Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия

Что такое гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия — анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов преобладает над их образованием, что обусловлено повышенным их распадом. При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12–14 дней.
Частота встречаемости гемолитических анемий составляет около 2 случаев на 19 тысяч населения. Наиболее часто наблюдаются анемия Минковского-Шоффара, эллиптоцитоз. Среди других видов анемий гемолитические занимают доли в 11%. Заболевание может начинаться как в раннем детстве, так и давать первые признаки в зрелом возрасте.

При тяжелой форме гемолитической анемии могут возникать такие осложнения как энцефалопатия, биллиарный цирроз печени.

Причины гемолитической анемии

Гемолитическая анемия может развиться в любом возрасте и в любых группах населения. Основная причина гемолитической анемии – разрушение красных кровяных телец.

Разрушение эритроцитов могут спровоцировать заболевание крови и воздействие ядов. Также пусковым механизмом, для начала разрушения эритроцитов, служат некоторые болезни:

• гепатит;
• болезнь Эпштейна-Барр;
• брюшной тиф;
• серповидноклеточная анемия;
• лейкемия;
• лимфома;
• различные опухоли;
• синдром Вискотта Олдриджа;
• красная волчанка;
• инфицирование кишечной палочкой и стрептококком.

Бывает, что применение некоторых лекарственных средств вызывает гемолитическую анемию, обычно это:

• пенициллин;
• обезболивающие медикаменты;
• ацетаминофен.

Механизм развития гемолитической анемии

В основе заболевания лежит генетический дефект белка мембраны эритроцита. Имеющаяся аномалия мембраны приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия и повыtшенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сферические эритроциты (сфероциты). Сфероциты в отличие от двояковогнутых нормальных эритроцитов не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, например при переходе в синусы селезенки.

Это ведет к замедлению продвижения эритроцитов в синусах селезенки, отщеплению части поверхности эритроцитя с образованием микросфероцитов (отсюда название болезни – «микросфероцитоз») и постепенной их гибели. Разрушенные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Постоянный гемолиз эритроцитов в селезенке ведет к гиперплазии клеток ее пульпы и увеличению органа.

В связи с усиленным распадом эритроцитов в сыворотке повышается содержание свободного билирубина. Поступающий в повышенном количестве в кишечник билирубин выводится из организма с мочой и главным образом с калом в виде стеркобилина. Суточное выделение стеркобилина при наследственном микросфероцитозе превышает норму в 10—20 раз. Следствием повышенного вылеления билирубина в желчь является плейохромия желчи и образование пигментных камней н желчном пузыре и протоках.

Сфероцитарная анемия

Врожденный сфероцитоз или сфероцитарная анемия – наиболее распространенный в Центральной Европе и во многих регионах России вид гемолитической анемии.

Заболевание носит наследственный характер, оно передается с дефектными генами в родительских хромосомах, причем может быть унаследовано как доминантным (от одного из родителей), так и рецессивным (от обоих) путем. Тем, что задействованы оба пути наследования, объясняется широкое распространение сфероцитоза по сравнению с другими видами гемолитической анемии.

Любые виды анемии так или иначе проявляются нехваткой красных кровяных телец (эритроцитов). При гемолитической анемии нехватка эритроцитов объясняется их патологическим разрушением. При сфероцитозе разрушение эритроцитов носит особо «впечатляющий» характер. Из-за изменения внешней формы они активно отторгаются организмом.

Физико-химической первопричиной деформации эритроцитов является ослабление цитоскелета красных кровяных телец. Мало кто знает, что живые клетки тоже имеют свой скелет. Он состоит, конечно, не из костей, однако из более твердых, чем основное вещество клетки, протеинов, сохраняющих ее форму.

Нормальная форма эритроцитов – биконкавная. Это форма двояковогнутой линзы. Выражаясь по-простому, эритроциты – это крохотные круглые лепешки, у которых середина тоньше, чем края.

Из-за унаследованных хромосомных мутаций в организме ребенка нарушено кодирование генами соответствующих протеинов (анкерина, спектрина и АЕ1), образующих цитоскелет. Из-за ослабления цитоскелета наружные стенки красных кровяных телец становятся проницаемыми. Внутрь попадает вода и силой осмотического давления «раздувает» клетки. Заполненные водой эритроциты становятся сферическими – отсюда и название болезни: сфероцитоз.

