Буллезный эпидермолиз
Проявления буллезного эпидермолиза разных типов объединяет одно – развитие пузырей и эрозий в ответ на механическое воздействие на кожу. Различается лишь степень выраженности этих изменений, локализация, время существования и результаты заживления. При локализованной форме простого буллезного эпидермолиза (подтип Вебера-Коккейна) поражения располагаются только на определенном участке тела (руки, стопы). В младенческом возрасте возможна более широкая площадь появления пузырей, но с возрастом их выраженность уменьшается. Напротив, генерализованный подтип Доулинга-Меары характеризуется развитием мелких везикулярных высыпаний на значительной площади тела. Такой тип буллезного эпидермолиза возникает с самого раннего детства и может стать причиной смерти ребенка, итогом разрешения пузырьков может быть гиперкератоз, нарушения пигментации кожи, иногда возникает поражение слизистых.
Пограничная форма буллезного эпидермолиза протекает намного более тяжело, особенно так называемый летальный подтип Херлитца. При этом наблюдается повышенная ломкость кожных покровов, образование большого количества пузырьков, эрозий, на лице и спине часто возникают симметричные грануляции. Поражаются и слизистые оболочки рта, обнаруживается гипоплазия эмали и обусловленный ею тяжелый кариес. Столь тяжелое течение пограничного буллезного эпидермолиза часто становится причиной летального исхода в первые годы жизни. У выживших больных во взрослом возрасте формируются контрактуры суставов, поражение почек, потеря ногтей. Более легкая атрофическая форма пограничного буллезного эпидермолиза также характеризуется обширными высыпаниями, после разрешения которых формируются атрофические участки и рубцы. Также она часто приводит к дистрофии ногтей и рубцовой алопеции.
Дистрофический буллезный эпидермолиз практически всегда является генерализованным и поражает обширные участки тела. Доминантный вариант заболевания в целом отличается более доброкачественным течением, образование пузырей и их разрешение происходит медленно, однако большинство больных в конце концов теряют ногти на руках. После заживления эрозий на поверхности кожи формируются заметные рубцы. Рецессивный вариант дистрофического буллезного эпидермолиза, особенно его тяжелый генерализованный подтип, протекает намного тяжелее: помимо высыпаний у больных часто регистрируются псевдосиндактилии, обширные шрамы, потеря ногтей. Возникает поражение костей скелета, на месте заживших шрамов с годами может развиваться плоскоклеточный рак. Проблемой является еще и высокая устойчивость подтипа Аллопо-Сименса к терапевтическим мероприятиям.
Осложнения любого типа буллезного эпидермолиза сводятся к риску развития шока (при обширных поражениях), присоединения вторичной инфекции и спровоцированного ею сепсиса, обезвоживания больных. В большинстве случаев терапевтические процедуры производят только с целью недопущения этих состояний. Вероятность развития осложнений тем выше, чем большую область тела занимают патологические очаги и чем деструктивнее их характер (напряженные пузыри, эрозии, язвы).
Дистрофический буллезный эпидермолиз (БЭ) является врожденным заболеванием кожи, при котором нарушены дермо-эпидермальные связи, что при малейшем физическом воздействии приводит к отслоению эпидермиса, заполнению образовавшейся полости жидкостью и появлению буллезных элементов. Заболевание обусловлено мутациями в гене COL7A1, что приводит к нарушению выработки и искажению молекулярной структуры коллагена типа VII (С7). Характер этих мутаций и их локализация определяют различие фенотипов и тяжесть протекания болезни. В настоящее время не существует методов терапии с выраженным лечебным эффектом.
Разработка подходов к лечению БЭ основывается преимущественно на белковой, генной и клеточной терапии. На мышиной модели БЭ была показана перспективность белковой терапии БЭ, поскольку внутрикожные инъекции очищенного коллагена C7 человека исправляли болезненный фенотип и существенно повышали выживаемость животных.
