Cтеноз аортального клапана (левого артериального устья)

Причины аортального стеноза

Причиной развития стеноза устья аорты могут быть следующие заболевания: 1. Ревматизм, 2. Затяжной септический эндокардит, 3. Атеросклероз, 4. Инфекционные заболевания. 5. Врожденная патология Кроме истинного органического стеноза устья аорты, выделяют относительный стеноз, когда аортальные клапаны не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена вследствие артериальной гипертонии или в результате потери стенкой аорты эластичности (атеросклероз). Стеноз устья аорты создает значительное препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения лишь в случае, если площадь аортального отверстия уменьшается более чем на 50%. Сохранение даже на 10-20% ее нормальной величины совместимо с жизнью. Удлинение систолы (времени сокращения) левого желудочка и рост давления в его полости, как компенсаторные реакции на сужение устья аорты, обусловливает развитие выраженной гипертрофии (увеличение мышечной массы) левого желудочка. Ни при каком другом пороке не развивается такая значительная гипертрофия миокарда левого желудочка, как при стенозе устья аорты. Так как в компенсации аортального стеноза принимает участие мощный левый желудочек, порок длительное время протекает без расстройства кровообращения. Длительный период компенсации — особенность этого порока.

Cтеноз аортального клапана (левого артериального устья)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Уменьшение поверхности аортального устья препятствует выбросу крови из левого желудочка в аорту. Чаще всего встречается приобретенный порок (вызванный процессом дегенерации, в настоящее время редко вследствие ревматической болезни сердца); порок может быть также врожденным: чаще — стеноз двустворчатого аортального клапана, реже — одностворчатый и врожденно-измененный трехстворчатый клапаны. Дегенеративный процесс с вторичным обызвествлением поражает сначала основание створок, а позже сами створки до свободного края; комиссуры могут оставаться несращенными.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы: длительное бессимптомное течение; ангинозные боли, сердцебиение, головокружение, предобморочные состояния, обмороки, а при прогрессировании — одышка напряжения и покоя, реже – иные проявления сердечной недостаточности.

2. Объективные симптомы: высокий разлитой верхушечный толчок, смещенный влево и книзу; систолическое дрожание на основании сердца и над сосудами шеи (при выраженном стенозе); систолический шум выброса →разд. 1.29.2.2; интенсивность шума может не отражать степени стеноза); тон изгнания (выброса) у больных с эластичными створками клапана; аортальный компонент II тона (А2) — ослаблен или отсутствует (при тяжелом стенозе); изредка IV тон; малый и редкий пульс (в пожилом возрасте эти характеристики пульса могут отсутствовать).

3. Естественное течение: скорость прогрессирования стеноза может очень варьировать. Риск внезапной смерти у бессимптомных больных низок; резко возрастает с момента появления симптоматики (обмороков, стенокардии, сердечной недостаточности) — среднее время выживания у таких больных тогда составляет 2–3 года.

ДИАГНОСТИКА наверх

Проводится преимущественно на основании данных эхокардиографии.

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: при небольшом и умеренном стенозе — обычно нормальная; при выраженном стенозе — признаки гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка.

2. Рентгенография органов грудной полости: в течение многих лет — нормальная; при выраженном стенозе — увеличение левого желудочка и постстенотическое расширение восходящей аорты; кальцинаты в проекции аортального клапана; признаки застоя в легких.

3. Эхокардиография используется для подтверждения наличия порока, оценки его выраженности и функции левого желудочка, мониторирования течения болезни. Уменьшена площадь аортального отверстия, створки обызвествлены. При помощи допплеровского исследования определяется степень стеноза путем измерения максимальной скорости потока крови на аортальном клапане, максимального и среднего градиента давления, а также площади устья аорты →табл. 2.8-1.
Таблица 2.8-1. Классификация стеноза аортального клапана (по рекомендациям ACC и AHA 2006)

4. Катетеризация сердца: показана в случае расхождения между клинической и эхокардиографической картиной, а также в рамках отбора пациентов для хирургического лечения с целью исключения выраженных стенозов коронарных артерий.

