Энурез: причины, лечение

Энурез является заболеванием, которое характеризуется недержанием мочи, неконтролируемым и непроизвольным мочеиспусканием. В основном, это случается во время сна. Энурез может быть органическим и неорганическим.

Появление органической формы заболевания связано с заболеваниями мочевыделительной, нервной системы. В большинстве случаев, это может произойти из-за того, что повреждена работа мочевого пузыря при беременности. Однако такую форму болезни могут спровоцировать и другие патологии.

Возникновение неорганического энуреза наблюдается в основном у детей. Причиной является недостаточное формирование или нарушенная работа условного сторожевого рефлекса, который контролирует мочевой пузырь. Такая форма энуреза характеризуется нарушением связи «головной мозг – мочевой пузырь». Отсутствует поступление в головной мозг сигналов, которые свидетельствуют о том, что мочевой пузырь переполнен. В свою очередь, мозг не подает сигналы в обратном направлении, чтобы началось опорожнение или закрылся сфинктер и мочеиспускательный канал. Именно они способствуют недопущению выделения мочи.

Некоторыми специалистами считается, что наличие неорганического энуреза – это не болезнь, а этап развития, при котором формируется контроль над работой мочевого пузыря.

Недержание мочи встречается приблизительно у 13% детей, которые не достигли семилетнего возраста. При этом присутствуют значительные отличия между показателями у разной возрастной категории. У детей, которым менее четырех лет, заболевание возникает в 35% случаев. По мере взросления ребенка происходит снижение этого показателя. Сохранность недержания мочи наблюдается у 5% детей подросткового возраста, и только в 0.7% — у взрослых людей. Большая часть пациентов, которым диагностируют энурез – представители мужского пола. У них несколько иначе созревает нервная система.

Что такое ночной энурез?

Энурез — интермиттирующее недержание мочи.

Ночной энурез — состояние, когда недержание происходит в ночные часы, во время сна.

Ночное недержание намного чаще встречается, чем дневное.

Чтобы не ставить ненужные диагнозы малышам, которые в силу возраста и так не способны контролировать мочеиспускание во время сна (днем это делать научиться проще), врачи выбрали возрастную границу в пять лет.

До пяти лет недержание мочи ночью не требует врачебного внимания — просто ждем созревания контроля за мочевым пузырем.

Надо признать, что граница несколько условная.

У детей старше пяти лет ночное недержание тоже встречается часто.

Приведу пример:

По мировой статистике частота ночного недержания в 5 лет – 15 %, в 6 лет — 13 % (не сильно меньше), в 7 лет – 10 %.

Что дальше происходить с контролем мочевого пузыря во сне по мере взросления?

Очень типично — самопроизвольное исчезновение проблемы.

С каждым годом около 15% детей с ночным энурезом приходят к сухим ночам.

В 12 — 14 лет недержание по ночам остается лишь у 2-3% детей, в 15 лет — у 1-2%.

Снова вернемся к терминологии.

Когда вести ребенка к врачу?

У ребенка энурез – что делать и когда записываться к врачу, к сожалению, родители часто не понимают. Отправляться к специалисту, чтобы он помог вылечить недержание у ребенка в 5-7 лет и старшем возрасте нужно, если:

• у ребенка дневное недержание мочи;
• ночной энурез сопровождается постоянными дневными посещениями туалета;
• ребенок жалуется на боли при мочеиспускании;
• у ребенка болит низ живота или тянет в пояснице;
• недержание возникло у ребенка после 9-10 лет.

Врач начнет с диагностического обследования, после чего разъяснит в подробностях, как лечить недержание мочи у детей.

Как врачи делят ночной энурез?

• первичный — недержание по ночам было всегда, таких детей большинство — 80%
• вторичный — был период хотя бы 6 месяцев сухих ночей

Вторичный обычно возникает после стресса (развод родителей, рождение еще одного ребенка в семье и так далее), на фоне нарушений стула или в связи с острицами.

Как можно понять, для врачей подход к детям со вторичным энурезом будет несколько отличаться.

Еще одно очень важное для врачей разделение ночного энуреза на моносимптомный и не-моносимптомный.

Моносимптомный вариант — только ночной энурез, в остальном претензий к мочевой системе нет. Этот вариант у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек.

