Агомелатин : Инструкция по применению : Описание препарата : Цена на EUROLAB

Актуальность исследования депрессий позднего возраста в первую очередь обусловлена высокой частотой этой патологии в старших возрастных группах населения. По данным разных авторов [1—3], страдают депрессией от 10 до 25% лиц пожилого возраста, при этом часто депрессия у пожилых людей не распознается врачами, что приводит к затягиванию и хронификации заболевания [1, 3, 4].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что показатели распространенности депрессивных расстройств среди лиц старших возрастных групп почти в 2 раза превышают соответствующие оценки для популяции более молодого возраста. Депрессия повышает риск госпитализации пожилых людей, ведет к увеличению продолжительности их пребывания в стационаре при соматических заболеваниях, вызывает ухудшение терапевтического ответа на лекарственные препараты, является одной из наиболее важных причин суицидов и повышает риск развития деменции. По прогнозу экспертов ВОЗ, к 2021 г. депрессия станет ведущим заболеванием по затратам на помощь больным в старших возрастных группах населения. Если принять во внимание, что в позднем возрасте существует повышенный риск возникновения нежелательных побочных явлений и осложнений психофармакотерапии, связанный с возрастными особенностями процессов биотрансформации и элиминации лекарственных препаратов, а также отягощенность пожилых пациентов коморбидными соматическими и неврологическими заболеваниями, требующими постоянного лечения, то это делает понятным, почему терапия депрессий позднего возраста является особенно сложной проблемой современной психиатрии. В связи с этим высокую актуальность приобретает повышение эффективности и безопасности психофармакотерапии при лечении больных пожилого и старческого возраста с депрессивными расстройствами.

В последние годы было установлено, что патогенетические механизмы депрессии связаны не только с нарушениями моноаминергической синаптической передачи и дисфункцией нейроэндокринных систем, но и с нарушениями циркадианной системы, характеризующимися дезорганизацией эндогенных (внутренних) ритмов организма [5]. К настоящему времени одной из концепций патогенеза депрессивных расстройств является хронобиологическая, основывающаяся на том, что депрессивные состояния нередко сопровождаются десинхронизацией биологических ритмов, прежде всего циркадианных (циркадных), соответствующих суточным колебаниям, т. е. 24-часовому периоду.

Нарушения циркадианных ритмов могут изменять целый ряд биологических процессов, таких как цикл сон—бодрствование, высвобождение гормонов, температура тела (уплощение суточных колебаний температуры) и других важных физических функций. Изучение при депрессиях патофизиологических показателей, отражающих нарушения циркадианного ритма сон—бодрствование, показало наличие целого ряда биохимических отклонений. Среди них — снижение ночной концентрации мелатонина в плазме крови, нарушение периодичности колебаний концентраций пролактина, кортизола, тиреостимулирующего гормона и др. [6].

В рамках хронобиологической концепции депрессии большое место отводится нарушениям сна. Раннее выявление и лечение нарушений сна некоторые исследователи рассматривают как способ профилактики рекуррентной депрессии [7], а также предикции рецидива заболевания [8]. Подтверждением этого служат данные эпидемиологических исследований, свидетельствующие о том, что более чем у 80% взрослых, страдающих депрессией, присутствуют нарушения сна [9]. У пожилых людей бессонница является наиболее распространенной жалобой [10], и частота ее возрастает с увеличением возраста [11].

Некоторые авторы [12] нарушения циркадианных ритмов и депрессивные расстройства рассматривают как два взаимосвязанных изменения, характерные для пожилого возраста. Восстановление циркадианных ритмов приводит к нормализации структуры сна: у больных с депрессией увеличивается длительность фазы медленного сна без изменения его общей продолжительности и количества фаз быстрого сна, изменяется выраженность депрессивной симптоматики в течение суток, что приводит к нивелированию аффективного расстройства [13]. В связи с этим новые антидепрессанты, эффективные в отношении инсомнии и не вызывающие сонливости в дневное время, могут представлять собой средство для лечения депрессии позднего возраста. К таким антидепрессантам относится вальдоксан [14]. Первый опыт применения этого препарата в лечении депрессивных расстройств в амбулаторной геронтопсихиатрической практике оказался весьма позитивным [15].

