Лимфогранулематоз, или лимфома Ходжкина, это злокачественное заболевание лимфатической системы, названное по имени описавшего его британского патологоанатома. Главный постоянный морфологический признак болезни – наличие B-лимфоцитов, мутировавших в двухъядерные гигантские клетки. В остальном морфологические признаки и клинические проявления заболевания очень разнообразны. Лимфогранулематоз различается:
- по четырем гистологическим типам;
- по стадиям – в зависимости от количества и расположения пораженных лимфатических узлов;
- по прогностическим группам;
- по факторам риска.
В рамках этих классификаций широко варьируют клинические проявления лимфогранулематоза. Это могут быть случайно обнаруженные бессимптомно увеличенные лимфоузлы или развернутая яркая симптоматика с массивным поражением нескольких групп лимфоузлов, внутренних органов и костей. В связи с неспецифичностью и разнообразием форм и клинической картины лимфогранулематоза особое внимание уделяется его диагностике. Она необходима для уточнения вида ходжкинской лимфомы, без чего не может быть назначена адекватная терапия.
Симптомы лимфомы Ходжкина
Обычно (в 50-75% случаев) пациент замечает увеличение лимфатических узлов, чаще на шее. Примерно в 25% увеличиваются лимфоузлы над ключицами, в 15% — под мышками, а в 13% — в области средостения (в грудной клетке).
Первые проявления патологии — общая слабость, незначительное повышение температуры, плохой аппетит с последующей потерей веса. С развитием заболевания температура может повышаться до 38-40 ºC, особенно в ночные часы, и сопровождаться обильным потоотделением, ознобом. Так как болезнь чаще всего поражает область грудной клетки, наблюдаются сухой кашель, боли за грудиной различной интенсивности. Одышка при физических нагрузках свидетельствует об увеличении лимфоузлов в грудной полости. Нередко пациенты отмечают болезненные ощущения в суставах, костях, головные боли.
Еще один важный симптом — кожный зуд. Он появляется на ранней стадии и зачастую именно на него обращают внимание. Зудеть может как все тело, так и определенные участки — чаще грудная клетка, волосистая часть головы, стопы, ладони.
На III, IV стадиях увеличиваются селезенка, печень: пациенты жалуются на тошноту, изжогу, тяжесть под правыми ребрами.
Лечение лимфомы Ходжкина в Онкологическом
Программа лечения состоит из химиотерапии. В Онко применяют международные протоколы (NCCN, ESMO) лечения противоопухолевыми препаратами. Перед началом лечения проводится оценка готовности пациента к проведению химиотерапии.
Лечение в онкологическом проходит по индивидуальным схемам под наблюдением опытных онкологов. Врачи используют новейшие лекарства, которые оказывают минимальное токсическое воздействие на организм. Препараты вводят в основном внутривенно — с помощью специальных инфузоматов, точно контролирующих скорость подачи лекарства. Длительность одного курса составляет 3недели. В зависимости от реакции организма пациента может понадобиться до 6-8 курсов, то есть лечение займет около полугода. Сеансы проходят в комфортной обстановке в условиях дневного или круглосуточного стационара.
Симптомы лимфомы Ходжкина у взрослых и детей
Обычно первым проявлением данной патологии становится внезапное увеличение лимфатических узлов без каких-либо видимых причин. Наиболее часто первыми поражаются лимфатические узлы, расположенные в шейной области. Далее могут увеличиваться лимфатические узлы в подмышечных областях, в грудной полости, в области паха и живота (в порядке убывания частоты встречаемости). Они безболезненны при пальпации и сохраняют свою эластичность. Иногда наблюдается неоднократное спонтанное изменение их размеров в ту или иную сторону.
С развитием патологии у пациентов появляется симптомокомплекс так называемых «малых онкологических признаков», который включает:
- незначительное, но стойкое увеличение температуры тела;
- усиление потоотделения по ночам;
- потерю аппетита;
- снижение веса;
- общую утомляемость и слабость.
Иногда из-за поражения лимфатических узлов, расположенных в грудной полости, пациенты жалуются на появление кашля без выделения мокроты. В некоторых случаях симптомом болезни Ходжкина становится зуд, распространяющийся по всей поверхности кожи. Особенность этого признака — его преимущественное появление после употребления алкогольных напитков.
Кроме того, так как лимфома Ходжкина является системным заболеванием, для нее характерно поражение не только лимфатических узлов, но и других органов:
- Увеличение селезенки, которое на поздних этапах развития патологии встречается примерно у 35% пациентов.
- Нарушения работы печени, возникающие тем чаще, чем более выраженной стадии достигла лимфома.
- Поражение легких, обычно диагностируемое, когда лимфома начинается из лимфатических узлов шеи и средостения. Нередко присоединяется также и воспаление плевры (оболочки легких) с накоплением жидкости между ее внутренним и внешним листками.