Немоносимптомный вариант (еще называют сложный или комплексный ночной энурез) — есть еще другие жалобы:

• частое (9 и более раз в сутки) или редкое (3 и менее раз раз в сутки) мочеиспускание
• дневное недержание мочи
• экстренные (ургентные) позывы
• трудно начать мочеиспускание, необходимость напрячься, слабая струя, прерывистая струя
• неполное опорожнение мочевого пузыря

У 20% детей с ночным энурезом есть дневные симптомы.

Дневные нарушения объединяют в группу Дисфункции мочевого пузыря.

Дисфункции мочевого пузыря очень часто сочетаются с ночным энурезом, но иногда бывают и отдельно от него.

При немоносимптомном ночном энурезе ЧАЩЕ находят урологические или неврологические заболевания.

Урологическая патология:

• нестабильность детрузора мочевого пузыря — спонтанные (невпопад) сокращения мышц-выталкивателей в тот период, когда мочевой пузырь растягиваться и копить мочу
• повторные мочевые инфекции

Неврологическая патология:

• спинальный дисрафизм — врожденные заболевания позвоночника и спинного мозга разной степени серьезности; при этом неправильно могут работать нервные центры, отвечающие за тазовые органы — мочевой пузырь, прямую кишку

Подводя промежуточные итоги:

Среди детей преобладают дети с моносимптомным ночным энурезом (80%), обладающие лучшим прогнозом.

В 20% у детей обнаруживается немоносимптомный ночной энурез. Такие дети требуют больше внимания врачей для исключения урологической или неврологической патологии.

Влияние энуреза

У большинства детей разных возрастов, недержание мочи, также, как и любое аналогичное заболевание, формирует у ребёнка комплекс неполноценности. Вне зависимости от возраста все дети так или иначе беспокоятся по этому поводу. Ребёнок часто хочет побыть в одиночестве, избегает социальных контактов. Психическое состояние может сильно повлиять на становление ребёнка как личности. При этом он может не успевать в учёбе или стать «белой вороной» среди сверстников. Психологи отмечают, что некоторые дети становятся более агрессивными, другие наоборот, приобретают нерешительность характера.

Поговорим о том, как устроен мочевой пузырь и как происходит его нормальное созревание.

Мочевой пузырь — это полый орган, задача которого собрать в себя мочу, которая через два мочеточника приходит в него из правой и левой почки, а затем в определенный момент выплеснуть через мочеиспускательный канал наружу.

2 — почки, 4 — мочеточник, 5 — мочевой пузырь, 6 — уретра или мочеиспускательный канал

Его накопительная функция обеспечивается возможностью значительно растягиваться по необходимости — ведь его стенка преимущественно состоит из плоской мышцы — детрузора (или выталкивателя).

Детрузор позволяет мочевому пузырю сильно растянуться, а затем сокращается и выбрасывает всю накопленную мочу наружу. Дополнительно этот процесс регулирует сфинктер — мышца-колечко на выходе из мочевого пузыря.

Для того, чтобы произошло мочеиспускание, надо скоординировать работу детрузора и сфинктера. Этим взаимодействием заведует множество нервных клеток как в спинном мозге, так и в разных отделах головного мозга — вплоть до коры, где у человека находятся высшие мозговые функции.

Сразу после рождения работу мочевого пузыря регулируют пока самые примитивные участки головного и спинного мозга.

Photo by Hu Chen

Мочевой пузырь уже умеет накапливать мочу, но контролировать мочеиспускание пока не может. Наполнение мочевого пузыря — достаточный стимул для того, чтобы без задержек сократиться. Также сокращение может спровоцировать кормление, купание и даже щекотка.

В первые три года жизни емкость мочевого пузыря увеличивается, обгоняя общий рост тела. Мочеиспускания поэтому становятся реже.

К четырем годам ребенок обычно мочится 5-7 раз в день.

Одновременно идет и созревание контроля над мочевым пузырем. Ребенок сначала учится чувствовать наполненность пузыря, затем сознательно подавлять сокращение детрузора. В итоге ребенок приходит к умению координировать сфинктер и детрузор.

В среднем к четырем годам умение управлять дневными мочеиспусканиям становится совершенным.

Контроль за мочевым пузырем в ночные часы созревает несколько позже.

Если это функция не созревает к пяти годам — это ночной энурез.