Подходы к генной терапии БЭ осуществлялись с использованием различных векторов трансдукции. Таким путем исследователям удавалось в экспериментах с помощью трансдукции кДНК либо полноразмерного гена С7 в кератиноциты или фибробласты исправлять генетический дефект, добиваться стабильного синтеза и секреции в клетках функционально активного коллагена.
Существенный прогресс в решении проблемы БЭ наметился при использовании методов клеточной терапии. Пригодными для этого оказались мультипотентные мезенхимные стромальные клетки костного мозга, поскольку способны давать начало функциональным клеткам кожи, включая кератиноциты и фибробласты. Некоторые исследователи рассматривают клетки пуповины как возможный источник эпителиоцитов, способных к эпидермальной реконституции. Показано также, что стволовые клетки пуповинной крови человека in vitro могут дифференцироваться в кератиноциты, то есть пуповинная кровь представляет собой хороший источник получения клеток для трансплантации пациентам с большими дефектами кожи.
Международная группа исследователей недавно осуществила начальную фазу клинических испытаний аллогенных стволовых клеток костного мозга на больных с наиболее тяжелой формой БЭ. Несмотря на скромные первые успехи, результаты показали, что терапия с использованием стволовых клеток в будущем может продлить и улучшить качество жизни больных БЭ.
Буллёзный эпидермолиз (БЭ) представляет собой клинически и генетически гетерогенную группу хронических заболеваний кожи, обусловленных мутациями ряда генов, кодирующих структурные белки, которые обеспечивают дермо-эпидермальные связи. По оценкам Национального Регистра БЭ, заболевание встречается у 20 младенцев из 1 млн новорожденных в США, и, хотя точное количество больных неизвестно, предполагается, что приблизительно 25–50 тыс. американцев страдают БЭ. У большинства из них болезнь протекает в легкой форме, и ее «обладатели» даже не обращаются за медицинской помощью. Пациенты с тяжелыми формами живут с постоянной болью, особенно при поражениях полости рта, слизистых пищевода, прямой кишки, а возникновение атрофических рубцов на коже в местах заживших поражений может приводить к рубцовым контрактурам, сращению пальцев, что является причиной ранней инвалидности, зачастую сопровождается неблагоприятным исходом в молодом возрасте.
У детей с тяжелой формой заболевания патология проявляется сразу после рождения или в первые годы жизни ребенка. В зависимости от клинической картины различают более 20 форм БЭ [1], значительно различающихся по тяжести проявлений и последствий. Известно около 400 мутаций в гене COL7A1, сопряженных с БЭ [2, 3], а функциональные дефекты коллагена типа VII (С7), вызванные дислокацией терминирующих кодонов в обоих аллелях COL7A1, ответственны за наиболее серьезный аутосомно-рецессивный тип этого заболевания – рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз (РДБЭ) [1].
С7 представляет собой белковые молекулы, обеспечивающие жесткость соединительно-тканных структур организма, таких как кожа, сухожилия и связки. В норме фибриллы коллагена связывают верхний слой кожи – эпидермис – с нижележащим слоем – дермой. Исследователи, занимающиеся проблемой БЭ, сталкиваются со сложностью структуры и регуляции экспрессии гена COL7A1. Его мРНК длиной 9,2 kb содержит 118 экзонов и кодирует полипептид с молекулярной массой 290 kDa. Этот белок синтезируется в кожных фибробластах и эпидермальных кератиноцитах, секретируется в межклеточные пространства, где в процессе самосборки преобразуется в якорные фибриллы, обеспечивающие прочные дермо-эпидермальные связи [4]. Мутация гена COL7A1 приводит к нарушению выработки и искажению молекулярной структуры коллагена, то есть к ситуации, когда связь эпидермиса с дермой настолько слаба, что при малейшем физическом воздействии (надавливание, потертость, расчесывание) происходит отслоение эпидермиса, заполнение образовавшейся полости жидкостью и появлению буллезных образований.
У большинства из тех редких больных, кто доживает до 20–30-летнего возраста развиваются агрессивные формы плоскоклеточного рака кожи. Риск онкологической трансформации при РДБЭ увеличивается с возрастом пациентов, рак может возникнуть даже в 13 лет, а после 30 – летальный исход ожидает более половины больных. Считается, что агрессивный характер течения (высокая частота манифестации), быстрый рост и раннее метастазирование – ставят рак кожи на первое место среди причин летальности больных РДБЭ [5, 6]. Изматывающий, безнадежный характер жизни больных БЭ, беспомощность медиков и отчаяние близких побудили некоторые страны даже к рассмотрению легализации эвтаназии для новорожденных с наиболее тяжелыми формами заболевания.
В настоящее время не существует методов терапии с выраженным лечебным эффектом. Паллиативные мероприятия сводятся к бинтованию большей части поверхности тела с целью защиты кожи от возможных, даже легчайших механических воздействий, для предотвращения инфицирования раневых участков и защиты от чрезмерной потери тканевой жидкости, хирургическому удалению отслоившихся участков эпидермиса и обезболиванию раневых поверхностей, обеспечению питанием (в основном жидкой пищей через рот либо с помощью питательного желудочного зонда), а также общей аналгезии.
Неэффективность методов лечения побудила исследователей к поискам подходов и средств исправления, восстановления или хотя бы компенсации утраченных функций С7 белка в коже больных БЭ. Поначалу было показано, что коллаген VII типа синтезируется и секретируется базальными кератиноцитами [7], но позднее выяснилось, что фибробласты в данном отношении более продуктивны, более надежны и менее «привередливы» к условиям культивирования [8]. Более того, фибробласты проявили способность к длительному (до 30 пассажей) культивированию in vitro, что позволяет наращивать большие количества клеток как исходных, так и генетически модифицированных. Выявленные свойства фибробластов способствовали дальнейшему их использованию как продуцентов коллагена VII в поисках средств лечения БЭ.
Предпринятые попытки белковой терапии включали прямые инъекции рекомбинантного белка С7 [9, 10]. У экспериментально созданных мутантных мышей (Col7a1-/-) отсутствовал синтез коллагена, вследствие чего у них возникали все признаки БЭ, приводившие к смерти животных на первой неделе жизни. Внутрикожное введение рекомбинантного C7 белка человека приводило к формированию коллагеновых фибрилл в коже животных, снижало активность образования патологических элементов и продлевало жизнь мышей до 20–25 нед.
Одним из многообещающих подходов к лечению БЭ является генная терапия, которая опирается на методы создания молекулярных конструкций, способных исправить работу мутантного COL7A1. Первые эксперименты с применением в культурах клеток [11] и на лабораторных животных [12] генноинженерных векторных конструкций, несущих ген Col7A1, показали технологическую возможность их использования в качестве инструмента переноса нормального гена в клетки, мутантные по этому признаку.
В одном из опробованных экспериментальных подходов к лечению БЭ было проведено исследование с использованием гипоморфных по С7 коллагену мышей как модели заболевания (клетки животных экспрессировали не более 10% от нормального уровня синтеза коллагена) со всеми его признаками [13]. Внутрикожные инъекции этим животным фибробластов «дикого типа» с нормальным синтезом С7 приводили к восстановлению дермо-эпидермальных связей, обработанные участки кожи проявляли устойчивость к физическим воздействиям. Необработанные участки оставались в неустойчивом состоянии, характерном для классического проявления БЭ. Предполагают, что дальнейшее развитие подобных исследований на мышиной модели БЭ может приблизить решение клинических проблем в лечении этого заболевания.
С помощью лентивирусного вектора, способного к суперэкспрессии человеческого С7, были трансфицированы фибробласты, выделенные от больного БЭ. В эксперименте на мышах хирургическим путем создавали раневые участки кожи. Было показано, что после внутривенного введения трансфицированные клетки мигрировали к поврежденным участкам, где инкорпорировались в мембранную зону кожи животных, формировали типичные коллагеновые фибриллярные структуры и способствовали ускоренному заживлению кожных поражений благодаря избыточному синтезу С7 белка. Авторы рассматривают полученные результаты как первое доказательство того, что внутривенно введенные генетически модифицированные фибробласты могут доставлять C7 к раневым участкам кожи, и такая стратегия может быть использована в клинической практике [14].
