• Причины возникновения дискинезии желчевыводящих путей
• Как лечить дискинезию желчевыводящих путей?
• С какими заболеваниями может быть связано
• Лечение дискинезии желчевыводящих путей в домашних условиях
• Какими препаратами лечить дискинезию желчевыводящих путей?
• Лечение дискинезии желчевыводящих путей народными методами
• Лечение дискинезии желчевыводящих путей во время беременности
• К каким докторам обращаться, если у Вас дискинезию желчевыводящих путей

Причины возникновения дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей — заболевание, при котором нарушается моторика желчного пузыря, его проток и сфинктеров. Это провоцирует нарушение выведения желчи в двенадцатиперстную железу и нарушает работу пищеварительного тракта.
Причины дискинезии желчевыводящих путей:

• воспалительные заболевания ЖКТ
• гормональные нарушения
• нерациональное питание
• злоупотребление алкоголем
• глистная инвазия
• малоподвижный образ жизни
• стресс

Существуют две формы дискинезии желчевыводящих путей. Гипокинетическая форма — это недостаточное сокращение желчного пузыря, соответственно в пищеварительный тракт поступает недостаточное количество желчи. Гиперкинетическая форма — это чрезмерное сокращение желчного пузыря и избыточное поступление желчи.

Классификация дискинезий желчного пузыря и проток:

• по состоянию тонуса желчного пузыря: гипотония желчного пузыря,
• гипертония желчного пузыря;

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей:

• постоянная, тупая боль (гипокинетическая форма)
• острая боль (гиперкинетическая форма)
• горечь во рту
• тошнота
• рвота после приема пищи
• тяжесть в животе
• запоры
• повышенная утомляемость
• слабость
• потливость
• раздраженность

При гиперкинетически-гипертонической дискинезии желчных путей (чаще наблюдается при ваготонии) периодически возникает острая, коликообразная боль в правом подреберье, иррадирующая в правую лопатку, плечо или, наоборот, в левую половину грудной клетки, область сердца. Боль обычно возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки. Она кратковременная, не сопровождается повышением температуры тела. Иногда приступ сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника.

Нередко у таких больных определяют вазомоторный и нейровегетативный синдромы:

• потливость,
• тахикардия,
• артериальная гипотензия,
• головная боль,
• слабость.

Возникновение приступа боли в правом подреберье больные связывают не столько с нарушением диеты, сколько с негативными психоэмоциональными ситуациями. При осмотре больных их кожа обычно не изменена, масса тела чаще увеличена. Пальпаторно определяется болезненность в проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Дежардена, Кера, Мерфи.

Болевой синдром возникает вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается в условиях внезапного повышения тонуса сфинктеров Люткенса-Мартинова и/или Одди.

Гипокинетически-гипотоническая дискинезия желчных путей характеризуется постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой иррадиации. Чрезмерные эмоции или потребление пищи (особенно значительного количества) усиливают болевые ощущения, вызывают тяжесть в правом подреберье. У таких больных плохой аппетит, часто возникает тошнота, ощущение горького привкуса во рту, вздутие живота, запор. При пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря.

Боль является следствием перерастяжения шейки желчного пузыря, где синтезируется большое количество (избыток) антихолецистокинина, который тормозит образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина — важного холекинетического агента. При дефиците последнего еще больше снижается двигательная активность желчного пузыря (гипокинез), ослабевает его тонус (гипотония).

Возможности терапии дискинезии желчевыводящих путей

И.М. ЩЕРБЕНКОВ

,
Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», МоскваБилиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток и билиарно-панкреатическую ампулу со сфинктером Одди. Отличительной особенностью процесса желчеобразования является его непрерывность. Однако поступление желчи в кишечник происходит лишь в процессе пищеварения. Это обеспечивается резервуарной функцией желчного пузыря и его ритмическими сокращениями с последовательным расслаблением сфинктеров Люткенса и Одди. В регуляции этого процесса принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система (гастроинтестинальные гормоны), обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата.
Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта.

Под термином «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП) принято понимать комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря (ЖП) и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. Данное состояние связано с нарушением функции гладких мышечных волокон внепеченочных желчных путей, осуществляющих эвакуацию желчи в двенадцатиперстную кишку. ДЖВП включает в себя разные виды изменения двигательной функции, которые не всегда можно строго разделить. Классификация функциональных расстройств ЖКТ и, в частности, расстройств билиарного тракта несколько раз пересматривалась. Последняя классификация функциональных расстройств билиарного тракта была предложена Римским консенсусом III в 2006 г.

Различают первичные и вторичные ДЖВП:

– первичная ДЖВП встречается относительно редко и наблюдается при отсутствии органических изменений со стороны ЖП и внепеченочных желчных протоков.

Длительная первичная ДЖП может обусловить застой желчи в ЖП, что нарушает ее коллоидную стабильность и способствует возникновению воспалительного процесса и камнеобразования в билиарной системе.

– вторичная ДЖВП относится к двигательным расстройствам, обусловленным интероцептивными влияниями со стороны соседних органов, особенно в условиях патологии последних, и рассматривается как реакция желчевыделительного аппарата на патологические процессы, происходящие в первую очередь в брюшной полости. Наблюдается при системных заболеваниях, гормональных расстройствах, желчнокаменной болезни, при формировании постхолецистэктомического синдрома. Этиология и патогенез

Можно выделить следующие причины развития дискинезий внепеченочных желчных путей:

1) рефлекторные влияния (патологическая интероцепция); 2) нарушения нейрогуморальной регуляции; 3) эндокринные факторы; 4) психогенные влияния.