Назначьте коронарографию:

1) перед операционным лечением клапанного порока, при выраженной степени порока и наличии какого-либо из факторов:

а) коронарная болезнь в анамнезе;

б) подозрение на ишемию миокарда (боли в грудной клетке, патологические результаты неинвазивных исследований);

в) нарушение сократительной функции левого желудочка;

г) возраст >40 лет у мужчин и постменопаузальный период у женщин;

д) ≥1 факторов кардиоваскулярного риска (при низком риске атеросклероза для исключения коронарной болезни можно использовать мультиспиральную компьютерную томографию);

2) с целью оценки вероятности вторичной недостаточности митрального клапана.

Дифференциальная диагностика

Преимущественно над- и подклапанный аортальный стеноз мышечного и мембранозного типа (→разд. 2.12.7) — на мышечный стеноз указывает: ограничение шума выброса только зоной верхушки или левым краем грудины, дикротический пульс и отсутствие на РГ грудной клетки постстенотического расширения восходящей аорты и кальцинатов в проекции клапана.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Общие принципы

1. Легкий или умеренный стеноз: консервативное лечение и периодические контрольные осмотры (раз в год и раз в 6 месяцев) с эхокардиографическим исследованием (раз в 2–3 года при небольшом стенозе [ежегодно, если имеются существенные кальцинаты] и ежегодно — при умеренной степени стеноза).

2. Выраженный (тяжелый) стеноз →рис. 2.8-1.

Рисунок 2.8-1.

Действия при тяжелом аортальном стенозе (на основании модифицированных рекомендаций ESC и EACTS 2012)

Инвазивное лечение

1. Операция замены клапана: базисный метод лечения тяжелого стеноза. У 50 % больных с тяжелым стенозом имеются сопутствующие существенные изменения в коронарных артериях → одновременно АКШ.

Замена клапана рекомендуется при тяжелом стенозе:

1) с сопутствующими субъективными симптомами (обмороки, стенокардия или сердечная недостаточность) → операция показана безотлагательно;

2) бессимптомном, в следующих ситуациях:

а) ФВ ЛЖ <50 % вследствие порока;

б) патологический результат нагрузочной пробы в виде субъективных симптомов, явно связанных с пороком, в том числе падение артериального давления ниже исходных величин);

в) больному рекомендовано АКШ, операция на восходящей аорте или хирургическое лечение одного из других клапанов сердца (при умеренном стенозе → подумайте об операции).

Иные показания к операции →рис. 2.8-1.

Больные после имплантации искусственного механического клапана нуждаются в пожизненной пероральной антикоагуляции (МНО зависит от тромбогенности клапана →табл. 2.8-2). В случае относительных противопоказаний к пероральным антикоагулянтам (напр. спортсмены или женщины, планирующие беременность) оцените возможность иных методов хирургии: пластика клапана, имплантация гомографта и гетерографта, операция Росса (пересадка собственного клапана легочной артерии вместо аортального и использование гомографта для замены клапана легочной артерии).
Таблица 2.8-2. Лечение антикоагулянтами больных с искусственными механическими клапанами

2. Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК, TAVI) — альтернативный метод оперативного лечения тяжелого симптоматического аортального стеноза у больных с противопоказанием к хирургической замене клапана, которые благодаря ТИАК с весьма высокой степенью вероятности достигнут лучшего качества жизни. Подумайте о ТИАК у больных с высоким операционным риском или с тяжелым симптоматическим клапанным стенозом, которые еще могут быть прооперированы, но с учетом индивидуального профиля риска и анатомии клапана ТИАК будет предпочтительнее.