Почему развивается болезнь

Острая психотравмирующая ситуация вызвана тем, что процессы в нервной системе заторможены. В результате этого тормозится рефлекс управления мочевым пузырем. Это происходит по следующим причинам:

• Возникновение испуга.
• Ребенка разлучили с мамой.
• Сильный конфликт с мамой и папой.
• Ребенок часто подвергается физическому наказанию.
• Семья поменяла место жительства.
• Умер близкий родственник.
• Родился брат или сестра.
• Ребенок перенес сильную травму, операцию.

К хроническим психотравмирующим ситуациям относят:

• Развелись родители.
• Один из родителей злоупотребляет спиртными напитками или наркотическими веществами.
• У ребенка неблагополучная семья.
• Родители слишком строги к ребенку, присутствует тирания.
• Ребенка беспокоит чрезмерная нагрузка в учебном заведении.

Гормональное нарушение. Вазопрессин это гормон, под контролем которого выводится вода и соли из организма. Если в нем не хватает этого гормона, ночной объем мочи увеличивается в два раза.

Генетически наследственный фактор. Если у одного из родителей нарушено развитие контроля над мочевым пузырем, это может возникнуть у их ребенка. Согласно статистическим данным, приблизительно у 70% детей, которым поставлен диагноз энурез, родители страдают от недержания мочи. Насколько будет выражено заболевание у маленького пациента, зависит от того, как поврежден ген и где он расположен в хромосоме.

Пожилой возраст. У людей старческого возраста происходит ослабевание связи между нервными клетками, снижение интенсивности передачи импульса от мочевого пузыря к головному мозгу, в результате чего появляется недержание мочи.

Незначительное повреждение мозга ребенка еще в утробе матери или как только он родился. Такое бывает при обвитии пуповиной, асфиксии плода, родовой травме, инфекционном заболевании, которое перенесла беременная женщина. Под воздействием этих факторов ствол мозга и продолговатый мозг функционируют неправильно. Именно они отвечают за вегетативную функцию – работа дыхательной системы, пищеварение, выделение.

Слабый сфинктер. Он представлен в виде круговой мышцы, сокращение которой происходит в необходимый момент, в результате чего перекрывается просвет мочевого пузыря. Это способствует накоплению мочи в полости органа. Для опорожнения мочевого пузыря необходимо расслабить сфинктер. Это происходит с помощью волевого усилия человека. К старости сфинктер ослабевает, поэтому при переполнении мочевого пузыря моча может вытекать наружу.

Социальный фактор. Если человек принадлежит к незащищенной социальной группе (малоимущий, беженец), проживает в жилище с плохими условиями. Кроме этого, развитие энуреза происходит, если родители не отучают ребенка от подгузников после достижения им двухлетнего возраста.

Какие у врачей есть теории по поводу причин ночного энуреза?

Давайте разберем их подробнее…

Замедленное созревание.

Уже давно ученые заметили, что у большей части почти у всех детей с моносимптомным мочевым энурезом контроль рано или поздно приходит, даже без вмешательства специалистов.

Из этого следует логичный вывод, что ночной энурез может быть связан с задержкой скорости созревания каких-то структур в центральной нервной системе, управляющих мочевым пузырем.

В пользу этого говорит и статистика — у детей с ночным энурезом чаще встречается, чем у других детей, задержка речи и мышечной координации.

Другим подтверждением этой теории являются и находки при изучении динамики электроэнцефалографии при этой проблеме.

Генетика.

Генетическое влияние на частоту ночного энуреза подтверждено, в том числе наблюдением за однояйцевыми и разнояйцевыми близнецами.

Если у одного из родителей в детстве был ночной энурез, то с вероятностью 50% проблему будет и у его потомков.

Если у обоих родителей — вероятность будет 75%.

Хотя даже если в семье нет никого с ночным энурезом в детстве, то с вероятностью 15% он может проявиться у детей.

Есть семьи, в которых ночной энурез встречается сверх часто, и них удалось даже выявить определенные участки в 12, 13 или 22 хромосомах, которые отвечают за эту особенность.

Баланс антидиуретического гормона.

Антидиуретический гормон — одно из веществ, которые регулируют объем мочи, создаваемой почками.

В норме этот гормон более активен ночью.

Если его выделяется в ночное время недостаточно, то возникает явление, которое называется “ночная полиурия” — увеличение объема мочи ночью.

Считается, что антидиуретический гормон играет важную роль в возникновении ночного энуреза.

Правда, даже если и выделяется много мочи ночью, это не объясняет того, почему ребенок не просыпается вовремя.

