Классификация варикоцеле
Варикоцеле классифицируется по степеням проявления его клинических симптомов. Всего выделяют четыре степени варикоцеле.
Варикоцеле 0 степени: венозные признаки заболевания выявляются только во время аппаратно-инструментального обследования (ультразвуковой диагностики или допплерографии). Визуальный осмотр и пальпация в выявлении нарушений бессильны. С их помощью выявить увеличенные вены невозможно. У больного могут полностью отсутствовать жалобы.
Варикоцеле 1 степени: пальпация в положении лежа не дает результатов. При обследовании в положении стоя определяется расширение варикозных вен семенного канатика.
Варикоцеле 2 степени: расширение варикозных вен очевидно определяется и в положении лежа, и в положении стоя.
Варикоцеле 3 степени: расширение варикозных вен семенного канатика определяется без пальпации — вены видны невооруженным глазом. Иногда выявляется изменение положения больного яичка (опущение).
Чем срашно варикоцеле
По статистическим данным у 40% бесплодных мужчин в анамнезе отмечалось это заболевание. При обследовании мужчин с вторичным бесплодием (мужчины, от которых у женщин была беременность) варикоцеле отмечается в значительно большем проценте.
Длительный застой венозной крови ведет к ишемии, повышению температуры в мошонке, развитию склеротических изменений в яичке и нарушению дифференцировки сперматогенного эпителия. При этом может нарушаться гематотестикулярных барьер и возникает аутоиммунная агрессия — образование антисперамальных антител, которые еще больше повреждают яичко. В дальнейшем это может проявиться снижением сперматогенеза и развитием бесплодия.
Причины варикоцеле яичка
Варикоцеле бывает двух типов — первичное расширение вен и вторичное расширение. Общим условием развития и того и другого типа варикоцеле является нарушение функционирования вены семенного канатика. При этом конкретные провоцирующие факторы у них разные.
Первичное развитие варикоцеле может быть вызвано одним из следующих факторов:
- Врожденная патология нижней полой вены;
- Недоразвитие или приобретенное нарушение клапанного аппарата вен яичка и семенного канатика;
- Недоразвитие венозной стенки (дефект соединительной ткани, выстилающей венозную стенку);
- Повышение давления в почечной вене. Когда сила давления превышает сдерживающие возможности клапанов вены яичка, кровь начинает двигаться по вене в обратную сторону — от почки к яичку и дальше в гроздевидное сплетение. Повышение давления в почечной вене может быть спровоцировано перенапряжением брюшной стенки.
Вторичное варикоцеле развивается как осложнение сторонних процессов в организме. Это могут быть проблемы почек или органов брюшной полости, при которых нарушается здоровый ток крови в почечной вене и в вене семенного канатика.
Извне варикоцеле может быть спровоцировано чрезмерной нагрузкой. Под ней понимается широкое разнообразие факторов: от физического перенапряжения до изнурительных статических нагрузок (например, долгое стояние на одном месте).
Варикоцеле: причины, симптомы и лечение
Одной из сугубо мужских проблем, с которыми представители сильного пола не торопятся посетить специалиста, является такое заболевание, как варикоцеле. Несвоевременное лечение варикоцеле у мужчин может привести к массе проблем со здоровьем в будущем, в том числе и стать причиной бесплодия. Данное заболевание обусловлено расширением вен семенных канатиков.
Анатомическое строение
Яички представляют собой парный орган, который обильно снабжается кровью, поступающей через сосудистую сеть, частью которой является семенной канатик. Когда кровь перестает поступать должным образом, происходит деформация вен из-за сильного давления крови на стенки сосудов. Таким образом, отмечается застой крови в мошонке, расширение вен и образование узлов.
Для того, чтобы понять суть проблемы, нужно знать, что давление в венах яичек у здорового мужчины составляет около 80 мм рт.ст, в то время как варикоцеле у мужчин сопровождается повышением давления примерно в 3 раза.