Абсолютные противопоказания:

1) отсутствие в лечебном учреждении кардиохирургической базы и мультидисциплинарной команды специалистов;

2) обоснованность выполнения ТИАК вместо замены клапана не подтверждена мультидисциплинарной командой специалистов;

3) ожидаемая длительность жизни больного — менее года;

4) невысокая вероятность улучшения качества жизни после операции из-за наличия сопутствующих заболеваний;

5) тяжелые первичные сопутствующие пороки других клапанов, в значительной степени ответственные за симптоматику и нуждающиеся в хирургической коррекции;

6) несоответствующая величина фиброзного кольца (<18 мм, >29 мм);

7) тромб в левом желудочке;

активный эндокардит;

9) повышенный риск непроходимости устья коронарных артерий (несимметричное обызвествление клапана, малое расстояние между фиброзным кольцом сердца и устьями коронарных артерий, небольшие синусы аорты),

10) атеросклеротические бляшки и подвижные тромбы в восходящей аорте/дуге аорты;

11) в случае доступа через бедренную/подключичную артерию — неподходящий сосудистый доступ (размер сосудов, кальциноз, извитость хода).

Относительные противопоказания:

1) двустворчатый клапан аорты, отсутствие обызвествлений клапана;

2) нелеченная коронарная болезнь, требующая реваскуляризации;

3) гемодинамическая нестабильность;

4) ФВ ЛЖ <20 %;

5) в случае трансапикального доступа — тяжелое заболевание легких, отсутствие апикального доступа.

Осложнения: повреждение сосудов с кровотечениями, инсульт, параклапанные фистулы, атриовентрикулярная блокада.

3. Чреcкожная баллонная вальвулотомия: у взрослых в течение 6–12 месяцев обычно возникает рестеноз. Рассматривайте только как:

1) «промежуточный» метод перед операцией замены клапана у больных с нестабильной гемодинамикой, с большим риском неотложной хирургии;

2) паллиативную операцию у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

3) метод, позволяющий выполнить ургентную некардиохирургическую операцию.

Консервативное лечение

1. С целью уменьшения или контроля симптомов:

1) застой в малом круге кровообращения → диуретики и ингибиторы АПФ (используйте с осторожностью), дигоксин (у больных с дилатацией полости левого желудочка и нарушенной систолической функцией или фибрилляцией предсердий с высокой частотой сокращений желудочков);

2) фибрилляция предсердий → электрическая кардиоверсия (не выполняйте в случае тяжелого стеноза и стабильной гемодинамики перед инвазивным лечением порока); при постоянной форме → замедлите частоту сокращений желудочков при помощи дигоксина или амиодарона;

3) стенокардия → β-блокаторы (осторожно), нитраты.

2. Профилатика инфекционного эндокардита →разд. 2.13.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Периферические эмболии, инфекционный эндокардит (чаще у молодых больных с небольшими изменениями клапанов), патология свертывания крови (приобретённый синдром Виллебранда), правожелудочковая сердечная недостаточность (редко), внезапная смерть.

ПРОГНОЗ наверх

Хороший — у больных без субъективной симптоматики. Появление симптомов ухудшает прогноз: смерть наступает в среднем через 2 года от момента развития сердечной недостаточности, через 3 года от появления обмороков и через 5 лет — стенокардии. Операционное лечение улучшает прогноз.

Смотрите также

• Пороки клапанов сердца во время пандемии COVID-19 — позиция ESCУказания ESC в отношении тактики действий при аортальном стенозе и недостаточности митрального клапана во время пандемии COVID-19

Симптомы аортального стеноза

Аортальный стеноз чаще встречается у мужчин, особенно пожилого возраста в результате, например, отложения кальция на створках клапана. У молодых людей наиболее вероятной причиной являются врожденные аномалии. Жалобы у больных со стенозом устья аорты определяются причиной порока, характером и течением заболевания, вызвавшего порок, выраженностью и стадией развития порока. В стадии компенсации порока больные жалоб не предъявляют. Порок выявляется чаще всего случайно. У больных с более выраженным стенозом устья аорты при физической нагрузке (реже в покое) могут быть головокружения, чувство дурноты, обмороки, повышенная утомляемость, сжимающие боли в области сердца и за грудиной. Особенно характерно сочетание сжимающей боли в области сердца с головокружением и обмороком. Появление приступов сердечной астмы и одышки в покое свидетельствует о значительном снижении сократительной способности левого желудочка. Наблюдается бледность кожи. Присоединяется застой в малом, а затем и в большом круге кровообращения, что обусловливает появление акроцианоза и отеков.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз (стеноз устья аорты)

.

