Алгоритмы диагностики и терапии при спонтанном аборте

Самопроизвольный аборт

(
abortus spontaneus
; син.
спонтанный аборт
) — самопроизвольное прерывание беременности в первые 28 недель. Плод, рожденный в этот срок, в большинстве случаев нежизнеспособен. Прерывание беременности после 28 нед. называют преждевременными родами (см.).

Самопроизвольный аборт относится к основным видам акушерской патологии. Причинами Самопроизвольного аборта являются генитальный инфантилизм (см.), дисфункция яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания гениталий, предшествующие искусственные аборты, особенно искусственное прерывание первой беременности и др. (см. Невынашивание беременности).

Механизм Самопроизвольного аборта может быть различным. В ряде случаев сначала возникают сокращения матки, к-рые вызывают отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (при токсикозах беременных, острых и хронических инфекционных болезнях и др.). Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Изредка, при так наз. несостоявшемся аборте, после гибели плодного яйца сокращения матки не возникают, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, а околоплодная жидкость постепенно рассасывается. Если сокращения матки, возникающие после гибели плодного яйца, недостаточны для его изгнания, происходит медленная отслойка плодного яйца, к-рая может сопровождаться длительным, необильным кровотечением, приводящим к развитию анемии. Такой аборт называют затяжным. При ранних сроках беременности возможен шеечный аборт. В этом случае наружный зев (отверстие матки, Т.) не раскрывается, а полностью отслоившееся плодное яйцо опускается в результате сокращений матки в канал шейки матки. Стенки канала растягиваются, и шейка матки приобретает бочкообразную форму. С. а., повторяющийся при следующих одна за другой беременностях (более 2 раз), называют привычным выкидышем.

Различают ранний (до 16-й нед.) и поздний Самопроизвольный аборт. В зависимости от развития и выраженности симптомов выделяют следующие стадии: угрожающий, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборт.

При угрожающем аборте отмечается ощущение тяжести или небольшие тянущие боли внизу живота и в области крестца (при позднем аборте могут быть боли схваткообразного характера). Кровянистые выделения незначительные или отсутствуют. Шейка матки не укорочена, наружный зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности (см.), т. к. отслойка плодного яйца происходит на незначительном участке.

При начавшемся аборте схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. При истмико-цервикальной недостаточности (см.) канал шейки матки несколько расширен, поэтому болевые ощущения менее выражены или отсутствуют.

Аборт в ходу характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением (см. Маточные кровотечения). Канал шейки матки раскрыт. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом.

При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли внизу живота и кровотечение разной интенсивности. Канал шейки матки пропускает один палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки (см.) и плацента (см.).

При полном аборте, к-рый чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается.

При длительном течении С. а. (начинающегося, неполного) возможно проникновение микрофлоры из влагалища в полость матки с последующим развитием хориоамнионита, эндометрита (см. Метроэндометрит). Инфицированный (лихорадочный) аборт может стать причиной генерализованных септических заболеваний (см. Послеродовые заболевания). В зависимости от степени распространения инф. процесса выделяют неосложненный инфицированный аборт (инфекционный процесс локализуется в матке), осложненный инфицированный (инф. процесс не выходит за пределы малого таза) и септический аборт (процесс принимает генерализованный характер). Клин, течение инфицированного аборта определяется в основном степенью распространения инфекции.

Диагноз С. а. ставят на основании клин, картины, результатов ультразвукового исследования, а также гормонального исследования — определения уровней экскреции хорионического гонадотропина (см.) и эстрогенов (см.).

Лечение

Лечение беременных, имевших в анамнезе Самопроизвольный аборт, следует начинать до появления клинических симптомов прерывания беременности. Необходима ранняя госпитализация на длительный срок. Лечение должно быть патогенетическим. При выраженной гипофункции яичников (см.) начиная с 5—6-й нед. беременности целесообразно назначение микрофоллина, к к-рому с 8-й недели добавляют гестагены (туринал или гестанон). При низкой экскреции хорионического гонадотропина внутримышечно 2 раза в неделю вводят 750—1000 ЕД хориогонина. Гормональное лечение прекращают к 15—16-й нед. беременности или после ликвидации признаков угрозы ее прерывания.