Психогенные дискинезии представляют собой местное проявление общего невроза и часто сочетаются с функциональными расстройствами других отделов организма. Длительно существующие функциональные расстройства приводят к развитию органических поражений желчевыводящего аппарата. Так, ДЖВП, особенно гипотонические, вызывая застой желчи, обусловливают нарушение ее коллоидной стабильности, абсорбционной функции пузыря, включение механизма перекисного окисления, что влечет за собой цепь изменений в системе желчеобразования и желчевыделения, создавая замкнутый круг. Таким образом, ДЖВП является одним из обязательных факторов, участвующих в формировании билиарного литогенеза.

Клиническая симптоматика

Клинические проявления первичных ДЖП: • начало заболевания острое; • течение рецидивирующее; • основные симптомы – боль, диспепсия, невротические проявления.

Первые признаки болезни наиболее часто появляются после сильных эмоциональных нагрузок или при воздействии других нервно-психических факторов. Среди пациентов с данной патологией преобладают молодые женщины, астенического телосложения, пониженного питания. Характерно сочетание с гормональными расстройствами (нарушение менструального цикла, гипертиреоз и т. д.). У большинства больных наблюдаются выраженные невротические симптомы – раздражительность, плаксивость, вспыльчивость, сердцебиение, головные боли и т. д. Боль – основной симптом при ДЖВП. Согласно критериям диагностики функциональных расстройств ЖП и СО (Римский консенсус III, 2006), включают болевые эпизоды с локализацией в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота:

• эпизоды болей длятся 30 мин и более; • боль умеренная или сильная, нарушает повседневную активность или может приводить к госпитализации в стационар; • боль усиливается или постоянного уровня; • боль не уменьшается после стула; • боль не уменьшается при перемене положения; • боль не уменьшается после приема антацидов; • симптомы могут рецидивировать с различным интервалом (не ежедневно); • исключены структурные заболевания, которые могли бы объяснить симптомы.

К подтверждающим критериям относятся случаи, когда:

– боль ассоциирована с тошнотой или рвотой; – боль иррадиирует в спину и/или правую подлопаточную область; – боль будит в середине ночи.

Характер болей зависит от формы дискинезий. Гиперкинетическая, гипертоническая формы ДЖВП характеризуются острым началом. Интенсивность болей колеблется от незначительных, тупых, до сильных, напоминающих желчную колику. Интенсивный приступ боли сопровождается вегетативными реакциями: появляется ощущение сердцебиения, чувство онемения в конечностях, страха, задержка мочеиспускания с последующим обильным выделением мочи, часто головные боли, боли в области сердца.

При яркой вегетативной симптоматике живот обычно мягкий, напряжение правой прямой мышцы живота отсутствует, желчно-пузырные рефлексы не выражены, иногда отмечается умеренная болезненность в области проекции ЖП. Отсутствуют общие проявления воспаления (повышение температуры тела, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом).

При гипомоторной, гипотонической формах ДЖВП характерно чувство тяжести, умеренная болезненность в правом подреберье. Присоединяется тошнота, горечь во рту, вздутие живота, запоры. Этой группе больных присуща избыточная масса тела.

При всех формах ДЖВП наблюдаются диспептические явления. Происходит нарушение преимущественно полостного пищеварения, обусловленного, а при прогрессировании заболевания происходит нарушение пристеночного пищеварения, нарушение всасывания, что приводит к появлению диспепсии. Наблюдается снижение аппетита, ощущение чувства горечи во рту, нарушения стула, метеоризм. Нередко у больных бывают запоры, но чаще отмечаются поносы или смена запоров поносами. При усилении этих нарушений возможно уменьшение массы тела, развитие гиповитаминоза, белковой недостаточности. Слабость, раздражительность, снижение работоспособности свидетельствуют о недостатке витаминов групп В, К, А.

Клинические проявления вторичных ДЖВП

Клиника отличается многообразием, что обусловлено интероцептивной импульсацией с органов брюшной полости. Рефлекторные импульсы с больного органа (желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, червеобразного отростка и т. д.) могут вызвать двигательные, секреторные нарушения желчевыделительного аппарата, изменяя клиническую картину заболевания. Нередко проявления гиперкинетической ДЖП, особенно при выраженном болевом симптоме, доминируют в клинической картине, маскируя проявления основного заболевания.

При хроническом гастрите изменения желчевыводящих путей наблюдаются в 50% случаев. При секреторной недостаточности отмечается гипомоторная дискинезия ЖП в сочетании с гипертонусом сфинктера БДС, при повышении секреторной функции желудка – гипермоторная дискинезия ЖП, гипотония сфинктера.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями и длительностью течения более 5 лет у больных диагностируется хронический холецистит с преимущественно гипотонической формой дискинезии ЖП.

Рефлексы с желчевыводящих путей при их поражении вызывают дискинетические расстройства двенадцатиперстной кишки, проявляющиеся в нарушении тонуса и двигательной функции кишки. Чаще это гипертонические дискинезии с выраженными спастическими реакциями.

При небольшой давности холецистита преобладает гиперкинетический тип дискинезии, по мере прогрессирования заболевания превалирует гипотония ЖП, гипокинезия протоков. Присоединение дискинезии является отягощающим фактором, способствующим упорному течению хронического холецистита.

Диагностика ДЖВП

Диагноз ДЖВП основывается на клинической симптоматике, данных рентгенологического, ультразвукового методов исследования, а также фракционного дуоденального зондирования.

У больных с первичной дисфункцией ЖП клинический анализ крови, печеночные пробы, содержание панкреатических ферментов в крови чаще в пределах нормы. При ДЖВП на фоне органической патологии печени, поджелудочной железы, ЖКБ, изменения биохимических параметров крови зависит от основного заболевания.

