Хирургические методы лечения основных форм хронических заболеваний вен нижних конечностей

Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс) и каковы её причины?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это комплекс симптомов, вызванных забросом желудочного содержимого в пищевод. Вместе с ранее проглоченной пищей в пищевод возвращается также вырабатываемая в желудке соляная кислота и пищеварительные ферменты, вызывая жжение, то есть т. н. изжогу.

Это может сопровождаться повреждениями слизистой оболочки пищевода, называемыми эрозиями (см. фотографию ниже).

Среди факторов, предрасполагающих к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, можно перечислить:

• неправильное функционирование нижнего пищеводного сфинктера
• нарушения опорожнения желудка
• ожирение
• беременность.

Причины рефлюкса

Мышца, находящаяся между пищеводом и желудком (нижний пищеводный сфинктер), расслабляется во время глотания, позволяя пище попасть в желудок. Затем эта мышца быстро сокращается, предотвращая возврат пищи и желудочного сока обратно в пищевод. Когда нижний пищеводный сфинктер неправильно сокращается или у него есть недостаточность, кислотные компоненты желудочного сока могут попасть обратно в пищевод. Это явление называется желудочно-пищеводным рефлюксом (см. рисунок ).

Рисунок -1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс)

К развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут привести также некоторые заболевания, т. е. сахарный диабет, склеродермия, болезни, связанные с хроническим злоупотреблением алкоголем, а также некоторые гормональные нарушения.

Существенную роль в возникновении рефлюкса играют также принимаемые больным лекарства, особенно оральные контрацептивы или лекарства, применяемые при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и заболеваниях лёгких (особенно из группы блокаторов кальциевых каналов, антихолинергических препаратов или метилксантинов, напр. теофиллин).

Развитию рефлюкса также способствует грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (верхняя часть желудка проталкивается в грудную клетку через тонкое место диафрагмы — мышцу, разделяющую лёгкие и брюшную полость). Когда верхняя часть желудка застревает над диафрагмой, желудочный сок остаётся там в течение длительного времени, что упрощает возврат содержимого в пищевод.

Рефлюкс-эзофагит

• Главная
• >
• Пациентам
• >
• Болезни ЖКТ
• >
• Рефлюкс-эзофагит

Рефлюкс-эзофагит
— это повреждение нижнего отдела пищевода, вызываемое спонтанным, регулярным забросом в пищевод желудочного или кишечного содержимого.

Нередко его называют гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, хотя он является одним из её осложнений (около 30% случаев заболевания), а именно так называемой эндоскопически позитивной ГЭРБ. При рефлюкс-эзофагите эндоскопическое исследование пищевода выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, структуры пищевода, пищевод Барретта.

Проявляется рефлюкс-эзофагит такими симптомами как изжога, боль за грудиной и нарушение пищеварения.

При нормальных условиях в нижней трети пищевода уровень кислотности среды рН равен 6,0 (это можно определить с помощью суточной пищеводной рН-метрии
). О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный гастроэзофагеальный рефлюкс) или же рН > 7,0 (щелочной, желчный дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс).

И в том и в другом случае раздражающее действие содержимого, забрасываемого в пищевод, вызывает воспалительный процесс слизистой оболочки нижней трети пищевода — рефлюкс-эзофагит.

Причины развития рефлюкс-эзофагита в основном те же, что и при ГЭРБ:

• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
• Снижение способности пищевода к самоочищению.
• Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод.
• Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого рефлюктанта.
• Нарушение опорожнения желудка.
• Повышение внутрибрюшного давления.

Методы диагностики рефлюкс-эзофагита:

• Эндоскопическое исследование пищевода выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта.
• Cуточное мониторирование рН
  в нижней трети пищевода определяет количество и продолжительность эпизодов заброса желудочного содержимого в пищевод, а также даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов.
• Манометрическое исследование
  пищеводных сфинктеров позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров.
• Совместная рН-импедансометрия пищевода
  исследует нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Лечение рефлюкс-эзофагита

Как и при ГЭРБ основой лечения рефлюкс-эзофагита является изменение образа жизни — нормализация массы тела, исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков, пищу следует принимать небольшими порциями, регулярно, ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна, необходимо исключить нагрузки, связанные с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т.п. Спать рекомендуется с приподнятым положением (15-20 см) головного конца кровати. Подробнее об этом в разделе рекомендации при ГЭРБ.
Медикаментозная терапия рефлюкс-эзофагита направлена, в основном, на уменьшение количества эпизодов ГЭР, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиты слизистой оболочки пищевода и включает, как правило, три группы препаратов – антисекреторные средства (в основном это ингибиторы протонной помпы), прокинетики, антациды.