Сфероцитарная анемия развивается из-за массового уничтожения таких эритроцитов в селезенке. Циркулирующие в селезенке антитела, основная задача которых состоит в том, чтобы очищать кровь, воспринимают округлившиеся эритроциты как чужеродные формирования – и «набрасываются» на них. В итоге сказывается общая нехватка красных кровяных телец.

Основная задача эритроцитов – транспортировка кислорода к клеткам органов и тканей. Из-за недостатка эритроцитов сокращается рацион кислородного питания тканей, развивается гипоксия (кислородное голодание) – главный симптом анемии. От него происходят производные симптомы: бледность и слабость ребенка, желтуха, головные боли, сниженная устойчивость перед инфекцией и спровоцированные инфекцией гемолитические кризы. Некоторые детские болезни протекают на фоне сфероцитозной анемии особенно тяжело. Например, инфекционная эритема (пятая болезнь) у здоровых детей едва заметна, а у анемичных – представляет серьезную опасность. Опасность усугублена еще и тем обстоятельством, что инфекционная эритема не лечится, против нее нет прививок.

Если не лечить сфероцитарную анемию в детском возрасте, то по мере роста организма развиваются более тяжелые патологии: увеличенный размер селезенки, риск ее разрыва, камни в желчных протоках (образуемые из-за скопления продуктов разложения эритроцитов).

Симптомы гемолитической анемии

Очень часто человек, который страдает этим заболеванием длительное время, может вовсе не ощущать симптомов. Болезнь вне периодов обострения может практически не давать о себе знать.

Однако если анемия обостряется, пациент может чувствовать:

• сильные приступы головокружения;
• слабость;
• резкое повышение температуры.

Одним из самых ярких признаком гемолитической анемии является желтушность кожных покровов. Это явление обусловлено избыточным образованием в организме билирубина, который при нормальных условиях связывается печенью. Если же гемолитическая анемия прогрессирует, печень не успевает связывать весь билирубин, излишки которого проявляются в виде желтухи.

Еще одним неоспоримым доказательством наличия гемолитической анемии является ярко-красный или темно-коричневый кал, в составе которого практически в чистом виде выделяется гемоглобин.

Очень часто люди, страдающие этим заболеванием, жалуются на тяжесть в левом боку. Этот симптом обусловлен значительным увеличением селезенки, в которой с повышенной интенсивностью происходит гемолиз (распад эритроцитов). Селезенка во многих случаях просто выпячивается из-под реберной дуги, причиняя невыносимую боль.

Наиболее интенсивное проявление симптомов наблюдается в периоды гемолитических кризов, которые может спровоцировать:

• инфекция;
• переохлаждение;
• беременность.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия

Заболевание распространено повсеместно; ее частота в популяции составляет 1:5000. Наследственный микросфероцитоз передается по аутосомно-доминантному типу, реже — по аутосомно-рецессивному; в 25 % случаев наблюдаются спорадические случаи за счет новой мутации. Заболевание было впервые описано в 1871 г. Минковский (1900) и Шоффар (1907) выделили его в самостоятельную нозологическую форму и установили его наследственный характер.

Патогенез связан с дефектом спектрина, анкирина, белков 4,1 и 4,2, — с их дефицитом или отсутствием. Это приводит к тому, что мембрана эритроцита приобретает вид сеточки, через отверстия которой свободно входят и выходят многие активные вещества, необходимые для обеспечения стабильности мембраны. При этом нарушается электролитный обмен, поскольку в эритроцит в повышенном количестве проникают натрий и вода, вследствие чего эритроцит набухает, становится большим, приобретает шаровидную форму. В последующем размеры эритроцита уменьшаются при прохождении (пассаже) через синусоиды селезенки, его мембрана «обтесывается» с поверхности, а эритроцит уменьшается в размерах (микроцитоз), сохраняя сферическую форму.

Клиника. При объективном исследовании выявляют деформацию черепа, полидактилию, высокое, «готическое», нёбо. Эти изменения обусловлены расширением плацдарма кроветворения, который перемещается в период роста с плоских костей на трубчатые. Кожные покровы и видимые слизистые в разной степени желтушны, что зависит от фазы болезни: гемолитический криз или ремиссия. Увеличена селезенка, иногда и печень; нередки холелитиаз и приступы желчной колики.

Картина крови. Анемия нормохромная. Концентрация гемоглобина вне гемолитического криза сохраняется на уровне 90-100 г/л, а во время криза снижается до 40-50 г/л. Эритроциты малых размеров, имеют шаровидную форму, не определяется центральное просветление (микросфероцитоз). Количество ретикулоцитов увеличено как в период ремиссии, так и (особенно) после гемолитического криза — 10-15 и 50-60% соответственно. Количество тромбоцитов остается в норме; количество лейкоцитов увеличивается в период криза, иногда наблюдается ядерный сдвиг до юных форм; СОЭ увеличена за счет уменьшения количества эритроцитной массы. Осмотическая резистентность (стойкость) эритроцитов понижена: их гемолиз начинается уже в 0,78% растворе натрия хлорида. В сомнительных случаях рекомендуется предварительная инкубация эритроцитов в течение суток, после чего их хрупкость повышается. Можно изучать спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации в стерильных условиях: если в норме разрушается от 0,4 до 5 % эритроцитов, то при микросфероцитарной анемии — 30-40%. Если к эритроцитам добавить глюкозу, то их аутолиз у здорового человека снижается до 0,03-0,4%, а у больных микросфероцитарной гемолитической анемии — до 10 %. В то же время микросфероциты более устойчивы в кислой среде, чем нормальные эритроциты.

В биохимическом анализе крови

чаще всего увеличено содержание свободного билирубина, но не всегда. Так, если функциональная способность печени сохранена, а гемолиз невелик, то за счет связывания билирубина с глюкуроновой кислотой обеспечивается нормальный уровень свободного и связанного билирубина. Концентрация свободного билирубина закономерно повышается После
гемолитического криза,
который может развиться после случайной инфекции; в этих условиях наблюдается массовый распад эритроцитов и печень «не Успевает» связать свободный билирубин с глюкуроновой кислотой с образованием связанного билирубина. К гемолизу может присоединиться механическая желтуха, обусловленная образованием пигментных желчных камней в желчных протоках; в этих случаях увеличивается содержание обеих фракций билирубина; в моче повышается содержание уробилиногена, а в кале — стеркобилина. Гемолитический криз сопровождается активацией эритропоэза: в пунктате костного мозга выраженная нормобластическая реакция. Описывают отдельные случаи апластического гемолитического криза, когда отсутствует ответная активация эритропоэза, в костном мозге количество клеток эритроидного ростка уменьшено. Чаще такое состояние наблюдается на фоне развившейся инфекции.

Течение микросфероцитоза у гомозиготов, как правило, тяжелое, проявляется с детства, а у гетерозиготов протекает субклинически и возникает поздно, иногда после 20-30 лет. Описаны и более редкие формы мембранопатий.

Лечение гемолитической анемии

Гемолитическая анемия лечится в зависимости от ее характера и причины возникновения. Во многих случаях достаточно эффективным методом является спленэктомия – удаление селезенки.

Однако показанием к этой операции могут быть только частые гемолитические кризы, инфаркты селезенки, приступы почечной колики или резкие анемии. Помимо этого для уменьшения гемолиза назначаются специальные глюкокортикоидные гормональные препараты (Преднизолон), которые при правильном приеме и грамотно рассчитанной дозировке значительно уменьшают, а иногда и полностью прекращают усиленный распад эритроцитов.

В общем случае дозировка этого препарата рассчитывается 1 мг/кг веса человека в сутки. По мере улучшения состояния больного дозировка уменьшается до поддерживающий и составляет около 5-10 мг/сутки.

В сочетании с преднизолоном в некоторых случаях могут быть назначены иммунодепрессанты. Лечение представляет собой довольно длительный процесс и может занять 2-3 месяца, пока усиленный распад эритроцитов не прекратится полностью.