Рентгенологические методы (холецистография, внутривенная холеграфия) позволяют получить информацию о тонусе ЖП, его концентрационной и сократительной функции, но не дают представления о функциональном состоянии сфинктерного аппарата внепеченочных желчевыводящих путей.

Ультразвуковой метод исследования позволяет выявить изменение объема ЖП, неоднородность полости ЖП, его сократительной функции, характерные для ДЖВП, исключить органическую составляющую поражения др. органов гепатобилиарной зоны. Состояние сократительной функции ЖП оценивают при проведении ультразвуковой холецистографии, которая дает возможность исследовать моторно-эвакуаторную функцию ЖП в динамике от момента приема желчегонного завтрака до достижения ЖП первоначального объема.

Дуоденальное зондирование позволяет судить о тонусе и моторике ЖП, сфинктера БДС и сфинктера Люткенса. Можно определить бактериологический состав желчи. Гепатобилисцинтиграфия позволяет оценить функциональное состояние ЖП по следующим параметрам: интенсивность изображения ЖП, его размер и положение; скорость и время начала накопления радиофармпрепарата в ЖП; время и характер выведения радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку. Фактор лучевой нагрузки, невозможность в силу этого проведения исследования в динамике, элемент инвазивности ограничивают диагностические возможности метода. Не целесообразно проводить инвазивные исследования пациентам с редкими эпизодами болей, которые не сопровождаются повышением активности аминотрансфераз и биохимическими признаками холестаза.

Лечение

Общий принцип терапии ДЖВП состоит в нормализации нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыделения, коррекции дисфункции вегетативной нервной системы.

Для устранения невротических расстройств применяют седативные препараты, особенно при гиперкинетических формах дискинезий. Так, Беллатаминал, помимо седативного эффекта (алкалоиды спорыньи), оказывает влияние на тонус гладкой мускулатуры. Возможно применение препаратов, основанных на травах (корень валерианы).

По-прежнему немаловажная роль при ДЖВП отводится диетотерапии. При этом преследуются следующие цели:

• исключение продуктов, способствующих обострению имеющихся хронических заболеваний или провоцирующих болевой приступ; • регулирующее влияние на желчевыделение, уменьшение литогенных свойств желчи; • стимулирование обменных процессов в печени, направленное на улучшение процессов желчеобразования, предотвращение развития или прогрессирования жировой дистрофии. • Кроме того, дробное питание в одни и те же часы является хорошим стимулятором желчеотделения.

При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны.

При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2–3 раза в день за полчаса до еды в течение 2–3 недель. Для нормализации стула рекомендуют также блюда, способствующие опорожнению кишечника (отруби, морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага).

Медикаментозная коррекция ДЖВП

Терапия проводится в соответствии с характером поражения желчевыводящих путей.

Среди препаратов, влияющих на желчеобразование и желчевыделение, особая роль принадлежит желчегонным средствам. По механизму действия их подразделяют на холеретики (усиливают образование желчи) и холекинетики (способствуют выделению желчи из ЖП в просвет кишечника).

К холеретикам относят:

– препараты, содержащие желчь и желчные кислоты (Аллохол, Фестал); – синтетические препараты (Никодин, Оксафенамид); – препараты растительного происхождения. Холекинетики вкючают: – магния сульфат; – растительные масла; – сорбитол, кселит.

Выбор препаратов зависит от типа дискинезии. При дисфункциях, обусловленных повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, назначают спазмолитические средства, неселективные и селективные М1-холиноблокаторы. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин, мебеверин, отилония цитрат и тримебутин. К миотропным неселективным спазмолитикам относятся препараты, влияющие на активацию ферментов, ответственных за состояние гладкой мускулатуры в организме (фосфодиэстеразы, гуанилатциклазы) – дротаверин, папаверин, нитраты.

При гипертонической, гиперкинетической формах ДЖВП применяют:

1) транквилизаторы; 2) спазмолитики; 3) холинолитики; 4) слепое дуоденальное зондирование

При гипотонической, гипокинетической формах ДЖВП в терапию включают:

1) холеретики; 2) холекинетики, не обладающие спазмолитическим действием; 3) тюбажи.

У пациентов с выраженной висцеральной гиперчувствительностью, психогенными болями целесообразно применение трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина). Установлено, что антидепрессанты и нейролептики оказывают влияние на психогенную боль и способны повышать порог висцеральной чувствительности. Влиянием на висцеральную гиперчувствительность обладают также М–холинолитики – гиосцина бутилбромид (ГББ, скополамин бутилбромид) и синтетический аналог энкефалина тримебутин.

Заместительная терапия ферментами направлена на улучшение полостного пищеварения и подбирается индивидуально в зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка и внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Цель заместительной терапии – нормализация процессов переваривания и всасывания белков и жиров. Ферментные препараты, имеющие в своем составе компоненты желчи, особенно показаны при гипомоторных дискинезиях, сопровождающихся снижением пула желчных кислот. Желчные кислоты оказывают холеретическое действие, повышают сократительную функцию ЖП при его гипотонии, улучшают процесс эмульгирования жиров, усиливают панкреатическую секрецию. Больным с гипермоторной дискинезией назначение этих ферментов нецелесообразно.

Учитывая возможное развитие микроэкологических нарушений в тонкой кишке (избыточный бактериальный рост), при наличии микробной контаминации тонкой кишки необходимо проведение деконтаминирующей терапии. Для достижения наилучшего эффекта целесообразно применять невсасывающиеся кишечные антибиотики (рифаксимин) или кишечные антисептики с одномоментным и/или последовательным применением пре– и пробиотиков.