Вальдоксан является агонистом МТ1- и МТ2-мелатониновых и антагонистом 5-НТ2C-серотониновых рецепторов [16]. При этом вальдоксан не обнаруживает значимого сродства к гистаминергическим, бета- и альфа-адренергическим, холинергическим, бензодиазепиновым и дофаминергическим рецепторам, не действует на захват моноаминов. Восстановление синхронизации циркадианных ритмов при приеме вальдоксана осуществляется посредством стимуляции рецепторов мелатонина, гормона, который выполняет основную роль в синхронизации циркадных ритмов организма, в том числе и цикла сон—бодрствование. По данным V. Audinot и соавт. [16], препарат не оказывает отрицательного влияния на память и внимание и не имеет поведенческой токсичности. Использование вальдоксана не оказывает воздействия на артериальное давление и частоту сердечных сокращений, не вызывает синдромов привыкания и отмены (даже при резкой отмене).

Цель настоящего исследования — оценка терапевтической эффективности, переносимости и безопасности вальдоксана при лечении депрессий у пожилых пациентов психиатрического стационара.

Таблетки пероральные Вальдоксан (Valdoxan)

Инструкция по медицинскому применению препарата

Описание фармакологического действия

Антидепрессант; стимулирует мелатониновые (MT1 и MT2) и блокирует серотониновые (5-HT2C) рецепторы. Улучшение состояния наступает в течение 2 нед от начала терапии.

Показания к применению

Лечение большого депрессивного расстройства.

Форма выпуска

таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг; упаковка контурная ячейковая 14 , пачка картонная 1; таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг; упаковка контурная ячейковая 14 для стационаров, пачка картонная 7; таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг; упаковка контурная ячейковая 10 , пачка картонная 10; таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг; упаковка контурная ячейковая 14 , пачка картонная 1; таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг; упаковка контурная ячейковая 14 , пачка картонная 2; таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг; упаковка контурная ячейковая 10 , пачка картонная 10; таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг; упаковка контурная ячейковая 14 , пачка картонная 7;

Фармакодинамика

Агомелатин активен на валидированных моделях депрессии (тест наученной беспомощности, тест отчаяния, хронический стресс умеренной выраженности), на моделях с десинхронизацией сердечного ритма, а также в экспериментальных ситуациях тревоги и стресса. Показано, что агомелатин не влияет на захват монаминов и не имеет сродства к α-, β-адренорецепторам, гистаминовым рецепторам, холинорецепторам, дофаминовым и бензодиазепиновым рецепторам; это объясняет отсутствие у агомелатина характерных для других антидепрессантов побочных эффектов на ЖКТ, сексуальные функции и сердечно-сосудистую систему. Агомелатин, благодаря антагонистическому действию на серотониновые 5-НТ2с-рецепторы, усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, в особенности в области префронтальной коры мозга. В экспериментальных исследованиях на животных со смоделированным синдромом заторможенной фазы сна (Delayed Sleep Phase Syndrome) у слепых и старых животных было показано, что агомелатин восстанавливает синхронизацию циркадных ритмов через стимуляцию мелатониновых рецепторов. При хроническом стрессе агомелатин препятствует возникновению «разорванного» (фрагментированного) сна. В опытах на здоровых добровольцах агомелатин не нарушал нормальную структуру сна и благотворно влиял на сон у больных депрессией. В терапевтических дозах агомелатин предотвращал развитие бессонницы и нарушений памяти с момента приема препарата и до утра. Агомелатин не вызывает привыкания, что было показано в исследовании на здоровых добровольцах с использованием визуальной аналоговой шкалы или Опросника Исследовательского центра по изучению пагубных пристрастий (Addiction Research Center Inventory — ARCI 49 check-list). Агомелатин также исследовали на предмет возникновения синдрома отмены у больных депрессией с помощью Опросника, выявляющего признаки синдрома отмены (Discontinuation Emergent Signs and Symptoms, DESS). Установлено, что синдром отмены не развивается даже при резком прекращении лечения. Агомелатин не влияет на массу тела. В ходе программы клинического развития агомелатина исследовалась его эффективность и безопасность на фоне большого депрессивного расстройства. В плацебо сравнительном контролируемом исследовании обследовано 4500 пациентов, из которых 2500 получали препарат от 6 нед до года. Агомелатин оказался статистически значимо более эффективным по сравнению с плацебо, при этом антидепрессивный эффект наступал в течение 2 нед (разброс эффективности: от 49,1 до 61% против 34,3–46,3% в группе получавших плацебо). Были также получены достоверные данные об эффективности агомелатина у больных с более тяжелыми формами депрессивного расстройства (показатели шкалы Гамильтона ≥25), составляющих более 2/3 популяции. Исследования с активным контролем подтвердили полученные результаты. Агомелатин был также эффективен при изначально высоких уровнях тревоги, равно как и при сочетании тревожных и депрессивных расстройств. Изучалось влияние агомелатина на сексуальную функцию больных депрессией с ремитирующим течением болезни. Использовалась Шкала изучения влияния на сексуальную сферу (Sex Effects Scale — SEXFX). Было показано, что агомелатин не вызывает сексуальных нарушений и не влияет на возникновение возбуждения и оргазма. У больных депрессией, начиная со второй недели лечения, агомелатин статистически значимо улучшал процесс засыпания, не вызывая при этом последующей дневной заторможенности (использовался Опросник Лидс — Leeds Questionnaire).