Гемолитическая анемия во многих случаях поддается лечению, однако нужно понимать, что такое сложное заболевание требует достаточно много времени на постановку диагноза и лечение. Поэтому очень важно во время обратиться к врачу и пройти все необходимые обследования для выявления причин заболевания.

Иммунные гемолитические анемии

Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов. При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха. При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.

Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.

Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).

В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.

В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин. Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела. Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.

Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.

Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60–90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.

Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5–1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.

Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.

При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.

В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.

При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим. Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов. Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами

Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.

Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.

Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.

Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната–Ландштейнера.

Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.

Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.

Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.

Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия

Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.

К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа. При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG. Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.

Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит. Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики. Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.

В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.

Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.

Прогноз при гемолитической анемии

Прогноз при гемолитической анемии в основном благоприятный: обычно удается полностью купировать или значительно уменьшить гемолиз.

Отдаленные результаты зависят от особенностей течения патологического процесса, проведения патогенетической терапии и активной профилактики. При некоторых формах приобретенной гемолитической анемии, вызванных воздействием химических, физических и иммунологических факторов, при устранении последних и проведении соответствующего лечения возможно выздоровление. При врожденных гемолитических анемиях полного излечения не наступает, но в ряде случаев удается добиться длительной ремиссии.

Диагностика гемолитической анемии

Определение формы гемолитической анемии на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.

Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. При аутоиммунных гемолитических анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы.

Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, гемобластозы.

Классификация гемолитической анемии

Гемолитические анемии классифицируют на врожденные и приобретенные. В результате наследования генетических дефектов функционально неполноценных эритроцитов ребенок рождается с врожденной гемолитической анемией. Приобретенные гемолитические анемии обусловлены воздействием на эритроциты разрушающих факторов.

Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия

Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара; врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия, врожденный сфероцитоз)

Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия впервые наиболее обстоятельно описана в 1900 г. Minkowsky и в 1907 г. Chauffard. В основе заболевания лежит генетический дефект эритроцитов, приводящий к изменению их формы — к сфероцитозу и к снижению минимальной осмотической резистентности к гипотоническим растворам поваренной соли.

Патогенез болезни до сих пор остается недостаточно ясным. До конца неизвестна истинная причина и характер внутриклеточного дефекта эритроцитов (Aussannaire с соавт., 1960). Предположение о врожденном нарушении метаболизма эритроцитов в результате ферментных дефектов высказывают Dacie (1954), Prankerd с соавт. (1955, 1960). Имеются работы, указывающие на недостаток энзима энолазы в эритроцитах больных (Motulsky с соавт., 1958). Нарушение нуклеотидного состава красных кровяных телец отмечали Corsini с соавт. (1967), Mircevova с соавт. (1967).

Изменение обмена дезоксинуклеазы у детей со сфероцитарной гемолитической анемией наблюдал Willy (1967). Исследования Shojania с соавт. (1964) свидетельствуют о снижении уровня фолиевой кислоты у больных с данным заболеванием. Работы Jacob (1967, 1968) указывают на увеличение проницаемости оболочки сфероцитов для ионов натрия. Повышенная проницаемость натрия через оболочку эритроцитов сопровождается потерей их осмотической устойчивости в результате снижения концентрации ионов калия и выхода липидов.

Имеется предположение, что сфероцитоз эритроцитов при данном заболевании является результатом нарушения в них транспорта катионов, связанный с изменением контрактильных свойств мутантного белка, содержащегося в мембране эритроцитов и обладающего АТФазной активностью.

Применяя метод кислотных эритрограмм, М. Д. Бриллиант и А. И. Воробьев (1962) выявили нарушение проницаемости мембраны эритроцитов и изменение их липидного состава у взрослых больных со сфероцитарной гемолитической анемией. Подобное наблюдали и Cooper, Sande (19ЬУ). Сферуляцию эритроцитов А. И. Осипов (1965) связывает с «поломом» в системе АТФ — АТФазы, поскольку АТФ способствует сохранению формы эритроцитов и поддерживает в них баланс Na и К (Schrier, 1967). Лабораторные исследования Mochler (1967) определяют in vitro снижение гемолиза сфероцитов при добавлении к ним АТФ, глюкозы, глютатиона.