Уже более 35 лет в клинической практике применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Начало применения УДХК связано с лечением ЖКБ, однако постоянно открываются новые механизмы действия, позволяющие расширять показания к ее применению, в т. ч. и при билиарной дисфункции.

Основные механизмы действия УДХК:

1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию токсичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошной кишке и тем самым способствует их выведению из организма; 2) цитопротективный: вследствие наличия гидрофильности УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений; 3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холестерина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасывания в кишечнике; 4) литолитический: снижение литогенности желчи вследствие формирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение желчных камней; 5) иммуномодулирующий: под воздействием УДХК снижается синтез иммунокомпетентного IgM, уменьшается экспрессия антигенов гистосовместимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что, в свою очередь, предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций; 6) антиапоптотический: за счет уменьшения концентрации ионизированного Са в клетках блокируется выход цитохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, предотвращает активацию каспаз и, соответственно, апоптоз холангиоцитов.

При наличии хронической билиарной недостаточности при различных патологиях гепатобилиарной зоны, включая функциональные нарушения, необходима заместительная терапия препаратами УДХК. Применение УДХК в средней суточной дозе 10–15 мг/кг массы тела эффективно уменьшает степень билиарной недостаточности и выраженность дисхолии. Доза и длительность лечения УДХК определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой изменения холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. При билиарной недостаточности I степени УДХК назначают по 7–10 мг/кг на протяжении 1–2 месяцев; при II – 10–15 мг/кг в течение не менее 3 месяцев; при III – 15 мг/кг и более. После купирования билиарной недостаточности и восстановления биохимического состава желчи дозу препаратов УДХК постепенно снижают в течение 3 месяцев, а затем отменяют. На фоне урсотерапии также увеличивается холерез, холекинез, повышаются бактерицидные свойства желчи, улучшаются процессы пищеварения.

В настоящее время в арсенале врача общей практики появился отечественный представитель УДХК – препарат Урсодез. В 2009 г. были проведены исследования относительной биодоступности и биоэквивалентности препаратов Урсодез® и Урсофальк®. Основные фармакокинетические параметры у данных препаратов статистически достоверно не отличались. По результатам исследования был сделан вывод о биоэквивалентности данных препаратов. Субстанция УДХК для препарата Урсодез производиться в Италии . И уже затем готовая лекарственная форма изготавливается в России ЗАО «Северная звезда», при этом все производство сертифицировано по стандартам GMP.

Для препарата Урсодез зарегистрирован широкий список показаний к применению, затрагивающий различные патологические состояния гепато-билиарной системы. Помимо ранее утвержденного списка, включающего растворение холестериновых камней желчного пузыря, билиарный рефлюкс-гастрит, первичный билиарный цирроз печени при отсутствии признаков декомпенсации (симптоматическое лечение), добавлены новые показания. К ним относят:

• хронические гепатиты различного генеза; • первичный склерозирующий холангит; • кистозный фиброз (муковисцидоз), • неалкогольный стеатогепатит; • алкогольная болезнь печени; • дискинезия желчевыводящих путей.

Данный спектр позволяет широко применять Урсодез врачам различных специальностей в амбулаторных условиях и в стационаре.

После регистрации в нашей стране был проведен ряд исследований по оценке клинической эффективности Урсодеза при различных заболеваниях ЖКТ. Так, на базе Волгоградского государственного медицинского университета изучалась эффективность Урсодеза® при лечении больных хроническими гепатитами В (ХГВ) и С (ХГС) со слабой и умеренной степенью активности. Результаты показали, что включение Урсодеза® в общий комплекс терапии ХГВ и ХГС заметно улучшило холестатические нарушения у больных, оказало гепатопротективное действие, что положительно повлияло на клиническое течение заболевания и сроки госпитализации пациентов. А назначение Урсодеза® в схеме лечения РФГЭРБ, проводимое в рамках исследования Самарского медицинского университета позволило добиться стойкой клинико-эндоскопической ремиссии у подавляющего большинства пациентов с проявлениями рефрактерности к лечению ИПП.

В заключение хотелось бы отметить, что правильная оценка клинической симптоматики с применением современных методов диагностики и дальнейшим назначением комплексной терапии, в зависимости от типа дискинезии и сопутствующей патологии позволяет предотвратить дальнейшее развитие патологических процессов в органах пищеварения. Вследствие многогранности действия, патогенетической обоснованности и доказательной базы в комплексе лечебных мероприятий важную роль играют препараты урсодезоксихолевой кислоты, а внедрение в повседневную практику новых отечественных препаратов этой группы лекарственных средств, таких как препарат Урсодез, клинически эффективных и оптимальных по соотношению «цена – качество», помогает повысить приверженность пациентов к проводимой терапии и значительно улучшить качество жизни пациента.

