что может привести к летальному исходу, поэтому самолечение не рассматривается в принципе.

Сначала врачи стараются остановить кровотечение и устраняют причины возникновения (совместно восстанавливая нормальный объём циркулирующей крови). Для этого прибегают к катетеризации подключичной вены, куда подают физиологический раствор для нормализации объёма крови у пациента. Далее проводят ряд мер по зондированию и промывке желудка, это делается для обнаружения места, откуда началось кровотечение, а само кровотечение останавливают путём коагуляции повреждённых сосудов.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения включает в себя:

• строгий постельный режим;
• восполнение объема потерянной крови;
• внутривенное и внутримышечное введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов;
• внутривенное и внутримышечное введение препаратов железа для коррекции анемии (малокровия);
• оперативное вмешательство (хирургическая остановка кровотечения) – требуется иногда, при неэффективности медикаментозного лечения.

Антисекреторная терапия

Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.

Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.

Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения – это не описка автора.

Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:

• Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• Эзомепразол (Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса – 4 недели.

Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.

При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:

• Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
• Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Признаки кишечного кровотечения и способы помочь больному

Истечение крови из верхних и нижних отделов пищеварительной системы называется кишечным кровотечением. Оно возникает по причине травм, заболеваний органов брюшной полости и других патологических процессов. Явление наносит вред здоровью и опасно для жизни человека.
Рассматриваемый симптом возникает по причине таких заболеваний:

• Истончение стенок сосудов.
• Болезнь Крона.
• Дивертикулез.
• Опухоли, аденокарцинома.
• Острые воспаления кишечника.
• Язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Полипы.
• Геморрой.

Виды кровотечений

Явление классифицируют по его локализации, характеру течения.

Возможные варианты:

• Интенсивные (профузные) кровотечения. Они характеризуются тем, что биологическая жидкость выделяется в больших количествах. Кровопотеря опасна для жизни человека.
• Слабые. Они имеют не выраженную симптоматику, влекут за собой развитие малокровия.

Источниками кровотечений могут быть органы верхних и нижних отделов ЖКТ.

Особенности явления

Кровь, которая выходит из заднего прохода, является основным симптомом. Каловые массы имеют темный цвет. Следует помнить, что такой окрас также вызывает прием лекарственных препаратов, которые содержат железо, активированный уголь, висмут. Черника, черная смородина, гранат тоже провоцируют потемнение цвета каловых масс.

Некоторые заболевания имеют особые симптомы, которые позволяют распознать причину кровотечения.

Аденокарцинома, рак ободочной, прямой кишки

Кровотечение слабое. У больного развивается анемия. Кал смешивается с кровью, слизью. Эти признаки свидетельствуют о наличии опухоли левых отделов толстого кишечника.

Трещина прямой кишки

Каловые массы имеют ярко-красный цвет. Возникают сильные болевые ощущения во время дефекации и после нее. Возникает спазм анального сфинктера.

Кишечное кровотечение у ребенка

Кровопотеря из нижних отделов пищеварительной системы может быть у и детей в возрасте до 3 лет. Так проявляется врожденная патология новорожденных. Рассматриваемое явление происходит при наличии таких заболеваний:

• Заворот, непроходимость кишечника.
• Удвоение тонкой кишки.
• Язвенно-некротический энтероколит.

Симптомы осложнения проявляются в виде вздутия живота, постоянной отрыжки, срыгивания, рвоты и стула со слизью, который имеет зеленый оттенок, водянистую консистенцию.

Первая помощь

Мероприятия, которые помогают остановить кровотечение, можно провести дома.

Алгоритм неотложной помощи:

1. Больному обеспечивают правильное положение тела. Его укладывают на спину. Ноги приподнимают под углом 15˚.
2. Не разрешают принимать пищу, пить.
3. На область живота прикладывают лед. Он обеспечивает сужение сосудов, уменьшает кровоток. Процедуру проводят 15 минут. Делают 5-минутный перерыв. Манипуляцию повторяют.
4. Пациенту дают таблетку Дицинона. Ее предварительно измельчают.

Инъекции Папаверина, Атропина делают в случае острого кровотечения.

Окна в помещении открывают для нормальной циркуляции свежего воздуха. Кишечник промывать запрещается. Освобождают дыхательные пути от крови, рвотных масс, слизи. Нашатырный спирт используют, если больной теряет сознание.

Доврачебная помощь поможет предотвратить нежелательные, опасные последствия.

Рецепты народной медицины

Народные средства включают использование кровоостанавливающих трав. Рецепты:

1. Калина обыкновенная. 4 ч. ложки коры растения измельчить, залить 250 мг воды. Смесь поставить на огонь, кипятить полчаса. Отвар настоять. Его необходимо пить по 10 г трижды в день, перед приемом пищи.
2. Тысячелистник. Растение показано при кровопотере любой этиологии. 2 ч. ложки сухого растения заливают кипятком. Настой принимают 4 раза в день.
3. Кровохлебка. Корень растения заливают водой. Смесь кипятят на малом огне в течение 30 минут. Настаивают 2 часа. Столовую ложку отвара принимают 5 раз в день.
4. Горец. Растение заваривают стаканом кипятка. Настой выпивают 4 раза в день перед едой.
5. Герань. 20 г растения добавляют в 1 л воды. Кипятят 20 минут.
6. Стебли огурца. Растение полезно принимать при кровотечении из кишечника.
7. Бессмертник розовый. Столовую ложку растения настаивают 1 час в 250 мл кипятка. Выпивают по 1 ст. ложке каждые 2 часа.

Прогноз

Острые кровотечения всегда представляют опасность для жизни человека, поскольку от первых проявлений до принятия срочных мер, хирургического вмешательства проходит много времени.

Острый геморрагический приступ в трети случаев заканчивается смертельным исходом. Это случается вследствие большой кровопотери, несвоевременного обращения к специалистам. Кровотечение не всегда удается остановить. Кроме того, имеется большой риск рецидива.

Подготовка к проведению гастроскопии

После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.

Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.

У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.

Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.

Причины

Венозное кровотечение. признаки, первая помощь, чем характеризуется, как остановить

Кровотечение в кишечнике или желудке может быть спровоцировано:

• патологиями желудочно-кишечного тракта (язвами, новообразованиями, дивертикулами, болезнью Крона, язвенным или бактериальным колитом, гельминтами, геморроем, травмами, инородными предметами);
• портальной гипертензией (гепатитом и циррозом печени, тромбозом воротной или печеночной вены, сдавливанием или кавернозной трансформацией воротной вены, опухолями, инфильтратами);
• повреждением кровеносных сосудов (склеродермией, волчанкой, ревматизмом, авитаминозом С, атеросклерозом, тромбозом или эмболией мезентеральных сосудов);
• болезнями крови (тромбастенией, апластической анемией, лейкозом, гемофилией, нехваткой витамина К, гипопротромбинемией).

Острые желудочно-кишечные кровотечения могут быть осложнениями различных болезней и синдромов (описано более 100 патологий, которые могут спровоцировать кровотечение в ЖКТ). Источник крови чаще всего обнаруживается в верхнем отделе пищеварительной трубки (пищеводе, желудке, 12-перстной кишке).

Острые кровотечения чаще всего развиваются из-за язвы, синдрома портальной гипертензии, геморрагического эрозивного гастрита, опухоли, синдрома Мэллори-Вейса. В 15-20% случаев хроническая язва верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) осложняется кровотечением. Кровь из стенки желудка также может пойти при гипертонической болезни, атеросклерозе, пищеводной грыже, болезни Рандю-Ослера, заболеваниях крови, лейомиоме, липоме, туберкулезе, сифилисе, травме или ожоге желудка, остром панкреатите и других патологиях.

Кровь из стенки двенадцатиперстной кишки может пойти при дивертикуле, разрыве аневризмы аорты, онкологии поджелудочной железы, истерии, гемобилии. Редко причиной геморрагии может быть аденома поджелудочной, заворот кишок, воспаление аппендикса, сепсис, авитаминоз, пищевое отравление, лучевая болезнь, аллергия, уремия, оперативное вмешательство, язва, образовавшаяся на фоне приема медикаментов.

Кровотечения из сегментов, расположенных ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба, как правило, возникают из-за доброкачественных и злокачественных образований ободочной и прямой кишки. Острые толстокишечные кровотечения появляются при раке, колите, дизентерии, полипозе, холере, инвагинации, тромбозе брыжейки, туберкулезе кишечника и сифилисе.

Кровоточить слизистая прямой кишки или анальное отверстие может при геморрое, анальных трещинах, повреждениях, выпадении кишки, специфических язвах и НЯК (неспецифический язвенный колит), проктите, паропрактите, после забора материала для гистологии. В пищеварительном трубке кровь может оказаться в результате разрыва аневризмы аорты, артерий желудка, кишечника или селезенки, гемобилии после травмы печени, абсцессах печени, гнойного панкреатита, а также из-за заболеваний кровеносной и других систем организма.

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте в 75% случаев имеет язвенную этиологию

Провоцирующим фактором геморрагии может выступать прием кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, алкогольная интоксикация, профессиональные вредности. У детей причина геморрагии чаще в травмировании стенки кишечника инородным телом.

Диагностические мероприятия

Предположить причину кишечного кровотечения можно по сопутствующей симптоматике. Дивертикулярное кровотечение возникает обычно остро, оно безболезненное и проявляется в виде выделения ярко-красной крови со стулом, хотя, может возникнуть и мелена, если дивертикул находится в тонкой кишке.

При внутреннем геморрое часто болевой синдром отсутствует, а кровь больной замечает на туалетной бумаге, вокруг кала. При анальных трещинах кровь также не смешивается со стулом, но присутствует болевой синдром. Такая же клиника возникает при ректальных полипах и карциноме прямой кишки. При опухолевых процессах на ранней стадии редко возникает острая геморрагия, чаще они вызывают хронические скрытые кровотечения и железодефицит.

Скрытая кровопотеря, как правило, сопутствует и язвенному колиту, болезни Крона, поскольку при этих болезнях крупные сосуды не повреждаются

Эзофагогастродуоденоскопия – наиболее информативный метод диагностики. С помощью обследования удается не только диагностировать болезнь, но и дать прогноз на успешность лечения консервативными методами. В заключении эндоскопист указывает, продолжается ли кровотечение или уже завершилось, если продолжается, то оно струйное или капельное, а если состоялось, то образовался ли тромб или тромбированные сосуды только на дне язвы (классификация кровотечения по Forrest).

Последний показатель важен для оценки риска рецидива, поскольку если тромб не сформировался, то высока вероятность повторного открытия язвы.

Во время проведения эндоскопии могут осуществляться лечебные мероприятия, которые остановят кровотечение (диатермокоагуляция, лазерная коагуляция, обработка гемостатическими или сосудосуживающими лекарствами, использование пленкообразующих аэрозольных средств или биологического клея).

Чтобы определить степень кровопотери необходимо расспросить, сколько крови потерял больной, оценить цвет кожи и слизистой, частоту дыхания, пульс, АД. Лабораторные анализы покажут отклонения от нормы в количестве эритроцитов, уровне гемоглобина, величине цветного показателя, размере удельного веса крови и плазмы.

Если кровотечение неязвенной этиологии, то может потребоваться проведение следующих обследований:

• фиброгастродуоденоскопия;
• рентгеноскопия;
• ангиография;
• радиоизотопное сканирование;
• колоноскопия;
• ректороманоскопия;
• аноскопия;
• компьютерная томография.

Если хроническое или неинтенсивное кишечное кровотечение, то важную роль в диагностике играют лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови позволяет определить уровень гемоглобина, форменных элементов крови, СОЭ (скорость оседания эритроцитов), объем циркулирующей крови. При выраженном кровотечении эти показатели в первые часы изменяются несущественно, поэтому они не могут дать объективную оценку кровопотери.