Итак, много мочи вырабатывает ночью, если:

• недостаточно выделяется антидиуретического гормона
• снижена реакция почек на антидиуретический гормон
• слишком много жидкости пьет ребенок во второй половине дня

Слишком глубокий сон.

Отношение к данной теории противоречивое.

Родителя часто описывают, что их дети с энурезом очень глубоко спят.

С другой стороны, возможно, это когнитивная ошибка, так как родителям редко приходится будить по ночам своих детей, если у них нет энуреза.

Хотя есть отдельные исследования, посвященные детскому сну, в пользу этой теории.

Большую значимость фактору сверхглубокого сна придают при ночном энурезе у подростков и взрослых.

С другой стороны есть исследование, где обнаружено, что дети с тяжелым и устойчивым ночным энурезом (пять и более “мокрых ночей” в неделю) спали даже более поверхностно — их мозг очень часто частично просыпался, но не настолько, чтобы отправить их в туалет.

А еще есть исследования, где разницы в характере сна у детей с ночным энурезом и без него, не нашли вообще.

Вот так все запутано и неоднозначно…

Маленькая емкость мочевого пузыря.

При рождении емкость мочевого пузыря всего около 60 мл.

Далее до 10 лет каждый год емкость дополнительно увеличивается еще на 30 мл.

Есть приблизительная формула —

Объем мочевого пузыря ребенка в возрасте до 10 мл в унциях (1 унция равна 30 мл) — возраст ребенка + 2.

Например, у ребенка 6 лет емкость в унциях будет 8, при умножении на 30 получается 240 мл. Вуаля!

Замечено, что дети с ночным энурезом, даже те, у кого нет дневных симптомов, имеют емкость мочевого пузыря меньше, чем их ровесники без ночного энуреза.

Скорее всего уменьшение емкости мочевого пузыря имеет больше функциональную природу, чем анатомическую. В одном из исследовании был зафиксирован уменьшенный относительно сверстников объем мочевого пузыря у детей с ночным энурезом в состоянии бодрствования, но под наркозом у них емкость мочевого пузыря значимо увеличивалась.

В другом исследовании измеряли максимальный объем пузыря, который может накопить ребенок во время бодрствования — разницы между детьми с энурезом и без энуреза не было.

А вот в ночное время максимальный удерживаемый объем мочи у детей с энурезом оказался значительно меньше. Складывается впечатление, что эта особенность может играть значимую роль в причинах возникновения ночного энуреза.

Гиперактивность детрузора.

Гиперактивность или чрезмерная склонность к сокращению мышцы-выталкивателя мочи чаще всего связана с дневным недержанием мочи, но может вносить свой вклад и в возникновение устойчивого (рефрактерного) моносимптомного ночного энуреза.

Скорее всего у таких детей нарушены циркадный, он же суточный, ритм подавление активность детрузора пузыря, а также, возможно, и мышц тазового дна.

Если активность мышц тазового дня ночью повышается при начале сокращения детрузора — ребенок просыпается и бежит в туалет. Если мышцы тазового дна тоже подавлены из-за сбоя в циркадном ритме, то возникает эпизод энуреза.

Очень важный для родителей вопрос — есть ли связь ночного энуреза с психологическими проблемами.

Photo by Marcos Paulo Prado

Убедительных доказательств, что психологические нарушения играют причинную роль в развитии ночного энуреза нет, хотя они часто встречаются у таких детей.

Замечено, что психологические проблемы обычно уходят после исчезновения энуреза, а в дальнейшем у таких детей не развиваются какие-то другие поведенческие или психические проблемы.

Из этого можно сделать вывод, что психологические проблемы — следствие, а не причина ночного энуреза.

Обычно дети с ночным энурезом (особенно моносимптомным) в остальном совершенно здоровы.

Но иногда у них находят какие-то другие заболевания, которые предрасполагают к ночному энурезу.