Сужение выходного отдела ЛЖ чаще всего локализуется в аортальном клапане — в этом случае заболевание носит название «стеноз устья аорты», или «аортальный стеноз» (АС). Обструкция также может располагаться над клапаном — в таком случае говорят о суправальвулярном стенозе (коарктации аорты), и под аортальным клапаном — субаортальный стеноз (например, идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз).

Этиология

Известны 3 основные причины АС: • двухстворчатый аортальный клапан с его последующей кальцификацией; • возрастная кальцификация нормального трехстворчатого аортального клапана; • ревматическая лихорадка.

Причины аортального стеноза

Врожденные аномалии, включая одно- или (чаще) двухстворчатый клапан Ревматизм (особенно часто в сочетании с митральными пороками) Процессы кальцификации у пожилых больных

Типы аортального стеноза

Фиброзный тип — фиброзная контрактура с укорочением створок, слипчивым процессом превращения клапана в двухстворчатый. Могут поражаться 2 или 3 комиссуры. Чаще встречается при ревматизме Кальцифицирующий тип — при врожденном двухстворчатом клапане и «старческом» кальцинозе. Часто без поражения комиссур, но со значительной кальцификацией створок Смешанный тип — часто на фоне умеренного врожденного стеноза

Классификация

Площадь аортального клапана до появления клинических симптомов может уменьшаться до одной четверти изначально нормальных размеров. Несмотря на то что площадь отверстия аортального клапана здорового взрослого человека колеблется от 3 до 4 см2, АС с площадью отверстия более 0,75-1,0 см2 обычно не считают тяжелым.

Классификация аортального стеноза по данным эхокардиографии с допплерометрией.

Клиническая картина
Длительно бессимптомно После длительного латентного периода доминируют следующие симптомы: Стенокардия Обмороки Сердечная недостаточность

Радиологические находки
Рентгенография
На ранних стадиях изменения могут не выявляться на рентгенограмме за исключением дилатации восходящей аорты при нормальных размерах сердца. При ГБ нисходящая аорта тоже расширена, что важно в плане дифференциального диагноза.

На поздних стадиях визуализируется сердце больших размерах, а также признаки кардиогенного отека легких.

МСКТ

Кальцинированные створки аортального клапана.

МРТ

Оценка анатомии клапана (двухстворчатый или одностворчатый). Утолщение створки клапана с уменьшением экскурсии во время систолы. Гипертрофированный левый желудочек. Постстенотическая дилатация восходящей аорты.

Эхокардиография

При эхокардиографии определяется утолщение створок аортального клапана, уменьшение систолического расхождения створок клапанного отверстия в период систолы.

Обнаруживается также гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; конечный диастолический диаметр полости левого желудочка долго остается нормальным. Снижение фракции выброса.

Источник

Ulrasound Register Review Radiopaedia Внутренние болезни под редакцией В.С. Моисеев, А.М. Мартынов, Н.А. Мухин Heart works

Лечение аортального стеноза

— Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным наблюдением врача — Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 мес — Эхо-кардиография — каждые 6-12 мес — Всем больным со стенозом аортального клапана необходима профилактика эндокардита (антибиотики) перед, например, лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза)

Медикаментозная терапия

— Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию гемодинамики — Показана профилактика инфекционного эндокардита. Показания к операции: — градиент давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт. ст., либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых — 2,5-3,5 см2) — стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Оперативное лечение: — Радикальное лечение — пересадка аортального клапана. — Баллонная вальвулопластика аортального клапана показана пожилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана