Пузырчатка – причины и фото болезни

Причины возникновения пузырчатки

Пузырчатка или пемфигус — группа редких, но нередко весьма тяжёлых, инвалидизирующих, а порой и смертельно опасных везикулобуллёзных (т.е. пузырчатых) аутоиммунных заболеваний, распространению которых подвержена кожа и слизистые оболочки.
Причины возникновения пузырчатки на сегодняшний день не установлены, однако существует ряд соображений на этот счет. По данным большинства исследований, главная роль в патогенезе этого заболевания принадлежит аутоиммунным процессам, о чем свидетельствуют:

• образование антител к межклеточному веществу;
• фиксация комплекса антиген-антител в межклеточном веществе, что, как считают, обусловливает разрушение десмосом эпидермоцитов или эпителия слизистых оболочек;
• потеря способности клеток к соединению между собой, развитие акантолиза, хотя механизм его сложный и до конца не изучен.

Пузырчатка чаще развивается у женщин в возрасте 40-60 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте (однако редко у детей).

Клинические проявления пузырчатки характеризуются беспричинным развитием вялых или напряженных буллезный элементов на неизмененной коже или слизистых оболочках. Чаще это единичные буллезные элементы на слизистых оболочках рта, в области естественных складок, на волосистой части головы, туловище. Поверхность этих элементов быстро разрушается, а содержание засыхает, образуя корочки, длительное время заболевание может скрываться под маской импетиго.

В других случаях, по словам больных, «кожа как плывет», и эрозии не покрываются корочками. По сводным данным, начало болезни с образованием эрозий на слизистой оболочке рта наблюдается в 85% случаев (здесь они долго не заживают, даже под влиянием противовоспалительной терапии), а диссеминация сыпи на коже происходит через 1-9 месяцев. Реже болезнь начинается с поражения слизистых оболочек половых органов, гортани. Иногда длительное время наблюдают только поражение красной каймы губ. Накануне диссеминации процесса у больных могут наблюдать недомогание, повышение температуры тела, беспокойство.

Сыпь мономорфная в виде буллезных элементов на любых участках кожи, содержание их серозное, затем мутное и гнойное. Размер элементов сыпи — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они имеют тенденцию к периферийному росту и образованию фестончатых очагов поражения. Буллезные элементы при малейшей травме разрушаются, образуя красные сочные эрозии, по периферии которых — клочки покрышек. В этот период болезни всегда положительный симптом Никольского (при потягивании пинцетом за клочки корочек в сторону здоровой кожи эпидермис отслаивается за пределами буллезного элемента на несколько миллиметров в виде ленты; второй вариант симптома Никольского заключается в том, что при интенсивном трении пальцем здоровой на вид кожи у очагов поражений, реже на отдаленных участках, эпидермис отслаивается, оставляя влажную поверхность). Острота и тяжесть патологического процесса при пузырчатке определяется не воспалительными явлениями, а развитием свежих буллезный элементов. В последние годы наблюдается некоторый патоморфоз болезни — буллезные элементы появляются на эритематозной, отечной основе, имеется тенденция к группированию («герпетиформный пемфигус»).

Классификация пузырчатки представлена следующими разновидностями:

• герпетиформная,
• вегетирующая,
• листовидная,
• эритематозная,
• обусловленная приемом медикаментов.

Для герпетиформной пузырчатки характерны:

• герпетиформный характер сыпи, сопровождающийся жжением и зудом;
• супрабазальный и субкорнеальный акантолиз с образованием интраэпидермальных буллезных элементов;
• откладывание иммуноглобулинов В в межклеточном пространстве эпидермиса.

Характерной клинической особенностью пузырчатки является очень медленная эпителизация эрозий. В складках вследствие трения эрозивных поверхностей могут развиваться грануляции или даже вегетации. На местах обратного развития сыпи остается пигментация. Чаще всего без лечения процесс постоянно прогрессирует. Иногда при «злокачественном» течении наблюдают быструю генерализацию сыпи с поражением слизистых оболочек, тяжелым общим состоянием вследствие интоксикации, отеками, лихорадкой, а через несколько месяцев наступает летальный исход. Ранняя генерализация процесса предвещает плохой прогноз.

В других случаях наблюдается локальное поражение или поражение только слизистой оболочки рта, с длительным течением без нарушения общего состояния и значительной генерализации процесса. При адекватной кортикостероидной терапии в большинстве случаев процесс останавливается, эрозии эпителизируются и создается впечатление, что наступило полное выздоровление. Но больные нуждаются в длительном, чаще пожизненном, применении поддерживающей терапии.

Ранними гистологическими изменениями является внутриклеточный отек и исчезновение межклеточных мостиков в нижней трети остеподобного слоя (акантолиз); вследствие акантолиза сначала образуются щели, а затем буллезные элементы, базальные клетки теряют связь между собой, но остаются прикрепленными к базальной мембране, в буллезных элементах выявляются круглые кератиноциты — акантолитические клетки.

Клиника вегетирующей пузырчатки представлена буллезными элементами, чаще вначале возникающими на слизистой оболочке рта, особенно на местах перехода ее в кожу. Одновременно или несколько позже аналогичная сыпь появляется на коже вокруг естественных отверстий и в складках кожи. Буллезные элементы быстро разрушаются, образуя ярко-красные эрозии, имеют тенденцию к периферийному росту. На поверхности этих эрозий в ближайшие 6-7 дней появляются сочные, сначала мелкие, потом крупные вегетации ярко красного цвета с выделениями и неприятным запахом. Сливаясь, очаги образуют вегетирующие бляшки диаметром 5-10 см различных форм, на периферии которых иногда наблюдаются долго храняющиеся пустулы.

Симптом Никольского положительный непосредственно у очагов поражения. Акантолитические клетки можно обнаружить и на поверхности бляшек. Течение вегетирующей пузырчатки длительное, иногда наблюдают довольно длительные ремиссии, возможна трансформация обычной пузырчатки в вегетирующую, и наоборот.

Клиника листовидной пузырчатки в начальных стадиях может напоминать эритемно-сквамозные изменения при экссудативном псориазе, экземе, импетиго, себорейном дерматите и тому подобное. Иногда сначала на неизмененной или незначительно гиперемированной коже появляются поверхностные, дряблые буллезные элементы с тоненькой крышкой, они быстро разрушаются, образуя сочные красные эрозии, на поверхности которых экссудат засыхает в послойные чешуйки-корочки и под ними снова образуются поверхностные буллезные элементы. В отдельных случаях полостные элементы маленькие и размещаются на отечной, эритемной основе, что напоминает герпетиформный дерматит Дюринга. Впоследствии, в результате периферийного роста, образуются значительные эрозивные поверхности, частично покрытые корочками, напоминающими эксфолиативную эритродермию.

Симптом Никольского хорошо выражен вблизи очагов и в отдаленных участках. В мазках-отпечатках обнаруживают акантолитические клетки. В случаях длительного течения на отдельных участках кожи (лицо, спина) формируются ограниченные очаги с выраженным фолликулярным гиперкератозом, что, по мнению некоторых исследователей, является патогномоничным для листовидной пузырчатки. Слизистые оболочки не вовлекаются в патологический процесс.

При генерализации процесса нарушается общее состояние, повышается температура тела, присоединяется вторичная инфекция, развивается кахексия, и больные умирают.

Патогистологические изменения характеризуются наличием внутриэпидермальных щелей и буллезных элементов, которые локализуются под зернистым или роговым слоем эпидермиса; выраженным акантолизом; в старых очагах — гиперкератозом, дискератозом зернистых клеток. В процессе диагностики обращают внимание на наличие вялых буллезных элементов, пластинчатого шелушения, повторного появления буллезных элементов на предыдущих эрозивно-корочковых участках и другие симптомы, характерные для пузырчатки.