Фармакокинетика

Всасывание После приема внутрь агомелатин быстро и хорошо (>80%) всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме достигается через 1–2 ч после приема. Биодоступность при принятой внутрь терапевтической дозе составляет около 3% и варьирует в зависимости от эффекта «первого прохождения» через печень и индивидуальных различий параметров активности CYP1A2. При назначении в терапевтических дозах терапевтическая концентрация препарата увеличивалась пропорционально дозе. Прием пищи (как обычной, так и с высоким содержанием жира) не влиял ни на биодоступность, ни на скорость всасывания. Распределение Объем распределения в равновесном состоянии составлял порядка 35 л. Связывание с белками плазмы — 95% независимо от концентрации препарата, возраста или наличия почечной недостаточности. Метаболизм После приема внутрь агомелатин подвергается быстрому окислению, в основном за счет CYP1A2 (90%) и CYP2C9 (10%). Основные метаболиты в виде гидроксилированного и деметилированного агомелатина не активны, быстро связываются и выводятся с мочой. Выведение T1/2 из плазмы — от 1 до 2 ч. Выведение происходит быстро. Высокий и, в основном, метаболический Cl составляет порядка 1100 мл/мин. Выведение происходит в основном с мочой (80%) и в виде метаболитов. Количество неизмененного препарата в моче незначительно. При неоднократном назначении препарата кинетика не меняется. Фармакокинетика в особых клинических случаях Зависимость фармакокинетики препарата от возраста не выявлена. Поскольку у пациентов с почечной недостаточностью не наблюдается значимых изменений фармакокинетики, специального подбора доз препарата для этой категории больных не требуется. При сравнении действия препарата у здоровых добровольцев (сопоставимых по возрасту, массе тела и количеству выкуриваемых сигарет) с пациентами с легкой (класс А по шкале Чайлд-Пью) и умеренно выраженной (класс B по шкале Чайлд-Пью) степенями печеночной недостаточности, у последних наблюдалось увеличение продолжительности действия препарата при назначении в дозе 25 мг/сут. При этом не наблюдалось никаких необычных нежелательных реакций.

Использование во время беременности

Незначительный опыт применения агомелатина у беременных не показал какого-либо побочного действия на течение беременности, здоровье плода или новорожденного. В настоящее время других эпидемиологических сведений на этот счет не имеется. При беременности препарат следует применять с осторожностью и в случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери превосходит потенциальный риск для плода. Неизвестно, выделяется ли агомелатин с грудным молоком у человека. При необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить. В экспериментальных исследованиях на животных не обнаружено никакого прямого или опосредованного вредного воздействия препарата на беременность, развитие эмбриона или плода, родовую деятельность или постнатальное развитие. Показано, что агомелатин и его метаболиты выделяются с грудным молоком у крыс.