Интересно сообщение японских исследователей, повествующее о том, что трансплантация костного мозга мышам с модельным заболеванием БЭ вызывала образование донорских кератиноцитов по всей поверхности кожи реципиентов, что сопровождалось повышением выживаемости лабораторных животных [15]. Авторы утверждают, что способностью продуцировать полноценный коллаген обладали как гемопоэтические, так и мезенхимальные клетки человека. Наиболее интригующими в данной работе выглядят результаты экспериментов, показавших, что CD34+ клетки пуповинной крови человека также дифференцировались в кератиноциты, продуцирующие компоненты донорских кожных белков после трансплантации модельным животным.
Со временем наметился существенный прогресс в технологиях применения стволовых клеток для лечения повреждений кожи [16]. Задача состоит в том, чтобы найти безопасный, надежный, устойчивый и этически подходящий источник стволовых клеток. Для этого, казалось, наиболее пригодны мультипотентные мезенхимные стромальные клетки (ММСК) костного мозга, поскольку они способны давать начало клеткам кожи, включая кератиноциты и фибробласты, а также могут влиять на восстановление кожи путем продукции паракринных факторов [17].
Недавно в модели кератин-фибробластного cокультивирования была показана способность эпителиальных клеток пуповины к кожно-эпителиальной реконституции [18]. Всесторонние исследования выделенных из пуповины эпителиальных клеток охарактеризованы с точки зрения пролиферативного потенциала, длины теломерных участков, клоногенной активности in vitro, экспрессии эпидермальных маркеров и специфичных маркеров стволовых клеток. Выявленные свойства эпителиальных клеток пуповины, присущие стволовым клеткам человека, и их способность генерировать специфический многослойный кожный эпителий, по мнению авторов, открывают путь к их клиническому применению в практике дерматологии. Стало известно, что стволовые клетки пуповинной крови человека также могут in vitro дифференцироваться в кератиноциты, то есть пуповинная кровь представляет собой хороший источник клеток, пригодных для трансплантации пациентам с большими дефектами кожи [19].
В последние годы специалистов в области клеточной терапии все больше стали привлекать ММСК [20–22]. ММСК были описаны как мононуклеарная популяция костномозговых клеток, которые при культивировании in vitro хорошо адгезируются к поверхности культурального пластика и приобретают фибробластоподобную морфологию. Международным Сообществом Клеточной Терапии было установлено три минимальных критерия, характеризующих ММСК: прикрепление к поверхности пластиковой посуды при культивировании in vitro, специфическая экспрессии поверхностных антигенов (CD73+/CD90+/ CD105+; CD34-/CD45-/CD11b-/CD14-/CD19-/CD79a-/ HLA-DR-) и характерные способности к дифференцировке – в остеогенном, хондрогенном и адипоцитарном направлениях [23]. Тщательное изучение ММСК выявило ряд присущих им свойств: дифференцировка in vitro и in vivo в клетки мезодермального ряда [24], способность продуцировать факторы роста, способствующие пролиферации, дифференцировке различных клеток, а также ангиогенезу. Гипоиммуногенность ММСК выглядит особенно привлекательным свойством, поскольку при их трансплантации не требуется проведения жестких иммунодепрессивных мероприятий [25, 26].
В экспериментах на животных было показано, что при локальном введении ММСК у реципиентов наблюдалось восстановление поврежденных участков кожи [17, 27]. Миграция ММСК к местам повреждений и приобретение фенотипа, необходимого для репарации конкретной ткани, регулируется рядом факторов – цитокинов, хемокинов [28]. В недавнем обзоре суммированы данные о современном понимании роли стволовых клеток в заживлении кожных повреждений, ансамбле клеточных факторов и ключевых молекулярных структур, причастных к заживлению кожных ран, публикация содержит также дискуссионные сведения о потенциально возможном участии популяций различных кожных стволовых клеток в этом процессе [29].