Клиника эритематозной пузырчатки состоит из отдельных симптомов красной волчанки, пузырчатки и себорейного дерматита. Чаще всего локализуется на коже лица (в виде бабочки), волосистой части головы и реже туловища (участок грудины и между лопатками). Появляются эритемные очаги с четкими границами и тонкими, распушенными серыми чешуйками-корочками на поверхности. Очаги часто влажные, мокнущие, тогда на поверхности формируются серо-желтые или коричневые корочки в результате высыхания экссудата вялых буллезных элементов, которые образуются на этих очагах или соседних участках и очень быстро разрушаются. Очаги на лице могут существовать на протяжении месяцев и лет, и только тогда наступает генерализация. На волосистой части головы сыпь имеет характер себорейного дерматита, но могут быть и ограниченные очаги с плотными массивными корочками, выделением экссудата. На этих местах возможно развитие атрофии и алопеции. Иногда вблизи эритемно-сквамозных очагов можно наблюдать единичные небольшие дряблые тонкостенные буллезные элементы.

Симптом Никольского в зонах поражения положительный. У трети больных возможно поражение слизистых оболочек. Течение длительное, с ремиссиями. Возможно ухудшение процесса после ультрафиолетового облучения.

Пузырчатка, обусловленная приемом медикаментов, по клинической картине, цитологическим и иммунологическим параметрам не отличается от обычной. При устранении действия определенных лекарств возможен благоприятный прогноз. Развитие пузырчатки могут вызвать такие лекарства:

• Д-пеницилламин (купренил),
• ампициллин,
• пенициллин,
• каптоприл,
• гризеофульвин,
• изониазид,
• этамбутол,
• сульфаниламиды.

Это случается очень редко и в большинстве случаев сыпь исчезает после отмены этих препаратов. Всем больным с различными клиническими формами пузырчатки предоставляют группу инвалидности в зависимости от тяжести течения болезни и они на протяжении всей жизни вынуждены принимать поддерживающие дозы кортикостероидов.

Симптомы эритематозной пузырчатки

Эритематозная пузырчатка начинается с эритематозных очагов, которые выглядят как четко ограниченные участки покраснения кожи, локализованные в основном в районе щек и носа. Эритематозные пятна покрывают рыхлые сероватые или желтоватые корочки, которые получаются вследствие высыхания жидкости, выделяемой из вскрывшихся пузырей. В свою очередь сами пузыри, которые появляются на поверхности пятен, настолько тонкие, что быстро вскрываются и практически незаметны как для самого больного, так и для лечащего врача.

Эритематозная пузырчатка, которая локализуется в области лица, может затрагивать и волосистую часть головы. Это явление имеет вид участков красного цвета, покрытых жирными чешуйками, которые напоминают клиническую картину себорейного дерматита. На участках, пораженных эритематозной пузырчаткой, проходит рубцовая атрофия кожных покровов, что ведет к выпадению волос и алопеции.

Довольно длительное время эритематозная пузырчатка проявляется и распространяется только на кожу головы. Но в дальнейшем возможна генерализация процесса, что ведет к высыпаниям на коже в зоне груди, спины, а также между лопаток. Эритематозные пятна, которые локализуются на туловище, покрываются плотными корками, при снятии которых больному причиняется сильнейшая боль. Под корками, при их удалении с эритематозного пятна, можно заметить открытые устья волосяных фолликулов, которые имеют вид шипков.

Около трети всех пациентов с эритематозной пузырчаткой, помимо кожных проявлений заболевания, также страдают поражением слизистых оболочек. У некоторых больных характерные высыпания эритематозной пузырчатки часто совмещаются с папулами, покрытыми коркой или участками со свойственными для себореи жирными чешуйками, которые легко удаляются.

Как лечить пузырчатка?

Основным в лечении пузырчатки является применение глюкокортикостероидных гормонов, все остальные лекарства имеют вспомогательное значение.

Общими принципами применения этих гормонов являются:

• начальные ударные дозы для стабилизации и регресса сыпи;
• постепенное снижение дозы;
• индивидуальные поддерживающие дозы, в большинстве случаев на протяжении всей жизни.

По начальным ударным дозам единого мнения нет. Одни специалисты считают, что в случае активной генерализации процесса следует назначать от 150-180 до 360 мг преднизолона в сутки, другие же рекомендуют 60-80-100 мг/сутки и, лишь если эта доза в течение 6-7 дней не дает эффекта, следует увеличить ее вдвое. Есть методики, согласно которым 150-200 мг преднизолона в сутки назначают 4-6 дней, затем дозу снижают до 60 мг или наполовину, и эту дозу снова применяют в течение недели с последующим снижением на 50%, а далее дозу снижают постепенно.

Эффективным оказалось введение 1 г метилпреднизолона натрия сукцината в течение 3 дней (пульс-терапия), когда эту дозу вводили в течение 15 минут, а в последующие дни снижали до 150 мг в сутки.

Важное значение имеет вопрос о длительности применения максимальных (ударных) доз кортикостероидов и тактике их снижения. Большинство авторов придерживаются мнения, что максимальная суточная доза должна сохраняться до наступления выраженного терапевтического эффекта и эпителизации эрозий.

Один из вариантов снижения максимальной дозы такой: в течение первой недели дозу снижают на 40 мг, второй — на 30 мг, третьей — на 25 мг до суточной дозы 40 мг, снижение дозы проводят на фоне применения цитостатиков: метотрексата (по 20 мг в неделю), циклофосфамида (100 мг в сутки) или азатиоприна (150 мг в сутки). На этом фоне суточную дозу преднизолона снижают на 5 мг ежемесячно, а при дозе 15 мг в сутки — на 5 мг каждые 2 месяца. Необходимо принять во внимание, что это лишь общие рекомендации, потому что каждый больной по-своему реагирует на кортикостероиды и темпы снижения их дозы.

Следует заметить, что эрозии на слизистой оболочке рта эпителизируются очень медленно и поэтому не стоит продолжать лечением высокими дозами кортикостероидов.

Практическое значение имеет также форма введения стероидов. Один из вариантов такой: при активном диссеминированном процессе перорально назначают 60 мг преднизолона (12 таблеток), учитывая суточный биоритм выделение стероидов в кровь, и 60 мг преднизолона (2 ампулы по 30 мг) — внутримышечно. В процессе снижения суточной дозы, прежде всего, отменяют инъекционную форму (30 мг — 1 мл в неделю).

Следует отметить, что в отдельных случаях наблюдается резистентность процесса к стероидам и вообще к отдельным препаратам. В таком случае преднизолон можно заменить на триамцинолон, метилпреднизолон, дексаметазон, бетаметазон в эквивалентных дозах.

Необходимо заметить, что при лечении пузырчатки практически нет противопоказаний для назначения кортикостероидов, поскольку без их назначения болезнь заканчивается летально.

С целью снижения дозы кортикостероидов, кроме комбинации их с цитостатиками, применяют одновременно гепарин, плазмаферез, гемосорбцию, ингибиторы протеиназ (контрикал). Показаны инъекции гаммаглобулина, интерферона, рибоксина, витаминов, переливание крови, плазмы, дифенилсульфон.

Иногда для лечения эритематозной пузырчатки, кроме стероидов, рекомендуют рибофлавин или бензафлавин.