При нарушении функции коры надпочечников (см.) рекомендуется дексаметазон или преднизолон, дозу к-рых подбирают индивидуально в зависимости от уровня экскреции 17-кетостероидов в суточной моче.

При истмико-цервикалъной недостаточности (см.) показана ее хирургическая коррекция. Во II триместре беременности при повышенной возбудимости матки применяют токологические препараты: партусистен, Пре-Пар (ритодрин), бриканил и др. В начале лечения назначают внутривенное капельное введение препарата, а затем таблетки или свечи до ликвидации угрозы прерывания беременности. Эффективны физиотерапевтические методы: электрорелаксация матки, электрофорез магния, эндоназальная гальванизация, а также иглорефлексотерапия и психотерапия.

Вопрос о терапии начавшегося аборта решается строго индивидуально, в зависимости от клинических проявлений. Так, при необильных кровянистых выделениях лечение проводят в том же объеме, что и при угрожающем аборте. Назначают также эпсилон-аминокапроновую к-ту, этамзилат (дицинон), аскорутин. Если начавшийся аборт сопровождается обильными кровянистыми выделениями, то сохранение беременности, как правило, не целесообразно. В таких случаях показано выскабливание матки.

При аборте в ходу, неполном и полном аборте необходимо инструментальное удаление остатков плодного яйца и сгустков крови для предотвращения инфицирования (см. Вакуум-экскохлеация, Выскабливание).

При неосложненном инфицированном аборте целесообразно удаление остатков плодного яйца на фоне антибактериальной терапии. Принцип лечения при осложненном инфицированном и септическом аборте такой же, как и при послеродовой септической инфекции (см. Послеродовые заболевания, Сепсис).

При несостоявшемся аборте длительное выжидание нецелесообразно в связи с возможностью развития опасных осложнений (нарушения системы гемостаза, инфицирования, развития хорионэпителиомы). В I триместре беременности погибшее плодное яйцо удаляют инструментально. В более поздние сроки используют средства, стимулирующие сократительную активность матки (окситоцин, простагландины), по схемам, применяемым для возбуждения родов (см. Роды). После изгнания плодного яйца производят инструментальное обследование стенок матки.

Самопроизвольный аборт

Прием \ консультация врача гинеколога первичный — 1700 руб. Прием \ консультация врача гинеколога повторный — 1200 руб. Смотреть все цены

+7 (499) 400-47-33

Выкидышем, или самопроизвольным, спонтанным абортом, называют самопроизвольное прерывание беременности в период до 22-й недели. К сожалению, выкидыш – не такое уж редкое явление. Согласно статистике, 15-20% беременностей заканчиваются именно так.

Причины самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразны; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов. Условно данные факторы группируются следующим образом:

Генетические нарушения являются основной (более 50%) причиной ранних (до 12 недель) самопроизвольных абортов. Генетические изменения – это нарушение количества или строения хромосом в клетках зародыша. Из-за этого нарушается генетическая программа развития зародыша. Он становится нежизнеспособным, погибает и удаляется из матки. Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом.

Инфекционные заболевания, особенно половой сферы – вторая по частоте причина невынашивания беременности. В эту группу этиологических факторов относятся как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки матки, оболочек плода, плаценты, что часто приводит к прерыванию беременности. Особенно опасны хронические воспалительные процессы. Выкидыши в результате инфекционных заболеваний могут произойти в любом периоде беременности.

Гинекологические проблемы: предыдущие искусственные аборты (особенно при первой беременности); маленький интервал между беременностями (менее двух лет); резус-конфликт (несовместимость крови матери и плода); а также патология матки (аномалии развития мюллерова протока – перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки и миома.