В контексте возможности использования ММСК в клеточной терапии БЭ исследователей интересовали вопросы взаимодействия ММСК с клеточным окружением кожного матрикса, влиянием на них факторов микроокружения и способности матрикса обеспечивать дифференцировку ММСК в направлении клеток кожи [30]. Авторам удалось выяснить, что MМCК имеют много общих черт с кожными фибробластами, а также показать, что под непосредственным влиянием последних как in vitro, так и in vivo ММСК приобретали фибробластоподобный фенотип, что свидетельствует о ключевой регуляторной роли межклеточного взаимодействия в дифференцировке ММСК. Такой переход клеток сопровождался активацией генов, направляющих синтез ряда специфицеских для дермы белков, в том числе коллагена VII типа. На животных с моделью БЭ было показано, что внутрикожные инъекции ММСК обеспечивали восстановление дермо-эпидермальных связей. Полученные результаты, по мнению исследователей, дают надежду на возможность использования ММСК для лечения пациентов с БЭ.
Среди первых клинических попыток клеточной терапии БЭ было лечение пациента с одной из разновидностей этой патологии, связанной с мутацией гена LAMB3 [31]. В изолированные от больного эпидермальные стволовые клетки исследователи ввели ретровирусный вектор, кодирующий нормальный LAMB3 ген. Далее, выращенные в лаборатории «лоскуты» трансфицированных клеток накладывали на участки кожи после лазерной абляции эпидермиса пациента. Наблюдение продолжительностью более года показало, что в приживленных трансплантатах происходил синтез нормального белка, отсутствовали признаки буллезного поражения, т.е. наступило устойчивое фенотипическое восстановление кожи.Данное исследование показало принципиальную возможность ex vivo генной терапии и стимулировало работы по развитию подобных технологий для коррекции и других генных мутаций, связанных с БЭ. Однако опасение онкогенных последствий в связи с ретровирусной природой вектора, невозможность обработки сколько-нибудь обширных участков кожи пациента составили аргументы в пользу поиска иных средств борьбы с этим заболеванием.
Множество попыток генной терапии БЭ основывались на ex vivo переносе кДНК COL7A1 гена в дефектные кератиноциты или фибробласты, чтобы устранить генетическую составляющую РДБЭ. В некоторых случаях авторам удавалось добиться позитивных результатов за счет экспрессии трансгена, однако все эти подходы не имели перспектив успешного клинического применения.
В одной из немногочисленных попыток клеточной терапии БЭ исследователи внутрикожно вводили неродственные аллогенные ММСК двум пациентам без иммуносуппрессии, поскольку известны гипоиммуногенные свойства этих клеток [24]. При отсутствии острых побочных эффектов в обработанных участках кожи авторы отмечали появление С7 коллагеновых волокон, ускорение заживления раневых поражений и прекращение возникновения новых патологических элементов. Однако отмеченные улучшения носили временный характер – с 4-го мес. у обоих пациентов симптомы БЭ возобновились. По предположениям авторов, кратковременность лечебного эффекта обусловлена истощением пула введенных ММСК [32].
Перспективными представляются результаты работы по клеточной терапии, где сообщалось о применении внутрикожных инъекций аллогенных фибробластов пяти пациентам с БЭ [33]. Авторы наблюдали больных несколько месяцев после выполнения инъекций, при этом регистрировали в тканях пациентов повышенное содержание С7-коллагеновых фибрилл, хотя и не имевших нормальных морфологических признаков. Интересные рассуждения на этот счет изложены авторами публикации в обсуждении полученных результатов. Дополнительный С7-белок, выявленный разными методами анализа, является преимущественно мутантным, тем не менее, неправильно было бы считать его лишенным специфических функций, поскольку С7 белок содержит множество участков обеспечения стабильности кожной структуры. Единственной версией в интерпретации полученных результатов исследователи выдвигают представление о том, что аллогенные фибробласты под действием какого-то паракринного эффектора способны повышать синтеза фрагментов мутантного С7-белка, присутствие которого в избыточном количестве может уменьшить формирование буллезных поражений.