Поддерживающую терапию, подобранную для каждого больного индивидуально, необходимо проводить перманентно в течение лет. Кроме клинических, нет других объективных критериев контроля над снижением дозы стероидов.

При рецидивах пузырчатки поддерживающую дозу удваивают, а при необходимости увеличивают еще. При локализации эрозий на слизистой оболочке рта периодически показан доксициклин, метотрексат, низорал, дифени; в случае осложнения кандидозом — низорал и флуконазол, пиодермией — антибиотики, стероидным диабетом — противодиабетические средства после консультации эндокринолога.

Наружная терапия пузырчатки имеет второстепенное значение. Используют аэрозоли с кортикостероидами и антибиотиками (оксициклозоль, оксикорт, полькортолон), кортикостероидные кремы, фукорцин, ксероформ, линимент синтомицина. При локализации процесса во рту показано частое полоскание раствором соды, борной кислоты с добавлением 0,5% раствора новокаина. Больным пузырчаткой категорически противопоказана инсоляция.

Прогноз тяжелый и для жизни, и для выздоровления. Только у единичных больных после длительной терапии удается полностью отменить ГКС. Жизни угрожает сама болезнь и ее осложнения, а также длительное воздействие кортикостероидов. В зависимости от состояния, таких больных переводят на соответствующую группу инвалидности. Больные умирают от осложнений: пневмонии, сепсиса, сердечнососудистой недостаточности, кахексии и др.

Профилактика пузырчатки не разработана.

Лечение пузырчатки у взрослых

Основной группой препаратов используемых при терапии пемфигуса, независимо от его формы, является прием глюкокортикоидов (класс стероидных гормонов) дексаметазона и преднизола. При острой форме заболевания данные препараты назначаются в высокий дозах, которые вызывают ряд побочных эффектов. Как и при любых аутоиммунных патологиях применяется лечение иммуносупрессорами (циклоспорин, метротреаксат). Внутривенно вводят высокие дозы человеческого иммуноглобулина, вливание плазмы. Поскольку заболевание часто осложняется грибковыми инфекциями, местно применяются противогрибковые мази и антисептические растворы.

При поражении слизистой рекомендуют использовать неагрессивные антибактериальные полоскания. Терапия антибиотиками в комплексе с иммуносупрессорами проводится редко во избежание проявления кандидоза и дизбактериоза кишечника. Кардинальным методом лечения считается трансплантация костного мозга, которое применяется при прогнозе летального исхода.

Домашними методами лечение пемфигуса проводить не рекомендуется во избежание травм и воспалений.

С помощью народных рецептов можно лишь на время снять симптомы заболевания и облегчить его течение. Известно, что активными заживляющими компонентами обладают алое, календула, чистотел и подорожник. Вскрытые пузырьки можно обрабатывать настойками или соком из этих растений. Смягчить наслоения корок можно с помощью примочек из отвара календулы и ромашки. Отдирать можно только хорошо отслаивающиеся корки, удаление которых не задевает участки здоровой кожи. При поражении полости рта можно приготовить антибактериальные полоскания на основе ромашки и зверобоя.

С какими заболеваниями может быть связано

Развитие пузырчатки часто сопровождается осложнениями, тем более на фоне отсутствующего или неадекватного лечения. Однако и соответствующая диагнозу терапия способна с течение лет отразиться на здоровье, поскольку это обычно пожизненный прием кортикостероидов.

Осложнениями пузырчатки считаются:

• пневмонии,
• сепсис,
• сердечнососудистая недостаточность,
• кахексия.

Таковые нередко становятся причиной летального исхода.

Какими препаратами лечить пузырчатка?

Лечение пузырчатки обычно проводится гормональными препаратами, которые принимаются ударными дозами, а затем их концентрацию стремятся свести к минимуму, крайне редко удается вовсе отказаться от приема препаратов. Конкретные схемы приема медикаментов определяет лечащий врач в каждом индивидуальном случае, ориентируясь как минимум на индивидуальную переносимость назначенной схемы пациентом.

Среди применяемых следующие фармацевтические средства:

• Азатиоприн — 150 мг в сутки,
• Гепарин — 10000 ЕД 2 раза в день внутримышечно 15 дней,
• Доксициклин — 0,1 г 2 раза в день,
• Дифенин — 0,1 г 2 раза в день,
• Метотрексат — по 20 мг в неделю,
• Преднизолон — от 40 до 180 мг в сутки,
• Циклофосфамид — 100 мг в сутки.

Пузырчатка (Пемфигус): симптомы, диагностика, лечение

Формальная классификация для пемфигуса не разработана, но патологию можно классифицировать на субкорнеальную (эксфолиативная пузырчатка [ЭП]), супрабазилярную пузырчатку (вульгарная пузырчатка [ВП]) и смешанные супрабазилярные и пограничные формы нарушения (паранеопластическая пузырчатка [ПНП]).

• Субкорнеальная пузырчатка: пузырчатка, при которой акантолиз поражает верхние слои эпидермиса при ЭП
• Супрабазилярная пузырчатка: пузырчатка, при которой акантолиз поражает нижние слои эпидермиса при ВП
• Супрабазилярная и пограничная формы пузырчатки: пузырчатка, при которой акантолиз поражает эпидермис и верхние покровные слои или в основании клеточной мембраны наблюдаются лихеноидные гистологические изменения при ПНП.

Диагностика

Пузырчатка обыкновенная (ПО), как правило, поражает слизистую оболочку полости рта и кожу. Также может поражать слизистую носоглотки, конъюнктивы и пищевода. В редких случаях ПО ограничивается только кожей или слизистой оболочкой полости рта. Листовидная пузырчатка (ЛП) ограничивается поражением кожи, но может распространяться и на область полости рта. Классические ПО и ЛП представлены эрозиями или поверхностными пузырями. Часто эти пузыри не воспалены, но в более хронических случаях к ним могут подключаться вторичные бактериальные или грибковые инфекции, которые маскируют картину не воспалительных эрозий и булл. Паранеопластическая пузырчатка (ПНП) характеризуется агрессивным поражением слизистой, но может распространятся на кожу и легкие.

Анамнез и клиническое обследование

Ключевыми компонентами анамнеза ВП или ЭП являются хроническая эрозия, пузырчатый дерматит кожи, слизистой оболочки или обеих структур, а также зуд областей поражения. При ВП слизистая поражена равномерно. Также обычно поражается кожа. Также могут быть поражены слизистая оболочка носа и конъюнктивы. Поражения слизистой носа могут привести к развитию носовых кровотечений.

При ЭП поражение ограничивается кожей и чаще всего поражает область головы, лица и верхней части туловища. При осмотре присутствует симптом Никольского (поверхностная десквамация при боковом надавливании на кожу), который свидетельствует о наличии ВП и ЭП. Паранеопластическая пузырчатка характеризуется агрессивным мукозитом, особенно выраженным в области губ и языка. Вовлечение в процесс конъюнктивы может привести к развитию рубцового конъюнктивита, который свидетельствует о пузырчатке слизистой оболочки (рубцовый конъюнктивит). Поражения эпителия легких является клинически выраженным симптомом, а дыхательная недостаточность является основной причиной смерти данных пациентов. У пациентов могут также наблюдаться поражения, позволяющие заподозрить мультиформную эритему, плоский лишай или болезнь трансплантата против хозяина.

Биопсия кожи, окраска гематоксилином и эозином

Первым диагностическим тестом для пузырчатки является биопсия кожи, слизистой оболочки или обеих структур. Биоптат кожи должен включать эпидермис и дерму. Необходимо провести как рутинную окраску гематоксилин-эозином фиксированной ткани, так и прямую иммунофлуоресцентную окраску замороженной ткани. Биоптат кожи должен быть собран с области, граничащей с активным волдырем. Биопсия активного волдыря может затруднить процесс диагностики пузырчатки, поскольку в структуре волдыря отсутствует эпидермис.