Возраст беременной также может повлиять на течение беременности. Лучший возраст для вынашивания беременности и родов – от 20 до 35 лет, причем первого ребенка лучше рожать до 28-30 лет. Слишком же юный или «взрослый» возраст может стать одной из причин невынашивания.

Гормональные нарушения у беременной женщины также нередко становятся причиной выкидыша. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило, выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также андрогенией надпочечникового и яичникового генеза. При этом самопроизвольный выкидыш может наступить как при спонтанно наступившей, так и при медикаментозно индуцированной беременности. Однако при нынешнем уровне развития медицины эти состояния поддаются коррекции, и при своевременной диагностике и квалифицированном лечении вполне возможно выносить и родить здорового ребенка.

Физические нагрузки, поднятие тяжестей, несильные падения, вопреки широко распространенному мнению, сами по себе крайне редко приводят к выкидышу. Они могут явиться – и часто являются – «пусковым механизмом» самопроизвольного аборта, если присутствует какая-то из вышеперечисленных проблем.

Различают несколько видов самопроизвольного аборта:

Угрожающий аборт — угроза невынашивания плода характеризуется незначительными маточными кровотечениями или повышенной сократительной активностью мускулатуры матки в первые 20 недель беременности. Величина матки соответствует сроку беременности, наружный зев закрыт. Такое состояние считается обратимым, и при успешном своевременном лечении беременность в дальнейшем может развиваться нормально.

Начавшийся аборт – отслоение плодного яйца, которое часто сопровождается непереносимой болью или кровотечением, угрожающими здоровью женщины. В отдельных случаях при начавшемся аборте удается сохранить беременность без ущерба для здоровья матери.

Аборт неизбежный (в ходу) – отслоение плодного яйца от стенок матки и изгнание из ее полости через цервикальный канал. Больные жалуются на схваткообразные боли в низу живота и кровянистые выделения (иногда значительные). Размеры матки соответствуют сроку беременности или меньше, чем можно было ожидать. Сохранение беременности невозможно.

Неполный аборт характеризуется задержкой в полости матки оболочек (хорион, амнион, децидуальной) или части их. Канал шейки матки приоткрыт, величина матки не соответствует сроку беременности (меньше). Неполный аборт сопровождается кровотечением, которое может быть продолжительным, обильным или умеренным.

Полный аборт характеризуется выходом всех продуктов зачатия, сокращением матки, закрытием канала шейки матки, прекращением кровотечения.

Признаки начинающегося выкидыша В начальной стадии самопроизвольного аборта наблюдаются ноющие, иногда схваткообразные боли внизу живота или в области поясницы. При отделении плаценты от стенки матки появляются кровянистые выделения из половых путей. По мере прогрессирования процесса отслойки кровянистые выделения усиливаются. Нередко может возникнуть обильное кровотечение, приводящее к резкому малокровию. Вместе с кровью из матки выходит плодное яйцо. После этого матка начинает сокращаться, и кровотечение прекращается.

Если части плодных оболочек и плаценты остаются в матке, она не сокращается, и кровотечение продолжается. Сильные маточные выделения могут стать угрожающими для жизни. Шейка матки остается приоткрытой, что благоприятствует развитию воспалительных заболеваний из-за попадания туда болезнетворных микроорганизмов.

Иногда задержавшиеся в матке элементы плодного яйца бывают очень незначительными, и кровотечение может прекратиться, но впоследствии из этих элементов формируются полипы, препятствующие заживлению поверхности матки. Они могут привести к длительным кровянистым выделениям из половых путей.

Установить, развивается плод в утробе матери или нет, позволяет определение уровня хорионального гонадотропина человека (ХГЧ) в динамике. Увеличение количества этого гормона за двое суток в 2 раза, указывает на нормальное протекание беременности. Если же уровень хорионического гонадотропина остался на прежнем уровне или снизился, значит, развитие плода прекратилось.