Причины энуреза и других типов недержания мочи у детей и взрослых

«Верховный главнокомандующий» находится в голове и является совокупностью регуляторных центров ствола мозга, гипоталамуса, лобной и теменной долей. Нарушают его работу:

1. Недуги психического характера (олигофрения, шизофрения и др.). При этом сознательный контроль за работой мочевого пузыря бывает утерян или ослаблен.
2. Психогенные нарушения (например, неврозы) — частая причина недержания (особенно ночного) в детском возрасте. Помимо нарушенного контроля мочеиспускания у больных имеются и другие невротические симптомы: возбудимость, тики, логоневрозы, беспокойство во время сна и др. В этом случае энурез всегда вторичен. Т.е., недержание мочи регистрируется у ребенка не с рождения. А возникает в определенном возрасте под действием психической травмы.
3. Поражения центральной нервной системы инфекционного и дегенеративного характера (менингит, инсульт, болезнь Альцгеймера, опухоли, эпилепсия, черепно-мозговые травмы).
4. Резидуальная церебральная органическая недостаточность (отклонения в работе нервной системы). Энурез при этом недуге может стать следствием очень глубокого ночного сна с временной утратой контроля над тазовыми функциями.

Следующий центр регуляции мочеиспускания расположен на уровне спинного мозга (именно на этом уровне регулируется выведение мочи у новорожденных). Отсюда к мочевому пузырю отходят нервы, управляющие сокращением/расслаблением его мускулатуры и сфинктеров. Этот гармоничный процесс нарушается привоспалительно-дегенеративных патологиях спинного мозга:

• межпозвонковые грыжи;
• травмы;
• инфаркт спинного мозга;
• рассеянный склероз и др.

Проблемы могут возникать и на уровне периферических нервов, несущих сигналы к мочевому пузырю. Например, по причине диабетической нейропатии.

Последняя контролирующая инстанция находится в самом мочевом пузыре и представлена двумя сфинктерами и его мышечной оболочкой (т.н. детрузором). Выделение мочи происходит при расслаблении сфинктеров и сокращении детрузора. Удержание мочи возможно благодаря обратному эффекту. Рассинхронизация этих процессов приводит к расстройствам мочеиспускания, в том числе, к неспособности удерживать мочу.

Среди взрослого населения преобладает недержание подобного генеза. В большей степени ему подвержены женщины.

Предрасполагающими и провоцирующими факторами дисфункции мышечного аппарата мочевого пузыря являются:

• острые и хронические воспаления в области малого таза (цистит, уретрит);
• структурные аномалии мочевыводящих путей;
• слабость мышечно-связочного аппарата (возрастная и послеоперационная);
• травмы тазовой области (в том числе, во время хирургических вмешательств);
• избыточный вес;
• трудные роды;
• лучевая терапия;
• опухоли (миома, аденома предстательной железы) и др.

В результате изолированного или сочетанного действия вышеперечисленных факторов возникает эпизодическая, периодическая или постоянная неспособность к удержанию мочи. Оно бывает следующих типов:

1. Стрессовое (больше присуще женщинам). Или, что более точно характеризует картину болезни — подтекание мочи при напряжении (дословный перевод слова «стресс» — «напряжение»). Именно резкое напряжение передней брюшной стенки провоцирует недержание. Пусковым фактором может послужить все, что повышает внутрибрюшное давление —резкая смена положения, прыжки, смех, кашель, чихание, подъем тяжести и др.
2. Ургентное (от латинского слова «срочный, неотложный»). Когда возникает резкий, сильный позыв и человек не в состоянии сдержать его волевым усилием (это и есть т.н. неудержание).
3. Комбинация 1 и 2.
4. Нейрогенное — вызванное нарушением иннервации мочевого пузыря.
5. Ночное — неконтролируемое мочеиспускание во время сна — собственно, энурез.

Причины энуреза и других типов недержания мочи у детей

Детские проблемы с мочеиспусканием имеет такой же спектр причин. Маленькие дети не способны к его сознательному контролю. Появляется он в возрасте около трех лет. Поэтому, только начиная с него, уместно говорить о патологическом недержании мочи. По сути следует различать недержание во время сна и в состоянии бодрствования.

Причины дневного недержания у детей

К дневному недержанию мочи могут привести нарушения на любом из трех этажей регуляции мочеиспускания, описанных выше. Это и дистонии мочевого пузыря, и спинальные дисфункции, и нарушения центральной регуляции, сопряженные с психическими и невротическими расстройствами.

Частыми провокаторами дневного недержания (в отсутствии органических причин) становятся психоэмоциональные травмы.