Биопсия кожи, иммунофлюоресценция

Иммунофлуоресцентная окраска является более специфическим диагностическим тестом по сравнению с окраской гематоксилин-эозином и, при наличии возможностей, она должно проводиться в ходе первичного обследования. Прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) позволяет обнаружить наличие IgA, IgG, IgM, C3 и фибрина в эпидермисе. Наличие IgG и C3 между эпителиальными кератиноцитами является диагностическим критерием ВП и ЭП. Окраска эпителиальной поверхности кератиноцитов (как при ВП и ЭП) и области дермальноэпидермального перехода способствует диагностике ПНП. Непрямой иммунофлюоресцентный метод (НИФ) предусматривает нанесение сыворотки пациента на субстрат (нормальную кожу человека, пищевод обезьян, пищевод морской свинки или грызунов). Наличие аутоантител, которые характерно окрашивают субстрат, способствует диагностике пузырчатки. Как и при рутинной окраске гематоксилин-эозином, биоптат кожи должен быть собран с области, граничащей с активным волдырем. Тест ПИФ более чувствителен, чем ИИФ при диагностике пузырчатки; однако окраска ИИФ является более специфической в ходе реализации диагностического процесса.

Степень заболевания

После первоначальной биопсии следует дополнительно исследовать пораженные системы организма. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана для определения степени вовлеченности слизистых в ВП и ПНП. Диагностика легких, включая рентгенографию области грудной клетки, КТ грудной клетки и исследование дыхательной функции, должна проводиться у пациентов с ПНП.

Специализированные иммунологические тесты

Другие иммунологические тесты доступны в некоторых специализированных центрах и исследовательских институтах и могут быть выполнены для дальнейшей классификации болезни. Косвенные тесты сыворотки, такие как иммунопреципитация сыворотки и ELISA, также могут быть использованы для выявления специфических аутоантител, особенно антител к десмоглеину 1 и и 3. Использование ELISA для скрининга пузырчатки становится все более популярным, особенно при ограниченном доступе к методу прямой иммунофлуоресценции (ДИФ). Иммуноблот (Вестерн-блот) также может идентифицировать аутоантитела к десмосоме или гемидесмосоме кератиноцитов. Иммунопреципитация является очень специфической для выявления присутствующих аутоантител к кератиноцитам.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Целью при лечении вульгарной пузырчатки (ВП) и листовидной пузырчатки (ЛП) является элиминация эрозий и булл для того, чтоб способствовать полной реэпителизации. Этот подход соответствует как ВП так и ЛП. Однако, пузырчатка является редким заболеванием и масштабных исследований, которые окончательно демонстрируют превосходство одного вида лечения над другим не существует. Паранеопластическая пузырчатка (ПНП) имеет более тяжелое течение, при котором часто необходимо проведение более агрессивной иммуносупрессии.

Фазы лечения

Обычно лечение пузырчатки разделяют на 3 фазы.

• 1-я фаза лечения направлена на остановку прогрессирования заболевания и обычно длится от 2 до 3 месяцев Как правило, кортикостероиды назначают перорально. Можно назначить метилпреднизолон и дексаметазон в/в. В/в лекарственные формы часто используются при подозрении на неадекватную абсорбцию лекарственного средства в кишечнике. Это возникает у тяжело больных пациентов, интубированных пациентов или тех, которые не могут принимать пищу. Прием кортикостероидсберегающего препарата (другого иммуномодулятора) начинают во время 1-ой фазы, поскольку для достижения его оптимальной эффективности необходимо от 30 до 60 дней.
• 2-ая фаза включает в себя стабилизацию активности заболевания и достижение ремиссии с помощью терапии кортикостероидами и кортикостероидсберегающими препаратами. Дозу кортикостероида постепенно снижают на протяжении длительного периода от 6 до 9 месяцев.
• 3-я фаза заключается в поддержании ремиссии и длительной иммуносупрессии с помощью кортикостероидсберегающего препарата. В определенных случаях, когда заболевание рецидивирует даже при отмене небольшой дозы кортикостероидов, тогда назначают поддерживающую терапию кортикостероидами в дозе, эквивалентной 5 мг преднизолона ежедневно или через день как минимум на протяжении от 3 до 5 лет.

В связи с более распространенным использованием терапии анти-В-лимфоцитарным препаратами, такими как ритуксимаб, стандартный терапевтический подход в некоторых центрах эволюционировал.

• Фазы 1 и 2 заключаются в остановке прогрессирования заболевания, часто с введением длительного снижения дозы кортикостероидов параллельно с терапией анти-Влимфоцитарным препаратом Учитывая тот факт, что ритуксимаб истощает запасы Вклеток приблизительно на 6 месяцев, консолидация в фазе 2, как правило, наступает приблизительно через 1–2 месяца после первого курса инфузионного введения ритуксимаба. В некоторых случаях ритуксимаб назначают в качестве монотерапии.
• 3-я фаза заключается в поддержании ремиссии и может быть достигнута с помощью последовательных курсов ритуксимаба через каждые 6 месяцев, низких доз кортикостероидов и/или кортикостероидсберегающих препаратов.

Кортикостероиды

Лечение пузырчатки основывается на факте, что она является аутоимунно-опосредованным заболеванием. Основой лечения являются кортикостероиды.

Они являются одним из наиболее эффективных видов лечения для снижения уровня аутоантител. Длительное применение связано со значительным уровнем заболеваемости (например, остеопороз, психические нарушения, повышенная восприимчивость к инфекциям, асептический некроз бедренной кости, диабет, гипертензия, атрофия кожи и замедленное заживление ран). Следовательно, очень важным является применение другого иммуномодулятора для ограничения длительного применения кортикостероидов.

Терапия иммуномодуляторами

Наиболее часто используемые иммуномодуляторы, которые применяются в качестве кортикостероидсберегающих препаратов включают микофенолата мофетил и азатиоприн, но часто описывают использование дапсона, циклофосфамида и препаратов золота (доступны только в оральной форме в США).

Сейчас признанной терапией ПНП является ритуксимаб. Он является одобренной терапией при резистентной ПО и ЛП, в некоторых случаях применяется в качестве терапии первой линии или монотерапии. Проспективные исследования показали его эффективность при ВП как в виде монотерапии так и в комбинации с внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ).

Как правило, для контроля активности заболевания ритуксимаб назначают каждые 6 месяцев. Основные побочные эффекты включают повышенную восприимчивость к инфекциям, таким как пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, реактивация гепатита В, реакции на инфузию и нейтропения.

ВВИГ используется после истощения пула В-клеток (например с помощью ритуксимаба) с целью резкого снижения титров аутоантител и обеспечения некоторой степени иммунитета. ВВИГ всегда назначают после ритуксимаба, что связано с возможностью ВВИГ предотвращать истощение пула В-клеток, вызванное ритуксимабом. Основные побочные эффекты ВВИГ включают реакции, связанные с инфузией, анафилактический шок у пациентов с недостаточностью IgA, головные боли, асептический менингит и образование тромбов.

