Диагностика внутриутробных инфекций методом ПЦР

В план обследования будущей мамы обязательно включают диагностику ВИЧ-инфекции, сифилиса, вирусных гепатитов В и С. Важность этих анализов обусловлена тем, что данные инфекции могут оказать большое негативное влияние на развитие плода, а также передаваться от беременной женщины другим пациенткам и медицинскому персоналу.

Ранняя диагностика сифилиса, ВИЧ-инфекций, вирусных гепатитов B и C позволяет оградить еще не рожденного ребенка от заражения либо заблаговременно подготовиться к проблемам, если внутриутробное инфицирование все-таки произошло. Все эти вирусные заболевания в равной степени опасны развитием патологий у плода, но различны по степени заразности (способности передаваться от матери к малышу), симптоматике и способам диагностики.

Сифилис при беременности

Это заболевание передается половым путем и вызывается бледной трепонемой. На ранних стадиях сифилис проявляется безболезненным изъязвлением в области половых органов, чаще всего на шейке матки, поэтому внешне женщина может никак его не замечать. При отсутствии лечения, симптомы могут стихать, а через некоторое время появляется мелкая сыпь на ладонях и стопах. До появления сыпи от момента заражения может пройти от 6 недель до 6 месяцев. Эта стадия называется вторичным сифилисом. При отсутствии лечения высыпания самостоятельно проходят, но в течение 2 лет могут периодически появляться снова. На более поздней стадии заболевания – третичный сифилис – поражается сердечно-сосудистая и нервная системы. Риск внутриутробной инфекции очень высок при первичном и вторичном сифилисе. При внутриутробном инфицировании плода часто происходит его гибель или рождается ребенок с поражением нервной системы, костей, рта, глаз.

ВИЧ — инфекция (СПИД)

Вирус иммунодефицита человека вызывает поражение клеток иммунной системы. ВИЧ передается половым путем, через кровь при использовании медицинских инструментов, от матери к ребенку во время беременности, родов или кормления грудью. Симптомы и проявления его могут быть различными, поскольку иммунодефицит может впервые проявляться поражением любых органов и систем. Обычно через несколько недель после заражения может возникать резкое повышение температуры тела, появление сыпи на теле, боли в горле, в глазах. В течение последующих нескольких лет происходит постепенное ослабление иммунитета, на фоне которого развиваются различные инфекции. При отсутствии терапии примерно через 10 лет развивается СПИД, для которого характерно развитие серьезных инфекций, угрожающих жизни человека или появление злокачественных новообразования. Без проведения мер профилактики, заражение плода во время беременности происходит в 25-40% случаев. Большинство случаев инфицирования происходит при прохождении плода через естественные родовые пути. Кроме того, велик риск инфицирования при грудном вскармливании. При ВИЧ-инфицировании для снижения риска передачи плоду, во второй половине беременности проводится лечение противовирусным препаратом.

Гепатит С

Это наиболее тяжелая форма вирусного гепатита, хроническая форма которой нередко переходит в цирроз и рак печени. Острый гепатит С часто также протекает бессимптомно. Вирус гепатита С чаще всего передается через кровь, риск передачи половым путем крайне мал. Также очень редко вирус передается от матери к плоду, хотя риск передачи увеличивается, если одновременно имеется инфицирование ВИЧ. Риск заражения увеличивается также при наличии острого процесса и активного размножения вируса. При этом возможно преждевременное прерывание беременности и задержка внутриутробного развития плода.

Обследование на ВИЧ, гепатиты и сифилис проводится несколько раз за беременность. Кровь на сифилис обязательно сдается при постановке на учет, затем в 30 недель и за 2-3 недели до родов, то есть примерно в 37 недель. Кровь на ВИЧ и гепатиты В и С исследуют дважды – при постановке на учет в женскую консультацию и в 30 недель. Такая кратность сдачи анализов позволяет максимально полноценно выявлять случаи инфицирования беременных женщин. После заражения этими инфекциями, выявление в крови специфических белков, указывающих на заболевание, происходит не сразу. В течение нескольких недель или месяцев анализ крови заболевшего человека может быть отрицательный. Это так называемый серонегативный период заболевания. У разных инфекций этот период бывает различным по длительности, от 21 дня при сифилисе до полугода при ВИЧ-инфекции.