Диагностика. Самым надежным способом диагностировать угрозу выкидыша считается УЗИ. Высокая вероятность самопроизвольного аборта подтверждается, если УЗИ показывает, что плацента начала отслаиваться, а плодное яйцо сплющилось.

Если самопроизвольный аборт произошел на ранних сроках беременности (до четырех недель) стенку матки выскабливают с помощью специальных инструментов.

Прогноз и Профилактика

Прогноз в отношении сохранения беременности зависит от стадии процесса. Он более благоприятен при угрожающем аборте.

Профилактика Самопроизвольного аборта заключается в тщательном обследовании женщин вне периода беременности и лечении выявленной патологии.

См. также Аборт, Аборт искусственный.

Библиография:

Бодяжина В. И., Гобимова А. И. и Розовский И. С. Привычный выкидыш, М., 1973; Ковтунова Л. Г. и Блуштейн Л. Я. Организация специализированной помощи при невынашивании беременности, Акуш. и гинек., № 5, с. 13, 1980; Кошелева Н. Г. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности, М., 1979, библиогр.; она же, Современные представления о причинах недонашивания беременности, Вопр. охр. мат. и дет., т. 24, № 1, с. 65, 1979, библиогр.; Обменно-эндокринные функции матери и ребенка, под ред. В. К. Рымашевского и др., М., 1977; Glass R. H. a. Gоlbus М. S. Habitual abortion, Fertil. and Steril., v. 29, p. 257, 1978, bibliogr.; Hassold T. J. A cytogenetic study of repeated spontaneous abortions, Amer. J. hum. Genet., v. 32, p. 723, 1980, bibliogr.; Jouppila P. Ultrasonic, clinical, hormonal and histopathological aspects of threatened abortion, в кн.: Recent advances, in ultrasound diagnosis, ed. by A. Kurjak, p. 175, Amsterdam — Oxford, 1978, bibliogr.

В. М. Сидельникова.

Что такое поздний аборт?

На сегодняшний день существует большой выбор средств защиты от нежелательной беременности – презервативы, ВМС (внутриматочная спираль), гормональные препараты, но все равно возникают ситуации требующие сделать аборт. Усложняются такие случаи при позднем обнаружении факта, что женщина в положении. Поздним абортом считается прерывание беременности на сроке от 12 недель до 28 недели. Процедура несет большую долю опасности, нежели при проведении аборта до 3-го месяца, поэтому состояние женщины непременно должно наблюдаться и контролироваться медицинскими работниками. Помимо физического вреда, прерывание беременности на поздней стадии способно нанести тяжелую психологическую травму «несостоявшейся матери». Поэтому пациентке рекомендуется помощь психолога, который вместе с ней заранее обсудит все «за» и «против», подготовит ее морально. Врач, который будет проводить аборт обязан уведомить ее об возможных осложнениях при проведении процедуры и после неё.

Медицинские показания к позднему прерыванию беременности:

• Раковые заболевания органов малого таза, необходимость в химиотерапии.
• Сахарный диабет, туберкулез, обострение аутоиммунных болезней.
• Психические заболевания (маниакальный психоз), патологии крови.
• Аномалии развития и хромосомные нарушения у плода.
• Зафиксирована замершая беременность.

При обнаружении врачом любой из вышесказанных причин назначается проведение дополнительных обследований для подтверждения диагнозов перед вмешательством в процесс вынашивания ребенка. После собирается консилиум из наблюдающего гинеколога, главврача медицинского заведения, а также профильного специалиста по обнаруженной патологии, на котором решается необходимость и целесообразность для позднего прерывания беременности.