У определенных пациентов эффективным может быть циклоспорин, особенно у пациентов с ПНП. Имеются сообщения об эффективности плазмафереза в рефрактерных случаях пузырчатки, он заключается в удалении сывороточных антител пациента. Плазмаферез не обладает избирательностью к специфическим антителам при пузырчатке. Увеличение уровня патогенных антител при пузырчатке является общеизвестным явлением, даже после применения циклофосфамида. В связи с этим плазмаферез, как правило, комбинируют с такой иммунодеструктивной терапией. Заболеваемость, связанная с инфекциями у пациентов, которым проводится плазмаферез, является высокой; однако, имеются сообщения, что дополнительное использование ВВИГ ослабляет патологическую реакцию повышения уровня антител.

Иммуносорбция заключается в селективном удалении патогенных антител при пузырчатке. Сыворотку пациента отбирают аналогично тому, как при плазмаферезе. Однако, сыворотку обрабатывают с помощью синтетического белка десмоглеина, который селективно связывается с патогенными пемфигоидными антителами. После этого проводят реинфузию сыворотки пациента со сниженным титром антител.

Защита костной ткани

Пациенты, которые принимают длительные курсы кортикостероидов имеют повышенный риск развития остеопороза и сопутствующих переломов. Следовательно, обязательно проводить мониторинг плотности костной ткани с помощью стандартной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) и назначать нутритивную терапию препаратами кальция, витамина Д (в форме эргокальциферола) и бифосфонатов.

Лечение при беременности

ВП редко возникает во время беременности У беременных пациенток с активным течением пузырчатки основой лечения является преднизолон. Однако, есть сообщения о применении азатиоприна, дапсона, плазмафереза и плазмообмена. Перинатальная смертность может достигать 12%.

Паранеопластическая пузырчатка (ПНП): особенности

Сотрудничество с онкологом является ключевой составляющей терапии, так как пациенты с ПНП часто имеют активное злокачественное новообразование, лечение которого может оказать положительные эффект на ПНП. Однако, следует учитывать, что ПНП также может проявляться у пациентов в состоянии ремиссии.

Хотя ритуксимаб является основой терапии, связь ПНП с не ходжкинской лимфомой означает, что терапия ПНП часто требует проведения агрессивной иммуносупрессии с использованием терапии, направленной на Т-клетки, например циклоспорина, а также терапии направленной на истощение пула В-клеток. В последние время в отчетах о клинических случаях было отмечено, что использование алемтузумаба может быть эффективным дополнением при ПНП.

Лечение пузырчатки народными методами

Пузырчатка — это заболевание, склонное к частым рецидивам, лечение которого преимущественно длится пожизненно. Никогда не поздно при этом заболевании прибегнуть к действию народных средств, однако выбор таковых лучше обсудить со своим лечащим врачом. На заметку можно взять следующие рецепты:

• соединить в равных пропорциях изрубленный репчатый лук и чеснок, соль, черный перец и мед, поставить в разогретый духовой шкаф и томить там 15 минут; получившуюся в результате вязкую кашицу использовать для аппликаций на вскрывшиеся буллезные элементы, что поспособствует вытягиванию гноя из них и скорому заживлению;
• 80 грамм свежих листьев грецкого ореха измельчить и залить 300 мл растительного масла (оливкового, подсолнечного, кукурузного или любого другого), оставить в темноте, но при комнатной температуре на 21 день, периодически встряхивать; полученное масло процедить, использовать для смазывания вскрывшихся очагов;
• 2 ст.л. соцветий лугового клевера поместить в термос, залить стаканом крутого кипятка, настоять в течение 2 часов, процедить; использовать для обмывания эрозий при пузырчатке.

Экстракорпоральные методы терапии пузырчатки

Пузырчатка — тяжелый буллезный дерматоз, характеризующийся поражением кожи и/или слизистых оболочек, ведущая рoль в патoгенезе кoтoрoгo oтвoдится аутoиммунным реакциям, приводящим к акантолизу. Заболеваемость пузырчаткой в Российской Федерации в 2014 г. составила 1,9 случая на 100 000 взрослого населения. Триггерными факторами развития пузырчатки чаще всего являются инфекционные заболевания, а также применение лекарственных препаратов и вакцин [1].

Патогенетическую роль в развитии пузырчатки играют аутоантитела-иммуноглобулины класса G (IgG) к структурным компонентам десмосом — десмоглеинам 1-го и 3-го типов (Dsg1 и Dsg3). В ряде работ опубликованы данные по изучению связи между уровнем циркулирующих антител к Dsg1 и Dsg3 и клиническими формами пузырчатки [2–5].

Механизмы развития акантолиза при пузырчатке активно изучаются. Показано, что к развитию акантолиза может привести активация внутриклеточных (в том числе апоптотических) сигнальных путей, что вызывает изменение свойств кератиновых фибрилл клетки, связанных с десмосомами, и приводит к потере связи эпителиальных клеток друг с другом [6–8].

Целью лечения больных пузырчаткой является прекращение появления новых высыпаний и эпителизация эрозий, а также повышение качества жизни больных. Адекватная терапия пациентов должна проводиться с момента появления пузырей или эрозий даже при ограниченном количестве высыпаний. Несмотря на многочисленные осложнения, незаменимой составляющей фармакотерапии аутоиммунных дерматозов являются назначаемые по витальным показаниям системные глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. С целью снижения высоких доз ГКС, а также при стероидорезистентных формах заболевания системные ГКС-препараты назначают совместно с адъювантными препаратами (цитостатики, экстракорпоральные методы терапии, биологические препараты). Эффективность комбинированной терапии сопоставима с назначением высоких доз ГКС [9].

Представляется актуальной разработка патогенетически обоснованных способов терапии больных пузырчаткой, которые позволили бы снизить курсовые дозы ГКС и других иммуносупрессивных препаратов и уменьшить частоту возникновения нежелательных явлений у больных. В настоящее время имеется большой опыт отечественных и зарубежных исследователей по применению при пузырчатке методов экстракорпоральной терапии (экстракорпоральной фотохимиотерапии, плазмафереза и иммуноадсорбции) [10–12].

Плазмаферез

Впервые применение плазмафереза в качестве адъювантной терапии пузырчатки было предложено в 1978 г. Плазмаферез применяется с целью удаления циркулирующих аутоантител, при этом производится замещение плазмы больного свежей донорской плазмой. Терапевтический эффект плазмафереза при пузырчатке обусловлен элиминацией циркулирующих IgG и иммунных комплексов, обладающих способностью к адгезии на поверхности клеток шиповатого слоя эпидермиса [13, 14].

В ходе процедуры плазмафереза после забора порции крови пациента происходит ее разделение на клеточные компоненты и плазму методом центробежного центрифугирования или двойной каскадной фильтрации. При проведении плазмафереза двойной фильтрации за счет первого фильтра обеспечивается непрерывное получение плазмы, в то время как второй позволяет одновременно удалить высокомолекулярные компоненты плазмы. После удаления плазмы и добавления к клеточным элементам замещающего компонента обработанная кровь возвращается в сосудистое русло. Процедура плазмафереза продолжается до тех пор, пока количество обработанной плазмы не составит 1–2 литра [14–16].

В настоящее время рекомендуемым терапевтическим режимом плазмафереза является проведение курса из 6–12 процедур 3 раза в неделю с удалением 800–2000 мл плазмы за один сеанс. Целесообразность применения повторяющихся циклов процедур объясняется необходимостью временного интервала, необходимого для перераспределения аутоантител между межклеточным и внутрисосудистым пространствами [16, 17].

Одна процедура плазмафереза позволяет элиминировать около 15% IgG. Повторные процедуры плазмафереза приводят к временному снижению титра аутоантител и даже к их исчезновению, что позволяет уменьшить дозы иммуносупрессивных препаратов [14, 17].