Внутриутробные инфекции, которые поможет определить методика ПЦР

Проводить анализ ПЦР при беременности в рамках комплексной диагностики возможных внутриутробных инфекций целесообразно для выявления следующих патологий:

• цитомегаловируса;
• простого герпеса – вирусов первого и второго типа;
• токсоплазмоза;
• вирусного гепатита;
• ВИЧ;
• сифилиса;
• микоплазмоза и уреаплазмоза;
• трихомониаза;
• грибковых инфекций (кандидоза);
• патологий, имеющих бактериальную природу (туберкулеза, сальмонеллеза);
• ряда других заболеваний.

В обязательном порядке внеплановая ПЦР-диагностика назначается при подозрении на наличие у пациентки острых и хронических ЗППП, при беременности, протекающей с осложнениями, в частности, если на ранних сроках женщина перенесла краснуху либо ветряную оспу (герпес 3 типа). Эти вирусы чреваты развитием у плода серьезных пороков. Анализ проводится также в тех случаях, когда присутствует хронический воспалительный процесс неясной этиологии в мочеполовой системе.

Врачи-гинекологи нашей медицинской клиники «Частная практика» не только при необходимости всегда назначают ПЦР-анализ, но и знают, как правильно расшифровать его результаты. На основании этой расшифровки наши специалисты назначают комплексное эффективное лечение, которое не навредит ни пациентке, ни плоду и при этом позволит минимизировать риски заражения будущего ребенка опасными инфекциями.

Диагностика инфекций при беременности

Обследованию на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис подвергаются абсолютно все беременные женщины, встающие на учет по беременности в женскую консультацию. Для общего скринингового обследования, то есть обследования, которому подвергаются все женщины использую самые простые, недорогие и быстрые по исполнению тесты.

Диагностика сифилиса

Определение сифилиса проводят с помощью так называемых нетрепонемных тестов. Они основаны на обнаружении в крови пациентов белков-антител, которые организм выработал не против самих возбудителей заболевания, а против разрушенных под влиянием сифилиса тканей, и жиров, входящих в состав стенки возбудителя сифилиса — бледной трепонемы. Эти тесты всегда бывают положительными при наличии сифилиса. Однако нетрепонемные тесты могут быть положительными и при некоторых неинфекционных заболеваниях, для которых свойственна выработка антител к собственным клеткам организма – это так называемые аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, другие заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром (заболевание, при котором организм вырабатывает антитела против оболочек клеток организма).

К нетрепонемным тестам для диагностики сифилиса относится широко распространенная ранее реакция Вассермана, а также более современные методы — тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins, RPR) и микроскопический тест VDRL (Venereal Disease Research laboratory). Излеченность сифилиса также обычно диагностируют с помощью количественных нетрепонемных тестов.

Недостатки нетрепонемных тестов

• ложноотрицательные результаты при высоком содержании антител в крови. Это явление может наблюдаться на ранних стадиях сифилиса и у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией,
• недостаточная чувствительность для диагностики поздней стадии сифилиса,
• ложноположительные результаты при наличии других острых или хронических заболеваний.

Если у пациентки приходит положительный результат нетрепонемного теста, врач обязательно направит ее для уточнения диагноза к врачу венерологу, который назначит дополнительные анализы, а именно трепонемные тесты на сифилис. Трепонемные тесты проводится для определения антител к возбудителю сифилиса – бледной трепонеме, поэтому они являются высокочувствительными и специфичными, то есть они могут быть положительными только при сифилисе. Эти тесты используются только для диагностики сифилиса, для контроля излеченности они не подходят, поскольку могут оставаться положительными на протяжении всей жизни.

Наиболее часто используются следующие трепонемные тесты:

• Реакция иммунофлюоресценции (РИФ -FTA) в различный модификациях,
• Реакция пассивной агглютинации (РПГА — TPHA),
• Иммуноферментный анализ (ИФА -EIA) в том числе рекомбинатный ИФА,
• Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),
• Иммуноблотинг

Для постановки диагноза «сифилис» необходимы положительные результаты одного нетрепонемного и двух трепонемных методов тестирования крови. В родильном доме всем пациенткам при поступлении проводят исследование крови на сифилис двумя методами – одним нетрепонемным и обязательно РПГА. Поэтому в случае перенесенного ранее и излеченного сифилиса обязательно нужно сообщить об этом врачу, чтобы тактика лечения была выбрана верно.

