Рисперидон (Risperidon)
Применение у пожилых пациентов с деменцией
Повышенная смертность у пожилых пациентов с деменцией
У пожилых пациентов с деменцией при лечении атипичными антипсихотическими средствами наблюдается повышенная смертность по сравнению с плацебо в исследованиях атипичных антипсихотических средств, включая рисперидон. При применении рисперидона в данной популяции частота смертельных случаев составила 4 % для пациентов, принимающих рисперидон, по сравнению с 3,1 % для плацебо. Средний возраст умерших пациентов составляет 86 лет (диапазон 67-100 лет). Данные, собранные в результате двух обширных наблюдательных исследований, показывают, что пожилые пациенты с деменцией, проходящие лечение типичными антипсихотическими препаратами, также имеют немного повышенный риск смерти по сравнению с пациентами, не проходящими лечение. В настоящий момент собрано недостаточно данных для точной оценки данного риска. Неизвестна и причина повышения данного риска. Также не определена степень, в которой повышение смертности может быть применимо к антипсихотическим препаратам, а не к особенностям данной группы пациентов.
Совместное применение с фуросемидом
Для пожилых пациентов с деменцией, принимавших пероральные формы рисперидона, наблюдалась повышенная смертность среди пациентов, принимавших фуросемид и рисперидон (7,3 %, средний возраст 89 лет, диапазон 75-97 лет) по сравнению с группой, принимавшей только рисперидон (3,1 %, средний возраст 84 года, диапазон 70-96 лет) и группой, принимавшей только фуросемид (4,1 %, средний возраст 80 лет, диапазон 67-90 лет). Повышение смертности пациентов, принимавших рисперидон совместно с фуросемидом, наблюдалось в ходе 2-х из 4-х клинических исследований. Совместное применение рисперидона с другими диуретиками (в основном с тиазидными диуретиками в малых дозах) не сопровождалось повышением смертности. Не установлено патофизиологических механизмов, объясняющих данное наблюдение. Тем не менее, следует соблюдать особую осторожность при применении препарата в таких случаях. Перед назначением необходимо тщательно оценивать соотношение риск/польза. Не обнаружено увеличения смертности у пациентов, одновременно принимающих другие диуретики вместе с рисперидоном. Независимо от лечения, у пожилых пациентов с деменцией дегидратация является общим фактором риска смертности и должна тщательно контролироваться. Независимо от лечения, дегидратация является общим фактором риска смертности и должна тщательно контролироваться у пожилых пациентов с деменцией.
При применении рисперидона по сравнению с плацебо у пожилых пациентов с деменцией наблюдалось увеличение побочных эффектов со стороны цереброваскулярной системы (острые и преходящие нарушения мозгового кровообращения), в том числе смертельные случаи (средний возраст 85 лет, диапазон 73-97 лет). Поэтому рисперидон следует применять с осторожностью у пациентов с риском развития инсульта.
Кардиоваскулярные эффекты
В плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациентов с деменцией, принимающих некоторые атипичные антипсихотические препараты, наблюдалось повышение риска цереброваскулярных побочных эффектов примерно в 3 раза.
Объединенные данные 6-ти плацебо-контролируемых исследований, включавших в основном пожилых пациентов с деменцией (возраст более 65 лет) демонстрируют, что цереброваскулярные побочные эффекты (серьезные и несерьезные) возникали у 3,3% (33/1009) пациентов, принимавших рисперидон, и у 1,2% (8/712) пациентов, принимавших плацебо. Соотношение рисков составляло 2,96 (1,34, 7,50) при доверительном интервале 95%. Механизм повышения риска неизвестен. Увеличение риска не исключается и для других антипсихотических препаратов, а также для других популяций пациентов. Рисперидон должен применяться с осторожностью у пациентов с факторами риска возникновения инсульта. Риск возникновения цереброваскулярных побочных эффектов гораздо выше у пациентов со смешанной или сосудистой деменцией, по сравнению с пациентами с деменцией альцгеймеровского типа. Поэтому пациенты с деменцией любого типа, кроме деменций альцгеймеровского типа не должны принимать рисперидон. Врачам следует оценивать соотношение риск/польза применения рисперидона у пожилых пациентов с деменцией, принимая во внимание, предвестники риска инсульта индивидуально у каждого пациента. Пациенты и лица, ухаживающие за ними, должны быть предупреждены о том, что необходимо немедленно сообщать о признаках и симптомах кардиоваскулярных событий: таких как внезапная слабость или неподвижность/нечувствительность в области лица, ног, рук, а также затруднения речи и проблемы со зрением. При этом должны рассматриваться все возможные варианты лечения, включая прекращения приема препарата. Рисперидон может использоваться только для кратковременного лечения непрекращающейся агрессии у пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера, средней и тяжелой степени, в качестве дополнения к нефармакологическим методам коррекции, в случае их неэффективности или ограничения эффективности, когда есть риск причинения вреда пациента самому себе или другим лицам. Необходимо постоянно оценивать состояние пациентов и необходимость продолжения терапии рисперидоном.