Противопоказания к применению

— повышенная чувствительность к компонентам препарата; — тяжелая печеночная недостаточность.

Побочные действия

Клинические испытания Вальдоксана включали более 4600 пациентов. Более 2400 больных депрессией получали препарат в дозах 25–50 мг/сут. При этих дозах в краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях число побочных эффектов не отличалось от таковых в группе, получавших плацебо. Побочные эффекты чаще всего были незначительно или умеренно выражены и наблюдались в первые 2 нед лечения. Наиболее часто наблюдались головокружение, тошнота, диарея, сухость слизистой оболочки рта, боль в животе и зуд. Частота возникновения головной боли в большинстве случаев не отличалась от таковой при лечении плацебо. Побочные эффекты были преходящими и, в основном, не требовали прекращения лечения. При краткосрочных плацебо-контролируемых клинических испытаниях побочные реакции, которые расценивались как вероятно связанные с лечением агомелатином в дозе 25–50 мг/сут, представлены ниже. В скобках указана частота возникновения побочного эффекта у пациентов, получавших Вальдоксан, по сравнению с группой плацебо. Определение частоты побочных реакций: очень часто — >1/10; часто — >1/100, 1/1000, 1/10000, Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: часто — головокружение (5,4% и 3,1%); иногда — парестезии (0,9% и 0,1%). Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота (7,7% и 7,1%), сухость во рту (3,3% и 3%), диарея (2,9% и 2,2%), боли в эпигастрии (2,3% и 1,3%); 0,5% — на фоне приема агомелатина в дозе 25–50 мг/сут (и 0,2% в группе плацебо) наблюдалось преходящее увеличение АСТ в 3 раза выше верхней границы нормы. В большинстве случаев эти показатели возвращались к норме без отмены лечения. Дерматологические реакции: часто — зуд (1% и 0,5%); иногда — дерматит (0,5% и 0,4%), экзема (0,2% и 0,1%), эритематозная сыпь (0,2% и отсутствие реакции). Со стороны органов зрения: иногда — смазанное зрение (0,6% и отсутствие реакции). В рамках двойных слепых исследований применения агомелатина более 6 мес в дозах 25–50 мг/сут частота вновь выявленных побочных эффектов не отличалась от таковой по сравнению с плацебо. При длительном применении препарата не выявлено никаких новых побочных эффектов. Тип и частота побочных реакций не зависели от пола и возраста больных.

Способ применения и дозы

Внутрь. Рекомендуемая доза — 25 мг (1 табл.) 1 раз в сутки вечером. При необходимости, после двухнедельного лечения доза может быть увеличена до 50 мг (2 табл.) 1 раз в сутки вечером. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лекарственную терапию депрессий следует проводить, по крайней мере, еще в течение 6 мес после прекращения депрессивного эпизода. Вальдоксан можно принимать независимо от приема пищи. Таблетку следует проглатывать целиком, не разжевывая. В случае пропуска приема очередной дозы, во время следующего приема Вальдоксан принимают в обычной дозе (не следует увеличивать дозу препарата). Для улучшения контроля приема препарата на блистере, содержащем таблетки, отпечатан календарь. Пациентам с легкой и умеренной степенью печеночной недостаточности препарат рекомендуется назначать в суточной дозе 25 мг (1 табл.). Пациентам с почечной недостаточностью и пациентам пожилого возраста коррекция дозы не требуется. Для прекращения лечения нет необходимости в постепенном снижении дозы.

Передозировка

В исследованиях на здоровых добровольцах показано, что при приеме внутрь агомелатин хорошо переносится в дозе до 800 мг/сут. Случаи передозировки агомелатина единичны. За время клинических испытаний сообщалось о приеме дозы до 300 и до 375 мг/сут в сочетании с другими психотропными средствами. Во всех этих случаях не сообщалось о каких-либо признаках или симптомах передозировки. Лечение: в случае передозировки специфические антидоты для агомелатина не известны. Показано проведение симптоматической терапии и обычный для таких случаев мониторинг в специализированных отделениях.