Эффективность применения плазмафереза в качестве адъювантной терапии в сочетании с системными ГКС подтверждена результатами многих исследований. Так, в ходе исследования R. Tan-Lim и соавт. выявлено значительное снижение титров аутоантител, патогенетически значимых в развитии пузырчатки. В ходе исследования K. Sondergaard и соавт. (1997) показано, что применение длительной комбинированной терапии глюкокортикостероидов в сочетании с плазмаферезом позволяет снизить дозы препаратов и увеличить продолжительность ремиссии у больных. Согласно данным исследования М. Gustavo и соавт. (2003), применение плазмафереза в сочетании с ГКС для лечения пациентов с тяжелым резистентным к терапии течением пузырчатки позволило достичь полной ремиссии у всех пациентов, а также снизить дозу преднизолона до 70% [18–20].

В то же время M. Тurner и соавт. (2002) отмечают, что при проведении плазмафереза в сочетании с системными ГКС может наблюдаться феномен «рикошета»: при элиминировании аутоантител по механизму отрицательной обратной связи происходит активация В-лимфоцитов с последующей гиперпродукцией аутоантител, титры которых могут превышать изначальные. Повышение титров аутоантител, как правило, происходит спустя сутки после процедуры, что может быть обусловлено выходом иммуноглобулинов в кровоток из межклеточного пространства путем пассивной диффузии, поскольку во время плазмафереза удаляются антитела, находящиеся во внутрисосудистом пространстве, тогда как концентрация антител межклеточной жидкости остается неизменной. Назначение иммуносупрессивной терапии сразу после процедур плазмафереза предотвращает выработку новых аутоантител, что позволяет достичь клинической ремиссии. Кроме того, повышенная активность В-лимфоцитов способствует увеличению их чувствительности к иммуносупрессивным препаратам [14, 17].

Плазмаферез рекомендуется назначать при тяжелом течении пузырчатки, в случаях резистентности к стероидной терапии, с целью уменьшения дозы назначаемых иммуносупрессивных лекарственных средств, а также при наличии противопоказаний к назначению иммуносупрессивных препаратов. Подобное ограничение показаний к применению данного экстракорпорального метода объясняется тем, что процедура плазмафереза не обеспечивает селективную элиминацию аутоантител, в связи с чем возможно выведение факторов свертывания крови, гормонов, альбумина, а также неизмененных IgA, IgM, IgE и иммунных комплексов, что может обуславливать возникновение ряда нежелательных побочных явлений, в том числе лихорадку, гипотензию, головокружение, тошноту, анемию, тромбоцитопению, геморрагический диатез, гипокальциемию, нарушение сердечного ритма, аллергические реакции, отек легких, спазм нижних конечностей, пневмонию и сепсис [17, 18, 21].

Экстракорпоральная фотохимиотерапия (экстракорпоральный фотоферез)

Экстракорпоральная фотохимиотерапия (экстракорпоральный фотоферез) представляет собой метод ПУВА-терапии, сочетающий лейкоферез и фототерапию. Впервые эффективность фотофереза была доказана в 1987 г. R. L. Edelson и соавт. при лечении Т-клеточных лимфом. В настоящее время методика применяется в дерматологической практике для лечения лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний, в том числе и в качестве адъювантной терапии акантолитической пузырчатки [22, 23].

В основе механизма действия фотохимиотерапии лежит инициация апоптоза различных клеточных популяций. После воздействия ультрафиолетового облучения лучами спектра А (УФ-А) фотосенсибилизатор образует ковалентные связи с пиримидиновыми основаниями ДНК лейкоцитов, что приводит к реализации апоптотического пути. Предполагается, что после возвращения в кровоток преобразованные лейкоциты через макрофаги и антиген-презентирующие клетки взаимодействуют с неизмененными В-лимфоцитами, подавляя их способность к продукции аутоантител, которые играют ключевую роль в патогенезе пузырчатки [23, 24].

В ходе процедуры экстракорпорального фотофереза вне организма пациента осуществляется облучение предварительно сенсибилизированных при помощи фотосенсибилизаторов лейкоцитов ультрафиолетовыми лучами спектра А. После забора крови пациента через периферический или центральный венозный катетер проводится несколько циклов лейкофереза, в результате которого происходит отделение лейкоцитарной массы от других компонентов крови. В конце каждого цикла лейкофереза эритроциты и плазму крови возвращают в кровоток пациента, а к выделенным лейкоцитам добавляют физиологический раствор, гепарин и фотосенсибилизатор (например, 8-метоксипсорален). Полученный состав подвергается УФ-А-облучению с длиной волны 360–420 нм в течение 30 минут с экспозицией 1,5–2 Дж/см2, после чего возвращается в кровоток пациента. Продолжительность одной процедуры составляет около четырех часов. В качестве адъювантной терапии пузырчатки рекомендуется проводить курс лечения, включающий в себя четыре процедуры экстракорпорального фотофереза [23–26].

Показаниями к применению экстракорпоральной фотохимиотерапии являются: тяжелое течение пузырчатки с распространенным поражением кожи и слизистых оболочек, резистентность к системной глюкокортикостероидной терапии. Проведение процедуры противопоказано при индивидуальной непереносимости препаратов, содержащих метоксипсорален, беременности, анемии, гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе, а также при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях и психических нарушениях [11].

Применение экстракорпорального фотофереза в составе комплексной терапии позволяет сократить сроки наступления ремиссии, а также уменьшить назначаемые дозы системных кортикостероидов и вдвое снизить частоту нежелательных побочных явлений и осложнений, ассоциированных с медикаментозной терапией. Среди возможных побочных эффектов отмечаются временные эпизоды понижения артериального давления, тахикардия, анемия, тромбоцитопения и нарушение функций органов пищеварения [24, 25].

Экстракорпоральная фотохимиотерапия является перспективным методом адъювантной терапии пузырчатки и требует дальнейшего углубленного изучения.

Иммуноадсорбция

Одним из наиболее эффективных и безопасных методов лечения аутоиммунных заболеваний является экстракорпоральный метод терапии с использованием специфических иммуносорбентов. Клиническая эффективность иммуноадсорбции в лечении пузырчатки была доказана в ходе многих исследований [21].

Иммуноадсорбция представляет собой более избирательный метод экстракорпоральной терапии, позволяющий селективно удалять из плазмы патогенетически значимые антитела и циркулирующие иммунные комплексы за счет применения высокоспецифичных иммуносорбентов. В основе метода лежит связывание компонентов крови с иммуносорбентами, обладающими высокой аффинностью к этим соединениям. Основными преимуществами иммуноадсорбции по сравнению с плазмаферезом являются: 1) более селективное удаление аутоантител из кровеносного русла; 2) отсутствие необходимости использовать замещающие компоненты плазмы (например, альбумин) или свежезамороженную плазму; 3) возможность обработки втрое большего объема плазмы; 4) феномен постсорбционного повышения чувствительности организма к медикаментозной терапии, который способствует более быстрому достижению клинической ремиссии и позволяет снизить дозы кортикостероидных препаратов и цитостатиков [21, 27, 28].

Процедура иммуноадсорбции предполагает создание экстракорпорального вено-венозного контура, в который включается иммуносорбционная колонка, содержащая сорбент. После забора крови пациента через периферический или центральный венозный катетер и отделения клеточных элементов от плазмы методом фильтрации или центрифугирования, полученную плазму пропускают через колонку с иммуносорбентом, в результате чего в устройстве осаждаются циркулирующие иммунные комплексы и IgG, высокоаффинные к компонентам сорбента. Затем клеточный компонент объединяется с очищенной плазмой и возвращается в кровеносное русло пациента. В ходе одной процедуры иммуноадсорбции осуществляется обработка в среднем 5–8 литров крови при скорости кровотока через колонки с сорбентом 40–50 мл/мин. Первый курс иммуноадсорбции проводят ежедневно в течение 3 дней. В дальнейшем рекомендуется проведение около 4 ежемесячных курсов [21, 27, 28].