Причины энуреза (ночного недержания) у детей

Ночное недержание может сопутствовать дневному (тогда его причины аналогичны выше приведенным), а может быть т.н. изолированным. Из неуказанного выше спровоцировать ночное недержание могут:

• наследственная предрасположенность к нарушению выработки вазопрессина (и/или пониженной чувствительности почек к его действию), следствием которой становится выделение большого количества мочи в ночное время;
• сниженная функциональная емкость мочевого пузыря (неспособность удержать весь объем выделившейся за ночь мочи);
• гельминтоз;
• хронические стрессы, нежелание/неспособность принять существующий порядок (или беспорядок) в семье, школе и др.

Ночное недержание считают вторичным, если оно возникло на фоне успешного сознательного контроля мочеиспускания, который был утрачен. Причиной утраты контроля (в отсутствии органических патологий) чаще всего становятся психогенные нарушения (эмоциональная нестабильность, неврозы).

Расскажу об этих заболеваниях.

Дисфункции мочевого пузыря — целая группа состояний, обычно проявляющихся и дневными жалобами.

Мочевые инфекции — проявляются увеличенным количеством бактерий и лейкоцитов в анализах мочи

Хронические заболеваний почек — сопровождаются также отставанием в физическом развитии или даже потерей массы тела, повышением артериального давления, отеками, нарушениями в анализах мочи — повышением уровня белка и красных кровяных клеток.

Доктор легко исключит это состояние по вашим жалобам, результатам осмотра, довольно простым анализам мочи и крови.

Врождённый клапан задней уретры — врожденная аномалия в виде складок слизистой оболочки на выходе из мочевого пузыря, которые препятствуют его опорожнению.

Проявляется неполным опорожнением мочевого пузыря — даже после мочеиспускания можно нащупать наполненный мочевой пузырь. Также проявляется слабой или прерывистой струей, затрудненным началом мочеиспускания, повторными мочевыми инфекциями.

Эктопия уретры у девочек— неправильное расположение выхода мочеиспускательного канала. Основная жалоба — постоянное подтекание мочи.

Тяжелые запоры.

Ссылки на мои заметки по этой теме:

Ситуации риска возникновения функциональных запоров.

Недержание кала у детей: что нужно знать родителям.

И отличное видео о причинах запоров — на английском, но там все понятно и без перевода…

Серповидно-клеточная анемия — очень редкое в России заболевание крови.

Судороги — проявляются в стереотипных приступах — определенные движения, остановка взора, мгновенная потеря тонуса мышц.

Сахарный диабет — проявляется в повышенной жажде, учащенном мочеиспускании, быстрой потере массы тела, сахаре в моче.

Несахарный диабет — редкое состояние, которое проявляется жаждой, большим объемом выделяемой за сутки мочи очень низкой плотности.

Спинальный дизрафизм — группа заболеваний спинного мозга и позвоночника, которые могут проявляться в нарушениях работы тазовых органов, в том числе и мочевого пузыря.

Обструктивное апноэ сна — кратковременные эпизоды нехватки кислорода в мозге могут заставить ребенка обмочиться.

Кстати, в начале сентября моя коллега замечательный ЛОР и фониатр Анна Колесникова рассказывала об этой проблеме в своем инстаграме https://localhost/lor_kolesnikova/

View this post on  

A post shared by Лор, фониатр Колесникова Анна (@lor_kolesnikova)

Острицы — проявляются обычно зудом в области ануса вечером и ночью.

Первичная полидипсия — состояние, когда ребенок просто очень много пьет. Возникает по разным причинах, часто бывает психогенным.

Обследование при ночном энурезе.

Для постановки диагноза моносимптомного ночного энуреза врачу обычно достаточно расспросить ребенка и родителей, осмотреть ребенка и оценить результаты общего анализа мочи.

Главная задача врача при этом — решить, не является ли энурез проявлением каких-то других заболевания (смотрите список ранее).

Именно при подозрении на эти заболевания могут потребоваться дополнительные исследования, о которых я немного и расскажу позже.

Начинается же диагностика конечно с разговора.

О чем может спросить врач?

Есть ли дневное неудержание мочи или другие нарушения со стороны нижних мочевых путей: внезапные позывы, прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, необходимость напрягаться, чтобы начать мочеиспускание?

У детей дневными жалобами чаще находят урологическую и неврологическую патологию.

Был ли у ребенка длительный период сухих ночей (хотя бы 6 месяцев)?

Насколько часто в неделю или месяц может быть «мокрая ночь», сколько может быть эпизодов за ночь, часы, когда обычно происходит мочеиспускание?