Взаимодействия с другими препаратами

Потенциально возможное взаимодействие 90% агомелатина метаболизируется в печени при участии изоферментов CYP1А2 и 10% — при участии CYP2C9/19. Поэтому любые препараты, метаболизм которых зависит от этих изоферментов, могут повышать или уменьшать биодоступность агомелатина. Флувоксамин, который является сильным ингибитором CYP1A2 и 2С9, может существенно замедлять метаболизм агомелатина (одновременное применение не рекомендуется). Пароксетин (ингибитор CYP1A2) и флуконазол (сильный ингибитор CYP2C9) не нарушают фармакокинетику агомелатина. Было показано, что эстрогены, умеренные ингибиторы CYP1A2, усиливают действие агомелатина. До тех пор, пока терапевтическая концентрация препарата сохраняется в рамках обычного разброса показателей фармакокинетики, коррекции его дозы не требуется. Курение усиливает действие CYP1А2, но, как было показано, лишь незначительно уменьшает продолжительность действия агомелатина. Поэтому у курильщиков нет необходимости корректировать дозу. Вероятность действия агомелатина на другие лекарственные препараты Агомелатин не индуцирует и не ингибирует изоферменты CYP450 и поэтому не влияет на действие ЛС, метаболизм которых связан с этими изоферментами. У здоровых добровольцев агомелатин не изменял фармакокинетику теофиллина (CYP1А2). Агомелатин не изменяет свободную концентрацию препаратов, которые в значительной степени связываются с белками плазмы и, они в свою очередь, не влияют на концентрацию агомелатина. Между лоразепамом и агомелатином нет фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Между препаратами лития и агомелатином не имеется фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия. Отсутствуют данные о применении агомелатина одновременно с электросудорожной терапией. Поскольку в опытах на животных агомелатин не проявлял предрасполагающих к судорогам свойств, нежелательные последствия электросудорожной терапии при их совместном применении представляются маловероятными.

Особые указания при приеме

Не рекомендуется одновременное применение Вальдоксана с флувоксамином, который является сильным ингибитором CYP1A2 и 2С9 и может существенно замедлять метаболизм агомелатина. Как и при лечении другими антидепрессантами, следует с осторожностью применять агомелатин у пациентов с маниакальными или гипоманиакальными эпизодами в анамнезе и прекратить прием лекарства, если у больного появились симптомы мании. Агомелатин не увеличивает риск самоубийства. Но поскольку при депрессии всегда существует риск самоубийства, который может периодически возникать вплоть до достижения стойкой ремиссии, в начале лечения требуется очень внимательное наблюдение за больными. При слабой (класс А по шкале Чайлд-Пью) и умеренно выраженной (класс B по шкале Чайлд-Пью) степени печеночной недостаточности наблюдалось увеличение экспозиции препарата. Поскольку в состав вспомогательных веществ таблетки препарата Вальдоксан входит лактоза, его не следует применять у пациентов, страдающих непереносимостью лактозы как при врожденной форме непереносимости, так и при дефиците лактазы Лаппа или нарушении всасывания глюкозы-галактозы. Как и при лечении другими антидепрессантами, не рекомендуется сочетать прием препарата Вальдоксан с алкоголем. Использование в педиатрии Не рекомендуется применение препарата у детей и подростков в возрасте до 18 лет из-за отсутствия достаточного количества клинических данных.

Условия хранения

Список Б.: Специальных условий хранения не требуется.

Срок годности

36 мес.

Принадлежность к ATX-классификации:

N Нервная система

N06 Психоаналептики

N06A Антидепрессанты

N06AX Прочие антидепрессанты

N06AX22 Агомелатин

Материал и методы

В исследование включали больных в возрасте 60 лет и старше с депрессией разной степени выраженности, лечившихся в геронтопсихиатрической клинике Научного центра психического здоровья.

