Сущность синдрома печеночно-клеточной недостаточности заключается в нарушении функционирования органа по причине повреждения гепатоцитов. Патология приводит к сбою белково-образующей, липидной, углеводной, пигментной, секреторной и обезвреживающей функций и, как следствие, к метаболическим расстройствам, интоксикации, нарушению деятельности центральной нервной системы, печеночной коме. Патологический процесс может развиваться по ряду причин, среди них: вирусные, бактериальные, паразитарные, аутоиммунные заболевания, нарушения обмена веществ, глистные инвазии, отравления, злоупотребление алкоголем и другие.
Причины
Причины печеночной недостаточности включают:
- болезни печени;
- обструкция желчных протоков, которая приводит к повышению давления желчной гипертензии и нарушает движении крови в печени;
- заболевания сердечно-сосудистой системы, инфекционные, аутоиммунные болезни;
- отравления лекарствами, алкоголем, антибиотиками, ядовитыми грибами;
- сильные внешние воздействия на организм (наличие обширных ожогов, большая потеря крови и т.д).
Исследования показывают, что какая бы причина не привела к развитию данного заболевания, морфологические изменения в тканях печени всегда одинаковые. Патологические изменения возникают очень быстро, так как клетки печени очень чувствительны к недостатку кислорода.
В заключениях судебно-медицинских экспертиз и в протоколах патологоанатомических вскрытий умерших от цирроза и, реже, от некоторых других поражений печени нередко печеночная недостаточность (ПН) указана как непосредственная причина смерти. Основание для такого утверждения — как правило, наличие гипербилирубинемии и желтухи, высокая активность аланин- и аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови. Вместе с тем совершенно очевидно, что эти лабораторные показатели не являются свидетельством функциональной недостаточности органа.
Методологической предпосылкой гипердиагностики ПН служит экстраполяция термина «недостаточность» на печень по аналогии с общепринятыми понятиями «почечная недостаточность» и «недостаточность кровообращения». Для почечной недостаточности имеются четкие критерии в виде нарушения выведения жидкости и шлаков с нарастанием их концентрации в крови и т.п. При ПН едва ли не единственный критерий недостаточности функции органа — это выраженность нервно-психических расстройств, связанных с так называемой печеночной энцефалопатией (гепатаргия) и обусловленных нарушением ассимиляции в печени аммиака и некоторых других азотистых веществ с нарастанием их концентрации в крови. В клинической практике концентрация их не определяется вследствие недостаточной оснащенности лабораторных отделений соответствующей аппаратурой.
Наряду с этим признаками недостаточности функции печени могут считаться гипопротеинемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, связанная с уменьшением разрушения инсулина пораженной печенью, и гипокалиемия, обусловленная вторичным гиперальдостеронизмом [1]. Судебно-медицинский эксперт или патологоанатом далеко не всегда располагает такого рода данными. Кроме того, даже при их наличии они должны трактоваться как проявление ПН только при исключении других причин снижения этих показателей (кровопотеря, гемодилюция, коагулопатия потребления и т.п.) и только в их совокупности.
Активность сывороточных трансаминаз не может рассматриваться как показатель ПН, поскольку отражает лишь выраженность поражения печеночной паренхимы, но не степень ее функциональной недостаточности. Это, например, так же, как активность МВ-фракции креатинкиназы свидетельствует о некрозе миокарда, но не о степени сердечной недостаточности. Активность АЛТ и АСТ в крови лишь условно можно объяснить «цитолизом», поскольку уже при дистрофических изменениях гепатоцитов активность этих ферментов повышается [2], что связывают с их выходом (от англ. leakage — просачивание, утечка) за пределы клетки, основные структурные компоненты которой могут оставаться при этом сохранными.