Переход от терапии другими антипсихотическими препаратами
В начале лечения рисперидоном при шизофрении, если это клинически оправдано, рекомендуется постепенно отменить предыдущую терапию. При этом если пациенты переводятся с терапии депо-формами антипсихотических препаратов, то терапию рисперидоном рекомендуется начинать вместо следующей запланированной инъекции. Периодически следует оценивать необходимость в продолжение терапии. Ортостатическая гипотензия.
В связи с а-адреноблокирующим действием рисперидона может возникать ортостатическая гипотензия, особенно в период начального подбора дозы. Клинически значимое снижение артериального давления в постмаркетинговом периоде наблюдается при одновременном применении рисперидона с антигипертензивными препаратами. При снижении артериального давления следует рассмотреть вопрос о снижении дозы одного или обоих препаратов. У пациентов с известными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение проводимости сердечной мышцы, дегидратация, гиповолемия или цереброваскулярное заболевание), а также при обезвоживании, гиповолемии или цереброваскулярных нарушениях, дозу следует увеличивать постепенно, согласно рекомендациям.
Экстрапирамидные симптомы и поздняя дискинезия.
Препараты, обладающие свойствами антагонистов дофаминовых рецепторов, могут вызывать позднюю дискинезию, которая характеризуется ритмическими непроизвольными движениями, преимущественно языка и/или мимической мускулатуры. Возникновение экстрапирамидных симптомов является фактором риска развития поздней дискинезии. При возникновении у пациента объективных или субъективных симптомов, указывающих на позднюю дискинезию, нужно рассмотреть целесообразность отмены всех антипсихотических препаратов, включая Рисперидон.
Злокачественный нейролептический синдром.
В случае развития злокачественного нейролептического синдрома, характеризующегося гипертермией, мышечной ригидностью, нестабильностью функции вегетативной нервной системы, нарушениями сознания и повышением активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови (также может наблюдаться миоглобинурия (рабдомиолиз) и острая почечная недостаточность), необходимо отменить все антипсихотические препараты, включая рисперидон.
Лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз
При применении антипсихотических средств, в том числе рисперидона, наблюдались случаи лейкопении, нейтропении и агранулоцитоза. Агранулоцитоз встречался очень редко (менее 1/10000 пациентов) при постмаркетинговом наблюдении. Пациенты с клинически значимым снижением количества лейкоцитов крови или с лекарственной лейкопенией/нейтропенией должны наблюдаться в течение первых нескольких месяцев лечения. При первых признаках снижения количества лейкоцитов крови (при отсутствии других причин) должен быть рассмотрен вопрос об отмене рисперидона. Пациенты с клинически значимым снижением количества лейкоцитов крови должны наблюдаться по поводу возможной лихорадки или других признаков инфекции. Пациенты с тяжелой нейтропенией (абсолютное число нейтрофилов менее 1х109) нуждаются в отмене рисперидона и в наблюдении до восстановления нормального уровня нейтрофилов.
Болезнь Паркинсона или деменция с тельцами Леви.
Назначение антипсихотических препаратов, включая рисперидон, пациентам с болезнью Паркинсона или деменцией с тельцами Леви должно проводиться с осторожностью, т.к. у обеих групп пациентов повышен риск развития злокачественного нейролептического синдрома и повышена чувствительность к антипсихотическим препаратам (включая притупление болевой чувствительности, спутанность сознания, постуральную нестабильность с частыми падениями и экстрапирамидные симптомы). При приеме рисперидона возможно ухудшение течения болезни Паркинсона.
Интраоперационный синдром дрожащей радужки
Этот синдром наблюдался при операциях по поводу катаракты у пациентов, получавших препараты, являющиеся антагонистами сил-адренорецепторов. Синдром дрожащей радужки может увеличивать риск глазных осложнений во время и после глазных операций. Оперирующий офтальмолог должен быть поставлен в известность о приеме пациентом антагонистов а1А-адренорецепторов. Использование а1А- адреноблокаторов перед операцией по поводу катаракты у пациентов, получавших антагонистов а1-адренорецепторов не изучено.
Противорвотный эффект
Противорвотный эффект наблюдался при доклинических исследованиях рисперидона. Этот эффект у людей может маскировать признаки и симптомы передозировки определенных препаратов, а также симптомы этих состояний как кишечная непроходимость, гепатоцеребральный синдром или опухоль мозга.
Гипергликемия, сахарный диабет.