Диагностика ВИЧ – инфекции

Для скринингового обследования всех беременных женщин для выявления ВИЧ-инфекции используют метод определения специфических белков, вырабатываемых в организме к вирусу ВИЧ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Недостатки ИФА

• серологическая диагностика неэффективна в период так называемого «серологического окна», когда в первые недели после заражения антитела к ВИЧ не могут быть выявлены методом ИФА по причине их отсутствия или низкой концентрации,
• возможность ложноположительных результатов при беременности, онкологических заболеваниях.

Для подтверждения наличия ВИЧ-инфекции применяются два метода – метод иммуноблотинга и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод ПЦР используют чаще, поскольку он позволяет является менее дорогостоящим. Этот же метод применяется при сомнительных результатах ИФА, поскольку более чувствителен, ПЦР выявляет вирус в крови примерно на 11 дней раньше, чем становится положительным ИФА.

Диагностика гепатитов В и С

Скрининговым исследованием на гепатит В является определение поверхностного антигена HBsAg методом иммуноферментного анализа (ИФА). При заражении вирусом гепатита В HBsAg появляется в крови первым, за несколько недель до начала симптомов и повышения активности печеночных ферментов, антитела к вирусу гепатита (анти-HBs) появляются в крови примерно в через 6 недель от начала заболевания и сохраняются обычно до конца жизни. Анализ крови на HBsAg является достаточно чувствительным методом исследования, ложноположительные результаты бывают редко. Пациентки, анализ крови которых на HBsAg оказался положительным подвергают более детальному обследованию, в частности проводят качественное и количественное определение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР.

Скрининговым анализом на гепатит С является определение антитела к вирусу гепатита С – анти-HCV и помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Эти антитела обнаруживаются примерно через 50-140 дней после заражения. Для подтверждения стандартного теста используют вспомогательный тест рекомбинантного иммуноблотинга (РИБА) или обнаружение РНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции, ПЦР. Если оба анализа положительны, это подтверждает диагноз гепатита С, в этом случае врачи-инфекционисты назначают дополнительно количественную ПЦР для определения вирусной нагрузки, то есть количества вирусов в крови, что позволяет судить об активности или скорости размножения вирусов. Чем выше вирусная нагрузка, тем активнее размножение вирусов. В случае активного гепатита С может понадобиться также анализ на генотип HCV, что требуется для выбора эффективной схемы лечения гепатита.

Внутриутробное инфицирование– это антенатальное и/или интранатальное инфицирование плода без развития инфекционного процесса. Врожденная инфекция – инфекционное заболевание, которое выявляется либо пренатально, либо вскоре после рождения, но возникает она после антенатального и/или интранатального инфицирования плода. Внутриутробная инфекция (ВИ) – заболевание, при котором и инфицирование и манифестация клинических проявлений происходят внутриутробно. ВИ являются одной из ведущих причин младенческой смерти в раннем неонатальном периоде и одновременно рассматриваются как важный фактор инвалидизации с детства. Факторы риска (маркеры) внутриутробного инфицирования плода:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез
• патологическое течение текущей (предыдущей) беременности
• заболевания мочеполовой системы
• любые инфекционные заболевания органов и систем
• иммунодефицитные состояния
• повторные гемотрансфузии (насыщенный гемотрансфузионный анамнез)
• состояние после трансплантации (пожизненная имуносупрсссия с активацией эндо- и экзоинфекций)

Инфицирование в первые 2 недели приводит к развитию бластопатий. Исходы: гибель зародыша, формирование системной органной патологии, которая при рождении напоминает врожденную генетическую патологию.

Инфицирование в сроки 2-12 недель сопровождается тератогенным или эмбриотоксическим эффектом (чаще всего агентами выступают вирусы приводя к тяжелейшим эмбриопатиям или беременность заканчивается выкидышем). При сборе анамнеза важно учитывать наличие выкидышей в анамнезе.

