Современные подходы к коррекции дисфункции яичников у женщин с различными формами эпилепсий

Добрый день, уважаемые читатели. Сегодня мы поговорим с вами о проблеме, которая, судя по вопросам, беспокоит многих. На повестке дня апоплексия яичника. Хочу сказать, что в течение шести лет я работала в скоропомощном стационаре города-миллионника и не понаслышке знаю об этом остром заболевании.

Так называемая апоплексия или разрыв кисты яичника – довольно часто встречающаяся патология, и дежурный доктор сталкивается с ней практически на каждом своем суточном «активе». Согласно данным официальной статистики в структуре острых гинекологических состояний апоплексия занимает 3-е место, достигая 17%, а среди всей гинекологической патологии — от 0,5 до 2,5%.

Причины апоплексии яичника

Причинами апоплексии яичника являются:

• употребление лекарственных средств, снижающих свертываемость крови (антиагрегантов, антикоагулянтов);
• заболевания системы крови, сопровождающиеся снижением свертываемости;
• воспалительные заболевания органов полости таза, влияющие на яичники;
• варикоз (расширение вен);
• гормональные сбои;
• нервно-психические нарушения, стрессовые ситуации;

Среди причин, способствующих дефекту целостности яичника, также выделяют:

• эндогенные (внутренние) причины: загиб матки назад;
• механическое давление на сосуды;
• угнетение опухолью тканей яичника;
• многочисленные спайки в малом тазу;

У незначительного числа пациенток дефект стенки яичника случается без видимых причин в состоянии покоя или во сне.

Механизм развития апоплексии яичника

При воздействии этиологических факторов (причин заболевания) развиваются склероз и дистрофия тканей женских половых органов, особенно яичника, а также склерозирование и гиалиноз его сосудов. Из-за этого при нарушении целостности тканей яичника, например, после разрыва созревшего фолликула, сосуды не способны достаточно сократиться, чтобы кровотечение остановилось. Как следствие, кровь сначала выливается в лютеиновое тело и образуется гематома, а при большем по объему кровоизлиянии она попадает в брюшную полость, скапливается там, что провоцирует возникновение симптомов острого живота и нарушение нормального гемодинамического функционирования.

Гормональные нарушения

Итак, теперь понятно почему диагноз «апоплексия яичника» чаще встречается в период овуляции. Однако, патология также распространена и во второй фазе менструального цикла. Давайте разбираться.

В норме, происходит овуляция и на месте бывшего фолликула остается полость, заполненная остатками фолликулярной жидкости и небольшим количеством крови, излившейся из травмированных сосудов. Образуется желтое тело, являющееся гормонально активной структурой яичника, необходимой для поддержки беременности, в случае ее возникновения.

Но бывает и так, что из–за гормональных нарушений овуляции не происходит. Циклы без овуляции могут встречаться и в норме: женщины – существа ранимые, любят поволноваться, попереживать, в связи с чем «гормоны стресса» (адреналин, норадреналин, глюкокортикоиды) частенько поступают в кровоток из соответствующих органов, которые их послушно вырабатывают по приказу нашей беспокойной коры больших полушарий головного мозга.

Так вот, «гормоны стресса» – враги нормального менструального цикла.

В итоге, овуляции не произошло. Фолликул продолжает расти и может достигать 5 см. Конечно, здесь попытка покачать пресс или заняться любовью может закончиться в приемном отделении дежурной гинекологии.

Виды апоплексии яичника

Существует три формы (вида) апоплексии яичника, их разделяют по проявлениям, симптомам на:

• болевую — наступает интенсивный болевой синдром, а симптомы внутрибрюшного кровоизлияния при этом практически отсутствуют;
• анемическую (геморрагическую) — яркая симптоматика внутрибрюшного кровоизлияния при болевом синдроме более низкой интенсивности; легкой степени тяжести — объем внутренней потери крови не превышает 150 мл;
• средней степени тяжести — объем внутренней потери крови составляет от 150 до 500 мл;
• высокой степени тяжести — объем внутренней кровопотери превышает 500 мл;

Симптоматика апоплексии яичника

При апоплексии яичника наблюдаются следующие симптомы:

• болевые ощущения, локализующиеся внизу живота, иногда отдающие в бедро на стороне разрыва яичника, крестец или внешние половые органы;
• падение АД (артериальное давление), что может вызвать головокружение и обморок;
• бледность, при большой кровопотере — акроцианоз (посинение носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев);
• поднятие ЧСС;
• увеличение температуры тела;
• общая слабость, липкий пот;
• ощущение сухости в полости рта;
• тошнота и рвота, которые не приносит улучшения состояния.