Содержание в крови общего билирубина без данных о его фракциях не позволяет говорить о ПН. Повышение в крови количества прямого билирубина свидетельствует о его рефлюксе на уровне печеночных балок или портальных триад в условиях блокирования оттока желчи, но не о нарушении работы печени. Неконъюгированная гипербилирубинемия, помимо гемолитических состояний и гемоглобинемий, связанных с резорбцией обширных гематом, может иметь в своей основе ряд таких «надпеченочных» причин, как снижение печеночного кровотока и соответственно скорости восприятия печенью неконъюгированного билирубина, абсолютную недостаточность циркулирующего в крови транспортного альбумина, относительную его недостаточность, обусловленную «занятостью» части альбумина находящимися в крови токсичными или лекарственными веществами, либо с конформационными изменениями части молекул билирубина в условиях изменения физико-химических свойств плазмы, что делает невозможной фиксацию и доставку в печень неконъюгированного билирубина [3]. К функциональному состоянию печени это также не имеет отношения.
Только паренхиматозная желтуха, при которой непрямой билирубин не захватывается в полном объеме измененными гепатоцитами и не связывается с глюкуроновой кислотой, а прямо из разрушающихся гепатоцитов поступает через пространства Диссе в тканевую жидкость, лимфу и в итоге в кровь, может служить косвенным показателем ПН.
При наличии доказанной ПН спорным в большинстве случаев является вопрос о ней как о возможной непосредственной причине смерти.
По своим компенсаторным возможностям печень, выполняющая в организме около 500 функций, является уникальным органом. Даже при тяжелых ишемических поражениях объем некротизированной паренхимы не превышает 46% [2], в то время как по экспериментальным данным достаточно 10% сохранившихся гепатоцитов для поддержания жизнедеятельности организма.
О высоких компенсаторных возможностях печени свидетельствуют также случаи благоприятных исходов в клинической практике при обширных резекциях органа. Хроническая ПН не может быть непосредственной причиной смерти. Для наступления смерти от острой ПН решающим фактором является тотальный или субтотальный характер поражения гепатоцитов, что встречается весьма редко. К таким состояниям относятся молниеносная (фульминантная) форма вирусного гепатита В с развитием «острой желтой токсической дистрофии печени» или «подострой красной токсической дистрофии печени», некоторые отравления гепатотропными ядами: четыреххлористым углеродом, афлатоксином при отравлении некоторыми некачественными растительными продуктами, зараженными грибком (в РФ не встречается) [4], фаллотоксином и аманитотоксином при отравлении бледными поганками [5]. Описано развитие острой ПН в качестве реакции на некоторые лекарственные препараты (рифампицин, изониазид, парацетамол и др.) [4]. Автор делал вскрытие трупа молодого человека, отравившегося фторотаном, который он использовал для достижения наркотического опьянения. Надо иметь в виду, что даже при развитии в таких ситуациях острой ПН она не всегда оказывается непосредственной причиной смерти. При интенсивной терапии больные и пострадавшие могут умирать не от нее, а от успевших развиться осложнений: например, от абсцедирующей пневмонии [6]. Реальной основой для заключения о смерти от ПН могут служить только записи в истории болезни о клинической картине печеночной энцефалопатии (печеночная кома) при выявлении на вскрытии соответствующего поражения печени.
Следует отметить, что бездоказательные суждения о наличии у пациента ПН делаются не только после вскрытия умерших. Очень часто они встречаются в записях клиницистов в медицинской документации [7]. Даже если основное заболевание (поражение) оказывается верно распознанным, такого рода записи при возникновении конфликтных ситуаций могут послужить поводом для того, чтобы подвергнуть сомнению квалификацию сделавшего их специалиста с распространением этого взгляда на другие его заключения.
Симптомы
Есть два проявления печеночной недостаточности:
- синдром холестаза. Он начинает развиваться из-за закупорки желчевыводящих протоков или при внутренних нарушениях функции желчевыведения;
- синдром печеночно-клеточной недостаточности. Развивается, когда клетки печени уже не в состоянии выполнять свои прямые функции. В клетках происходят изменения и они разрушаются. Вследствие этого в кровь выбрасывается много клеточных компонентов, по ним и судят о выраженности заболевания.