При лечении рисперидоном наблюдались гипергликемия, сахарный диабет или обострение уже имеющегося сахарного диабета. Вероятно, что предшествующее лечению увеличение массы тела также является предрасполагающим к этому фактором. Очень редко может наблюдаться кетоацидоз и редко — диабетическая кома. У всех пациентов необходимо проводить клинический контроль на наличие симптомов гипергликемии (полидипсия, полиурия, полифагия и слабость) и сахарного диабета. У всех пациентов с сахарным диабетом должно проводиться регулярное наблюдение на предмет ухудшения контроля уровня глюкозы.
Увеличение массы тела.
При лечении рисперидоном наблюдалось значительное увеличение массы тела. При терапии рисперидоном необходимо проводить контроль массы тела пациентов.
Гиперпролактинемия
На основании результатов исследований на культурах тканей сделано предположение, что рост опухолевых клеток груди может стимулироваться пролактином. Несмотря на то, что в клинических и эпидемиологических исследованиях не выявлено четкой связи гиперпролактинемии с приемом антипсихотических препаратов, следует соблюдать осторожность при назначении рисперидона пациентам с отягощенным анамнезом. Рекомендуется соблюдать осторожность при применении у пациентов с гиперпролактинемией (в том числе в анамнезе) или риском развития пролактинзависимых опухолей, так как рисперидон может повышать концентрацию пролактина в крови.
Удлинение интервала
QT.
Удлинение интервала QT очень редко наблюдалось в постмаркетинговом периоде. Как и для других антипсихотических средств, следует соблюдать осторожность при назначении рисперидона пациентам с известными кардиоваскулярными заболеваниями, удлинением интервала QT в семейном анамнезе, брадикардий, нарушением электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия) так как это может увеличить риск аритмогенного эффекта; и при одновременном применении с препаратами, увеличивающими интервал QT.
Судороги
Известна способность типичных нейролептиков снижать порог судорожной готовности, поэтому следует с осторожностью назначать рисперидон пациентам с эпилепсией.
Приапизм
Вследствие блокады а-адренорецепторов рисперидон может вызывать приапизм.
Нарушение терморегуляции
Антипсихотические препараты могут вызывать нарушение регуляции температуры тела. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Рисперидон пациентам с состояниями, которые могут способствовать повышению температуры тела, к которым относятся интенсивная физическая нагрузка, обезвоживание организма, воздействие высоких температур, или одновременно применяющим препараты с антихолинергической активностью.
Венозная тромбоэмболия
При применении антипсихотических препаратов были отмечены случаи венозной тромбоэмболии. Поскольку пациенты, принимающие антипсихотические препараты, часто имеют риск развития венозной тромбоэмболии, все возможные факторы риска, должны выявляться до начала и во время лечения препаратом Рисперидон, и должны быть приняты предупреждающие меры.
Дети и подростки
Перед назначением препарата Рисперидон детям или отсталостью необходимо провести тщательную оценку их состояния на предмет наличия физических или социальных причин агрессивного поведения, таких как боль или неадекватные требования социальной среды. Седативный эффект рисперидона должен тщательно отслеживаться в данной популяции из-за возможного влияния на способность к обучению. Изменение времени приема препарата может улучшить контроль влияния седации на внимание подростков и детей. Применение рисперидона было связано со средним увеличением массы тела и индекса массы тела. Изменение роста в ходе долговременных исследований находились в рамках ожидаемых возрастных норм. Влияние долговременного приема Рисперидона на половое развитие и рост полностью не изучено. В связи с возможным влиянием продолжительной гиперпролактинемии на рост и половое развитие у детей и подростков, должна проводиться регулярная клиническая оценка гормонального статуса, в том числе измерение роста, веса, наблюдение за половым развитием, менструальным циклом и другими возможными пролактин-зависимыми эффектами. Во время лечения рисперидоном должна проводится регулярная оценка наличия экстрапирамидных симптомов и других расстройств движения.