Применяемые в настоящее время иммуносорбенты различаются по входящим в состав колонки сорбирующим веществам, определяющим адсорбционные характеристики процедуры, и зависят от входящего в состав сорбента лиганда. Так, сорбент на основе фенилаланина позволяет элиминировать 18,3% IgG, колонки с декстрансульфатом натрия удаляют 30% IgG, а триптофан-содержащий сорбент связывает 45–65% IgG. В основе молекулярных механизмов действия перечисленных сорбентов лежит образование гидрофобных и электростатических взаимодействий между аминокислотами и белками плазмы. Однако представленные выше сорбенты обладают способностью связывать не только иммуноглобулины, но и многие другие белки плазмы [28].

Триптофановые столбы состоят из поливиниловых шариков, сшитых алкоголь-гелем, которые иммобилизированы гидрофобной аминокислотой и триптофаном в качестве лиганда. В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что триптофановые столбы более эффективно удаляют все классы аутоантител при пузырчатке, чем декстрановые, преимущество которых в избирательном удалении аффинных белков. К тому же триптофановые столбы более дешевы. Недостаток данного метода заключается в том, что триптофановые столбы сорбируют необходимые для жизнедеятельности компоненты плазмы крови (фибриноген, альбумин, липиды, все классы иммуноглобулинов), к тому же синтез триптофановых столбов является довольно сложным процессом [28].

В исследовании М. Luftl и соавт. (2003) выявлено, что применение процедуры иммуноадсорбции с использованием триптофан-содержащего сорбента после первого сеанса приводит к снижению титров аутоантител к десмоглеину 1-го и 3-го типа на 30% и значительно ускоряет заживление очагов поражения на коже и слизистых оболочках, что позволяет снизить дозу системных ГКС. Продемонстрированы положительные долгосрочные результаты применения иммуноадсорбции в качестве адъювантного метода терапии: спустя 4 недели после проведения цикла процедур отмечалось существенное снижение титров аутоантител, выраженное клиническое улучшение состояния пациентов, а также увеличение длительности ремиссии до 26 месяцев [28].

Другой тип сорбентов — иммуносорбент с использованием стафилококкового протеина А (protein A affinity resin), представляющего собой рекомбинантный белок А Staphylococcus aureus, иммобилизованный на CNBr-активированной сефарозе. Он обладает большей селективностью и связывает преимущественно IgG и содержащие иммуноглобулины иммунные комплексы, что позволяет снизить титры аутоантител на 80–90%. Белок А выступает в роли Fc-рецептора, связывающего Fc-фрагменты IgG. Преимущества данного иммуносорбента по сравнению с триптофановыми колоннами в том, что метод не требует замены компонентов плазмы [27].

Так, в исследовании E. Schmidt и соавт. (2003) продемонстрировано, что применение иммуноадсорбции с использованием сорбента на основе белка А в комбинации с метилпреднизолоном позволяет значительно снизить титры патогенетически значимых аутоантител и достигнуть клинической ремиссии спустя две недели от начала терапии [27].

Иммуноадсорбция является относительно безопасным методом адъювантной терапии, однако некоторыми авторами были отмечены единичные побочные эффекты — головокружение, брадикардия, снижение артериального давления, парестезии верхних конечностей и губ, а также тромбоз глубоких вен. Кроме того, в процессе неселективной иммуноадсорбции наряду с патогенетически значимыми аутоантителами выводятся также IgA, IgM, IgE и иммунные комплексы, необходимые для нормального функционирования иммунной системы, что приводит к увеличению риска развития инфекционных осложнений [12, 28].

Заключение

Несмотря на то, что экстракорпоральные методы являются одними из наиболее эффективных в качестве адъювантной терапии пузырчатки, остается необходимость в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях для изучения их эффективности и безопасности.

Представляется актуальной разработка патогенетически обоснованных способов терапии больных пузырчаткой, а именно создание высокоселективного иммуносорбента, позволяющего элиминировать антитела к структурным компонентам десмосом из крови больных при сохранении необходимых для организма иммуноглобулинов и иммунных комплексов, что позволило бы снизить курсовые дозы иммуносупрессивных препаратов и уменьшить частоту возникновения нежелательных явлений.

