ГПОД (Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».

Дата публикации статьи: 29.01.2015

Дата обновления статьи: 04.11.2020

Диафрагма – широкая пластина из мышц и соединительной ткани, которая отделяет грудную клетку от органов брюшной полости. Через ее физиологическое отверстие проходит пищевод, который таким образом попадает из грудной полости в брюшную.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы (сокращенно ГПОД) – органы, в норме расположенные в брюшной полости, через пищеводное диафрагмальное отверстие проникают в грудную клетку.

Существует 3 вида ГПОД:

1. При аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы внутри грудной клетки оказывается не только желудок, но и брюшная часть пищевода.
2. При параэзофагеальной грыже в полость грудной клетки попадает изолированно часть или весь желудок, но анатомическое расположение пищевода не меняется.
3. Комбинированные.

Нажмите на фото для увеличения

Грыжи диафрагмы в половине случаев не приносят дискомфорта пациентам, в другой половине – беспокоят человека лишь неприятными симптомами. Но при этом без лечения они могут приводить к серьезным осложнениям: внутренним кровотечениям, злокачественному перерождению стенок пищевода и др.

К счастью, при помощи современных методов лечения с данными грыжами удается справиться в 99% случаев; возможно выздоровление и без операции.

Причины образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В некоторых случаях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными, связанными с патологией внутриутробного развития плода. Такие ситуации требуют хирургического вмешательства для восстановления проходимости и нормальной функции пищевода. Врожденная предрасположенность к формированию грыж, в том числе и диафрагмальных, имеется у лиц с патологией соединительной ткани (например, синдром Морфана).

Гораздо чаще встречается приобретенная грыжа, причиной которой становится ослабление связочного аппарата пищеводного отверстия. Это связано с возрастными изменениями соединительной ткани: снижение эластичности и общая атрофия. В результате пищеводное отверстие диафрагмы становится шире, и через него могут беспрепятственно перемещаться части пищеварительной системы, расположенные в брюшной полости. Такие же изменения могут быть связаны с общей астенизацией организма при недостаточном питании или хронических заболеваниях.

И все же одного ослабления стенок отверстия недостаточно, для образования грыжевого выпячивания необходимо воздействие дополнительных факторов. Это могут быть резкие движения, подъем тяжестей, травмы, увеличение внутрибрюшного давления, например, при асците, запорах. Очень часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется при беременности, особенно при повторной. Провоцировать образование грыжи может сильный кашель, например, при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта также может привести к формированию грыжи.

Виды грыж пищеводного отверстия диафрагмы

По механизму образования выделяют 3 вида грыж:

1. Аксиальная (скользящая, осевая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – желудок и абдоминальная часть пищевода перемещаются вдоль своей оси и возвращаются обратно. Это наиболее часто встречающийся вид диафрагмальной грыжи. В зависимости от смещаемого участка скользящие грыжи могут быть:

• кардиальными;
• кардиофундальными;
• субтотальными;
• тотальножелудочными.

2. Параэзофагеальная грыжа – дистальная часть пищевода остается неподвижной, а желудок или его часть смещается относительно него в грудную полость.

3. Смешанная грыжа объединяет в себе эти два механизма.

Три основных причины патологии

1. Недостаточная сила связочного аппарата, в норме удерживающего брюшную часть пищевода ниже уровня диафрагмы.
2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое способствует проталкиванию брюшной части пищевода и желудка через ПОД в грудную полость.
3. Пищеводная и желудочная дискинезия: когда желудочно-кишечный тракт совершает перистальтические движения (то есть сокращения стенок желудка и кишок, при которых происходит передвижение их содержимого) в обратном направлении – создаются благоприятные условия для проникновения органов пищеварительной системы через ПОД.

Разберем каждую причину детально.

Недостаточная сила связочного аппарата

В норме нижний отдел пищевода не проникает в отверстие, а удерживается под диафрагмой посредством связок и мышц, а также благодаря наличию «подушки» из подкожно-жировой клетчатки. При ослаблении любого из механизмов фиксации пищевода появляется риск образования аксиальной грыжи.