Больным был назначен вальдоксан в стандартных дозах 25—50 мг в сутки в течение 42 дней. Вальдоксан (вальдоксан) назначался в соответствии с инструкцией 1 раз в сутки в одно и то же время (вечером) в дозе 25 мг (1 таблетка) в первые 2 нед терапии. При необходимости суточная доза увеличивалась до максимальной — 50 мг 1 раз (вечером).

В исследование были включены 20 больных, 6 (30%) мужчин и 14 (70%) женщин в возрасте от 60 до 79 лет (средний — 69,9±6,06 года) (табл. 1).

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика группы больных, пролеченных вальдоксаном

У всех больных был диагностирован большой депрессивный эпизод (ДЭ) в соответствии с классификацией DSM-IV-TR или МКБ-10, в том числе у 2 больных — однократный ДЭ, у 13 — депрессивная фаза в рамках рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) и у 5 — в рамках биполярного аффективного расстройства (БАР). У больных в анамнезе отсутствовали другие психические расстройства и первичные органические заболевания.

По критериям МКБ-10 у 6 (30%) больных депрессия соответствовала легкому ДЭ, у 13 (65%) больных — ДЭ средней тяжести, у 1 (5%) — тяжелому ДЭ (см. табл. 1).

Все пациенты прошли полное клиническое обследование (психопатологическое, психометрическое, терапевтическое и неврологическое).

Для оценки терапевтической эффективности лечения использовали стандартизованные оценочные шкалы: госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), шкалу оценки ангедонии Снайта—Гамильтона (SHAPS) и шкалу общего клинического впечатления (CGI). Оценка состояния больных по этим шкалам производилась до начала лечения (0-й день), на 7, 14, 28 и 42-й дни терапии. Для оценки качества жизни больных применялся специальный опросник SF-36. Для оценки когнитивного функционирования использовали краткую шкалу оценки когнитивного статуса (MMSE). Оценка по этим опросникам производилась перед началом и после окончания лечения (на 42-й день терапии).

Эффективность терапии определяли по степени редукции средних по группе больных показателей по шкалам SHAPS, HADS, CGI-S и CGI-I на 7, 14, 28 и 42-й дни лечения по отношению к исходной оценке (в %).

Нежелательные эффекты терапии оценивались с помощью шкалы для оценки побочного действия препаратов UKU перед началом, на 7-й и 42-й дни лечения.

Шкала HADS состоит из 14 пунктов и имеет 2 подшкалы (для оценки уровней тревоги и депрессии). При оценке тяжести тревоги и депрессии учитывался суммарный показатель по каждой подшкале. Сумма баллов от 0 до 7 соответствует норме, 8—10 баллов — субклиническому уровню, 11 баллов и выше — клинически выраженным тревоге и депрессии.

По шкале CGI использовалась градуированная оценка тяжести состояния (подшкала CGI-S), где 1 балл соответствовал тому, что пациент не болен, 2 балла — пограничному состоянию (субклинический уровень), 3 балла — легкой степени, 4 балла — средней степени, 5 баллов — умеренно-тяжелому состоянию, 6 баллов — тяжелому состоянию, 7 баллов — чрезвычайно тяжелому состоянию. Подшкала CGI-I оценивала динамику состояния в процессе терапии по сравнению с его начальным уровнем: 1 балл соответствовал выраженному, 2 балла — умеренному и 3 балла — минимальному улучшению; 4 балла соответствовали отсутствию изменений, 5 баллов — минимальному ухудшению, 6 баллов — ухудшению и 7 баллов — выраженному ухудшению.

Опросник SF-36 используется для оценки качества жизни больных. Он состоит из 36 пунктов, которые сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Результаты оцениваются в баллах по каждой из 8 шкал, которые составлены таким образом, что более высокая оценка указывает на лучший уровень качества жизни. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. Физическое функционирование (PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работа, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья (GH) — оценка больным своего состояния здоровья. 5. Жизненная активность (VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность больных. Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая бо́льшие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкие оценки свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии. Все шкалы группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» (Physical health — PH) и «психологический компонент здоровья» (Mental Health — MH).