По опыту предыдущих экспериментов, где авторы в опытах на мышах после трансплантации костного мозга наблюдали повышение выживаемости животных, экспрессию С7 и формирование новых якорных фибрилл в коже и слизистых [34], международная группа исследователей в области медицины предприняла начальную фазу клинических испытаний донорских стволовых клеток костного мозга на больных с наиболее тяжелой формой БЭ – РДБЭ [35]. Не смотря на скромные первые успехи и потери из числа включенных в испытания пациентов, результаты показали, что терапия с использованием стволовых клеток в будущем сможет дать надежду на продление и улучшение качества жизни больных БЭ.
Развитая в последние годы техника получения из соматических клеток взрослого индивида индуцированных плюрипотентных стволовых клеток (iPS) устранила этические препятствия, связанные с использованием эмбриональных стволовых клеток, и дала исследователям способ выращивания клеточного материала, обладающего способностью в определенных условиях дифференцироваться в любой тип клеток организма. Исследователи, работающие в области дерматологии, воспользовались этими достижениями для получения кератиноцитов [36, 37] и показали, что технология iPS представляет собой в регенеративной медицине новый подход к лечению кожных поражений, в том числе БЭ. Полученная линия мышиных малодифференцированных кератиноцитов в реконститутивном окружении in vivo способна была к полному восстановлению эпидермиса с образованием таких кожных структур, как волосяные фолликулы и сальные железы. Полученные iPS клетки от больных РДБЭ, трансфицированные вектором, несущим COL7A1 ген, по мнению авторов, могут быть использованы в системной терапии пациентов с повреждениями кожи и слизистых при РДБЭ [37].
С учетом успехов и недостатков предыдущих экспериментов для эндогенной регуляции синтеза С7 коллагена недавно был предложен новый технологический подход [38]: исследователи показали, что путем технологии транс-сплайсинга можно корректировать до одной трети всех мутаций COL7A1 гена и создавать молекулярные конструкции для восстановления синтеза нормального полноразмерного белка коллагена в кератиноцитах, полученных от больного РДБЭ. В отличие от мутантных кератиноцитов трансфицированные клетки приобретали нормальную морфологию, а коллаген в виде якорных фибрилл располагался в основании мембранной зоны в модельных кожных эквивалентах. Авторы исследования с уверенностью отмечают, что достигнутое ими с помощью технологии транс-сплайсинга устранение смоделированных in vitro проявлений РДБЭ является важным шагом на пути применения его в генной терапии in vivo.
Один из ведущих специалистов в области исследований по БЭ J. Uitto (2010) отмечает, что существующие данные свидетельствуют о некоторых успехах в решении этой проблемы: разные подходы – генная терапия, заместительная белковая терапия, различные варианты клеточной терапии и ряд других подходов в настоящее время уже приблизили исследовательские разработки к стадии клинических испытаний. Перечисляя достоинства, противоречивость и перспективы, присущие каждому из опубликованных экспериментальных подходов, автор признает, что все они сегодня еще находятся на ранних стадиях научного поиска, однако совокупность существующих данных внушает предчувствие приближающейся возможности если не излечения, то хотя бы облегчения жизни пациентов, страдающих буллезным эпидермолизом [39].
Передовые технологии в лечении «детей-бабочек» применяют врачи детской больницы имени Сперанского
Сращение пальцев на руках или ногах наряду с язвами на коже является одним из проявлений буллезного эпидермолиза у больных им, так называемых детей-бабочек. В детской городской клинической больнице N9 им. Г. Н. Сперанского нашли способ облегчить операцию по разделению пальцев у таких детей. При помощи специальных повязок и препаратов российского производства врачам удается избежать пересадки кожи маленьким пациентам, что позволяет их ранам заживать быстрее и менее болезненно.