Отдаленные перспективы длительного лечения рисперидоном детей, больных шизофренией
Рисперидон, введенный в практику около 10 лет назад, обладает уникальной активностью, воздействуя как на Д2–дофаминовые, так и 5НТ2А–серотониновые рецепторы. По отношению к a1–адренергическим, Н2–гистаминовым и М1–мускариновым рецепторам он обладает меньшим сродством, чем традиционные нейролептики, однако и при его применении возможно появление ряда побочных эффектов, таких как тошнота, повышение аппетита, избыток веса, галакторея и т.д. В настоящее время рисперидон с успехом применяется в лечении острых и хронических форм шизофрении у взрослых больных. Особенно настойчиво подчеркивается эффективность рисперидона в лечении негативных симптомов шизофрении и форм, резистентных традиционной терапии [3,4,7–11]. Анализ современных публикаций показывает, что рисперидон до настоящего времени еще мало используется в отечественной детской психиатрии. Вместе с тем зарубежные психиатры используют этот препарат у детей с целью лечения гиперактивности, импульсивности, агрессии, стереотипного поведения, обсессивно–компульсивных расстройств. Ряд зарубежных психиатров предполагает, что атипичные нейролептики, в частности, рисперидон, могут сыграть важную роль в лечении тяжелых аутистических расстройств [11,17–20]. Относительная безопасность рисперидона (отсутствие токсического и мутагенного воздействия в эксперименте, отсутствие осложнений при приеме средних суточных доз лицами среднего возраста), а также отмеченные факты преодоления терапевтической резистентности в лечении тяжелых форм эндогенных заболеваний у взрослых [4,19] делают рисперидон привлекательным для его применения в детской практике. С целью изучения клинической эффективности рисперидона в лечении малокурабельных рано начавшихся форм детской шизофрении проводилась терапия рисперидоном детей в возрасте 3–12 лет (средний возраст 6,4±2,3 г.), находившихся в 1999–2006 гг. под наблюдением в отделе раннего детского возраста НЦ психического здоровья РАМН. Настоящее сообщение посвящено катамнезу этих результатов. Критериями включения в группу наблюдения были выраженные негативные и позитивные психические расстройства, длительность заболевания более года, резистентность к ранее проводимой терапии. Случаи с психоорганическим синдромом, умственной отсталостью, судорожными приступами, тяжелыми соматическими заболеваниями в исследование не включались. До начала лечения все дети были обследованы психиатром, невропатологом, педиатром, а также психологом. Были проведены ЭЭГ, ЭКГ, клинические анализы крови, мочи и др. Кроме того, в динамике регулярно назначались контрольные обследования соматического состояния больных, контроль биохимических показателей и ЭКГ. На применение рисперидона у детей было получено информированное согласие родителей с условием регулярного посещения врача, а также фиксацией родителями по определенной схеме психического и физического состояния ребенка. Кроме того, на применение рисперидона у детей было получено разрешение этического комитета НЦ психического здоровья РАМН. Для оценки эффективности рисперидона использовались адаптированные к детскому возрасту стандартизованные шкалы: позитивных и негативных симптомов (PANSS), общего клинического впечатления (CGI). В них отмечались тяжесть клинических проявлений, их динамика, а также степень улучшения или ухудшения состояния по семибалльной системе [5]. Возможные осложнения и побочные эффекты терапии фиксировались по шкале UKU [5,6]. Действие препарата считалось эффективным при уменьшении суммарного показателя психического состояния по шкале PANSS на 20% и выше. Во избежание возможных побочных реакций рисперидона при использовании его у детей нами был рассчитан безопасный интервал дозировок препарата, основывающийся на теоретических разработках так называемого терапевтического «эффекта малых доз», известного в медицине. Вызываемый «малыми дозами» феномен специфических каскадных ответных реакций в организме позволяет добиться такого же результата в лечении, что и при приеме стандартной макродозы, и одновременно помогает избежать ненужных осложнений [7]. Детям в возрасте 3–4 лет назначали 1/20 средней дозы для взрослых, детям 4–5 лет – 1/10 дозы. Учитывая скорость выведения рисперидона из организма (36 и более часов), в ряде случаев применялась методика дробного (через день) приема препарата. В отдельных случаях максимальная доза рисперидона не превышала 0,5–0,6 мг/сут., что соответствовало рекомендациям ведущих зарубежных детских психиатров [1,11,20,21]. Лечение больных не ограничивалось монотерапией рисперидоном, а сочеталось в ряде случаев с приемом других нейролептиков – этаперазина, неулептила и галоперидола в малых дозах (1/5–1/4 средней лечебной дозы в сутки). Указанные препараты применялись в период обострения психотической симптоматики на короткий промежуток времени (1–1,5 недели). В нескольких случаях на ЭЭГ была выявлена медленно–волновая пикоподобная пароксизмальная активность, которая клинически выражалась дисфорическими вспышками, повышенной импульсивностью