Очень часто расширение вен канатика приводит к тому, что развивается варикоцеле у мужчин слева, фото которого иллюстрирует процесс развития патологии. Процесс развития левостороннего расширения вен обусловлен расположением семенной вены и ее впадением в почечную вену под прямым углом. Давление в семенной вене в несколько раз выше, чем в других сосудах, прежде всего из-за большей длинны и диаметра, что приводит к большей уязвимости для развития варикоцеле у подростков. Нальчик – один из городов, где активно борются с этой проблемой под руководством лучших специалистов. Возникновение правостороннего или двухстороннего процесса происходит крайне редко.
Причины развития варикоцеле
Установлено, что существует 2 формы развития данной патологии:
• идиопатическая (без видимых причин); • симптоматическая (в результате воздействия ряда факторов).
Рассмотрим основные причины, которые могут потребовать лечение варикоцеле у мужчин:
• наследственная обусловленность (например, развитие варикоза конечностей у кого-то из родственников, плоскостопие, патологии сердца и др.) может стать причиной риска развития патологии и заставит задуматься, как лечить варикоцеле яичка; • анатомическая особенность (вследствие ущемления левой почечной вены). В одном случае развивается варикоцеле слева; • уменьшение просвета сосудов и, как следствие, усиление кровяного давления, растяжение стенок сосудов и образование узлов. В этой ситуации развитие и лечение варикоцеле у подростков может быть спровоцировано пережиманием яичковой вены, рубцеванием вследствие травм или оперативных вмешательств, а также расположенностью вены между иными сосудами. Для того, чтобы точно знать, как проводить лечение варикоцеле у мужчин, нужно установить точную причину развития патологии; • появление новообразований. Механизм развития расширения вен может быть обусловлен образованием опухолей в забрюшинном пространстве, что приводит к нарушению кровоснабжения в семенной вене, увеличению давления и растяжению ее стенок. При риске развития новообразований необходимо провести тщательное лабораторное и инструментальное обследование, в том числе и для того, чтобы провести удаление варикоцеле 2 степени; • нарушения в работе кишечника. Хронические запоры или диареи могут спровоцировать частый приток крови в малый таз, что приводит к развитию варикоцеле у подростков. Нальчик входит в число населенных пунктов, где уделяется должное внимание данной проблеме; • тяжелая физическая работа может стать причиной появления резкого расширения вен в результате напряжения брюшных мышц. Для того, чтобы лечение варикоцеле, цена которого вполне адекватна, провести своевременно, нужно, не затягивая, обратиться за консультацией к специалистам; • большая физическая нагрузка (в т.ч. кардиотренировки) может привести не только к напряжению и проработке мышц брюшного пресса, но и стать риском развития варикоцеле яичка. Учитывая также тот факт, что чаще всего эта патология поражает в молодом возрасте и может стать причиной бесплодия, лечение варикоцеле 3 степени нужно проводить как можно быстрее; • переизбыток массы тела. При наличии лишнего веса может происходить ущемление сосудов малого таза из-за обилия жировых отложений, а также нагрузка на весь организм. После того, как симптомы варикоцеле у мужчин начали проявляться, нужно обращаться за консультацией, в том числе и к диетологу; • отсутствие половой жизни. Установлено, что оптимальным графиком половых актов является 1-2 раза в неделю. При меньшем количестве может происходить застой в органах малого таза, что в дальнейшем может спровоцировать удаление варикоцеле 2 степени; • развитие воспалительного процесса приводит к образованию спаек и уменьшению вен, что повышает давление и ведет к развитию варикоцеле яичка.
Степени варикоцеле у мужчин
На сегодняшний день существует 4 основных классификации развития расширения вен: по Лопаткину, по ВОЗ, по Исакову и по B.L. Coolsaet, на основании которых можно выделить следующие степени варикоцеле у мужчин:
• 1 степень — можно определить при помощи ультразвуковой диагностики; • варикоцеле 2 степени прощупывается в положении стоя (можно обнаружить расширение вен); • варикоцеле 3 степени можно обнаружить в любом положении; • 4 степень, которая требует немедленное лечение варикоцеле у мужчин заметна уже при визуальном осмотре.