Изначально при начале развития заболевания возникает самый заметный симптом – желтуха. Она может быть различной по интенсивности, это зависит только от уровня обструкции желчевыводящих протоков. Если процесс ярко выраженный или когда острая стадия заболевания уже перетекает в хроническую, то желтухи может и не быть.
Вторым симптомом печеночной недостаточности является некроз печеночной ткани, при котором гибнут клетки печени, тем самым вызывая у больного сильную лихорадку. Из-за того, что отек печени с каждым днем увеличивается, появляется обесцвеченный стул. В сердечно-сосудистой системе также начинают происходить изменения кровообращения. Позже появляется тахикардия или может подняться артериальное давление. Затем артериальное давление может резко упасть, что обуславливается уменьшением объема крови (циркулирующей).
При острой печеночной недостаточности, когда клетки печени гибнут очень быстро, могут возникнуть сопутствующие заболевания. Первыми в основном страдают от печеночной недостаточности легкие, затем страдает нервная система (что может выражаться сонливостью, тошнотой или же, наоборот, гипервозбудимостью и тремором конечностей).
Хроническая печеночная недостаточность появляется после воздействия патологического фактора, что приводит к образованию симптомов, не поддающихся коррекции. Все признаки печеночной недостаточности могут прогрессировать до тех пор, пока не произойдет замена печени соединительной тканью и не возникнет цирроз.
Диагностика
Есть несколько стадий этого процесса:
- начальная стадия. Возникают такие симптомы, как расстройства настроения и поведения, бессонница, повышение температуры тела, желтуха, высыпания на теле;
- выраженная стадия. При ней усиливаются все симптомы первой стадии. Возникает сонливость, дезориентация, обмороки, неадекватное поведение, тремор, запах изо рта, невнятная речь;
- терминальная дистрофическая стадия. Симптомы этой стадии такие: трудности в пробуждении, беспокойство, спутанность в сознании;
- печеночная кома. При этой стадии человек теряет сознание. В начале комы возможны спонтанные движения, косоглазие, судороги, отсутствие реакции зрачков, патологические рефлексы.
Диагностику печеночной недостаточности можно провести с помощью совокупности мероприятий, назначенных врачом. Если симптомы болезни ярко выражены, то необходимо срочно обратиться за скорой медицинской помощью, особенно если имелись эпизоды отравления. Необходимо описать врачу все принимаемые препараты и жидкости. Врач должен провести полный осмотр, обратив внимание на описанные больным симптомы.
Клинические проявления
Симптоматика болезни зависит от стадии патологического процесса. На первой появляются желтуха, слабость, сосудистые звездочки, ухудшение аппетита, тошнота, лихорадка, асцит. На второй стадии наблюдаются психические расстройства. Человек становится тревожным, у него наблюдаются повышенная раздражительность, апатия, тремор, агрессия, невнятность речи, повышение рефлексов и нарушение координации. На третьей происходит печеночная кома. Человек находится без сознания, не реагирует на раздражители, рефлексы его угасают. Эта стадия часто становится причиной смерти пациента.
Лечение
Лечение печеночной недостаточности длительное и напрямую зависит от остроты заболевания. Больному печеночной недостаточностью назначается специальная диета, в которой снижается употребление в пищу белка и соли. Из медикаментов пациенту сразу назначают антибактериальные препараты (цефалоспорины) и гепатопротекторные препараты. Чтобы снизить процент всасываемого аммиака (продукт распада белков), назначают Лактулозу. Если имеется кровоточивость, то также необходимо назначить витамин К, если кровоточивость повышенная, то необходимо назначить свежезамороженную плазму.
Для поддержания обмена минералов в организме назначают витамин D и фолиевую кислоту. При купировании остроты процесса заболевания нужно лечить непосредственно причину, которая вызвала развитие недостаточности. При вирусном гепатите вводится интерферон. Если есть обструкция желчного протока камнем, то необходимо срочное хирургическое вмешательство. При синдроме асцита проводят парацентез, чтобы эвакуировать жидкость из брюшной полости больного.