На повышение АТФазной активности при сфероцитарной гемолитической анемии указывают В. Г. Соловьев, Н. П. Ша балов (1970). Данный факт они связывают с наследственным дефектом обмена липидов в мембране эритроцитов. Повышение активности глюкозо6фосфатдегидрогеназы и транскеталазы наблюдал Ю. Р. Ковалев (1970). Наибольшую активность глюкозо6фосфатдегидрогеназы Б. Я. Резник и Ю. А. Сорока отмечают во время криза. Высокую активность гексокиназы у больных со сфероцитарной гемолитической анемией наблюдал Ю. А. Сорока (1973).

Внутриклеточные молекулярные изменения, происходящие при наследственной сфероцитарной гемолитической анемии, способствуют сферуляции эритроцитов, что сопровождается уменьшением их диаметра, увеличением толщины и объема. Цикл жизни сфероцитов укорачивается. Длительность их жизни, определяемая методом Эшби (1919) и с помощью радиоактивных изотопов, сокращается иногда до 18 дней (Я. Д. Сахибов, 1967) при норме 90 — 120 дней.

Наблюдения Э. Г. Метровелли (1966) и Ф. Б. Репиной (1968) выявили укорочение длительности жизни эритроцитов иногда до 1 — 1,5 дня у детей, больных наследственной сфероцитарной гемолитической анемией.

Длительное время дискутировался вопрос о роли селезенки при данном заболевании. Minkowsky (1900), Eppinger, Charnas с соавт. (1913), Heilmeyer (1950) и др. основное значение придавали селезенке в развитии гемолитического процесса, считая, что селезенка способствует сферуляции и разрушению эритроцитов. Свое предположение они основывали на том, что удаление селезенки приводит к выздоровлению больных. Однако последующие наблюдения опровергли эту точку зрения. Перекрестное переливание эритроцитов от больных сфероцитарной гемолитической анемией здоровым указали на сокращение цикла жизни сфероцитов в их крови и нормальную длительность жизни эритроцитов донора в крови больных сфероцитарной гемолитической анемией. Эти опыты указывают на непричастность в данных ситуациях селезенки (Mollison с соавт., 1949; Dacie, 1954).

Исследования Г. А. Алексеева (1970) осмотической резистентности эритроцитов крови селезеночной вены (во время спленэкто мии) показали их более высокую осмотическую резистентность в сравнении с эритроцитами периферической крови, что указывает на отсеивающую роль селезеночного фильтра. В селезенке происходит гемолиз подготовленных к распаду эритроцитов, чему способствует медленное кровообращение в ней, и узкие устья венозных синусов, где происходит трав матизация неполноценных эритроцитов. Все сказанное свидетельствует о том, что основная причина гемолиза эритроцитов при наследственной сфероцитарной гемолитической анемии заключается в самих эритроцитах, в их генетической неполноценности. Роль селезенки в гемолитическом процессе является вторичной. Однако в последние годы появились высказывания о том, что селезенка не является простым «кладбищем» эритроцитов при этом заболевании. Ее роль в патологическом процессе сложнее (Д. Ф. Окунев, 1926; Ю. И. Лорие, 1964).

Остается нерешенным вопрос о месте сферуляции эритроцитов в костном мозге или в периферической крови. Измерение диаметра ретикулоцитов и клеток костного мозга показало их нормальные размеры, что свидетельствует о процессе сферуляции эритроцитов уже по выходе из костного мозга.

При наличии интенсивного гемолиза эритроцитов селезенка гиперплазирует и вторично усиливает проявление основного заболевания, т. е. ведет к возникновению явлений вторичного гиперспленизма. На усиление функции ретикулогистиоцитарной системы при гемолитической анемии указывает Я. Г. Ужанский (1968). Секвестрацию эритроцитов в селезенке при гемолитической анемии наблюдал с помощью радиоизотопов Veeger с соавт. (1961).