Клиническая картина варикоцеле яичка
На самых ранних стадиях данное заболевание, как правило, протекает бессимптомно. Появление болей в мошонке или яичке, которые постепенно усиливаются в процессе прогрессирования варикоцеле у подростков, могут заставить задуматься о возможности развития патологического процесса и обратиться к специалисту, чтобы провести своевременное лечение варикоцеле 2 степени. При развитии данного заболевания могут появляться следующие симптомы: тянущие боли как в одном, так и в обоих яичках, мошонке, а также может быть замечено увеличение мошонки или ее опущение с одной из сторон. Когда речь идет о развитии варикоцеле слева (фото формирования процесса можно увидеть на нашем сайте), то все неприятные ощущения могут быть сосредоточены с пораженной стороны.
Неприятные ощущения и появление болевого синдрома могут развиваться во время занятий спортом, при ходьбе, подъеме по лестнице или во время интимной близости. Варикоцеле у подростков очень опасно, так как может стать причиной развития бесплодия. Также варикоцеле слева у мужчин может затянуться и перейти в хроническую форму. Нередки случаи, когда данное заболевание обнаруживается случайно, во время обследования по поводу развития другого заболевания.
Основные методы диагностики варикоцеле яичка:
• пальпирование; • ультразвуковая диагностика; • допплеровское исследование; • спермография; • MAR-тестирование; • исследование гормонального статуса (уровня тестостерона, эстрадиола, пролактина, ФСГ и ЛГ).
Для того, чтобы провести лечение варикоцеле 4 степени, нужно определить качество спермы, степень выраженности повышенного давления в почечной вене, гормональный фон и тип гемодинамики.
Варикоцеле — почему нужно лечить:
• нарушение развития мужских половых клеток может стать причиной бесплодия; • пораженное яичко перестает расти в процессе созревания, если речь идет о развитии варикоцеле у подростков; • дискомфортные ощущения и боль; • эстетическая составляющая (асимметрия мошонки).
На первой стадии проводится консультация специалиста. Могут быть внесены незначительные изменения в образ жизни, такие как снижение физической нагрузки, исключение нарушения кровоснабжения в органах малого таза и др. Как правило, при соблюдении рекомендаций лечащего врача с течением времени состояние нормализуется.
При варикоцеле 2 степени может быть назначено консервативное лечение. Но в случае, если пациент сообщает о том, что варикоцеле болит, то может потребоваться хирургическое вмешательство.
Если состояние запущено и врач диагностирует варикоцеле 3 степени, то лечение только хирургическое.
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения варикоцеле у мужчин в запущенных случаях. В ходе операции происходит перевязывание или иссечение расширенных сосудов. Сложность процедуры заключается, прежде всего, в восстановлении кровоснабжения и сохранении венозного оттока. На сегодняшний день эти операции активно применяются, и после удаления варикоцеле пациент восстанавливается в кратчайший срок.
Современная медицина предлагает три варианта решения проблемы удаления варикоцеле. Цена каждой операции устанавливается в индивидуальном порядке:
• по методу Иванисевича (Бернарди); • закупорка яичковой вены; • эндоскопическое иссечение вены (перевязка).
Для того, чтобы выбрать метод лечения, необходимо проконсультироваться с врачом.
Профилактические меры удаления варикоцеле:
• нормализация режима питания во избежание запоров и диареи; • регулярная половая жизнь; • ограничение физических нагрузок и тренировок;
«Центр ЭКО» в г. Нальчик предлагает своим клиентам широкий спектр услуг, направленных на решения проблем бесплодия, причинами которого послужили различные факторы, одним из которых мог стать варикоцеле. Специалисты центра имеют многолетний опыт работы с проведением диагностики различных патологий и помогут разработать индивидуальную схему лечения.