Социальные показания к аборту на поздней стадии:

• Женщина оказалась в положении после нежелательного зачатия – изнасилования.
• Погиб супруг пациентки либо у него 1-2 группа инвалидности.
• Женщина не имеет средств к существованию и постоянного жилища.
• Последующая беременность наступила сразу после рождения ребенка.
• Женщина находится в местах лишения свободы.
• При лишении родительских прав ранее – предыдущих детей пациентки.

Важно! При вышесказанных жизненных ситуациях не стоит думать о прерывании беременности на поздних сроках таблетками неизвестного происхождения. Такое решение может негативно, а порой и губительно, отразиться на вашем здоровье. Аборт должен проводиться исключительно в условиях гинекологического стационара.

Искусственный аборт

Мо­жет осу­ще­ст­в­лять­ся пу­тём ва­ку­ум-ас­пи­ра­ции (от­са­сы­ва­ния со­дер­жи­мо­го мат­ки с по­мо­щью ва­ку­ум-на­со­са), ди­ла­та­ции и кю­ре­та­жа (рас­ши­ре­ния шей­ки мат­ки и вы­скаб­ли­ва­ния её сли­зи­стой обо­лоч­ки). К кон. 1990-х гг. дос­тиг­нут су­ще­ст­вен­ный про­гресс в раз­ра­бот­ке но­вых ме­то­дов пре­ры­ва­ния бе­ре­мен­но­сти. Так, при за­держ­ке мен­ст­руа­ции до 20 дней в акушер­скую прак­ти­ку вне­дре­на ран­няя ва­ку­ум-ас­пи­ра­ция (т. н. ми­ни-аборт). В бо­лее позд­ние сро­ки (до 6 нед) ис­поль­зу­ют ме­то­ды фар­ма­ко­ло­гич. А.: при­ме­ня­ют син­те­тич. ана­ло­ги про­стаг­лан­ди­на Е2 и ан­ти­про­гес­ти­на RU-486.

Во 2-м три­ме­ст­ре (4–6-й мес) бе­ре­мен­ность пре­ры­ва­ют, при­ме­няя про­стаг­лан­ди­ны, ко­то­рые вво­дят в мат­ку, вла­га­ли­ще, плод­ный пу­зырь (ин­тра­ам­ни­аль­но), внутрь, внут­ри­вен­но, внут­ри­мы­шеч­но; с по­мо­щью ди­ла­та­ции и эва­куа­ции (до 16 нед бе­ре­мен­но­сти), ино­гда аб­доми­наль­ной или ва­ги­наль­ной гис­те­рото­мии (рас­се­че­ния мат­ки), а так­же ком­би­ни­руя эти ме­то­ды. По­сле 12 нед наи­бо­лее оп­ти­маль­ным ме­то­дом ис­кус­ст­вен­но­го А. яв­ля­ет­ся ме­ди­ка­мен­тоз­ное рас­ши­ре­ние ка­на­ла мат­ки, воз­бу­ж­де­ние её со­кра­тит. дея­тель­но­сти.

Ос­лож­не­ния А. за­ви­сят от сро­ка бе­ремен­но­сти (кро­во­те­че­ние, по­вре­ж­де­ние шей­ки и те­ла мат­ки, об­шир­ное внут­ри­со­су­ди­стое свёр­ты­ва­ние кро­ви, пер­фо­ра­ция мат­ки и её ин­фек­ция). Позд­ни­ми ос­лож­не­ни­ми мо­гут быть хро­нич. вос­па­лит. за­бо­ле­ва­ния по­ло­вых ор­га­нов, труб­ное бес­пло­дие, ист­ми­ко-цер­ви­каль­ная не­дос­та­точ­ность (на­ру­ше­ние функ­ции пе­ре­шей­ка и шей­ки мат­ки), на­рушения мен­ст­ру­аль­но­го цик­ла. Ис­кус­ст­вен­ный А. в 1-м три­ме­ст­ре (3 мес) при ус­ло­вии про­ве­де­ния его в ста­цио­на­ре ред­ко со­про­во­ж­да­ет­ся ос­лож­не­ния­ми.