Буллезный эпидермолиз, при котором кожа с рождения очень хрупкая, является крайне редким генетическим заболеванием. Обычно внешний слой кожи, эпидермис, соединяется с более глубокими слоями кожи, дермы, через взаимодействие белков, которые формируют промежуточные нити — «бросающие якорь» волокна. Из-за генетических нарушений у больных буллезным эпидермолизом либо нет этих промежуточных нитей, либо их количество недостаточно, и эпидермис просто не «держится» за более глубокие слои кожи. При любой механической травме на коже такого больного возникают пузыри, и кожа отслаивается, оставляя открытую рану. Поэтому больных буллезным эпидермолизом называют бабочками, метафорично сравнивая их чувствительную кожу с крылом этого хрупкого насекомого.
По современным данным, в мире насчитывается несколько сотен тысяч пациентов с буллезным эпидермолизом, в среднем частота распространения этого заболевания составляет около 1,7 случая на 100 тыс. новорожденных. В России сейчас зарегистрированы 342 больных, но реальные цифры могут быть больше.
Буллезный эпидермолиз может протекать как в легкой, так и тяжелой форме. У детей-бабочек бывает от одного до нескольких участков «хрупкой» кожи по всему телу — на груди, спине, лице, руках и ногах. Особенно тяжелым проявлением заболевания является деформация кисти с полным нарушением функций за счет сращения кожи на пальцах и ладони. В таком случае пациенту необходима операция по их разделению.
В России такие операции проводят только в Москве в детской городской клинической больнице N9 им. Г. Н. Сперанского.
«Еще в 1980-е годы российские медики — профессор дерматологии Вера Альбанова и детский хирург Серей Иванович — разработали уникальный метод проведения операции по разделению сросшихся пальцев, который не требовал пересадки кожи с другой части тела, а значит, был менее травматичным для пациента. За последние несколько лет мы прооперировали около 40 детей — примерно 10 в год. К нам едут на лечение не только со всей России, но и из-за рубежа — из Казахстана, Молдавии. Возраст наших пациентов — от 3 до 15 лет»,— говорит Лидия Шурова, врач 1-го ожогового отделения больницы.
В среднем, как говорит Олег Старостин, заведующий 1-м хирургическим отделением больницы, маленькие пациенты проводят в больнице около 45 дней — именно столько занимают подготовка к операции, сама процедура и последующее восстановление: «В крови детей-бабочек обычно мало эритроцитов и низкий уровень железа в сыворотке, а они необходимы для заживления ран. Мы с помощью внутривенного капельного введения соответствующих лекарственных препаратов приводим эти показатели, насколько это возможно, к норме, и только потом оперируем». По словам доктора Старостина, сама операция длится около 40 минут — за это время хирург разделяет и выпрямляет пальцы ребенка, после чего накладывает специальную мазь отечественного производства и повязку, а потом гипс. «Еще одно наше новшество — повязки из натурального волокна также российского производства: их можно менять реже западных аналогов, а значит, ребенок проходит через меньшее число болезненных перевязок»,— рассказывает доктор Старостин.
После того как кожа на пальцах заживает, дети приступают к разработке суставов: делают упражнения для пальцев с мячиками в воде или предварительно нанеся на руки жирный крем, чтобы уменьшить риск появления трещин в коже. «Это тоже наша разработка»,— говорит доктор Шурова. После гимнастики пальцы кисти или стопы бинтуют особым способом и затем накладывают шину, и так нагрузку и покой для суставов чередуют в среднем неделю после операции. После этого ребенок выписывается домой, но и дома ему нужно будет продолжать упражнения, а ночью использовать лангетки. В 75% случаев операция дает результат с первого раза, и дети могут вернуться к нормальной жизни. «У нас недавно оперировали девочку: устраняли деформацию пальцев на кистях, и сейчас она может исполнять танцы с множеством сложных и красивых движений руками»,— говорит Лидия Шурова.
Дети-бабочки, по словам господина Старостина, очень талантливые и не по годам развитые: «С ребенком трех лет уже можно говорить как со взрослым — какие ему перевязки делают, как лучше выполнять упражнения. Они обычно хорошо учатся, становятся любимцами в школе, ладят с другими детьми, несмотря на свои отличия».