При невозможности зачатия естественным путем для решения проблемы бесплодия вам представлены современные репродуктивные технологии: ИКСИ, донорская сперма и ооциты, ЭКО и суррогатное материнство. При обращении в «Центр ЭКО» в Нальчике вы получите не только профессиональные консультации по вашей проблеме, но и оптимальные способы их решения.
Для того, чтобы записаться на приме к специалисту, вы можете связать с нами по телефону, электронной почте или через сайт нашего центра.
Симптомы варикоцеле яичка
Венозные проявления варикоцеле понятны из классификации степеней болезни: чем выше степень, тем более явными становятся изменения вен. Некоторые симптомы исчезают или наоборот выявляются при смене положения тела, поэтому часть диагностических приемов применяются в разных позах: в положении лежа и стоя. При этом есть и другие симптомы заболевания.
На начальных (нулевом и первом) этапах заболевания мужчину, как правило, не беспокоят никакие дополнительные симптомы. Вены не увеличены. Мужчина ведет привычный образ жизни без каких бы то ни было сложностей со здоровьем.
На второй стадии развития заболевания выявляется болезненность в области мошонки, которая в отдельных случаях усиливается при ходьбе и физических нагрузках. Выраженность болевого синдрома у пациентов варьируется. Некоторым он доставляет всего лишь дискомфорт, у некоторых же похож на ярко выраженные невралгические боли. К болевому синдрому добавляется чувство жжения в области мошонки, её избыточная потливость (не всегда). Со временем эти симптомы пополняются проблемами с потенцией (она выявляется не у всех пациентов). На второй стадии заболевания больное яичко опускается, приводя к асимметричности мошонки. Выявляются расширенные варикозом вены, которые «охватывают» яичко и опускаются по поверхности кожи даже ниже его полюса.
На третьей стадии развития варикоцеле болевой синдром становится ярко выраженным, практически непрерывным, перестает зависеть от физических нагрузок или состояния покоя. Боли тревожат пациентов и в течение дня, и ночью. Больная мошонка сильно асимметрична. Венозные изменения очевидны: на пораженном яичке выявляются варикозные вены, формирующие «гроздь».
Гистологические изменения
Гистологическими исследованиями резецированных участков варикозных вен выявлены склеротические изменения интимы, атрофия эластических, нервных и мышечных волокон среднего слоя, а в наружном слое обнаружены гиперплазированные гладкомышечные волокна.
У больных варикоцеле обнаружены изменения в яичке. Сосудистое русло внутри яичка значительно расширено и переполнено кровью с участками варикоза. По ходу капилляров и мелких венул имеются выросты в виде слепых сосудистых вздутий. Изредка встречается расширение артерий. Магистральные ветви семенной артерии, как правило, интактны.
Диагностика варикоцеле яичка
Диагностика варикоцеле проводится визуально, мануально и с использованием аппаратно-инструментальных средств. Выбор метода зависит от стадии развития болезни, на которой пациент обратился за помощью. Визуальный осмотр информативен при позднем обращении к врачу, когда яичко покрыто измененными узловатыми венами. На начальных стадиях варикоцеле он неэффективен.
Пальпаторное обследование при варикоцеле проводится с обязательной сменой пациентом поз. Осмотр проводят в положении стоя, в положении лежа и при натуживании. При обследовании определяется дряблость яичка, изменение его положения и уменьшение размера. Если при осмотре определяются увеличенные вены справа, то с большой долей вероятности можно говорить о первичном варикоцеле (о левостороннем). Также мануальное обследование позволяет определить и предварительно исследовать укрупненные вены гроздевидного сплетения. Если при пальпации определяются объемные образования и уплотнения, в обязательном порядке назначается подходящее аппаратное обследование или биопсия (изъятие ткани и клеток для дальнейшего лабораторного изучения).
Что касается аппаратной диагностики при варикоцеле, то это в первую очередь ультразвуковая диагностика (УЗИ мошонки, почек, забрюшинного пространства), МРТ, КТ, спермограмма, допплероскопия, почечно-яичковая венография и ряд других методик исследования больных вен.