Инфицирование в срок от 12 недель до 6 месяцев приводит к формированию ранних фетопатий (различные мезенхимозы).Источник инфицирования – беременная мать.

Основные пути передачи: трансплацентарный, восходящий, контактный.

Этиология: вирусы, бактерии, паразиты, грибки, чаще – микст-инфекция.

Особое положение в этой группе занимают инфекцииTORCH-комплекса. В 1971 году ВОЗ выделил TORCH – комплекс, группу вирусных и бактериальных инфекций, вызывающих стойкие структурные изменения:

Т– Toxoplasmosis, токсоплазмоз;О – Others (другие инфекции, из которых считаются абсолютно доказанными: хламидиоз, сифилис, гепатиты А и В, гонококковая инфекция, листериоз. К вероятным в этой группе относятся корь, эпидемический паротит. Гипотетические инфекции – грипп А, лимфоцитарные хориоменингиты, вирус папилломы человека); R– Rubella, краснуха;С– Citomegalia, цитомегаловирусная инфекция;Н– Herpes Symplex, герпетическая инфекция.

Последствия внутриутробного инфицирования (инфекциями группы TORCH)

• Токсоплазма – самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода или рождение ребенка с врожденным токсоплазмозом.
• Краснуха – врожденные пороки плода (эмбриопатия, фетопатия), спонтанный аборт, мертворождение и др.
• Цитомегаловирусная инфекция – у большинства новорожденных с врожденной цитомегаловирусной инфекцией никогда не развиваются симптомы ЦМВ, у некоторых отмечаются так называемые временные проявления, которые со временем бесследно исчезают, а у незначительного количества признаки врожденной ЦМВ выражены и остаются на всю жизнь (потеря слуха и/или зрения, умственная отсталость, нарушение координации, смерть).
• Генитальный герпес – развитие ранних и поздних фетопатий, офтальмии и пневмонии у новорожденных.

Основной метод лабораторной диагностики – серологическое определение специфических иммуноглобулинов: IgM и IgG.

Диагностику внутриутробной инфекции мы рекомендуем проводить в 3 этапа:

• Диагностика во внутриутробном периоде;
• Диагностика в момент рождения ребенка;
• Диагностика при проявлении клинических признаков.

Методы диагностики во внутриутробном периоде:

• Прямые методы направлены на выделение возбудителя из аспирата хориона при хорионбиопсии, околоплодных вод при амниоцентезе, крови плода при пункции пуповины.
• Косвенные методы основаны на изучении состояния матери: выявление возбудителя инфекции у матери.

Материал для исследования:

• Слюна, отделяемое из носа и зева, кровь, моча, отделяемое из шейки матки, маточного зева.

Определение иммунологического статуса матери.

• На первом этапе, т.е. через несколько дней после инфицирования, образуются lgM-антитела. Их уровень повышается достаточно быстро, значительно опережая динамику иммуноглобулинов класса G (IgG-антител). Последние достигают максимального титра только к 5-8 неделе после инфицирования. К этому времени продукция lgM-антител снижается или прекращается совсем. После выздоровления или стабилизации процесса в крови в небольших количествах продолжают циркулировать только lgG-антитела. При реинфекции или обострении процесса титр IgG-антител вновь повышается (в несколько раз). Эти закономерности важно учитывать при подозрении на острую TORCH-инфекцию у женщин с малыми сроками беременности. В таких случаях необходимо обязательное исследование на IgM-антитела, так как в начале заболевания, т.е. в самый опасный для плода период, IgG-антитела могут определяться в очень низком титре или не выявляться вовсе. Обследование на TORCH-инфекции обычно входит в комплексное обследование при беременности. Рекомендуем проводить исследование крови и отделяемого цервикального канала.