и агрессивностью. Для смягчения данных нарушений к основной терапии рисперидоном эпизодически добавлялся в малых дозах вальпроат натрия (50–150 мг в сутки). Кроме того, базисное лечение рисперидоном сочеталось с приемом биотиков – церебролизина, церебрамина, кортексина, биолана, дельтарана и др. Первое клиническое наблюдение эффективности рисперидона было проведено с 1999 по 2002 г. Второй этап изучения эффективности рисперидона проводился с 2002 по 2006 гг. у 49 детей в возрасте 4–12 лет (38 мальчиков и 11 девочек), также с рано начавшейся шизофренией. Диагноз заболевания и в той, и в другой группе квалифицировался по МКБ –10 и DSM–4, как недифференцированная форма шизофрении, детский тип. Средний возраст детей в обеих группах был 5,5±1,2 лет, средняя продолжительность заболевания 4,5±1,7 года. При отборе больных на лечение рисперидоном их состояние определялось выраженными психическими нарушениями в рамках злокачественной детской шизофрении, или соответственно по МКБ 10 – F20.8xx3. Клиническая характеристика случаев, вошедших в когорту наблюдения, определялась кататоно–регрессивными приступами, сопровождавшимися приостановкой психического развития, выраженными аутистическими проявлениями, ундулирующей психотической симптоматикой, мутизмом с последующим формированием специфического олигофреноподобного дефекта. На этом фоне отмечались повторные экзацербации заболевания в форме усиления аффективных, кататонических нарушений, рудиментов бреда и галлюцинаций. По шкале PANSS уровень нарушений определялся в диапазоне 102–165 баллов (в среднем – 132 балла). По шкале CGI тяжесть заболевания оценивалась в 6–7 баллов. С первых двух месяцев лечения у всех наблюдаемых детей отмечался отчетливый положительный эффект со значительной редукцией продуктивной и негативной симптоматики. Из продуктивных симптомов ушло импульсивное кататоническое возбуждение, уменьшилась острота бредовых и галлюцинаторных симптомов. К концу первого года особенно заметным было сглаживание негативных проявлений болезни. В то же время позитивная симптоматика в ряде случаев сохранялась, но была слабо выраженной и носила транзиторный характер. На этом фоне наблюдались сезонные экзацербации заболевания, которые, однако, не достигали по тяжести проявлений первичных эпизодов. У больных заметно редуцировалась аутистическая симптоматика. Значительно улучшилось их взаимодействие с окружающими детьми и взрослыми. При общении появлялся зрительный контакт, уменьшились негативизм, проявления псевдоглухоты и псевдослепоты. Социальное поведение также становилось более адекватным. Особенно позитивным был эмоциональный контакт с близкими и знакомыми людьми. В поведении детей появились элементы сопереживания, чувства такта, юмора, т.е. эмоционального резонанса адекватно настроению окружающих. Наметилось продвижение в когнитивном развитии – прежде всего увеличение словарного запаса в импрессивной речи, а также в ряде случаев экспрессивной в виде отдельных слов и словосочетаний, которые дети использовали в коммуникативных целях для выражения своих чувств и обмена впечатлениями с близкими. У нескольких детей расширились познавательные интересы (игровые, бытовые). Во всех случаях выявилось улучшение настроения и соматовегетативного статуса – нормализовались тургор и цвет кожи, появлялись блеск глаз, волос. Однако дальнейшая динамика заболевания в когорте больных оказалась различной, и по эффективности терапии рисперидоном когорта разделилась на две группы. У 17 (35%) больных, отнесенных в группу злокачественной шизофрении, психическое состояние в катамнезе оставалось относительно тяжелым, в связи с чем они вовремя не поступили в общеобразовательные учреждения и не обучались систематически на дому. Но в то же время дети были адаптированы в микросоциальных условиях семьи, овладели основными гигиеническими навыками самообслуживания, несложной элементарной фразовой речью. Некоторые из них смогли обучаться чтению и письму на компьютере, делали попытки сочинять простые рассказы бытового содержания, вели дневник, выполняли некоторые обучающие программы, хотя в целом познавательная деятельность оставалась диссоциированной, сохранялись специфические нарушения мышления (разноплановость, соскальзывания, обрывы ), а уровень отставания в интеллектуальном развитии достигал выраженной умственной отсталости. У других 32 больных (65%), также перенесших кататоно–регрессивные приступы в раннем детстве, динамика в процессе длительной терапии рисперидоном оказалась иной. У детей заметно изменилась прогредиентность заболевания и стала меньшей. На фоне проводимой терапии рисперидоном у детей сформировалась достаточно развитая речь. В 7–8–летнем возрасте эти дети смогли поступить в коррекционные школы, где обучались по массовой программе, но в щадящих условиях; 6 пациентов, находясь на лечении, поступили в вузы. В психическом состоянии этих больных до настоящего времени сохраняются легкие аутистические, аффективные и кататонические проявления в речи, моторике, поведении, а также отдельные шизотипальные стигмы на уровне