Литература

1. Быстровская Е.В. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холедохолитиаза. Автореф. … канд. мед. наук. 2003. 2. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига: Звайгзне, 1984. 3. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Изд. Дом «М-Вести», 2005. 4. Маев И.В., Самсонов А.П., Салова Л.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей. Учебн. пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ, 2003: с. 96. 5. Маев И.В., Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А. Болезни билиарного тракта: диагностика и лечение. Учебн. пособие. М.: ГОУВУНМЦ МЗ РФ. 2010; с. 54–9. 6. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта (патофизиология, диагностика и лечебные подходы). М., 2002. с. 16. 7. Васильев Ю.В., Мороз И.А. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. М.: Анахарсис, 2005. 8. . Вихрова Т.В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 9. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей. Под ред. А.В.Калинина, А.И.Хазанова. М.: Изд. Миклош, 2007. 10. Григорьев П.А., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика. Леч. врач. 2002; 6: 26–32. 11. Звенигородская Л.А., Овсянникова О.Н., Самсонова Н.Г. Применение Гепабене в лечении холестероза желчного пузыря и cтеатогепатита у больных с метаболическим синдромом. Трудн. пациент. 2007; 6–7: 5–9. 12. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.: Атмосфера, 2006. 13. Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция. Клин. персп. гастроэнтерол., гепатол. 2002; 5: 25–9. 14. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004. 15. Ильченко А.А. Фармакотерапия при заболеваниях желчного пузыря и желчных путей. М.: МИА, 2010. 16. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей. Руководство для врачей. М.: МИА, 2011. 17. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. 18. Клинико-сонографическое исследование. Дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 19. Шерлок Ш., Дули ДЛж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999.

Как лечить дискинезию желчевыводящих путей?

Лечение дискинезии желчевыводящих путей проводится комплексно и включает в себя: медикаментозную терапию, диетотерапию, физиотерапию. Чаще всего лечение происходит амбулаторно.

Выбор медикаментозного лечения зависит от формы дискинезии.

Гиперкинетическую форму дискинезии лечат с помощью спазмолитиков, анальгетиков. Для улучшения отхождения желчи назначают желчегонные препараты. Больным гиперкинетическо-гипертонической дискинезии желчных путей назначают М-холинолитические средства (атропина сульфат, метацин), ксантины (cуфилин, теофиллин), холеспазмолитические средства (но-шпа, папаверина гидрохлорид). Больным рекомендуют употреблять воды — трускавецкую и збручанская «Нафтусю», моршинскую №6 в разведении 3,5 г/л (сульфатно-хлоридно-натриево-магниево-калиевые) — в теплом или горячем виде по 100-150 мл 3-6 раз в день за 30 минут до еды. Такие минеральные воды уменьшают тоническое напряжение сфинктеров желчевыводящих путей, способствуют нормализации двигательной функции желчного пузыря и одновременно стимулируют холерез (выработка печенью желчи).

Эффективны при гиперкинетическо-гипертонической дискинезии желчных путей электрофорез папаверина гидрохлорида или платифиллина гидротартрата на область правого подреберья, а также аппликации озокерита.

В лечении больных гипокинетически-гипотонической дискинезией желчных путей, наоборот, противопоказаны тепловые процедуры (аппликации озокерита, пелоидов). Пациентам рекомендуют холекинетические средства — магния сульфат, оливковое масло, сорбит, ксилит. Уже через 5 минут после их употребления внутрь расслабляется сфинктер Одди и сокращается желчный пузырь. Эти средства могут быть использованы и для дуоденального зондирования (20 г ксилита на 50 мл воды). Таким больным показаны минеральные воды с высокой минерализацией — моршинская № 6 в разведении 14 г/л в теплом виде по 150-200 мл 3 раза в день за 30 минут до еды.

При выраженной гипотонии желчного пузыря для усиления пузырного рефлекса во время еды рекомендуют за 1,5 часа и через 30 минут после пить моршинскую минеральную воду источника № 6 в разведении 14 или 7 г/л. Гипотоническая форма требует назначения препаратов улучшающих моторику желчного пузыря и препаратов желчных кислот.

Из физиотерапевтических методов лечения применяются: УВЧ, СВЧ, парафин, массаж воротниковой зоны, электрофорез, индуктотермия.

Эффективен при гипокинетическо-гипотонической дискинезии желчных путей магния, калия электрофорез на область правого подреберья — поперечно с анода, силой тока до 10-15 мА, продолжительностью 20 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур. Таким больным показаны также токи Бернара, электростимуляция (фарадизация) правого диафрагмального нерва.

При дискинезии желчных путей следует широко использовать гидропатические процедуры (циркулярный, дождевой душ по типу веерного), показаны теплые (36-37 °С) ванны продолжительностью 20-30 минут через день, на курс лечения 8-10 процедур. Всем больным с дискинезией желчных путей показана ЛФК в тренировочном режиме. Особенно полезно плавание по 5-15 минут в умеренном темпе, с интервалами для отдыха через каждые 1-3 минуты.

Также эффективны 3-4 разовые трансдуоденальные сифонные промывания двенадцатиперстной кишки теплым физиологическим раствором натрия хлорида, маломинерализованной минеральной водой.

Для устранения застоя желчи в желчевыводящих путях при гипокинетическо-гипотонической дискинезии 1-2 раза в неделю рекомендуют беззондовое дренирование желчных путей — тубаж. Для проведения тубажа используют холецистокинетические средства: соль «Барбара» (20-30 г соли на 100 мл горячей воды) или оливковое масло (30 мл), или ксилит (10-20 г на 50 мл горячей воды) и тому подобное. После употребления одного из этих средств больного укладывают на 1-1,5 часа в постель с грелкой на область правого подреберья.

Правильно построенным, патогенетически обоснованным лечением больных дискинезией желчных путей можно предотвратить развитие воспалительного процесса и камнеобразование в желчном пузыре. С другой стороны, при хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и хроническом гепатите лечение нужно проводить с учетом характера сопутствующей дискинезии желчных путей.