Принципы интерпретации результатов исследований TORCH-инфекций Обнаружение иммуноглобулинов IgG свидетельствует о незначительной вероятности внутриутробного инфицирования возбудителями группы TORCH, и наоборот, их отсутствие – о высоком риске инфицирования. При наличии показаний важно также устанавливать сроки инфицирования. Для определения давности инфицирования рекомендуем проводить специальный тест на авидность антител IgG. Определение авидности антител к возбудителю позволяет выделить первичную инфекцию, дифференцировать ее от периода реактивации или вторичного проникновения антигена в организм. Авидностью называют прочность связывания антитела и антигена. В процессе развития иммунного ответа IgG-антитела постепенно увеличивают прочность связывания с инфекционным агентом, но в начале, связь достаточно слабая. Такие IgG называют низкоавидными. Через несколько недель антитело способно связывать свою мишень гораздо сильнее. Такие антитела называются высокоавидными. Таким образом, появление низкоавидных антител указывает, на недавнее инфицирование. Результаты определения выражаются в виде индекса авидности, выраженного в процентах:

• <50% — низкоавидные
• 51-69% — переходные
• >70% — высокоавидные защитные антитела

В случае выявления низкоавидных антител во время беременности для принятия решения назначаются подтверждающие методы исследования. Наиболее надежным является иммуноблот – высокоспецифичный и высокочувствительный метод, достоинствами которого являются:

• Чувствительность – 97 %;
• Специфичность – 99 %;
• Высокая разрешающая способность между отрицательным и положительным результатами;
• Более точное выявление срока заражения.

В процессе иммунного ответа на разных этапах организм вырабатывает антитела к разным белкам инфекционного агента, которые и определяются иммуноблоттингом. Например, при инфицировании токсоплазмами происходит вначале появление антител IgG к ROP1, затем к белку MAG1, а позднее к белку SAG1. Определяя антитела к каждому из этих белков, можно получить важную информацию, о сроках активации гуморального ответа с точностью до 2-3 недель. Таким образом, обследование рекомендуем проводить в два этапа: сначала выделяется группа риска (серологическое исследование на наличие антител IgG и IgM). Далее пациенткам, в сыворотке крови которых обнаружены IgM, рекомендуем проводить определение авидности и/или исследование методом иммуноблот.

Интерпретация результатов определения антител

Постнатальная диагностика

Прямое определение

• Выделение возбудителя в аспирате, крови, меконии, моче, цереброспинальной жидкости новорожденного.
• Главный принцип диагностики – идентификация микроба в разных материалах.

Серодиагностика

• Инфекции группы TORCH при их внутриутробной передаче стимулируют ранний синтез у плода иммуноглобулинов класса М (IgM-антител), что может быть использовано для диагностики уже в первые дни жизни. При обследовании новорожденных наличие в их крови IgM-антител – это явный признак внутриутробной инфекции, т.к. антитела этого класса не проникают через гематоплацентарный барьер.

Дополнительные и подтверждающие исследования: авидность антител IgG.

Вирусные гепатиты В ранние сроки беременности могут возникнуть различные фетопатии, а во II и III триместрах – мертворождения. Значительна частота рождения недоношенных детей, которая является причиной высокой перинатальной смертности (10-15%). Кроме того, следует учитывать, что у беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у не беременных (тяжесть течения вирусного гепатита обычно нарастает с увеличением срока беременности).

Основные методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов:

• Cерологическое исследование маркеров – специфических антител и антигенов гепатитов в сыворотке крови.
• ПЦР –анализ антигенов возбудителей гепатитов.

Инфекции передаваемые половым путём

• Гонококковая инфекция – в 10-15% преждевременное прерывание беременности и низкий вес плода и в 30-50% офтальмии новорожденных.
• Сифилис – в 30% самопроизвольный аборт и внутриутробная гибель плода, в 30-40% — поздняя фетопатия (врожденный сифилис).
• Хламидийная инфекция – преждевременные роды, разрыв мембран плодного пузыря, послеродовый эндометрит, офтальмии и пневмонии новорожденных.
• Трихомонадная инфекция – в 20-25% случаев, преждевременные роды.
• Микоплазмо- и уреаплазменная инфекция – хорионамнионит, преждевременные роды, низкий вес плода, послеродовый эндометрит, поражения легких (острая пневмония, бронхолегочная дисплазия), системные поражения, сепсис, менингит.
• Аногенитальные бородавки – ларингеальный папилломатоз новорожденных.

Основной метод лабораторной диагностики ИППП – полимеразная цепная реакция.