Литература

1. Кубанова А. А., Кубанов А. А., Мелехина Л. Е., Богданова Е. В. Дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. Успехи, достижения. Основные пути развития // Вестник дерматологии и венерологии. 2015. № 4. С. 13–26.
2. Кубанов А. А., Знаменская Л. Ф., Абрамова Т. В., Свищенко С. И. К вопросам диагностики истинной акантолитической пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 6. С. 121–130.
3. Delva E., Jennings J. M., Calkins C. C. et al. Pemphigus vulgaris IgG-induced desmоglein-3 endоcytоsis and esmоsоmal disassembly are mediated by a clathrin- and dynamin-independent mechanism // J. Biоl. Chem. 2008. Vоl. 283. Р. 18303–18313.
4. Матушевская Е. В., Свирщевская Е. В., Дзуцева И. Р., Тогоева Л. Т., Лапшина Т. П. Изменение уровня антител к десмоглеину-3 в сыворотках крови больных пузырчаткой до и после лечения // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 6. С. 12–16.
5. Herrerо-Gоnzález J. E., Iranzо P., Benítez D. et al. Cоrrelatiоn оf immunоlоgical prоfile with phenоtype and disease оutcоme in pemphigus // Acta Derm. Venereоl. 2010. Vоl. 90 (4). P. 401–405.
6. Карачева Ю. В., Гайдаш А. А., Прохоренков В. И. Изучение взаимосвязи акантолиза и апоптоза в патогенезе вульгарной пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 2. С. 31–37.
7. Кубанов А. А., Катунина О. Р., Абрамова Т. В. Экспрессия проапоптотического белка у больных пузырчаткой // Цитокины и воспаление. 2014. Т. 13, № 4. С. 31–36.
8. Grando S. A. Apoptolysis: a novel mechanism of skin blistering in pemphigus vulgaris linking the apoptotic pathways to basal cell shrinkage and suprabasal acantholysis // Experimental Dermatology. 2009. Vol. 18. 764–770.
9. Кубанов А. А., Абрамова Т. В. Современные методы терапии истинной акантолитической пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 4. С. 19–27.
10. Atzmony L., Hodak E., Leshem Y. A. et al. The role of adjuvant therapy in pemphigus: A systematic review and meta-analysis // J. Am. Acad. Dermatol. 2015 Aug. Vol 73 (2). P. 264–271.
11. Кильдюшевский А. В., Молочков В. А., Карзанов О. В. Динамика клеточного иммунитета в процессе экстракорпоральной фотохимиотерапии у больных истинной пузырчаткой // Росс. журн. кож. и вен. бол. 2008. № 4. C. 71–76.
12. Eming R., Rech J., Barth S. et al. Prolonged clinical remission of patients with severe pemphigus upon rapid removal of desmoglein-reactive autoantibodies by immunoadsorption // Dermatology. 2006. Vol. 212. P. 177–187.
13. Cotterill J. A., Barker D. J., Millard L. G. Plasma exchange in the treatment of pemphigus vulgaris // Br. J. Dermatol. 1978. Vol. 98. P. 243.
14. Nagasaka T., Fujii Y., Ishida A. et al. Evaluating efficacy of plasmapheresis for patients with pemphigus using desmoglein enzyme-linked immunosorbent assay // Br. J. Dermatol. 2008. Vol. 158 (4). P. 685–690.
15. Ranugha P., Kumari R., Kartha L. B., Parameswaran S., Thappa D. M. Therapeutic plasma exchange as a crisis option in severe pemphigus vulgaris // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2012. Vol. 78. P. 508–510.
16. Yamada H., Yamaguchi H., Takamori K. et al. Plasmapheresis for the treatment of pemphigus and bullous pemphigoid // Ther. Apher. 1997. Vol. 1. P. 178–182.
17. Turner M. S., Sutton D, Sauder D. N. The use of plasmapheresis and immunosuppression in the treatment of pemphigus vulgaris // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. Vol. 43. P. 1058–1064.
18. Tan-Lim R., Bystryn J. C. Effect of plasmapheresis therapy on circulating levels of pemphigus antibodies // J. Am. Acad. Dermatol. 1990. Vol. 22. P. 35–40.
19. Sondergaard K., Carstens J., Zachariae H. The steroid-sparing effect of long-term plasmapheresis in pemphigus: anupdate // Ther. Apher. 1997. Vol. 1. P. 155–158.
20. Mazzi G., Raineri A., Zanolli F. A., Ponte C. D., Guerra R., Orazi B. M. et al. Plasmapheresis therapy in pemphigus vulgaris and bullous pemphigoid // Transfusion and Apheresis Science. 2003. Vol. 28. P. 13–18.
21. Еming R., Hertl M. Immunoadsorption in pemphigus // Autoimmunity. 2006. Vol. 39. P. 609–616.
22. Edelson R. L. Photopheresis: a new therapeutic concept // Yale. J. Biol. Med. 1989. Vol. 62. P. 565–577.
23. Pérez-Carmona L., Harto-Castaño A., Díez-Recio E., Jaén-Olasolo P. Extracorporeal Photopheresis in Dermatology // Actas Dermosifiliogr. 2009. Vol. 100 (6). P. 459–471.
24. Knobler R., Berlin G., Calzavara-Pinton P., Greinix H., Jaksch P., Laroche L. et al. Guidelines on the use of extracorporeal photopheresis // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2014 Jan. Vol. 28 (1). P. 1–37.
25. Wollina U., Lange D., Looks A. Short-time extracorporeal photochemotherapy in the treatment of drug-resistant autoimmune bullous diseases // Dermatology. 1999. Vol. 198. P. 140–144.
26. Кильдюшевский А. В., Карзанов О. В. // Альманах клинической медицины. М., 2006. Т. 9. С. 39–44.
27. Schmidt E., Klinker E., Opitz A. et al. Protein A immunoadsorption: a novel and effective adjuvant treatment of severe pemphigus // Br. J. Dermatol. 2003. Vol. 148. P. 1222–1229.
28. Luftl M., Stauber A., Mainka A. et al. Successful removal of pathogenic autoantibodies in pemphigus by immunoadsorption with a tryptophan-linked polyvinylalcoholadsorber // Br. J. Dermatol. 2003. Vol. 149. P. 598–605.

А. А. Кубанов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН Т. В. Абрамова1, кандидат медицинских наук Е. К. Мураховская, кандидат медицинских наук А. В. Асоскова

ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация

Лечение пузырчатки во время беременности

В силу ослабленного иммунитета и изменений гормонального фона у беременных женщин несколько выше риск столкнуться с пузырчаткой. Кроме того, отдельно рассматривают так называемую пузырчатку беременных — раздражение, разрастающееся с пупка по животу, спине, ягодицам, несколько похожее на герпес, однако таковым не являющееся.

При развитии пузырчатки у беременных женщин несколько увеличивается риск преждевременных родов, в то же время статистика выкидышей и мертворождений оценивается по-прежнему. У каждого двадцатого ребенка от женщины, болеющей пузырчаткой, после рождения наблюдают раздражение.

Лечение пузырчатки у беременных важно проводить исключительно совместно с профильными специалистами, в компетенции которых лежит компетентный подбор наиболее безопасных стероидных, а при необходимости и антибактериальных средств.

К каким докторам обращаться, если у Вас пузырчатка

• Дерматолог

Диагностика пузырчатки основывается на следующих признаках:

• резистентность к любой местной терапии;
• частое поражение слизистых оболочек рта;
• положительный симптом Никольского;
• выявление акантолитических клеток по методу Тцанка — это исследование проводится с целью подтверждения диагноза путем выявления так называемых акантолитических клеток, которые формируются в результате акантолиза (разрыва связей между клетками).

Метод Тцанка заключается в том, что на свежие эрозии накладывают предметное стекло и к нему прилипают акантолитические клетки (мазок-отпечаток). На слизистых оболочках с эрозиями прикладывают стерильную резинку, а потом эту поверхность резинки — к предметному стеклу, перенося таким образом на него акантолитические клетки. Применяется окраска по методу Романовского-Гимза.

Морфологические особенности акантолитических клеток:

• по величине они меньше, чем нормальные эпидермоциты, но их ядра больше, чем у нормальных клеток;
• ядра акантолитических клеток окрашиваются интенсивнее;
• в ядре всегда есть 2-3 ядрышка;
• цитоплазма клеток резко базофильная, окрашивается неравномерно, вокруг ядра наблюдается голубая зона, а по периферии — интенсивная синяя кайма.

Акантолитические клетки при пемфигусе часто имеют несколько ядер. Однако акантолитические клетки могут быть обнаружены при синдроме Лайелла, болезни Дарье, транзиторном акантолитическом дерматозе. Эти клетки следует дифференцировать от раковых клеток.

В рамках диагностики пузырчатки применяются иммуноморфологические исследования методом прямой иммунофлуоресценции — в 100% случаев обнаруживают в срезах кожи антитела класса IgО, которые локализуются в межклеточных пространствах эпидермиса. Методом непрямой иммунофлуоресценции обнаруживают циркулирующие антитела класса IgО против антигенных комплексов межклеточной субстанции эпидермиса.

Гистологическое исследование выявляет внутриэпидермальные (надбазальные) буллезные элементы и щели.

Дифференциальный диагноз герпетиформной пузырчатки проводят с буллезным пемфигоидом, синдромом Лайелла, герпетиформным дерматитом и другими буллезными дерматозами.

Дифференциальная диагностика вегетирующей пузырчатки проводится с широкими сифилитическими кондиломами, хроническим семейным доброкачественным пемфигусом, вегетирующей пиодермией.

Дифференциальная диагностика листовидной пузырчатки проводится с эритродермией, синдромом Лайелла, субкорнеальным пустулезом Снеддона-Вилькинсона, эритематозной (себорейным) пузырчаткой.

Лечение эритематозной пузырчатки

В основном лечение эритематозной пузырчатки медикаментозное и заключается в приеме препаратов ряда глюкокортикоидов: преднизолона, метилпреднизолона, триамцинолона. Если у пациента присутствует язва желудка, а также язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, то эти препараты вводятся внутримышечным путем. Когда болезнь переходит в генерализованную форму, для очистки крови используются способы экстракорпоральной гемокоррекции такие, как плазмаферез, иммуносорбция, каскадная фильтрация плазмы, гемосорбция. Местная терапия эритематозной пузырчатки проводится с использованием окклюзионных повязок, пропитанных глюкокортикоидными мазями, а также с введением триамцинолона внутриочагово.

Лечение других заболеваний на букву — п

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.