• Ослабление связок происходит в силу естественного старения организма, причем происходит в организме повсеместно.
• У молодых людей слабость связок обычно наблюдается при наличии генетической предрасположенности, о которой можно косвенно судить по наличию плоскостопия, а также таких специфических болезней, как синдром Марфана или дивертикулез кишечника.
• Люди худощавого сложения чаще других страдают данными грыжами. Это может быть связано также с истончением «подушки» из жировой ткани.
• Также в группу риска попадают нетренированные люди, у которых образование грыж диафрагмы связано со снижением общего тонуса мышц и ослаблением связочного аппарата.

Нетренированные люди со слабыми связками – в группе риска по заболеванию

Повышенное внутрибрюшное давление

Увеличение давления в брюшной полости отмечается всякий раз при натуживании. Поэтому среди людей, которые страдают заболеваниями легких, сопровождающимися надсадным кашлем, аксиальная грыжа диафрагмы развивается в половине случаев. Запоры, затрудненное мочеиспускание при аденоме простаты, работа, связанная с поднятием тяжестей – многократно увеличивают риск развития диафрагмальных грыж.

Дискинезия пищевода и желудка

Нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ), развивающееся при болезнях пищеварительной системы, становится серьезным фактором риска формирования аксиальной грыжи.

Нарушение перистальтики пищеварительного тракта приводит к забросу содержимого нижерасположенных отделов пищеварительного тракта в пищевод и к его ожогу. Постоянная травма вызывает рубцевание пищеводных стенок – пищевод становится короче и «утягивает» за собой желудок в грудную полость через диафрагмальное отверстие.

Но еще до рубцевания в ответ на химический ожог возникает пищеводный спазм. Длина мышечной трубки сокращается, в результате чего происходит подтягивание органов брюшной полости через отверстие диафрагмы в грудную полость.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы

Очень часто грыжа протекает бессимптомно, не причиняя своему хозяину никаких проблем. Боли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – самый частый симптом. Они локализуются в эпигастрии, могут иррадиировать в спину и распространяться вверх по ходу пищевода. Боли появляются после еды, при кашле, наклоне вперед, физических нагрузках и проходят в покое, после глубокого вдоха, питья воды. Боли связаны с забросом желудочного содержимого в пищевод (гастро-эзофагеальный рефлюкс, ГЭР) или с ущемлением желудка и пищевода стенками отверстия.

Признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка, поэтому рекомендуется диета с употреблением полужидкой пищи оптимальной температуры.

ГЭР приводит к развитию гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ), симптомами которой являются отрыжка (воздухом или желудочным содержимым), горький вкус во рту, изжога. ГЭРБ может вызывать даже хронический кашель, связанный с попаданием кислого содержимого из желудочно-кишечного тракта в дыхательную систему, а при длительно существующем рефлюксе – аспирационную пневмонию.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу

. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Общее описание

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — хроническое заболевание, при котором через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость смещаются абдоминальный отдел пищевода, желудок, петли тонкой, иногда толстой кишки.

Причиной грыжи является увеличение размеров пищеводного отверстия в диафрагме при снижении тонуса диафрагмы, ее конусовидного провисания в брюшную полость.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Выявить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно при помощи визуализирующих методов исследования. Это могут быть:

• рентгенологические методики: снимок грудной клетки, рентгенография желудка и пищевода с контрастированием;
• УЗИ пищевода;
• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

Преимуществом эндоскопического исследования (ФГДС) является возможность осмотреть слизистую пищевода и желудка изнутри, выполнить биопсию для определения характера изменений, исключения онкологии.

Типы грыж

Грыжи бывают двух типов. Скользящие, или осевые (аксиальные) диафрагмальные грыжи. При этом типе диафрагмально-пищеводная мембрана не повреждена. В процессе формирования грыжи через диафрагмальное отверстие последовательно выпячиваются абдоминальный отдел пищевода, кардиальный отдел желудка, дно желудка и т.д. Возникшее вследствие этого выпячивание над диафрагмой называется скользящей грыжей. Подавляющее большинство диафрагмальных грыж именно этого типа.