Повышенное разрушение эритроцитов в клетках ретикулогистиоцитарной системы селезенки приводит у больных сфероцитарной гемолитической анемией к повышенному освобождению свободного билирубина и накоплению его в крови. Этот пигмент, прокрашивая кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, ведет к появлению желтухи. Одновременно со свободным билирубином освобождается железо, в результате чего его количество увеличивается в сыворотке крови, что способствует развитию вторичного гемосидероза органов (В. Я. Орлова, 1962).

Целесообразная реакция организма, стремящегося к компенсации возникших в нем нарушений, выражается у больных в активации деятельности кроветворной системы. Гиперлазирует костный мозг, в крови появляются молодые недостаточно зрелые элементы эритропоэза — ретикулоциты, нормобласты.

«Гемолитические анемии у детей», М.Я.Студеникин, А.И.Евдокимова

Наиболее важные фармакогенетические энзимопатии

Сущность лекарственного гемолиза эритроцитов при дефиците Г6ФД заключается в следующем. При встрече эритроцитов с гемолизирующим веществом окислительного действия в норме происходит компенсаторное усиление активности Г6ФД для поддержания редукции глютатиона на необходимом уровне. При наследственном дефиците Г6ФД резервные возможности эритроцитов снижаются и поэтому при встрече их с гемолизирующими агентами резко нарушается процесс восстановления глютатиона, что приводит…

Энзимопатии

В настоящее время привлекают внимание заболевания, связанные с наследственной недостаточностью ферментов — энзимопатии. Открыто много внутри-эритроцитарных ферментов, недостаток которых может способствовать появлению гемолитической анемии. Ферментопатии можно разделить на две группы. К первой группе относятся дефициты пируваткиназы, глюкозофосфатизомеразы, триозофосфатизомеразы, гексокиназы, фосфофруктокиназы, АТФазы и др. При дефиците ферментов этой группы у больных нарушается течение внутриклеточных гликолитических процессов…

Уробилинурия (Частный случай 2)

Артур Г., 10 лет. Поступил в клинику 4.1 1971 г. Отец армянин, мать — азербайджанка. У родителей умеренная гипохромная анемия. Мальчик родился весом 3550 г. С раннего возраста страдает экссудативным диатезом. В возрасте 4 лет впервые выявлена анемия. При поступлении в клинику состояние средней тяжести, бледный, склеры субиктеричные, изменения в скелете — «башенный» череп, прогнатизм,…

Уробилинурия (Частный случай 1)

При гемоглобинозах Н и Zurich чаще всего после дачи лекарственных препаратов развивается гемолитический криз и иногда очень тяжелый. При этом моча может приобретать темный цвет за счет выделения дипирроллов мезабилифусциновой группы. По органам удается выявить спленомегалию. Диагностика гемоглобинопатий группы нестабильных гемоглобинов проводится с помощью лабораторных методов исследования. Они включают достаточно большой арсенал методик, способствующих не…

Виды гемоглобинопатий (III)

У большинства гемоглобинов этой группы в каком-то положении р-цепей имеется замена одних аминокислотных остатков на другие. Это приводит к изменению электрофоретической подвижности (преимущественно они мигрируют между гемоглобинами A и А2), нарушению соединения гема с глобином (НЬН Hammersmith, Koln), увеличению образования метгемоглобина (in vivo и in vitro), легкой денатурации белка под влиянием некоторых химических веществ (сульфопрепаратов,…

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия рассматривается как патологический процесс, в основе которого лежит выработка антител на антигенную структуру собственных красных клеток крови. Иммунная система по какой-то причине принимает свой антиген за чужой и начинает с ним борьбу.

Различают два вида аутоиммунной гемолитической анемии:

1. Симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, которая развивается на фоне другой патологии:
   гемобластозы,
2. гепатиты с хроническим течением,
3. новообразования,
4. системная красная волчанка,
5. ревматоидный артрит,
6. лимфогранулематоз.
7. Идиопатический вариант аутоиммунной гемолитической анемии, провоцируемый различными факторами:
   инфекция,
8. прием лекарств,
9. травма,
10. беременность,
11. роды.

Гемолитическая анемия при беременности

Эта форма анемии во время беременности развивается крайне редко.