Наиболее эффективным препаратами для лечения ГЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) – омепразол, панторазол, лансопразол, рабепразол и эзомепразол. Препараты эффективны и безопасны при длительном применении (месяцами).

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды трёх поколений: I-е поколение – фосфалюгель (алюминия фосфат в сочетании с антисептиком и агар-агаром), II-е поколение – алюминиево-магниевые антациды (маалокс, мегалак, алмагель и др.), III-е поколение – алюминиево-магниевые антациды в комплексе с альгинатами (топалкан, гевискон и др.).

Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды II-ого поколения, прежде всего маалокс. Ориентировочно антациды назначаются в течение 4-6-8 недель. Они также могут назначаться симптоматически, когда изжога беспокоит редко.

В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.

При щелочном (желчном) рефлюксе показан урсосан или урсофальк.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования.

Врачи относят рефлюкс-эзофагит (гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом) к рубрике K21.0

в Международной классификации болезней МКБ-10.

Публикации для профессионалов здравоохранения, касающиеся рефлюкс-эзофагита

• Бордин Д.С., Машарова А.А., Кожурина Т.С. Альгинатный тест как критерий диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Гастроэнтерология. 2011. №1.
• Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б. Хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей : руководство для врачей. М. : ГЭОТАР-Медиа. 2010. 200 с.
• Ракитин Б.В. Введение к статье: Souza R.F. From Reflux Esophagitis to Esophageal Adenocarcinoma // Digestive Diseases. 2016.
• Souza R.F. From Reflux Esophagitis to Esophageal Adenocarcinoma // Dig Dis 2016;34:483-490.
• Минушкин О.В., Масловский Л.В., Шулешова А.Г., Назаров Н.С. Лечение больных с рефлюкс-эзофагитом после гастрэктомии или резекции желудка // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2013. №2.

На сайте в разделе «Литература» имеется подраздел «Эзофагит, рефлюкс-эзофагит», содержащий большое число публикаций для профессионалов здравоохранения по данной тематике.

Каковы симптомы рефлюкса?

К типическим симптомам рефлюкса относятся: изжога, отрыжка воздухом, а также чувство возврата желудочного содержимого обратно в пищевод. Часто жалобы определяются как жжение за грудиной, повышенная кислотность, кислая отрыжка или боль вверху живота.

Симптомы усиливаются в положении на спине, особенно после обильного, жирного приема пищи, при наклоне и под давлением.

Настораживающие симптомы (т. н. тревожные симптомы), которые требуют обратиться к врачу и провести быструю и тщательную диагностику, — это нарушения глотания, боль при глотании (см. Дисфагия), потеря массы тела или кровотечение из пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может также вызывать не типичные симптомы, такие как охриплость, сухой кашель и похожая на сердечную боль в грудной клетке, а также ощущение кома в горле.

Что делать при появлении симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

Изменение образа жизни и диета

В случае появления симптомов рефлюкса стоит изменить образ жизни, особенно способ питания. Приемы пищи должны быть меньшими и частыми, не перед отходом ко сну: последний прием пищи следует съесть не позднее, чем за 3 часа до сна. Следует избегать жирной, сильно приправленной пищи, газированных напитков, цитрусовых фруктов, кофе и шоколада. Желательно отказаться от вредных привычек (алкоголя и сигарет).

Если есть ожирение или лишний вес, рекомендуется стремиться к снижению массы тела. Стоит попробовать спать на кровати, изголовье которой поднято на несколько сантиметров. Кроме этого, следует избегать работы в вынужденном положении, а также тесной одежды и поясов. Рекомендуется также перестать курить табак.

Применение лекарств, отпускаемых без рецепта

Временное облегчение может принести применение отпускаемых без рецепта нейтрализующих желудочный сок лекарств, которые содержат разные комбинации соединений алюминия, кальция, магния и альгиновой кислоты. Однако не следует длительно их принимать без консультации врача .

Визит к врачу

Если описанные выше методы не приносят улучшения, следует обратиться к врачу — особенно, если симптомы не исчезают и усиливаются. Немедленный визит к врачу обязателен также, когда появятся тревожные симптомы (нарушения глотания, боль при глотании, снижение массы тела или кровотечения из пищевода.