Причины дискинезии

При дискинезии желчевыводящих путей врач обязательно выяснит причины заболевания, это важно для составления эффективной схемы лечения. Выделяют первичные и вторичные ДЖВП. Первичные встречаются реже, обычно они связаны с анатомическими и структурными особенностями протоков или желчного пузыря. К ним относят следующие:

• перегородки в полости пузыря;
• слабость стенок желчного;
• увеличенное количество протоков;
• загиб желчного пузыря;
• аномальное расположение, подвижность пузыря;
• двойной, внутрипеченочный пузырь и пр.

Вторичные дискинезии появляются в результате других заболеваний. К последним относят вирусные гепатиты, нейроциркуляторную дисфункцию, заболевания органов пищеварительной системы (гастрит, холецистит, желчнокаменная болезнь и др.). Также причиной могут выступать аллергические реакции, заболевания органов малого таза у женщин, эндокринные нарушения, хронические воспалительные процессы, инфекции, паразитоз.

В ряде случаев вторичная дискинезия развивается в результате неправильного и/или нерегулярного питания. Длительное голодание, монодиеты, частое употребление жирных, острых, жареных блюд могут привести к нарушению движения желчи.

Сегодня рассматривается теория неврогенного и психогенного происхождения ДЖВП. Считается, что неврозы, стрессы и некоторые психоэмоциональные реакции стимулируют нарушения функции желчевыводящих путей. Это объясняется тем, что движение желчи отчасти регулируется вегетативной нервной системой. Она, в свою очередь, функционирует на основании вырабатываемых центральной нервной системой гормонов и нейромедиаторов. Поэтому психологический дискомфорт отражается на тонусе мышц и моторике ЖВП.

Благодатной почвой для развития нарушений могут выступать гиподинамия, лишний вес, вредные привычки.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей в домашних условиях

Лечение дискинезии желчевыводящих путей проводится преимущественно в домашних условиях. Помимо приема медицинских средств, назначенных врачом, огромное внимание следует уделить диетотерапии.

Следует избегать чрезмерных физических и психологических нагрузок. В то же время назначают свободный режим дня, рекомендуют двигаться, заниматься физическими упражнениями. Из рациона исключают соленые, жареные, копченые и маринованные продукты, рекомендуют есть 4-5 раз в сутки небольшими порциями. Вне периодов обострения больные могут потреблять по 200 грамм отварного мяса или рыбы, 500 грамм углеводов и 75-80 грамм жира в сутки.

Если масса тела избыточная (ожирение II-III степени), следует ограничить количество белка в рационе до 90-120 грамм, энергетическая ценность диеты должна составлять 1250-1650 ккал.

Пациентам с дефицитом массы тела нужно, усилить питание, соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно составлять 1: 1: 4,5.

При гипотонической форме дискинезии в диете должны преобладать продукты желчегонного действия, такие как черный хлеб, овощи, растительное масло, сметана. При гиперкинетической форме питание должно быть дробным и частым (до 6 раз в день), исключить из рациона жирную пищу, пирожные и газированные напитки.

Показано санаторно-курортное лечение (при стойкой ремиссии) — Моршин, Трускавец, Товтры, Миргород, Березовские минеральные воды, курорты Закарпатья.

Какими препаратами лечить дискинезию желчевыводящих путей?

• Но-шпа — внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в сутки;
• Папаверин — внутрь по 40-60 мг 3-4 раза в сутки;
• Атропина сульфат — внутрь по 300 мкг каждые 4-6 часов;
• Холосас — внутрь по 1 ч.ложке 2-3 раза в день;
• Холензим — внутрь по 1 таблетке 1-3 раза в сутки после еды;
• Циквалон — внутрь по 0,1 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель;
• Холецин — внутрь по 2 таблетки 2-3 раза в день за 15-30 минут до еды.

К каким докторам обращаться, если у Вас дискинезию желчевыводящих путей

• Гастроэнтеролог

В диагностике дискинезии желчных путей помогает многомоментное дуоденальное зондирование, его проводят утром натощак.

Таким образом, многомоментное дуоденальное зондирование позволяет выделить пять фаз и диагностировать такие варианты дискинезии желчных путей.

• Первая фаза, или холедохус-фаза, длится 10-15 минут, в течение которых через зонд получают 15-20 мл содержимого общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.
• Вторая фаза, или фаза закрытого сфинктера Одди, составляет 3-6 минут, в это время из свободного конца зонда выделение желчи прекращается. Продолжительность второй фазы более 6 минут, указывает на гипертонию сфинктера Одди.
• Третья фаза, или фаза «А»-желчи, длится 2-5 минут, когда выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи. Она начинается с открытия сфинктера Одди и заканчивается открытием сфинктера Люткенса-Мартынова. Сокращение третьей фазы свидетельствует о гипотонии, а удлинение — о гипертонии сфинктеров Одди и Люткенса-Мартынова.
• Четвертая фаза, или фаза «В»-желчи, начинается с момента открытия сфинктера Люткенса-Мартынова и появления темно-оливковой «В»-желчи. Эта фаза заканчивается выделением через зонд янтарной «С»-желчи. Продолжительность пузырной фазы (ее еще называют рефлексом Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество получаемой «В»-желчи — от его тонуса. У здоровых людей фаза «В»-желчи длится 20-30 минут, в течение которых получают 30-50 мл вязкой темно-коричневой желчи. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря «В»-желчь выделяется стремительно, толчками 10-15 минут, сопровождается коликоподобной болью. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря выделение «В»-желчи вялое, со значительными перерывами, в течение 60-90 минут, после зондирования наблюдается явное улучшение общего состояния больного, уменьшается чувство тяжести в правом подреберье, исчезают болевые ощущения. При гипертонии желчного пузыря «В»-желчи выделяется мало — 15-20 мл, а при его гипотонии количество «В»-желчи увеличивается до 80-100 мл и более. Введение второго раздражителя позволяет дополнительно получить еще определенное количество желчи, что наблюдается в норме или при гипертонии желчного пузыря.
• Пятая фаза, или фаза «С»-желчи, длится 10-20 минут, в течение которых выделяется 10-30 мл «С»-желчи. Запоздалое выделение «С»-желчи объясняется гипертонией сфинктера Мирицци или слабой синтетической функцией печени. Быстрое появление «С» — желчи свидетельствует о гипотонии сфинктера Мирицци. В некоторых лечебных учреждениях с целью лучшей идентификации фракции желчи применяют хроматическое многомоментное дуоденальное зондирование. Для этого используют метиленовый синий, 150 мл которого в желатиновой капсуле больной принимает внутрь за 14-15 часов до зондирования. Краситель метиленовый синий в печени обесцвечивается и выделяется с желчью. В желчном пузыре она окисляясь, превращается в цветной хромоген, который предоставляет желчи различных оттенков сине-зеленого цвета, что позволяет четко дифференцировать «В»-желчь.