- В терминальной стадии классической лимфомы Ходжкина примерно в половине случаев наблюдается вовлечение в
- патологический процесс костного мозга.
- Сдавливание корешков спинного мозга увеличенными лимфатическими узлами, что проявляется болями в тех областях (шея, спина, поясница и т.д.), которые эти корешки иннервируют, то есть снабжают нервными волокнами.
Наконец, нужно помнить, что лимфатические узлы — это важная часть иммунной системы, которая обеспечивает естественную защиту организма от вирусов, бактерий, других чужеродных организмов и соединений. Лимфома Ходжкина нарушает работу лимфатических узлов, а значит, у пациента значительно увеличивается риск развития самых разнообразных инфекционных патологий. Среди вирусных заболеваний у таких больных наиболее часто встречается опоясывающий герпес, среди грибковых поражений — кандидоз, а среди бактериальных — неспецифические воспалительные заболевания, вызванные стрепто- и стафилококками. Дополнительно ситуацию утяжеляет и фармакологическое или лучевое лечение, которое получает пациент, ведь один из побочных эффектов этих типов онкотерапии — угнетение работы иммунной системы.
Реабилитация после лимфогранулематоза
Химиотерапия при лимфогранулематозе оказывает побочные эффекты, которые требуют квалифицированного курса реабилитации. Клиника «ЭКСТРА-МЕД» предлагает такой специальный курс реабилитации после химиотерапии по поводу лимфогранулематоза. Этот курс, основанный на комбинации лечебных и реабилитационных методов, позволит избавиться от таких явлений как нарушение пищеварения, тошнота и рвота, повысить иммунитет, снизить риск тромбообразования, восстановить физическую работоспособность и улучшить самочувствие и качество жизни.
Классификация лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)
В пересмотренной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2021 г. выделяют два типа лимфомы Ходжкина: классическую лимфому Ходжкина и нодулярную с лимфоидным преобладанием лимфому Ходжкина.
Классическая лимфома Ходжкина включает следующие гистологические варианты:
- вариант с нодулярным склерозом (I и II типа),
- смешанно-клеточный вариант,
- классический вариант с большим количеством лимфоцитов,
- вариант с лимфоидным истощением (встречается редко).
Лимфогранулематоз
Стадия 2 — опухоль локализуется в двух или более лимфатических областях по одну сторону диафрагмы, или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани и их регионарных лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы.
Стадия 3 — вовлечение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, обычно сочетающееся с локализованным поражением одного экстралимфатического органа/ткани или с поражением селезенки, или поражением того или другого.
Стадия 4 — диссеминированное поражение одного или нескольких вне лимфатических органов, или изолированная опухоль экстралимфатического органа с вовлечением отдаленных лимфатических узлов.
Каждую стадию подразделяют на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов:
«необъяснимая» потеря массы тела более чем на 10% за 6 последних месяцев; «беспричинные» повышения температуры выше 38°; ночные поты (как правило, без ознобов). Клиника: наиболее частые начальные симптомы лимфогранулематоза — увеличение лимфатических узлов, лихорадка, потливость, слабость. Несколько чаще наблюдается увеличение шейно-надключичных лимфатических узлов справа. Характерно, что увеличенные периферические лимфатические узлы округлые, безболезненные, плотноватые, вначале подвижные. К сожалению, около 40% всех первичных больных обращаются к онкогематологу уже в генерализованных стадиях лимфогранулематоза. Если в узел, пораженный лимфогранулематозом, внедряется банальная микрофлора, то он быстро увеличивается, становится болезненным и теряет округлость, может становиться бобовидным. Усиливается лихорадка. После антибактериальной терапии размеры лимфоузлов уменьшаются до исходных. Нередко заболевание начинается с увеличения медиастинальных лимфоузлов, что сопровождается кашлем, при значительных размерах опухолевого конгломерата возникает синдром сдавления верхней полой вены. При исходном поражении лимфоузлов ниже диафрагмы (в брюшной полости и в забрюшинном пространстве) наблюдается вздутие живота и тяжесть в нем, иногда боли в пояснице. В развернутой стадии лимфогранулематоза отмечается поражение всех кроветворных органов, а также других тканей. Характерна лихорадка: наблюдается как волнообразное повышение температуры тела, так и повторяющиеся через 1—2 недели подъемы температуры. Ознобы обычно бывают редко, но проливные поты, заставляющие менять белье, весьма характерны. Большая или меньшая потливость отмечается почти у всех больных. Проливные ночные поты указывают на тяжесть заболевания. У 30% больных лимфогранулематоз сопровождается кожным зудом: от умеренного локального зуда до генерализованного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд мучителен для больного, нередко лишает его сна, аппетита, зуд исчезает только при эффективном цитостатическом лечении. Среди экстранодальных проявлений лимфогранулематоза нередко встречается и поражение легочной ткани; оно сопровождается минимальными симптомами. При опухолевом поражении плевральных листков развивается плеврит; при цитологическом исследовании плевральной жидкости выявляются единичные клетки Березовского-Штернберга. Костная система — частая локализация лимфогранулематоза. Чаще поражаются тела позвонков, грудина, кости таза, ребра, реже — трубчатые кости; беспокоят боли в костях. Возможно поражение спинного мозга.