Коагулограмма при острых геморрагиях показывает повышение активности свертываемости крови. Всегда при ЖКК повышается уровень мочевины, а концентрация креатинина остается в пределах нормы. Выявить это можно сдав кровь на биохимию.

Бензидиновая проба (реакция Грегерсена) позволяет выявить даже наличие скрытой крови в кале, однако, положительный результат может быть получен при кровоточивости десен, заражении власоглавом, после употребления яблок, орехов, слив, бананов, ананасов, жареного мяса, колбас, ветчины, помидоров, некоторых лекарств, в составе которых железо или висмут.

Дифференциальная диагностика проводится между желудочно-кишечным, носоглоточным и легочным кровотечением. Диагноз подтверждается после изучения анамнеза, перкуссии и аускультации (простукивания и прослушивания) легких, показателей температуры, результатов рентгеноскопии грудной клетки.

Популярные публикации:

• Видеокапсульная эндоскопия: часто задаваемые вопросы — 11/12/2013 17:02 — Прочитано 42939 раз
• Черный кал. Почему? Причины? — 01/07/2015 05:06 — Прочитано 42528 раз
• Капсульная эндоскопия. Описание, отзывы, достоинства и недостатки — 24/03/2013 17:15 — Прочитано 39594 раз
• Абдоминальный синдром. Боль в животе — 01/10/2015 05:02 — Прочитано 22303 раз
• Капсульная колоноскопия — показания, противопоказания, цена — 30/10/2015 07:20 — Прочитано 17413 раз

Ключевые слова: Тонкокишечное кровотечение, кровотечение из тонкой кишки, капсульная эндоскопия, эндоскопия, энтероскопия

• < Назад
• Вперёд >

Лечение

После подтверждения факта желудочно-кишечного кровотечения и установления его источника, начинается лечение, которое может носить как консервативный характер, так и требовать оперативного хирургического вмешательства. Наибольшая часть кровотечений устраняется эндоскопически. Оперативное лечение, как правило, носит плановый характер, после прохождения курса консервативной терапии, однако при жизнеугрожающих состояниях могут возникнуть показания для экстренного хирургического вмешательства. В целом тактика ведения больного с кровотечениями ЖКТ зависит от основного заболевания, осложнением которого явилось кровотечение.

Общие принципы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями определяются степенью тяжести его состояния.

При низкой степени тяжести:

• больному рекомендуют принимать только измельченную пищу, не травмирующую слизистую;
• назначаются уколы викасола;
• выписываются кальцийсодержащие препараты и витамины.

При состоянии средней тяжести:

• проводится лечебная эндоскопия, при которой химически или механически воздействуют на кровоточащий участок;
• в некоторых случаях проводят переливание крови.

При высокой тяжести состояния:

• проводятся срочные реанимационные мероприятия и хирургическое вмешательство;
• рекомендуется реабилитация в стационаре.

Профилактика кровотечений ЖКТ

Учитывая, что кровотечения ЖКТ являются синдромом на фоне различного рода заболеваний, основой профилактики желудочно-кишечных кровотечений являются регулярные осмотры врачами-специалистами, а также своевременное и адекватное лечение уже выявленной патологии. Лицам пожилого возраста можно рекомендовать ежегодно сдавать анализ на скрытую кровь.

Диета при ЖКТ кровотечениях

Диета при ЖКТ кровотечениях должна определяться основным заболеванием. К примеру, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта может назначаться диета № 1 (при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии затихания обострения при рубцевании язвы, а также в период ремиссии), диета № 1а (при обострении язвенной болезни в течение первых 8-10 дней лечения при кровотечении), диета № 1б (после диеты № 1 а), диеты № 2, 3, 4, 5, 5п. Своя специфика диетического питания будет наблюдаться и при прочих заболеваниях осложнением которых являются кровотечения ЖКТ. Поэтому подбор конкретной диеты должен производиться лечащим врачом с учётом основного и сопутствующих заболеваний пациента.