Спермограмма назначается пациентам, достигшим совершеннолетия. Как уже говорилось, при достаточной продолжительности варикоцеле может привести к пониженной активности сперматозоидов или к уменьшению их общего числа.
Аппаратная диагностика варикоцеле применяется для детального изучения нарушений.
Бесплодие и варикоцеле
Как гласит статистика, одной из самых частых причин бесплодия является варикоцеле у представителей сильного пола. Причем нередко единственный достоверный признак патологии – это невозможность зачать ребенка. По этому поводу обращаются к врачу и проходят более тщательные обследования.
Как показали исследования, нарушения половой функции при варикоцеле могут формироваться еще у детей, а затем существовать с ними в течение всей жизни. Основной фактор – неправильная терморегуляция яичка, из-за чего в нем нарушается процесс образования сперматозоидов.
Лечение варикоцеле
Лечение варикоцеле подразделяется на операционное и безоперационное. Безоперационное имеет смысл на начальных стадиях варикоцеле. Операция при варикоцеле назначается на второй стадии при сильных болях и на третьей стадии — обязательно.
Терапевтическое лечение варикоцеле заключается в устранении застоя крови в области малого таза и возобновлении здорового кровотока по венам. При необходимости врач может назначить ношение суспензория — специального белья, поддерживающего мошонку. Оно может быть особенно эффективным в лечении варикоцеле у пожилых людей. Кроме того, при варикоцеле пациенту рекомендуется ограничивать динамические и статические нагрузки и уделять внимание профилактике запоров.
Операция назначается на втором и третьем этапе болезни при неэффективности безоперационного лечения. Окончательным показанием для удаления варикоцеле является сильный болевой синдром, лабораторно подтвержденная пониженная активность сперматозоидов и уменьшение их числа, эстетический дефект (ярко выраженная асимметричность мошонки, сильно увеличенные гроздевидные вены), вызванное болезнью недоразвитие яичка у пациентов пубертатного периода.
Удаление варикоцеле проводится при помощи трех методик:
- Поднятие опустившегося яичка (устранение эстетического дефекта);
- Эмболизация вен;
- Иссечение вен.
Современная флебология позволяет проводить операции варикоцеле микрохирургическим и лапароскопическим путем — с минимальным повреждением тканей и вен, и практически без осложнений.
Цена операции варикоцеле в Москве колеблется в зависимости от степени заболевания. Общая стоимость устранения варикоцеле складывается из стоимости диагностики, лечения и профилактики.
Как диагностировать
Диагноз варикоцеле чаще всего устанавливается во время медицинского осмотра. В вертикальном положении расширение вен семенного канатика становится более выраженным, тогда как в горизонтальном положении имеет тенденцию к спаданию. При варикоцеле выявляется признак Вальсальвы – при напряжении брюшного пресса отмечается резкое расширение вен, которое определяется пальпаторно при пережатии вен или во время УЗ-исследовании. Для определения варикоцеле применяется ультразвуковое исследование органов мошонки с доплерографией сосудов.
При варикоцеле пациенты могут предъявлять жалобы на тянущие боли в области одного или обоих яичек, мошонке, паховой области. Чувства тяжести в мошонке, уменьшения в размерах левого яичка. Боли усиливаются при ходьбе, физической нагрузке.
Лечение (более подробно в разделе оперативное лечение)
Лапароскопическое лечение. Оперативное лечение осуществляется через проколы на передней брюшной стенке, после чего выполняется перевязка тестикулярных вен с обязательным сохранением лимфатических коллекторов, что позволяет избежать такого осложнения, как водянка оболочек яичка в послеоперационном периоде.
Микрохирургические методики перевязки и пересечения вен. Подпаховый доступ при операции Мармара с использованием увеличительной техники позволяет получить превосходный результат у более чем 96% пациентов с варикоцеле.
Открытые полостные операции. Операции Паломо и Иванисевича являются стандартом в лечении варикоцеле, но имеют определенный процент осложнений в виде рецидивов и водянок оболочек яичек. Использование увеличительной техники позволяет снизить количество таких осложнений.