Следует помнить, что симптомы рефлюкса можно легко перепутать с симптомами, возникающими при ишемической болезни сердца, а даже при инфаркте миокарда. Надо обратить внимание на то, когда боль появляется, поскольку коронарная боль связана с физической нагрузкой и проходит после отдыха и применения нитроглицерина. Иногда для точной диагностики рефлюкса необходимо провести комплексные исследования в направлении болезни сердца.

Как врач ставит диагноз рефлюксной болезни (рефлюкса)?

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь можно диагностировать на основании типичных характерных клинических симптомов и исчезновении симптомов после применения лечения ингибитором протонной помпы (напр. омепразолом около 2 недель).

Рисунок -2. Эндоскопическое изображение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — видимые эрозии

Больным, у которых несмотря на стандартное лечение симптомы сохраняются длительное время, рекомендуется выполнить гастроскопию с целью подтверждения диагноза. Всем, кто много лет страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рекомендуется пройти хотя бы один раз в жизни эндоскопическое исследование, чтобы исключить возникновение осложнений (сужение, кровотечение, т. н. пищевод Барретта).

Эндоскопическое исследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (гастроскопия) заключается в том, чтобы ввести гибкий аппарат в горло и затем в пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Во время исследования в случае необходимости производят забор фрагментов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта для гистопатологического исследования. Гастроскопия является единственным методом получения таких фрагментов для микроскопической оценки изменений в желудочно-кишечном тракте без необходимости проводить хирургическую операцию. Эта процедура длится 20–30 минут и её проводят после местного применения обезболивающего препарата. Кроме этого гастроскопия не требует госпитализации.

В случае не типичных симптомов или перед планируемой операцией полезной может быть манометрия пищевода (исследование давления в пищеводе, которое обнаруживает нарушения функционирования мышцы нижнего пищеводного сфинктера) и 24-часовой мониторинг рН в пищеводе (т. н. рН-метрия, заключающаяся в помещении тонкой тубы в пищеводе и оценке кислотности содержимого в пищеводе). Вышеуказанные исследования могут также применяться для оценки эффективности лечения.

Типичные проявления:

• желание постоянно прочищать горло, особенно по утрам или после еды
• постоянный сухой (без мокроты) кашель
• боль в горле вне ОРЗ
• охриплость
• чувство инородного тела в горле.

Чуть подробнее об основных проявлениях ларингофарингеального рефлюкса.

Ларингиты — одно из частых проявления ЛФР.

Хорошо описанное отоларингологами состояние.

Хотя ларингофарингеальный рефлюкс довольно часто встречается, это не единственная причина ларингитов.

Всегда отоларингологи исключают также постназальный затек, аллергию, раздражители из вдыхаемого воздуха (включая табачный дым при активном или пассивном курении).

Рефлюкс и хронический кашель.

Вероятные причины:

• Пищевод и бронхиальное дерево имеют общее эмбриональное происхождение и иннервацию. Раздражение нейрорецепторов в пищеводе и горле может активировать рефлекторную дугу и провоцировать спазм бронхов. Причем для срабатывания рефлекса может быть достаточно заброса в нижнюю часть пищевода, у самого желудка.
• Прямой заброс в дыхательный пути. Спорный механизм, так как проведены исследования по частоте обнаружения пепсина (фермента желудочного сока) и желчных кислот в бронхоальвеолярной жидкости, разницы у людей с кашлем и без кашля не выявили.

Активно изучается связь рефлюкса с длительной заложенностью носа и хроническим постназальным затеком — неприятным состоянием, когда есть постоянно ощущение стекание по задней части глотки.

Возможна связь рефлюкс с халитозом — неприятным запахом изо рта, нарушениями восприятия вкусов и запахов.

Попадание содержимого желудка в ухо может давать отиты, звон или шум в ушах, головокружение.

Каковы способы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (рефлюкса)?

Фармакологическое лечение

Кроме изменения образа жизни лечение чаще всего начинается с применения лекарств сильно снижающих выделение желудочной кислоты (т. н. ингибиторов протонной помпы, которые в медицинских публикациях часто указываются как ИПП). К этой группе лекарственных средств относятся эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол и рабепразол. Лекарство принимается в течение 2–4 недель раз в сутки, натощак, в стандартной дозе, прописанной врачом. При отсутствии эффекта врач может принять решение об удвоении дозы лекарства и/или добавлении к терапии препарата из группы блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин), принимаемого перед сном.