Ведется ли дневник употребление жидкости?

Если еще не ведется, то надо попробовать.

Употребление большого количества жидкости во второй половине дня может увеличивать объем мочи ночью и вероятность ночного энуреза.

Если употребление жидкости явно превышает физиологические потребности, то надо исключить сахарный и несахарный диабет, первичную полидипсию.

Есть ли запоры и недержание кала?

Какими методами пытались бороться с ночным энурезом и насколько эти методы были успешными?

Нет ли у ребенка уже известных болезней? Например, апноэ во сне, диабет, серповидно-клеточная анемия, мочевые инфекции, нарушения походки и неврологические нарушения?

История ночного энуреза в семье?

Нет ли психологических и социальных проблем у ребенка? Насколько серьезно ребенок и его семья воспринимает наличие ночного энуреза?

Очень полезно ведение дневника мочеиспусканий, в котором можно отмечать:

• время дневных мочеиспусканий

• объем удерживаемой мочи для приблизительной оценки емкости мочевого пузыря

• мочевые симптомы — вялая струя, трудно начать или прекратить мочеиспускание, подписывания

Примерная форма для дневника

Рекомендации для родителей

Первым делом, родители должны контролировать распорядок дня у ребёнка и смотреть за тем, как он выполняет все советы врача.

Немаловажным является выработка определённого ритуала перед тем как лечь в кровать. Следует укладывать ребёнка спать и будить в одно и то же время, поскольку это необходимо для нормализации циркадных ритмов, в соответствии с которыми происходят все физиологические процессы в организме ребёнка. Перед сном ребёнку не рекомендуется заниматься активной деятельностью – играть в игры, смотреть развлекательные программы и мультфильмы. Перед сном психика должна успокоиться. Рекомендуется прогуляться за некоторое время до сна. Не следует спать на мягком матраце. Если это возможно, то низ кровати необходимо немного приподнять.

Не нужно акцентировать внимание ребёнка и порицать его за недержание мочи, если вдруг его постель окажется мокрой. Плюс ко всему, боязнь наказания родителей угнетает психическое состояние ребёнка, а терапия, направленная на лечение энуреза, может потерять эффективность. Следует также объяснить ребёнку, что недержание мочи – это временный недуг.

Старайтесь сделать так, чтобы ребёнок не ощущал какого-либо негативного влияния с вашей стороны, со стороны других родственников или его сверстников. Не рассказывайте никому из посторонних об этом заболевании. Не нужно из-за этого отменять поездки на природу и отдых, чтобы опять же, не акцентировать внимание на заболевании. К примеру, переезд на отдых будет предотвращать появление энуреза, так как в некоторых случаях у ребёнка формируется так называемый психологический «якорь», который исчезает сам по себе при смене обстановки.

Ребёнку не рекомендуется много пить на ночь и в вечернее время, основное количество жидкости должно потребляться в дообеденное и послеобеденное время.

Зачастую специалисты рекомендуют первым делом минимизировать количество употребляемой жидкости после обеда, причём последний приём жидкости должен происходить за 4 часа до отхода ко сну. Ближе к вечеру необходимо не употреблять кефир, молоко и фрукты с мочегонным действием, например, арбуз или дыню. Можно добавить в рацион немного солёной пищи (сыра, рыбу, маринованных огурцов и пр.), так как соль задерживает воду в организме. Однако добавлять соль в рацион можно при отсутствии заболеваний, на фоне которых соль употреблять не рекомендуется. Вместе с тем, не следует потреблять пищу с большим количеством ароматизаторов и красителей.

В некоторых случаях меры по ограничению жидкости могут помочь, а иногда и вовсе усилить беспокойство ребёнка, поскольку подобные действия акцентируют внимание ребёнка на проблеме недержания мочи. Главное это научить ребёнка придерживаться такого питьевого режима и поощрять его за это, ребёнок должен видеть для чего он это делает. В противном случае, если изменить питьевой режим не удалось, лучше оставить всё как было, так как это может повлиять на психическое состояние ребёнка.

Перед отходом ко сну следует спросить у ребёнка о том, хочет ли он в туалет; желательно, чтобы перед самым сном ребёнок сходил в туалет. При необходимости поставьте рядом с кроватью горшок на случай внезапного пробуждения. Большинство детей боится темноты и боязнь темноты может не дать ребёнку встать посреди ночи в туалет. В таком случае купите в детскую комнату неяркий ночник со шторками. Необходим ли вашему ребёнку ночник или нет, можно определить по тому как ваш малыш спит – если он часто просыпается по ночам или не может заснуть, то ночник следует приобрести.