Причины

Точные причины, почему происходит разрыв яичника, на сегодня не установлены. Чаще всего наблюдается апоплексия в возрасте от 20 до 35 лет.

Основной теорией формирования разрыва яичника считают нейро-эндокринные сдвиги в процессах регуляции овуляции. За счет циклического выделения гормонов регулируется наполнение кровью области яичников и процесс выхода фолликулов. При сбое в этом процессе могут возникать патологические разрывы с повреждение сосудов и кровотечением.

Придается значение воспалительным процессам в области малого таза, аномалиям развития яичников, опухолевым процессам. Влияют и внешние воздействия – поднятие тяжестей или травмы нижней части живота, бурный секс.

Большей частью разрыв яичника возникает в стадию овуляции или позже, во второй фазе цикла. Гораздо чаще возникает апоплексия в зоне правого яичника из-за анатомических особенностей его кровоснабжения.

Диагностика апоплексии яичника

При пальпации передняя брюшная стенка мягкая, может определяться небольшое усиление напряжения мышц пресса внизу; также пациентка всегда чувствует боль или неприятные ощущения внизу живота со стороны разрыва яичника. Методом пальпации свободную жидкость, находящуюся в брюшной полости, определить не удается.

Гинекологический осмотр показывает, что размеры матки без изменений, влагалищные своды глубокие и свободные, яичник немного увеличенный в размере и болезненный.

Анализ крови покажет анемию и уменьшение величины показателя гемоглобина (при геморрагическом виде апоплексии), а также небольшое повышение уровня лейкоцитов, но без смещения формулы влево.

Чрескожное УЗИ органов таза крайне редко выявляет нарушение целостности яичника, но при помощи этого метода обнаруживается жидкость в прямокишечно-маточном пространстве (Дугласовом пространстве).

Для диагностики также используется пункция, которая проводится через задний свод влагалища.

Средняя и тяжелая степень апоплексии

При внешнем осмотре пациентки отмечается бледность кожи, слизистых оболочек и наблюдается холодный липкий пот. Артериальное давление пониженное, сердцебиение учащенное, язык сухой, живот напряженный и немного поддутый. При пальпации в области апоплексии яичника возникает резкая боль. На гинекологическом обследовании слизистая оболочка влагалища бледная, при дотрагивании к матке и шейке матки женщина жалуется на боль. Пораженный яичник увеличен и чувствителен. в крови снижается концентрация гемоглобина и возникает лейкоцитоз. На УЗИ отмечается скопление жидкости и кровяных сгустков в брюшной полости.

Самым точным методом диагностики является пункция или лапароскопия, где с абсолютной точностью можно выявить кровотечение и его источник.

Методы лечения апоплексии яичника

Консервативное лечение

Консервативный (неинвазивный, медикаментозный) вид лечения разрешено использовать, только если у больной апоплексия болевой формы, а также незначительное внутреннее кровоизлияние (меньше 150 мл) и отсутствие клинических маркеров усиливающегося кровотечения.

Обычно применяют такие консервативные меры:

• строгий постельный режим;
• холодная грелка на живот (способствует рефлекторному спазму сосудов);
• гемостатики, например, этамзилат или транексамовая кислота;
• спазмолитики, например, папаверин, платифиллин, дротаверин;
• витаминотерапия — витамины группы В: В1 — тиамин, В6 — пиридоксин, В12 — цианокобаламин;
• физиопроцедуры — лечение переменным электрическим полем высокой частоты, электрофорез хлористого кальция.

Неинвазивное лечение применяется обязательно в лечебном стационаре при постоянном контроле медперсонала. В случае повторного возникновения боли, ухудшения общего самочувствия пациентки, при нестабильной гемодинамике, изменении объема крови в брюшной полости (означает, что кровотечение продолжается) следует переходить к инвазивному лечению.

Оперативное лечение

Оперативные (хирургические, инвазивные) методы терапии апоплексии яичника подразделяют на лапароскопический и лапаротомический. Выбор метода операции происходит на основе показаний.