эмоций, вегетативной нервной системы, отдельных моторных нарушений. Состояние 9 детей и подростков в настоящее время определяют неврозоподобная и психопатоподобная симптоматика, эпизодические, нередко сезонные, аффективные колебания, на фоне которых отмечается фрагментарная продуктивная симптоматика. В то же время на лечении рисперидоном у всех этих детей отмечаются достаточно высокая работоспособность, концентрация внимания, мышления и критика по отношению к своему состоянию. У некоторых из этих детей появились новые интересы, хобби (у одного к музыке, у другого – к организации бизнеса и заработку денег), появилась тенденция к развитию и обогащению личности, расширению круга возрастных интересов. По шкале PANSS спустя год от начала терапии отмечалось снижение среднего по группе суммарного балла с 132 до 84 баллов (в интервале от 90 до 42 баллов), спустя 6 лет – до 64 балов в подгруппе с неблагоприятным и до 48 баллов в подгруппе с благоприятным течением. На рисунке 1 представлена динамика снижения среднего суммарного балла шкалы PANSS, отражающего уменьшение тяжести психического состояния больных за время лечения (p<0,005). Средний процент улучшения по группе за время наблюдения с 1999 по 2006 г. составил 52%. Тяжесть состояния по шкале CGI снизилась до 4 баллов. По шкале UKU тяжесть осложнений не превышала 1–2 баллов. За время лечения рисперидоном некоторые из больных по инициативе родителей сделали длительный (до 3–6 месяцев) перерыв в приеме препарата. С периода перерыва в 4–5 месяцев у них наблюдался возврат прежней психотической симптоматики в меньшей степени, чем до лечения, однако больные утратили прежнюю работоспособность и активность, прервали учебный процесс в школе и институте. Возобновление лечения рисперидоном вновь улучшило их психическое состояние. Эти факты заставили сделать вывод о нецелесообразности прерывания лечения рисперидоном. Но в связи с необходимостью длительного приема препарата были предприняты и определенные меры профилактики терапевтического привыкания непосредственно к рисперидону. С этой целью в лечении делались перерывы на 1–2 летних месяца или назначался прерывистый курс лечения в виде 0,1–0,2 мг 2–3 раза в неделю, что фармакокинетически было оправдано, т.к. в крови больного в течение 2–3 дней сохранялась циркуляция до 75% препарата и его дериватов. В заключение следует добавить, что за время проведенной длительной терапии рисперидоном не было зафиксировано серьезных побочных, четко связанных с приемом препарата эффектов. По шкале UKU отмечены только незначительные, преимущественно в начале терапии вегетативные отклонения (субфебрилитет, нарушения сна, головные боли, неприятные ощущения в области эпигастрия); в единичных случаях отмечены аллергические проявления в виде кожной сыпи, небольшая прибавка в весе, которые ликвидировались самостоятельно и не повлекли отмены препарата. Таким образом, подводя итоги многолетней терапии рисперидоном, можно сделать вывод о том, что лечение малыми дозами препарата эффективно и безопасно в детском возрасте. Именно после годового срока лечения становились заметными улучшения когнитивных функций, внимания, работоспособности, мышления, речи, социального поведения. Лечение рисперидоном, по–видимому, не только облегчало текущее состояние больных, но и в целом оказывало влияние на патогенез заболевания. Эта гипотеза подтверждается тем, что к настоящему времени у подавляющего числа больных заболевание приобрело регредиентное течение, независимо от их исходного состояния. Поскольку редукция психопатологических проявлений достигалась в процессе комплексного лечения, целесообразно рекомендовать сочетание рисперидона с малыми дозами других нейролептиков и курсами биотиков. Наблюдение показывает, что щадящий режим терапии и индивидуальный подход к выбору лечебных дозировок, отказ от форсирования максимальных суточных дозировок позволяет применять рисперидон длительно без риска осложнений для физического здоровья детей.
Литература 1. Арена Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. – М.: БИНОМ, 2004. – С. 61–63. 2. Безнос С.А., Шапошников Н.Н., Рязанова Е.А. Опыт применения препарата «рисполепт» по материалам детского отделения МУЗ «Психиатрическая больница г. Краснодара » / Материалы Второй научно –практической конференции психиатров и наркологов Южного Федерального округа 21–23 июня 2006 года, Ростов –на –Дону. – С. 29–32. 3. Вовин Р.Я., Мазо Г.Э., Иванов М.В., Костерин Д. Н. Применение рисполепта для купирования обострений шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Прил. № 2. – С. 6–8. 4. Калинин В.В. // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999, № 1. – С. 97–105. 5. Козловская Г.В., Калинина М.А., Горюнова А.В., Проселкова М.Е. Опыт применения рисполепта при лечении раннего детского аутизма и шизофрении у детей // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Прил. № 2.– С. 10–12. 6. Козловская Г.В., Калинина М.А. Эффективность рисполепта у детей в пролонгированном (в течение 2 лет ) лечении шизофрении и раннего детского аутизма // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2003. – Прил. № 1. – С. 10–13. 