Не умаляя ценности многомоментного дуоденального зондирования, для окончательного определения характера дискинезии желчных путей прибегают к ультразвуковому и (или) рентгенологическому исследованию. Благодаря первому можно объективно в реальном масштабе оценить состояние желчного пузыря и опосредованно — состояние аппарата сфинктеров. Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (холецистография) проводят через 18-20 часов после приема внутрь йодсодержащих таблеток (йопагност, холевид), получают холецистограму натощак и через 30, 60, 90, 120 минут после пробного завтрака Бойдена (2 яичных желтка).

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей – (нарушение работы желчевыводящих путей) расстройство тонуса и сократительной способности стенок жёлчных протоков, проявляющееся нарушением оттока жёлчи из общего жёлчного протока и жёлчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Анатомия и физиология желчевыводящих путей

В печени непрерывно происходит образование жёлчи, которая поступает в жёлчный пузырь, откуда во время пищеварения попадает в двенадцатиперстную кишку. В этот период жёлчный пузырь совершает энергичные,

ритмические, тонические сокращения. Выходу жёлчи способствует сокращение стенок жёлчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. В фазу расслабления пузыря сфинктер закрывается, и выделение жёлчи прекращается.

Регуляция выделения жёлчи осуществляется вегетативной нервной системой и гуморальными факторами — кишечными нейропептидами.

Причины дискинезии желчевыводящих путей

В основе дискинезии лежит нарушение последовательности сокращения и расслабления жёлчных путей и системы сфинктеров. В зависимости от причины выделяют первичные и вторичные дискинезии желчевыводящих путей.

Первичные дискинезии: функциональные заболевания желчевыводящей системы, вызванные расстройством нейрогуморальных регуляторных механизмов. Часто дискинезии возникают у лиц с выраженной конституциональной ваготонией (повышение тонуса) или симпатикотонией (повышением тонуса симпатической нервной системы); при диетических погрешностях (употребление недоброкачественной, жирной пищи, нерегулярные её приёмы), малоподвижном образе жизни, ожирении.

Вторичные дискинезии возникают при заболеваниях других органов, связанных с жёлчными путями рефлекторными и гуморальными путями.

Дискинезия желчевыводящих путей нередко является следствием и одним из клинических проявлений общего невроза.

К развитию дискинезии желчевыводящих путей могут приводить различные эндокринные расстройства (особенно патология щитовидной железы, надпочечников и яичников).

Дискинезия возникает также при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (хронические гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь), тонкой кишки (энтериты), печени и желчевыводящих путей (гепатиты, холециститы, холангиты).

Нередко дискинезия развивается при хронических воспалительных процессах брюшной полости и малого таза (хронический аппендицит, хронический сальпингоофорит и пр.).

Механизмы развития дискинезия желчевыводящих путей

Патогенез заболевания вариабелен при различных формах дискинезии, но всегда сводится к нарушению нейрогуморальной регуляции моторики желчевыводящих путей.

Симпатикотония или ваготония, возникающая в результате неврозов, диэнцефальных расстройств или конституциональных особенностей функционирования вегетативной нервной системы, приводит к стойкой гипотонии или гипертонии желчевыводящих путей и развитию соответствующей формы дискинезии. Кроме того, дистония вегетативной нервной системы приводит к дисбалансу в выработке холецистокинина и ингибитора его выделения антихолецистокинина, что усугубляет нарушения моторики.

Заболевания щитовидной железы, надпочечников и яичников, сопровождающиеся гормональной недостаточностью, приводят к гипотонии желчевыводящих путей.

Развитие дискинезии при заболеваниях органов ЖКТ может быть обусловлено несколькими механизмами.

Заболевания двенадцатиперстной кишки, желудка и тонкой кишки приводят к нарушению секреции холецистокинина, гастрина, секретина и других кишечных нейропептидов, прямо или косвенно воздействующих на моторику желчевыводящих путей.

При хронических воспалительных процессах в органах брюшной полости и малого таза развитие дискинезии связано с висцеро-висцеральными рефлексами с поражённых органов на желчевыводящие пути.

При гепатитах, холангитах, холециститах развитие дискинезии связано с воспалительными изменениями в желчевыводящих путях, в результате чего изменяется их реактивность и чувствительность к нейрогуморальным воздействиям.

Развитие дискинезии при воспалительных заболеваниях ЖКТ бактериальной или вирусной природы связано с воздействием токсинов на нервно-мышечный аппарат жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

Развитие дискинезии при диетических погрешностях и нарушениях ритма питания связано главным образом с нарушением нормального ритма секреции кишечных нейропептидов, регулирующих моторику желчевыводящих путей.