Эндоваскулярная эмболизация яичковых вен. При данной методике используются специальные склерозирующие материалы, которые приводят к слипанию патологически расширенных вен и прекращению тока крови по ним.
- Детская урология-андрология: Учеб. пособие. — Разин М.П., Галкин В.Н., Сухих Н.К.
- Лопаткин Н. А. «Учебник по урологии »
- Клинические рекомендации — ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Профилактика варикоцеле
Цель профилактики — избежать первичного и не допустить вторичного варикоцеле после операции. Для этого пристальное внимание уделяется правильному питанию, приему витаминов, нормализации стула и предотвращению запоров. При варикоцеле следует исключить чрезмерные и продолжительные физические нагрузки, вести регулярную сексуальную жизнь, следить за здоровым режимом сна.
После варикоцеле, в случае грамотного лечения, мужчина не испытывает никакого дискомфорта и может вести полноценную половую жизнь.
Лечение
Консервативные методы и физиопроцедуры при лечении варикоцеле показали на практике неэффективность, поэтому врачи назначают проведение операции. При 1 степени хирургические манипуляции не требуются. При второй и третьей степени патологии назначается операция. Ее основная задача – изоляция пострадавшей вены и перенаправление потока крови в здоровые. Для лечения варикоцеле врач может назначить:
- Операцию Мармара. Сопровождается минимальными рецидивами и осложнениями. Врач делает небольшой разрез в основании полового члена. Используя микроскоп, перевязываются вены, сохраняя целостность нервных окончаний, артерий и лимфоузлов.
- Операцию по Иваниссевичу. Хирургический метод, при котором врач делает разрез в подвздошной области, перевязывает вены, которые ведут к яичку.
- Эндоскопический лапароскопический метод. Врач выполняет прокол в области пупка, куда вставляет оптику. Через два других прокола выделяет вены яичка и артерии.
- Микрохирургическую реваскуляризацию яичка. Операция подразумевает эмболизацию варикозной вены, которая помогает восстановить кровоток в нерасширенных венах.
Что такое аорто-мезентериальный пинцет и как он связан с варикоцеле яичка
Это такое расположение сосудов, когда один из них сдавливается другим. Аномалия образуется аортой и верхней мезентериальной артерией, которая отходит от нее под острым углом. Левая вена почки, располагающаяся в зоне образовавшейся вилки, может блокироваться. За счет этого в вене возникает повышенное давление. Важно учитывать, что на этой же артерии находится и весь кишечник. Когда вы стоите, кишечник смещается вниз под действием силы тяжести и происходит натяжение артерии. Сила же сдавливания левой вены у почки увеличивается. Варикоцеле яичка обычно бывает слева. Это обусловлено тем, что вены из правого и левого яичка выходят по-разному. Слева вена яичка впадает в почечную левую вену, а справа – в полую нижнюю вену. Двухсторонее варикоцеле яичка бывает в 1/5 случаях от общего количества заболеваний. Правосторонне варикоцеле яичка – всего в 2 % случаев.
ОБСУЖДЕНИЕ
Большинство варикоцеле были асимптоматические. Они обычно проявлялись как безболезненная отечность мошонки: жалобы на боль менее распространённые. При физикальном осмотре в положении лежа на спине, стоя, в покое, и при пробе Вальсальвы, появлялось образование тестоватой консистенции над, под, или вокруг яичка.
Dubin и Amelar различают 3 клинические степени варикоцеле. Варикоцеле первой степени маленькие, их можно опознать с помощью пальпацией только при пробе Вальсальвы. Варикоцеле второй степени можно пальпировать в покое, а третья степень включает варикоцеле больших размеров, видны при пальпации пациента в покое. Субклинические варикоцеле часто не проявляются симптоматически, но их наличие может быть доказано с помощью ЦДК.