Пролабирующие, или параэзофагеальные грыжи. Имеется дефект в пищеводно-эзофагеальной мембране. При этом в грудной полости находится истинный брюшинный грыжевой мешок.

Клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

отличается разнообразием и нередко протекает под маской других заболеваний.

При скользящей грыже (часто протекает бессимптомно):

• При возникновении рефлюкс-эзофагита (воспаление слизистой пищевода как следствие заброса пищи из желудка) появляется изжога, особенно после еды. Интенсивность изжоги усиливается при наклонах или в горизонтальном положении.
• Отрыжка жидким содержимым происходит вследствие обильного слюноотделения.
• Рефлюкс (обратный заброс пищи из желудка в пищевод) может происходить ночью во время сна и приводить к аспирационной пневмонии.
• Развивающийся вследствие рефлюкс-эзофагита стеноз приводит к укорочению пищевода и дисфагии.
• Диафрагмальной грыже часто сопутствует желчнокаменная болезнь и девертикулез (триада Сейнта).

При параэзофагеальной грыже (болеют чаще люди пожилого возраста):

• Почти всегда частично имеется скользящая грыжа.
• Развивается перемежающаяся дисфагия (временное нарушение функции глотания).
• После еды возникают боли в следствие растяжения внутригрудной порции желудка пищей.
• Вследствие давления желудка на сердце развиваются кардиальные симптомы.
• Вследствие раздражения диафрагмального нерва появляется икота.
• Из-за поздней диагностики грыжи могут приводить к осложнениям.

При скользящей грыже:

• Эзофагит (воспаление слизистой пищевода) и образование стриктуры.
• Дисфагия.
• Хроническая кровопотеря, анемия.
• Аспирационная пневмония.

При параэзофагеальной грыже:

• Ущемление желудка.
• Гангрена желудка.
• Желудочный клапан.
• Изъязвления желудка.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Если имеет место бессимптомное течение грыжи, тактика сводится к наблюдению и соблюдению режимных моментов для исключения ущемления. Лечение грыжи пищеводного отверстия без операции включает назначение препаратов, нормализующих кислотность в желудке, а также диетические рекомендации (частое дробное питание с последним приемом пищи не позднее, чем за 3 часа до сна).

При серьезных клинических проявлениях, снижающих качество жизни, показано оперативное лечение. Существует несколько видов операций при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

• Пластика пищеводного отверстия: ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия).
• Фиксация желудка (гастропексия, фундопликация).

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами помогает облегчить течение заболевания. Раствор соды нейтрализует кислотность при ГЭРБ, а настои из ромашки, мяты и других трав с противовоспалительными свойствами улучшают состояние слизистых и уменьшают боли. Гимнастика при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы способствует укреплению организма, но она не должна включать упражнения с наклонами вперед, перевороты на голову.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Лечение

При отсутствии осложнений, лечение начинается с консервативных мероприятий. Оно обязательно включает в себя соблюдение рекомендаций по режиму и питанию (химически и физически щадящая диета, приём пищи малыми порциями по часам, отказ от сигарет, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение любых факторов, провоцирующих повышение внутрибрюшного давления).

Медикаментозная терапия направлена на подавление симптомов гастроэзофагеального рефлюкса, нормализацию моторики пищевода и желудка (ингибиторы протонной помпы, вяжущие средства, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды, спазмолитики, холинолитики, витаминные препараты и другие). Иногда назначают физиопроцедуры, например, электрофорез с новокаином или воротник по Щербакову.

Операция целесообразна при грыжах большого диаметра или наличии осложнений. Выделяют следующие группы хирургических вмешательств:

• Ушивание грыжевых ворот с укреплением пищеводно-диафрагмальной связки.
• Гастропексия.
• Фундопликация.
• Воссоздание угла Гиса.
• Резекция пищевода.

Многие оперативные техники проводятся лапароскопическим доступом, что позволяет сократить продолжительность восстановительного периода и риск осложнений.