При умеренной анемии течение беременности обычно не нарушается, но наблюдение гематолога является необходимым вплоть до родов. Если болезнь протекает с частыми гемолитическими кризами, то врач может счесть необходимым выполнение спленэктомии (удаление селезенки), после которой наступает значительное улучшение состояния, и оставшийся срок беременности и роды протекают нормально.

Женщинам, страдающим наследственными формами гемолитической анемии, необходимо готовиться к материнству, поскольку беременность может протекать у них с тяжелыми осложнениями. В связи с тем, что состояние беременных женщин при обострении анемии очень быстро ухудшается, им также показана спленэктомия. После хирургического вмешательства состояние больных улучшается, в большинстве случаев беременность заканчивается нормальными родами. У женщин, перенесших спленэктомию до беременности, заболевание в гестационном периоде обычно не обостряется, и роды протекают без осложнений.

Гемолитическая анемия у детей

Гемолитическая анемия у детей – второе по частоте заболевание, относящееся к группе анемий. Эта анемия появляется вследствие того, что эритроциты, вырабатывающиеся в нормальных количествах, слишком быстро разрушаются. Их продолжительность жизни составляет всего несколько недель.

Причины анемии у детей, как правило, наследственные. Существует два вида подобного типа анемии, в зависимости от того, каким образом произошло наследование заболевания. Как все, наверное, помнят из школьного курса общей биологии, за все признаки в организме отвечают два вида генов – доминантный или первостепенный, и рецессивный или второстепенный.

Если доминантный ген больной, а рецессивный – здоровый, болезнь будет доминантной. Ну а если болезнь вызвана сочетанием двух рецессивных больных генов, болезнь считается рецессивной.

Рецессивный тип гемолитической анемии у детей протекает значительно тяжелее, чем доминантный. Однако, к счастью, среди гемолитических анемий чаще всего встречается доминантный тип заболевания, носящий название анемия Минковского-Шоффара. При заболевании таким типом анемии разрушение эритроцитов происходит в селезёнке, где, собственно, и должно происходить. А вот при несфероцитарных гемолитических анемиях, которые наследуются по рецессивному типу, эритроциты разрушаются повсеместно – в печени, в костном мозге, в селезёнке.

Гемолитическая анемия у детей имеет следующие симптомы:

• Постоянная бледность кожных покровов в начале заболевания.
• С течением заболевания всё сильнее проявляется желтушность кожных покровов.
• Периодическое повышение температуры тела до 30 градусов.

Опираясь на данные лабораторных исследований крови и самочувствие, врачи выбирают тактику, как лечить анемию у детей. Чаще всего для облегчения состояния ребёнку производится переливание крови. А после стабилизации состояния врачи зачастую рекомендуют хирургический метод лечения гемолитической анемии – спленэктомию. Спленэктомия – это удаление селезёнки, которая и отвечает за разрушение эритроцитов.

После проведения данной операции происходит полное клиническое излечение больного ребёнка с любой степенью тяжести доминантной гемолитической анемии. Однако генетический дефект у человека всё же остаётся, и в будущем очень высока вероятность передать данное заболевание по наследству.

А вот ситуация в случае заболевания несфероцитарными формами гемолитической анемии гораздо сложнее. Из-за того, что эритроциты подвергаются разрушению во многих органах, а не только в селезёнке, её удаление даёт лишь небольшой эффект, а то и вовсе откровенно бесполезно.

Анемия у ребенка

Малокровие у детей может развиваться вследствие частых кровопотерь:

• при периодических носовых кровотечениях

  ;

• при заболеваниях крови (болезни Виллебранда, гемофилии);
• при меноррагии у девочек;
• при желудочно-кишечных расстройствах;
• при кровопотерях вследствие оперативных вмешательств.

Повышенная потеря железа наблюдается при пищевых аллергиях

, нейродермите, экссудативном диатезе. Высокий риск развития малокровия у детей с синдромом мальабсорбции, который сопровождает такие состояния, как рахит, целиакия, гипотрофия, лактазная недостаточность, муковисцидоз и др.

Анемия может быть следствием любого инфекционного процесса, хронического заболевания.

Повышена потребность в железе в периоды ускоренного роста (недоношенные, дети 2 полугодия и 2 года жизни, пре- и пубертатный возраст).