Цветовое допплеровское картирование является методом визуализации, наиболее часто используемым для оценки варикоцеле. Кровеносные сосуды гроздьевидного сплетения обычно не более чем 1,5 мм в диаметре.
Когда пациент с варикоцеле осматривается в покое, множество удлиненных, извилистых, анэхогенных структур видны над, вокруг, или под яичка. (Таблица 4). Стандартные (пороговые) значения калибра сосуда среди авторов при определении варикоцеле варьируется от 2 до 3 мм. При обычных условиях кровоток может быть слишком медленный для выявления с ЦДК, но при проведении пробы Вальсальва варикоцеле увеличивается, и реверсия потока крови стает очевидной. Некоторые авторы считают, что варикоцеле стоит оценивать, когда пациент в положении стоя. На сегодняшний день, ЦДК является золотым стандартом для оценки варикоцеле потому что оно позволяет делать точный диагноз (с чувствительностью и специфичностью около 100%), и может быть примененное для определение степени поражения, используя соответствующей классификации.
В литературе описаны несколько систем для ультрасонографической классификации варикоцеле. Классификация Sarteschi подразделяется на 5 степеней, и основана на оценки поражения в положении стоя и лежа (Таблица 1) в то время как классификация L. Dubin основана на определении степени в положении лежа на спине и подразделяется на 3 степени (Таблица 2).
Несмотря на то, что МРТ обычно не используется для диагностики варикоцеле, подобные поражения могут быть обнаружены случайно при применении МРТ по другим причинам. Следовательно, необходимо знать диагностические критерии (Таблица 4). На МРТ видны расширенные сосуды — извилистые, тубулярные структуры; варикоцеле медленных потоках, которые вызывают сигнал средней интенсивности в Т1-взвешенные изображения и гиперинтенсивность в Т2-взвешенные изображения. В случаях сильного потока, сигнал в расширенных сосудах отсутствует, но при внутривенном введении парамагнитного контрастного вещества наблюдается. Флебография показывает увеличение калибра внутренней семенной вены с рефлюксом в абдоминальную, паховую, мошоночную или тазовую часть семенной вены, и наличие коллатерального кровообращения (Таблица 4).
Некоторые авторы использовали сцинтиграфию технеций-99-меченные эритроциты у пациентов с варикоцеле. Оно показывает внутримошоночное накопление радиоактивного маркера с признаками рефлюкса, при проведении динамических проб (Таблица 4).
Связь между варикоцеле и изменениями спермы или бесплодие (30-45%), общеизвестная, поэтому обязательно нужно лечить пациентов во всех случаях. Варианты включают стандартные и лапароскопические операции, а также интервенционная радиология. Наша цель была улучшить показатели спермы и создать условия для спонтанного оплодотворения, путем облитерации всех семенных вен, сохраняя все артерии и лимфатические протоки, таким образом, добиться минимального риска постоперационных осложнений и рецидивов.
Был проведен мета-анализ данных работ связанных с лечением варикоцеле опубликованы с 1980 по 2008. Эти данные показали, что 1748 (39,07%) с 4473 мужчин пролеченные различными методами смогли добиться спонтанной беременности с партнерами после лечение. Самое большое количество спонтанных беременностей наблюдались после микрохирургической варицелэктомии (41,97%), операции Паломо (37,69%), операции Иваниссевича (36%), эмболизации радиологическим путем (33,2%), и лапароскопической варицелэктомии (30,07%). Рецидивы после лечения наблюдались от 0% до 35% случаев, меньше всего у мужчин после микрохирургической варицелэктомии (1,05%), операции Иваниссевича (2,63%), лапароскопической варицелэктомии (4,3%). эмболизации радиологическим путем (12,7%), и операции Паломо (14,97%).