7. Козловская Г.В. Калинина М.А. Горюнова и др. Психофармакология в микропсихиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006, № 5, т. 7. – С. 256–259. 8. Колюцкая Е.В., Дороженок И.Ю., Ильина Н.А. // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998, № 4. – С. 88–91. 9. Д.Н. Костерин, Г.Э. Мазо, М.В. Иванов // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000, № 1. – С. 46–47. 10. Мосолов С.Н., Калинин В.В., Еремин А.В. и др. Сравнительное рандомизированное исследование эффективности и толерантности рисперидона и галоперидола при купировании острых состояний у больных шизофренией и шизоаффективным психозом // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Прил. № 2. – С. 3–6. 11. Шинаев Н.Н., Акжигинов Р.Г., Волкова Н.П. Применение атипичного нейролептика рисполепт в клинике пограничных психических расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Прил. № 2. – С. 8–10. 12. Руководство по клинической детской и подростковой психиатрии: Пер. с англ. / Под ред. К.С. Робсона. – М.: Медицина, 1999. – С. 227–255. 13. Armenteros J. L., Whitaker A. H., Welikson M., et al., Risperidon in ado–lescents with schizophrenia: an open pilot study // J Am Acad Child Adolesc Psy–chiatry 36: 5, 694–700, May, 1997. 14. Carlsson A., Waters N., Carlsson M. L., Neurotransmitter interactions in schizophrenia– therapeutic implications // Biol. Psychiatry. – 1999; 46: 1388–1395. 15. Crismon M. L, Dorson P. G. Schizophrenia in: Dipiro JT, Talbert RL, and Yee GC eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. New York, NY: McGraw–Hil/Appleton and Lange; 1999. 16. Falkai P., Wobrock T., е t al. Guidelines for biological treatment of schizophrenia. Part 1 // World J Biological Psychiatry 6(3), 132–144, 2005. 17. Findling R. L., Maxwell K., Wiznizer M. An open clinical trial of risperi–don monotherapy in young children with autistic disorders // Psychopharmacol Bull 33: 1, 155–9, 1997. 18. Kapur S., Zipursky R. B., Remington G. Clinical and theoretical implica–tions of 5–HT2 and D2receptor occupancy of clozapine, risperidon and olanzapine in schizophrenia // Am J Psychiatry 158:286–293, 1999. 19. Kerwin R. W. Role of atypical antipsychotic in schizophrenia // Scizophr Bull: 25; 281–282, 2001. 20. Posey DJ, Walsh KH, Wilson GA, et al. Risperidon in the treatment of two very young children with autism // J Child Adolesc Psychopharmacol, 1999, 9, 273–276. 21. Stahl S. M. Psychopharmacology of Antipsychotics, 1999, М Dunits, London Reprinted, 2000, USA. – 77, 109–119. 22. Tasman A., Kay J., Lieberman J. A. Psychiatry, Second Ed, v. 1, Jwilly a Sons, LTD, 2004: 770–773. Статья напечатана в журнале «Вопросы психического здоровья детей и подростков». – 2006 (6), № 2, с 56–62.
Рисперидон раствор д/приема внутрь 1мг/мл флакон с доз шприц 30мл N1x1 Озон
Внутрь, независимо от приема пищи. Шизофрения. Взрослые. Рисперидон может назначаться один или два раза в сутки. Начальная доза препарата — 2 мг в сутки. На второй день дозу следует увеличить до 4 мг в сутки. С этого момента дозу можно либо сохранить на прежнем уровне, либо индивидуально скорректировать при необходимости. Обычно оптимальной дозой является 4-6 мг в сутки. В ряде случаев может быть оправдано более медленное повышение дозы и более низкие начальная и поддерживающая дозы. Дозы выше 10 мг в сутки не показали более высокой эффективности по сравнению с меньшими дозами и могут вызвать появление экстрапирамидных симптомов. В связи с тем, что безопасность доз выше 16 мг в сутки не изучалась, дозы выше этого уровня применять нельзя. Пожилые пациенты. Рекомендуется начальная доза 0,5 мг на прием дважды в сутки. Дозировку можно индивидуально увеличить по 0,5 мг дважды в сутки до 1-2 мг дважды в сутки. Подростки старше 13 лет. Рекомендуется начальная доза 0,5 мг на прием один раз в сутки утром или вечером. При необходимости дозу можно увеличить не менее чем через 24 часа на 0,5 — 1 мг в день до рекомендуемой дозы 3 мг в сутки при хорошей переносимости. Несмотря на эффективность, продемонстрированную при лечении шизофрении у подростков дозами 1-6 мг в сутки, не наблюдалось дополнительной эффективности при дозах свыше 3 мг в сутки, а более высокие дозы вызывали больше побочных эффектов. Безопасность доз выше 6 мг в сутки не изучалась. Пациентам, у которых наблюдается устойчивая сонливость, рекомендуется принимать половину суточной дозы 2 раза в сутки. Сведения по применению препарата для лечения шизофрении у детей до 13 лет отсутствуют. Лечение маниакальных эпизодов, связанных с биполярным расстройством. Взрослые. Рекомендованная начальная доза препарата — 2 мг в день за один прием. При необходимости эта доза может быть повышена не менее чем через 24 часа на 1 мг в день. Для большинства пациентов оптимальной дозой является 1-6 мг в сутки. Применение доз выше 6 мг в сутки не изучалось. Как и при любой симптоматической терапии во время лечения следует оценивать и подтверждать целесообразность продолжения лечения препаратом Рисперидон. Пожилые