Уровень когнитивной деятельности оценивали по шкале MMSE, в соответствии с которой норме соответствует суммарная оценка 28 баллов и выше, оценка от 25 до 27 баллов указывает на легкое когнитивное расстройство, 24 балла и ниже — на когнитивный дефицит в степени деменции.

В начале терапии тревожный компонент депрессии по HADS составлял в среднем по группе 13,0±4,13 балла, депрессивный компонент — 13,58±3,44 балла, средняя суммарная оценка тревоги и депрессии была 26,05±6,29 балла, а средняя оценка уровня ангедонии (по шкале SHAPS) составляла 8,8±3,12 балла. Уровень когнитивной деятельности большинства больных соответствовал возрастной норме со среднегрупповым показателем по шкале MMSE 26,76±2,30 балла (табл. 2).

Таблица 2. Динамика средних групповых показателей (в баллах) по оценочным шкалам в процессе терапии вальдоксаном

В исследуемой группе установлена высокая отягощенность пациентов сопутствующей хронической соматической патологией. Общее число хронических соматических заболеваний составило в среднем 3,85±1,42 на одного больного. Наиболее часто в изученной когорте больных диагностировались цереброваскулярная (90%) и кардиоваскулярная (50%) патология, а также сахарный диабет (25%).

Статистический анализ результатов проводили с применением программы Statistica 6.0 for Windows с использованием непараметрических методов (парный критерий Вилкоксона). Для описания количественных признаков использовали средние значения и стандартные отклонения. Различия считались достоверными при p

<0,05.

Результаты

Полностью курс терапии вальдоксаном завершили 18 из 20 больных; 2 больных были досрочно исключены из терапевтической программы: в одном случае на 14-й день терапии из-за ухудшения психического состояния пациента (усиление симптомов депрессии с присоединением ипохондрического бреда), в другом случае — также на14-й день терапии в связи с развитием нежелательного явления.

Большинство больных (14 человек — 78%) с 3-й недели терапии получали вальдоксан в дозе 50 мг в сутки, а 4 (22%) больных продолжали лечение в начальной дозе 25 мг в сутки.

Достоверная редукция суммарных показателей тревоги и депрессии по шкале HADS отмечалась уже через 1 нед терапии (см. табл. 2). К этому времени средний суммарный балл по шкале снизился с 26,05 до 22,52 (р

<0,01), средняя степень улучшения составила 13,14%. К 14-му дню терапии средний суммарный балл продолжал снижаться и составил 16,88 (
р
=0,0006), средняя степень улучшения — 34,46%. На 28-й день терапии этот показатель был равен 14,58 балла, средняя степень улучшения — 43,46%. К окончанию терапевтического курса (на 42-й день терапии) средний суммарный балл по шкале HADS снизился до 10,0, а средняя степень улучшения по группе достигла 61,61% (см. табл. 2, рис. 1).

Рис. 1. Динамика среднегрупповых суммарных показателей (в баллах) по шкале HADS в процессе терапии вальдоксаном у пожилых больных с депрессией. Здесь и на рис. 2: различия по сравнению с исходным уровнем: * — p<0,01 (парный критерий Вилкоксона).
Уровень тревожных расстройств, оцениваемый по шкале HADS, в начале терапии был равен 13,0 балла и достоверно снижался на протяжении терапевтического курса вальдоксаном: через 1 нед уровень тревоги был равен 10,17 балла, к 14-му дню терапии — 7,41, к 28-му — 6,70, а к моменту окончания терапии уменьшился до 4,41 балла (см. табл. 2, рис. 1).

Уровень депрессии по шкале HADS перед началом лечения был равен 13,58 балла, он прогрессивно снижался с каждым последующим визитом: к 7-му дню терапии — до 12,23 балла, к 14-му — до 9,41, к 28-му — до 7,88 и к 42-му дню — до 5,58. В целом по группе депрессивный компонент редуцировался на 58,91% по сравнению с исходным уровнем. Как и следовало ожидать, динамика редукции тревожного компонента депрессии несколько опережала редукцию собственно депрессивных расстройств. Эти различия нивелировались к окончанию 1-го месяца терапии (см. табл. 2, рис. 1).