Лекарства из этой группы также применяются при поддерживающем лечении рефлюкса с легким течением.

Эффективность прокинетических лекарств (цизаприда, метоклопрамида) схожа с эффективностью ранитидина, однако, они применяются редко из-за вызываемых ими побочных эффектов: метоклопрамид вызывает сонливость, раздражительность, нарушения со стороны нервной системы; цизаприд — опасные нарушения сердечного ритма.

Хирургическое лечение

Если фармакологическое лечение не приносит улучшения, несмотря на применение максимальных доз лекарственных препаратов, рассматривается необходимость применить хирургическое лечение (см. Оперативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Однако оказывается, что около 50 % больных — спустя разное время после операции — всё ещё нуждаются в фармакологическом лечении.

Лечение рефлюкса у беременных женщин

В случае беременных женщин лечение первого выбора — это нефармакологическое лечение — изменение образа жизни и соответствующая диета. Лекарственные средства следует применять кратчайший период и в минимально возможной дозе. Чаще всего применяются нейтрализующие препараты, которые не проникают в кровообращение из желудочно-кишечного тракта. Если они неэффективны,можно с осторожностью применять ранитидин. Всё больше научных данных указывает на то, что ингибиторы протонной помпы (особенно омепразол) можно безопасно использовать у беременных женщин. Вышеуказанные лекарства всегда должны применяться после консультации с врачом и в соответствии с его рекомендациями.

Классификация острых и хронических эзофагитов

Обе формы эзофагитов делятся на несколько морфологических видов. Они отличаются причинами возникновения, типами повреждения слизистой оболочки. Острое воспаление возникает в результате бактериального поражения, температурного воздействия или влияния токсических веществ, а также при травмах, например, попадании инородного тела в пищевод. Бактериальная природа воспаления наблюдается как осложнение грибковой инфекции, скарлатины, дифтерии и др.
По морфологическим признакам острый эзофагит делится на следующие разновидности:

• Катаральный. Причиной такого вида заболевания выступает воздействие неблагоприятного фактора: горячей пищи и напитков, острых продуктов, токсических веществ, грубой жесткой пищи и пр. Продукты с высоким содержанием щелочи или йода также могут стать причиной воспаления слизистой пищевода. Также в ряде случаев болезнь возникает при физиологических отклонениях: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сужение/недостаточность отделов органа, высокое давление в брюшине. В этом случае соляная кислота забрасывается в пищевод и провоцирует раздражение, а как следствие – воспалительную реакцию.

• Эрозивный, язвенный. Лечение эрозивного эзофагита представляется более сложным, поскольку при этом виде заболевания на поверхности слизистой появляются эрозии или язвы, иногда и эрозии и язвы, возникает риск кровотечения, разрывов стенки пищевода, гнойных процессов. Причинами заболевания являются инфекции или агрессивные вещества, разъедающие ткани оболочки органа.
• Отечный. Такая разновидность воспаления выступает следствием своевременно невылеченного катарального эзофагита. Воспаление сопровождается усилением отека, сужением просвета пищевода, затруднением приема пищи.
• Геморрагический. Причиной заболевания являются вирусы и бактериальные инфекции. Это одна из разновидностей эрозивного эзофагита, которая может сопровождаться отслаиванием слизистой оболочки. Проявляется оно сильным кровотечением, рвотой с кровью.
• Псевдомембранозный. Провоцируется инфекциями, на внутренней поверхности пищевода появляется фиброзный экссудат.
• Эксфолиативный. Возникает в результате воздействия химических веществ – щелочей или кислот. Чревато осложнениями в виде нагноения или разрыва стенки пищевода.
• Некротический. Является результатом ответа на инфекции. Крупные участки слизистой оболочки при этом отмирают. Они отделяются, формируя длительно незаживающие язвы.
• Флегмонозный. Формируется вследствие травмирования, например, попадания инородного тела, некачественного проведения эндоскопических процедур и присоединения инфекции. Проявляется в виде разлитого гнойного процесса, что очень опасно для здоровья и жизни.

В зависимости от участков поражения слизистой болезнь классифицируют на тотальный, проксимальный и дистальный эзофагит.