Показания для лапароскопической операции:

• больше 150 мл крови, находящихся в полости живота (что подтверждают результаты УЗИ), неизменные гемодинамические показатели и удовлетворительное общее самочувствие пациентки;
• неэффективность предыдущей консервативной (медикаментозной) терапии на протяжении 1-3-х суток, продолжающееся внутреннее кровотечение, что подтверждают результаты УЗИ (увеличение объема жидкости в полости живота);
• необходимость в срочной дифдиагностике с острыми хирургическими патологиями (воспалением аппендикса, острым воспалением поджелудочной железы, прободной язвой желудка).

Инвазивная терапия при апоплексии яичника наиболее щадящая, всегда пытаются сохранить яичник хотя бы отчасти и удаляют лишь при сильных повреждениях и невозможности сохранения.

Показания для проведения лапаротомии:

• внутреннее кровоизлияние, вызывающее гемодинамическую дисфункцию, что вызывает тяжелое общее самочувствию пациентки — геморрагический шок;
• ситуация, когда невозможно провести операцию лапароскопическим методом, например, из-за спаечного процесса или при увеличении кровотечения из поврежденных сосудов.

Для лапаротомии выбирают нижнесрединный операционный доступ (от пупка до лобка) или разрез над лобком по Пфанненштилю (полукруглый разрез между передними верхними горбами подвздошных костей “по линии трусиков”, такой часто применяют при кесаревом сечении). Объем проведенных манипуляций такой же, как и при лапароскопии.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании анамнеза и данных осмотра больной.

Анемическая форма заболевания часто принимается за трубную беременность (см. Внематочная беременность), болевая — за аппендицит (см.). Окончательный диагноз устанавливается на операционном столе, хотя имеются симптомы, по которым иногда можно провести дифференциальную диагностику между этими состояниями. Апоплексия яичника наступает внезапно среди полного благополучия, чаще в середине менструального цикла. В отличие от трубной беременности, задержки менструаций и признаков беременности нет; наружное кровотечение, как правило, отсутствует; биологические реакции на беременность отрицательные. В отличие от аппендицита, при апоплексии яичника температура нормальная или субфебрильная, нарастание числа лейкоцитов не отмечается; раздражение брюшины не столь сильно, как при аппендиците.

Нередки случаи сочетания апоплексии яичника С трубной беременностью, острым аппендицитом (П. Ф. Бузыкина), а также двусторонней апоплексией яичника. Поэтому во время операции обязательно производят осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса. Такой осмотр необходим и при операции по поводу трубной беременности, так как главным источником кровотечения может оказаться яичник.

В некоторых случаях уточнение диагноза не имеет решающего значения, так как тактику врача определяет интенсивность кровотечения независимо от его причины.

Прогноз

при своевременно произведенной операции благоприятный.

Профилактика после апоплексии яичника

При перенесенной апоплексии яичника болевой формы все нарушения в деятельности ЦНС, фона женских половых гормонов и системы кровообращения женских половых органов обратимы, потому не требуют специальных мероприятий профилактики.

После геморрагической (анемической) формы разрыва нарушения функционирования нервной системы, изменения в гормональном статусе и дисфункция кровообращения женских половых органов имеют стойкий характер. Таким пациенткам назначают комбинированную консервативную терапию. На протяжении 3-6 месяцев рекомендуется принимать такие лекарственные средства:

• комбинированные эстроген-прогестиновые контрацептивы, чаще всего монофазные в малых дозах, для угнетения овуляции, восстановления органа и нормализации гормонального статуса;
• лекарства, обладающие транквилизирующими свойствами;
• мочегонные препараты (в случае повышенного внутричерепного давления).

Проведение мероприятий профилактики способствует уменьшению частоты повторного появления заболевания у женщин, ранее перенесших его.

Прогноз для женщин, перенесших апоплексию яичника

Женщинам, которые перенесли болевую форму апоплексии яичника, жизненный прогноз абсолютно благоприятный. Для женщин, которые перенесли геморрагический (анемический) вид заболевания, прогноз обусловлен тем, насколько своевременными были диагностика и терапевтические мероприятия. Неблагоприятный (летальный) исход при нарушении целости стенки яичника возможен при необратимом геморрагическом шоке, который возникает после кровопотери, превышающей 50% объема циркулирующей в организме крови (ОЦК).