Ангедония считается одним из ведущих проявлений депрессии и нередко рассматривается как ее потенциальный конституциональный маркер. Под ангедонией понимают недовольство неполнотой психических функций, невозможность самовыражения, горечь существования, лишающую больного возможности получать удовольствие и положительные эмоции. Следовательно, эффективное терапевтическое воздействие антидепрессанта на проявления ангедонии можно рассматривать как важную составляющую успешности терапии депрессии. В процессе терапии вальдоксаном положительная динамика в виде редукции ангедонии отмечалась уже на ранних этапах лечения с последующим нарастанием положительного эффекта. По шкале оценки ангедонии SHAPS статистически значимая редукция проявлений ангедонии отмечалась уже через 2 нед лечения. К этому времени ангедония редуцировалась на 31,57% и в дальнейшем продолжала уменьшаться: к 28-му дню — на 52,11% и к окончанию терапии — на 69,29% (см. табл. 2, рис. 2).

Рис. 2. Динамика среднегруппового суммарного показателя ангедонии (в баллах) по шкале SHAPS в процессе терапии вальдоксаном у пожилых больных с депрессией.

После завершения терапии вальдоксаном улучшилось и качество жизни больных. Анализ динамики показателей качества жизни, проводимый с помощью опросника SF-36, показал улучшение всех оцениваемых параметров по сравнению с исходным уровнем. Значимо улучшились показатели как физического, так и психологического компонентов здоровья (табл. 3). В наибольшей степени улучшения касались таких показателей, как жизненная и социальная активность и психическое здоровье (рис. 3).

Таблица 3. Динамика среднегрупповых показателей качества жизни по опроснику SF-36 у больных при терапии вальдоксаном

Рис. 3. Эффективность терапии по показателям качества жизни по опроснику SF-36 больных, леченных вальдоксаном.

Одной из особенностей депрессий в пожилом и старческом возрасте является частое наличие когнитивных расстройств различной степени выраженности. Поэтому выбор препарата, не оказывающего негативного влияния на когнитивное функционирование, представляет одну из важнейших задач гериатрической психофармакотерапии. Изучение влияния вальдоксана на когнитивное функционирование больных, проводимое с использованием теста MMSE, показало не только отсутствие ухудшения, но и некоторое улучшение этого показателя после окончания курсовой терапии. Средний исходный среднегрупповой показатель по шкале MMSE повысился к окончанию лечения c 26,76±3,30 до 28,17±2,0 балла, т. е. улучшился на 5,27% (см. табл. 2). Такой эффект препарата, вероятно, связан с редукцией тревожного компонента и нарушения концентрации внимания, сопряженных с депрессией.

При оценке эффективности терапии вальдоксаном по шкале CGI была отмечена быстрая положительная динамика. Уже к 14-му дню терапии улучшение разной степени выраженности отмечалось у 55% больных, у 35% состояние оставалось без существенной динамики и у 2 (10%) больных состояние ухудшилось (табл. 4). На 28-й день терапии улучшение психического состояния по шкале CGI отмечалось у 88,9% больных, а к окончанию терапии — уже у 94,5% (рис. 4). В целом результаты проведенного анализа переносимости терапии вальдоксаном показали хорошую переносимость терапии. Нежелательные явления, которые имели место у 2 больных, были легкими или умеренными. У 1 больной на 14-й день терапии наблюдалось ухудшение состояния, которое проявлялось утяжелением симптомов депрессии с присоединением бреда ипохондрического содержания, в связи с чем больная была исключена из этой терапевтической программы. Во втором случае ухудшение состояния было связано с развитием нежелательного явления в виде аллергической реакции, что также привело к досрочному прекращению приема препарата.

Таблица 4. Распределение больных с разной степенью изменения состояния по шкале CGI в процессе терапии вальдоксаном по отношению к общему числу больных

Рис. 4. Доля больных с разной степенью изменения показателей шкалы CGI (в % к общему числу больных) в процессе терапии вальдоксаном.