ЦДК является золотым стандартом для диагностики рецидивов после лечения. Осмотр происходит спустя одного месяца после лечение и сосредоточен на выявления неполных окклюзий гроздьевидного сплетения и/или наличие расширенных коллатеральных сосуд. Также, спермограмму нужно повторить спустя 3 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди 95 пациентов, которых мы осмотрели, обнаружили 41 случай варикоцеле (43,1 %). В 38 случаях с 41 (92,7%) пациентам впервые выставили диагноз варикоцеле. Остальные 3 случая (7,3%) связаны с рецидивом прооперированного варикоцеле; во всех случаях уровень поражения сосудов находился ниже, чем до операции.
Клинически варикоцеле выявили в 21 случае.
С помощью классификации Sarteschiмы обнаружили 11 пациентов с 1 степенью варикоцеле (Рис. 1), 13 с 2 степенью (Рис. 2), 10 с 3 степенью (Рис. 3), и 7 с 4 степенью (Рис. 4).
Рис. 1. Варикоцеле (А), рефлюкс в сосудах пахового канала, определяется только при пробе Вальсальвы и (B) отсутствие варикоцеле при стандартном УЗ исследовании (A) (1 степень).
Рис. 2. Варикоцеле с маленькими варикозно измененными сосудами (А) рефлюкс проявляется только при пробе Вальсальвы (B, C) (2 степень).
Рис. 3. Варикоцеле с расширенными венами (A), их калибр увеличивается при пробе Вальсальвы (B) (3 степень).
Рис.4. Варикоцеле с расширенными венами (A), их калибр не меняется при пробе Вальсальвы (B) (4 степень).
Таблица 3. Упрощенная ЦДК классификация варикоцеле:
1 Степень. Рефлюкс в сосудах пахового канала, который наблюдается только при пробе Вальсальвы; отсутствие варикозного изменения вен при стандартном ультрасонографическом исследовании.
2 Степень. Маленькие варикозно измененные вены с рефлюксом только при пробе Вальсальвы.
3 Степень. Расширенные сосуды, их калибр увеличивается при пробе Вальсальвы.
4 Степень. Явное расширение сосудов с рефлюксом, который наблюдается в покое и не увеличивается при пробе Вальсальвы.
Таблица 4. Диагностические методы исследования для установления диагноза варикоцеле:
Сонография
Извилистые, тубулярные, анэхогенные структуры рядом с яичками, которые соответствуют расширенным венам гроздьевидного сплетения с калибром 2-3 мм при пробе Вальсальвы.
ЦДК
Рефлюкс в семенную вену, который увеличивается при пробе Вальсальвы; подразделяется на статический (1 степень), прерывистый (2 степень), или непрерывный (3 степень).
Флебография
Увеличение калибра внутренней семенной вены с рефлюксом в абдоминальную, паховую, мошоночную или тазовую часть семенной вены, и наличие коллатерального кровообращения.
Магнитно-резонансное исследование
Дилатация сосудов гроздьевидного сплетения с интенсивностью сигнала, что варьируется, зависимо от скорости потока и усиления после инъекции контрастного вещества
Сцинтиграфия
Внутримошоночное накопление технеций-99-меченных эритроцитов с рефлюксом, при проведении динамических проб.
Ни у одного осмотренного пациента мы не обнаружили вторичный варикоцеле.
Как лечить варикоцеле
Как и при расширении вен при варикозе, единственно возможным вариантом является оперативное вмешательство. Однако, так как заболевание бессимптомное и не опасное в большинстве случаев, оперативное решение требуется, если:
- Есть боли в яичке
- Есть мужское бесплодие
- Есть дефект эстетического характера в области мошонки
Многие врачи считают, что у подростков и детей для профилактики бесплодия оперативное вмешательство при варикоцеле просто необходимо. Есть четыре вида вмешательства:
- Обычная (открытая, по Иваниссевичу) операция.
- Вмешательство из минидоступа.
- Эндоскопия.
- Микрохирургическая реваскуляризация яйца.
После устранения заболевания в 30-89 % случаях происходит восстановление нормального сперматогенеза. А как утверждают зарубежные авторы, среди практически тысячи оперируемых за 12 лет исследования после операции показатели спермы стали гораздо лучше в 70% случаях, в 53 % случаев жены таких пациентов беременели.