Эзофагиты подразделяют также в зависимости от продолжительности/типа неблагоприятного воздействия:

• Алиментарный. Возникает при употреблении алкоголя и в результате погрешностей диеты.
• Застойный. Связан со стенозом и другими анатомическими/физиологическими особенностями, при которых пища остается в пищеводе долгое время и раздражает слизистые.
• Дисметаболический. Является результатом нехватки железа, гипертензии, гипоксии тканей.
• Аллергический. Возникает в ответ на пищевую аллергию.

Исследователи выделяют также ряд специфических эзофагитов, например, гранулематоз пищевода (стенозирующий эзофагит), рефлюкс-эзофагит и пр. Стоит отметить, что первичное воспаление встречается крайне редко. В большинстве случаев специалисты клиники, занимающиеся эзофагитами, имеют дело с вторичной формой болезни, связанной с другими патологиями.

Можно ли полностью излечить рефлюкс?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является хроническим заболеванием, при котором наблюдаются периоды обострений и ремиссий.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь не является угрозой для жизни, однако, может значительно ограничивать ежедневную активность, необходимым является постоянное поддерживающее лечение. У большинства больных при длительном лечении применяется самая маленькая эффективная доза ингибиторов протонной помпы, которая позволяет контролировать симптомы. В случае рефлюкса с лёгким течением прогноз болезни благоприятен. Нелеченная болезнь может привести к таким серьёзным осложнениям, как сужение пищевода, а также кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

У около 10 % больных может возникнуть т. н. пищевод Барретта, который представляет собой предраковое состояние и требует постоянного эндоскопического контроля с гистопатологическим исследованием. Предраковое состояние редко может перейти в рак пищевода (в случае пищевода Барретта — около 0,5 % случаев ежегодно), а правильное наблюдение за развитием болезни позволяет рано её обнаружить и лечить.

Лечение эзофагита

Лечение неэрозивного эзофагита заключается в выявлении причин, воздействии на них (например, борьба с инфекцией, удаление инородного тела, замена постоянно принимаемого препарата и пр.). При кислотном рефлюксе врач подберет препарат, подавляющий выработку кислоты или нейтрализующий ее. Консервативная терапия может заключаться в следующем:

• прием прокинетиков, антисекреторных, обвалакивающих средств;
• физиотерапевтические методы (электрофорез, электростимуляция и пр.);
• лазерное лечение (эндоскопическая лазерная терапия).

Лечение язвенного эзофагита может включать прием препаратов, ускоряющих заживление, общеукрепляющих и других средств.

Хирургическое лечение требуется реже, лишь по строгим показаниям, таким как пищевод Барретта, частые кровотечения, высокий риск разрывов, объемные образования пищевода.

Эффективная терапия немыслима без соблюдения диеты. Врач подбирает ее индивидуально, учитывая факторы риска, причины, общее состояние здоровья. Под запретом – алкогольные напитки, крепкий чай и кофе, цитрусовые, кислые соки, томаты. Предпочтительнее придерживаться принципов дробного питания, отказаться от жирной пищи, острых, копченых блюд, маринадов, соусов с добавлением уксуса. В периоды обострения лучше питаться мягкой пищей, которая не потревожит слизистую оболочку пищевода.

Существует ряд продуктов, которые способны ускорить заживление слизистой. К ним относят пюре, рисовые каши, овсянку, яичный белок. Рекомендуется употреблять отварную курицу, нежирные бульоны, травяной чай.

Что следует делать после окончания лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

После окончания лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рекомендуется продолжать соблюдение правильных привычек питания и избегать лекарств, которые могут снижать давление в области нижнего пищеводного сфинктера, особенно лекарств применяемых при ишемической болезни сердца и гипертензии (пользующиеся популярностью нитраты, бета-блокаторы, теофиллин).

Контрольное эндоскопическое исследование после лечения рекомендуется пациентам, страдающим тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, a также больным с осложнениями этого заболевания.

У остальных пациентов, у которых после эффективного фармакологического лечения симптомы отсутствуют, нет необходимости проводить контрольные эндоскопические исследования.

Больные, у которых обнаружили пищевод Барретта, нуждаются в постоянном специализированном медицинском контроле из-за повышенного риска возникновения аденокарциномы пищевода. У этих больных следует каждые 3 года повторять контрольные эндоскопические исследования с забором материала для гистопатологического исследования. А в случае обнаружения более прогрессирующих изменений (т. н. дисплазия низкой степени) — эти исследования выполнять каждый год, а иногда даже каждые 3 месяца (дисплазия высокой степени).