При выраженном энурезе, наблюдаемом каждую ночь, ребёнка можно разбудить в первой половине ночи, для его похода в туалет. При этом следует определить время, в которое он чаще всего «ходит» в кровать. В данном случае будить ребёнка посреди ночи следует полностью, чтобы он осознавал это, иначе это не даст терапевтического эффекта, и ребёнок будет просыпаться в мокрой кровати.

На время лечения энуреза не рекомендуется надевать перед сном подгузники, так как и у ребёнка, и у вас формируется «якорь» откладывания терапии. Частое хождение ребёнка в памперсах не решает проблему ночного и дневного недержания мочи.

Во время лечения энуреза рекомендовано применение особых упражнений, направленных на тренировку мочеиспускания, а также на регуляцию этого процесса сознанием ребёнка.

Можно найти несколько таких упражнений в сети Интернет. К примеру, ребёнку необходимо в течение длительного времени сдерживать мочеиспускание. Это упражнение может проводиться каждый день и имеет большую эффективность, особенно если недержание мочи обусловлено небольшой ёмкостью мочевого пузыря. В случае появления у ребёнка болей при выполнении подобного рода упражнений, их необходимо отменить и проконсультироваться с врачом по этому поводу.

Через некоторое время после регулярного проделывания упражнений, следует усложнить задачу и добавить тренировку лобково-копчиковой мышцы, отвечающей за прерывание акта мочеиспускания. Тренировать данную мышцу можно за счёт прерывания акта мочеиспускания у ребёнка усилием воли. Кроме этого, можно научить ребёнка так называемым упражнениям Кегеля, которые также направлены на тренировку ЛК-мышцы. Таким образом можно ускорить лечение энуреза.

Если нормализации состояния не наблюдается или же ребёнок не способен выполнить данные упражнения, вернитесь к методике ночного пробуждения. На протяжении 1-ой недели ребёнка будят каждые 1.5 часа, затем доводят количество ночных пробуждений до одного за ночь. Однако данный метод не подходит родителям, потому как нужно не спать самому и контролировать сон ребёнка.

Эффективным методом может являться также такой приём как мысленное внушение ребёнку, что его мочевой пузырь полон, после чего ребёнок может испытать позывы в туалет. Такой способ может сработать, если ребёнок только начинает задрёмывать.

Использовать методы гипнозы или обучить ребёнка аутотренингу возможно, если вы сами обладаете такими навыками. Нередко помогает повторение самим ребёнком перед сном фразы: «Я проснусь в тёплой и сухой постели, а если я захочу в туалет, я встану и схожу». Приёмы аутотренинга нередко бывают недооценены, однако терапию с использованием аутотренинга применяют многие психотерапевты для лечения психологических травм, бессонницы, энуреза у детей, а также тревожности и страха.

Старайтесь по возможности меньше ссориться с вашим супругом или супругой, психологический климат в семье может напрямую влиять на подверженность ребёнка болезням.

На что обращает внимание врач при осмотре ребенка с жалобами на ночной энурез?

Отставание в физическом развитии или артериальная гипертензия — возможна болезнь почек

Увеличение небных миндалин или «аденоидное лицо» — возможны апноэ во сне

Влажное нижнее белье — признак дневного недержания мочи

Расчесы вокруг ануса или раздражение вульвы — возможны острицы

Обнаружение при ощупывании живота большого количества каловых масс, испачканное калом нижнее белье — явный признак хронических запоров

Аномалии при осмотре нижней части спины и области крестца — необычные ямки, пучки густых волос и тому подобное могут быть признаками скрытой патологии спинного мозга.

Признаки увеличенного мочевого пузыря даже после мочеиспускания, определяемые врачом при ощупывании или постукивании

Специальное обследование

Общий анализ мочи после пробуждения— обязательно проводится всем детям с ночным энурезом.

Позволяет исключить инфекцию (лейкоциты), диабет (кетоны, очень низкая плотность мочи)

Может потребоваться дополнительно по совету доктора, далеко не всем:

• УЗИ почек и мочевых путей
• Микционная цистоуретрография — рентгенологическое обследование мочевых путей
• МРТ позвоночника

2, всего, сегодня