Как диагностируют патологию?)
При подозрении на наличие заболевания врачи Онкологического назначают ряд лабораторных и инструментальных обследований:
- тщательный врачебный осмотр пациента, позволяющий оценить выраженность признаков злокачественной опухоли лимфатической системы;
- лабораторное исследование крови, включающее общий анализ крови, биохимических анализ крови, иммуноглобулины и др.;
- обследование органов и лимфатических узлов грудной и брюшной полостей при помощи рентгенографии грудной полости высокого разрешения в двух проекциях и УЗИ брюшной полости или компьютерной томографии (по показаниям – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией);
- биопсия лимфатического узла либо другого очага поражения, морфологическое исследование биопсийного материала с применением иммуногистохимических методов;
- пациентам с классической лимфомой Ходжкина, за исключением пациентов с классической лимфомой Ходжкина IA стадии без признаков поражения костного мозга по данным ПЭТ/КТ, рекомендуется получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), морфологическое исследование биопсийного материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов для уточнения стадии опухолевого процесса.
Кроме того, пациенту могут быть назначены и дополнительные методы обследования, включающие:
- магнитно-резонансную томографию;
- эндоскопическое обследование;
- сцинтиграфию костной ткани.
Трансплантация костного мозга
Большинство пациентов с распространенными стадиями и рецидивирующим течением лимфогранулематоза нуждаются в трансплантации донорского костного мозга, которая систематически практикуется в зарубежных гематологических центрах и где для ее успешного проведения созданы все условия.
Лучевая терапия лимфогранулематоза считается обязательной на всех стадиях и при любом прогнозе, если у пациента нет к ее проведению абсолютных противопоказаний, так как достоверно доказано ухудшение результатов лечения только с помощью химиотерапии. К облучению приступают через две-четыре недели после окончания химиотерапии. В это время пациенты проходят восстановительное лечение для нивелирования негативных эффектов токсичных препаратов.
Лучевая терапия планируется совместно радиологом и онкологом-гематологом в самом начале лечения, а после химиотерапии уточняется на основании клинических данных и результатов позитронно-эмиссионной томографии. В специализированных зарубежных центрах применяют современные методики облучения, позволяющие эффективно и прицельно воздействовать на очаги лимфогранулематоза без повреждения окружающих тканей.
Терапия лимфогранулематоза в ведущих зарубежных клиниках уже сейчас позволяет добиться ремиссии почти в 95% случаев, у семи из десяти пациентов она продолжается более 20 лет. Такие результаты обеспечиваются высокой квалификацией специалистов и комплексным применением современных методов химиотерапии, иммунотерапии, лучевой терапии и трансплантации костного мозга. Тем не менее в этих клиниках ведутся постоянные клинические исследования и разрабатываются новые, более совершенные и безопасные методы лечения лимфогранулематоза.
Как лечат данную патологию?
Лечение такой болезни, как лимфома Ходжкина, обычно подразумевает комплексное использование специфической химиотерапии и лучевых воздействий. В отличие от большинства неходжкинских лимфом, которые обычно имеют более выраженную интенсивность течения, эти заболевания развиваются не так быстро, что дает больше времени на их консервативную терапию.
Тем не менее, в некоторых случаях наши онкологи и онкогематологи ставят вопрос и о необходимости пересадки аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. Такая трансплантация может быть показана пациентам с прогрессированием заболевания, либо с первым ранним рецидивом (продолжительность ремиссии менее 1 года после завершения лечения), либо в первом позднем рецидиве с большой массой опухоли или во втором позднем рецидиве, если на предшествующих этапах лечения не проводилось облучение поясничного отдела позвоночника и костей таза.
Другие хирургические вмешательства (стентирование) или облучение при данной патологии проводят в основном при синдроме сдавления верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами, т.к. наличие данного синдрома может быть жизнеугрожающим.
Специалисты Онкологического следуют протоколам лечения лимфом Ходжкина, которые рекомендованы ассоциацией онкологов России, Российским обществом онкогематологов, Национальным гематологическим обществом, а также европейскими и американскими клиническими рекомендациями. Конкретные схемы лечебных мероприятий врачи разрабатывают в индивидуальном порядке, учитывая все особенности каждого пациента, стадию развития патологии, ее тип и прочие параметры.