пациенты. Для пациентов пожилого возраста рекомендуется начальная доза — 0,5 мг 2 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают на 0,5 мг дважды в сутки до 1-2 мг 2 раза в сутки. В связи с недостаточным опытом применения у пожилых, следует с осторожностью применять препарат в этой возрастной группе. Подростки и дети старше 10 лет. Рекомендуется начальная доза 0,5 мг на прием один раз в сутки утром или вечером. При необходимости дозу можно увеличить не менее чем через 24 часа на 0,5 — 1 мг в день до рекомендуемой дозы 1-2,5 мг в сутки при хорошей переносимости. Для большинства пациентов оптимальной дозой является 0,5 — 6 мг в день. Несмотря на эффективность, продемонстрированную при лечении маниакальных эпизодов, связанных с биполярным расстройством у детей дозами 0,5-6 мг в сутки, не наблюдалось дополнительной эффективности при дозах выше 2,5 мг в сутки, а более высокие дозы вызывали больше побочных эффектов. Безопасность доз выше 6 мг в сутки не изучалась. Пациентам, у которых наблюдается устойчивая сонливость, рекомендуется принимать половину суточной дозы 2 раза в сутки. Сведения по применению препарата для лечения биполярных расстройств у детей до 10 лет отсутствуют. Краткосрочное (до 6 недель) лечение непрекращающейся агрессии у пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера. Рекомендуется начальная доза — 0,25 мг на прием два раза в сутки утром или вечером. При необходимости дозировку можно увеличить не менее чем через 24 часа на 0,25 мг 2 раза в сутки, не чаще чем через день. Для большинства пациентов оптимальной дозой является 0,5 мг 2 раза в сутки. Однако некоторым пациентам показан прием по 1 мг 2 раза в сутки. Рисперидон не должен назначаться более 6 недель у пациентов с непрекращающейся агрессией у пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера. Во время лечения должно регулярно оцениваться состояние пациентов и рассматриваться вопрос о необходимость продолжения терапии. Краткосрочное (до 6 недель) симптоматическое лечение непрекращающейся агрессии в структуре расстройства поведения у детей от 5 лет с умственной отсталостью. Детям от 5 до 18 лет. Пациенты с массой тела 50 кг и более — рекомендованная начальная доза препарата — 0,5 мг один раз в день. При необходимости эта доза может быть повышена на 0,5 мг в день, не чаще чем через день. Для большинства пациентов оптимальной дозой является доза 1 мг в день. Однако для некоторых пациентов предпочтительней прием по 0,5 мг в день, тогда как некоторым требуется увеличение дозы до 1,5 мг в день. Как и при любой симптоматической терапии во время лечения целесообразность продолжения лечения препаратом Рисперидон должна регулярно оцениваться и подтверждаться. Пациенты с массой тела менее 50 кг — рекомендованная начальная доза препарата — 0,25 мг один раз в день. При необходимости эта доза может быть повышена на 0,25 мг в день, не чаще чем через день. Для большинства пациентов оптимальной дозой является доза 0,5 мг в день. Однако для некоторых пациентов предпочтительней прием по 0,5 мг в день, тогда как некоторым требуется увеличение дозы до 0,75 мг в день. Длительный прием препарата у подростков должен проводиться под постоянным контролем врача. Применение у детей младше 5 лет не изучалось. Поведенческие расстройства у пациентов с деменцией. Рекомендуется начальная доза — по 0,25 мг на прием дважды в день. Дозу при необходимости можно индивидуально увеличивать по 0,25 мг 2 раза в сутки, не чаще чем через день. Для большинства пациентов оптимальной дозой является 0,5 мг дважды в день. Однако некоторым пациентам показан прием по 1 мг 2 раза в день. По достижении оптимальной дозы может быть рекомендован прием препарата один раз в день. Заболевания печени и почек. У пациентов с заболеваниями почек снижена способность выведения активной антипсихотической фракции по сравнению с другими пациентами. У пациентов с заболеваниями печени наблюдается повышенная концентрация свободной фракции рисперидона в плазме крови. Начальная и поддерживающая доза в соответствии с показаниями должна быть уменьшена в 2 раза, увеличение дозы у пациентов с заболеваниями печени и почек должно проводиться медленнее. Препарат следует назначать с осторожностью у данной категории пациентов. Прекращение приема рисперидона следует проводить постепенно. Острые симптомы «отмены», включая тошноту, рвоту, повышенное потоотделение и бессонницу, очень редко наблюдались после резкого прекращения приема высоких доз антипсихотиков, в том числе рисперидона. Возможны рецидивы психотических симптомов и появление непроизвольных движений. Переход от терапии другими антипсихотическими препаратами. В начале лечения препаратом Рисперидон рекомендуется постепенно отменять предшествующую терапию, если это клинически оправдано. При этом если пациенты переводятся с терапии депо-формами антипсихотических препаратов, то терапию препаратом Рисперидон рекомендуется начинать вместо следующей запланированной инъекции. Периодически следует оценивать необходимость продолжения текущей терапии противопаркинсоническими препаратами.