Дискинезия желчевыводящих путей симптомы

Клиническая картина обусловлена нарушениями двигательной функции жёлчного пузыря и тонуса сфинктеров и зависит от формы дискинезии.

Дискинезии желчевыводящих путей по гипертонически-гиперкинетическому типу

Дискинезия по гипертонически-гиперкинетическому типу характеризуется периодически возникающими приступообразными болями в правом подреберье и правой половине живота.

Болевой синдром является следствием внезапного повышения давления в жёлчном пузыре обычно после погрешностей в диете (употребление жирных, острых, холодных блюд), психоэмоционального напряжения. Боли возникают или усиливаются через 1 ч и более после еды. Многие больные отмечают боли в области сердца, сердцебиение. Боль может иррадиировать в правую лопатку, плечо. Иногда приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника (запорами). Нередко у таких больных отмечают вазомоторный (гипотензия, серцебиение, боли в сердце) и нейровегетативный (повышенная раздражительность, нарушение сна, потливость, головные боли) синдромы. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо- и гиперкинезия толстой кишки). При объективном обследовании иногда отмечается болезненность в проекции жёлчного пузыря. Болевые симптомы, характерные для холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. При этом не наблюдается повышения температуры тела, увеличения СОЭ, лейкоцитоза.

В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области жёлчного пузыря и в подложечной области.

Дискинезии желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу

Дискинезия по гипотонически-гипокинетическому типу характеризуется постоянной тупой ноющей болью в правом подреберье без чёткой иррадиации. Сильные эмоции и приём пищи усиливают болевые ощущения и чувство распирания в правом подреберье. Больные часто жалуются на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже понос). При пальпации обнаруживают умеренную болезненность в области жёлчного пузыря.

Инструментальная диагностика дискинезии желчевыводящих путей

Основной метод диагностики нарушений моторики желчевыводящей системы — УЗИ. Оно позволяет выявить нарушения гомогенности жёлчи, «отключённый» жёлчный пузырь (для дифференциальной диагностики с желчнокаменной болезнью), в 80% случаев даёт информацию об анатомо-топографическом состоянии жёлчного пузыря и в 45% — о состоянии крупных жёлчных протоков. УЗИ желчевыводящих путей проводят не ранее 12 ч после еды. Для оценки функциональной способности жёлчного пузыря определяют его объём до и после (через 30 мин) желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 50-100 мл тёплой воды). В норме после желчегонного завтрака объём жёлчного пузыря сокращается на 40%.

При гипокинетической дискинезии жёлчный пузырь может иметь как нормальные, так и несколько увеличенные размеры. При отсутствии холецистита его стенки не изменены. Опорожнение замедленное (больше 30 мин) и недостаточное (менее чем на 40% ).

При гиперкинетической дискинезии жёлчный пузырь округлой формы (а не грушевидной, как в норме), его тонус повышен. Опорожнение ускоренное (быстрее 30 мин).

Рентгенологические методы диагностики дискинезии желчевыводящих путей

Из рентгенологических методов используют холецистографию и холангиографию. С их помощью также можно оценить моторику желчевыводящих путей.

Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контрастного вещества (холевид, йопагност, билитраст), который проникает в жёлчь. Жёлчный пузырь исследуют до и после желчегонного завтрака.

Холангиографии. Для проведения холангиографии внутривенно вводят контрастное вещество (билигност), контрольные снимки делают через 15, 30 и 45 мин. Метод позволяет определить расширение вне- и внутри-печёночных жёлчных протоков, нарушение сократительной функции жёлчного пузыря.

Лабораторные методы исследования дискинезии желчевыводящих путей

Важный метод диагностики нарушений моторной функции желчевыводящей системы — фракционное дуоденальное зондирование, прочие методы имеют значение только при проведении дифференциальной диагностики (в частности, с холециститом), так как для дискинезии желчевыводящих путей изменения лабораторных данных не характерны. Много моментное дуоденальное зондирование позволяет разграничить нарушения тонуса и сократительно-эвакуаторной функции жёлчного пузыря; определить состояние сфинктерного аппарата внепечёночных жёлчных путей. Дуоденальное зондирование не должно вызывать болезненных ощущений. Появление болей на различных этапах зондирования указывает на наличие препятствий в системе желчевыводящих путей. В зависимости от времени наступления соответствующего рефлекса, продолжительности выделения жёлчи и её объёма в ответ на раздражитель можно сделать вывод о степени выраженности патологических изменений.

При гипокинетической форме дискинезии после введения стимулятора отмечают уменьшение или исчезновение болей в правом подреберье. Пузырный рефлекс ослаблен: жёлчь выделяется медленно, с большими промежутками (нередко после повторного введения раздражителя). Количество пузырной (порция В) жёлчи увеличено (может достигать 100-150 мл при норме 30-70 мл), в порциях А и С изменений нет.

При гиперкинетической форме дискинезии после введения раздражителя возможно появление или усиление болей в правом подреберье. Количество жёлчи в порциях В и С (из печёночных протоков) уменьшено, в порции А изменений нет. Время желчеотделения сокращено.

Хронический панкреатит. Диагностика хронического панкреатита базируется на клинической картине (боли, диспепсический синдром), определении показателей внешнесекреторной функции поджелудочной железы (амилаза, липаза, трипсин и др.) в крови, моче, копрологических исследованиях (полифекалия, стеаторея, креаторея), данных УЗИ и КТ.

В Медицинском вы можете получить консультацию гастроэнтеролога, профессора Сас Е.И.

Лечение других заболеваний на букву — д

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.