Сейчас на лечении в больнице находится мальчик Артем из Саратова. Несколько дней назад врачи сделали ему операцию на правой ноге, чтобы предотвратить срастание кожи большого пальца и стопы. «Только здесь нам смогли предложить адекватное лечение, после которого мой сын сможет ходить. До этого мы обращались в разные больницы к различным докторам, но в большинстве случаев нам предлагали не лечиться, а только носить специальную обувь»,— говорит мама мальчика Татьяна.
Из зарегистрированных в РФ более чем 300 детей-бабочек в Москве проживает несколько десятков. Остальным, если требуется операция на пальцах, приходится ехать или в столицу, или в другие страны за свой счет. Впрочем, как говорит Анатолий Корсунский, доктор медицинских наук, профессор, главный врач детской больницы им. Г. Н. Сперанского, в больнице готовы делиться своим опытом с теми учреждениями, которым поручено заниматься лечением этой категории пациентов, готовы участвовать в обучении и повышении квалификации специалистов, а также предоставлять им консультационную поддержку по каналам телемедицины.
Недостаток медцентров для таких детей только одна из множества трудностей, с которыми они сталкиваются после постановки диагноза. С 2012 года буллезный эпидермолиз входит в реестр редких заболеваний, однако на федеральном уровне программы для покупки медикаментов таким больным не существует. Почти все препараты, необходимые больным буллезным эпидермолизом, импортного производства и очень дороги. В среднем уход за ребенком-бабочкой требует от 50 тыс. до 150 тыс. руб. в месяц в зависимости от возраста и тяжести заболевания. Единственный регион, где покрывают потребности этих пациентов в перевязочных средствах и лекарствах,— это Москва.
Поэтому для многих из них единственным источником помощи становится поддержка благотворительных фондов. В России этими детьми занимаются один из самых крупных благотворительных фондов, «Русфонд», и фонд БЭЛА, который был учрежден несколько лет назад для помощи именно детям-бабочкам. «Помощь от благотворительных фондов, таких как «Русфонд», БЭЛА, «Детская больница», очень нужна этим детям, когда они выписываются из стационара. В стационаре у них есть все необходимое, но и дома перевязки нужно делать постоянно, поэтому благотворители помогают оперативно обеспечить ребенка всем необходимым: медикаментами и расходными материалами на самый ответственный период — первые дни после возвращения домой»,— отмечает господин Корсунский.
Живительная ткань
По словам Александра Герштейна, исполнительного директора , продукцию компании используют при лечении ожогов, трофических язв, синдрома диабетической стопы и других повреждений кожи. А в московской городской детской больнице N9 им. Г. Н. Сперанского ей нашли применение еще и для детей-бабочек.
«Мы были первой российской компанией, которая начала работать на рынке высокотехнологичных перевязок: наше производство открылось 17 лет назад. Сейчас мы выпускаем более 30 видов различных повязок на сумму 200 млн руб. в год под единым брендом «Все заживет». В основном через госзакупки для пациентов больницы закупают четыре типа наших повязок. Наиболее востребованной из них является та, в состав которой входит воск,— воскопран. Основу повязки составляет синтетическая сетка, не оставляющая в ране волокон, она же обеспечивает дренажный эффект и хороший воздухообмен. Пчелиный воск, в свою очередь, содержит большое количество аминокислот, минеральных веществ и витаминов. Для тех пациентов, у которых на пчелиный воск аллергия, мы предлагаем аналогичную атравматичную повязку с парафином парапран. Еще одна наша повязка, которая хорошо подходит для лечения детей-бабочек, имеет в своей основе нетканое полотно на основе нановолокон хитозана — очищенного хитина. Повязка хитопран дает клеткам кожи питательную среду, что помогает ранам и повреждениям заживать значительно быстрее. Повязку не нужно снимать: она или резорбируется естественным путем, или легко удаляется при промывании раны. Практически все наши повязки, за исключением той, которая содержит хитин (ее создали сотрудники Саратовского университета), были изобретены специалистами-химиками нашей компании. Мы активно собираем отзывы о наших продуктах от практикующих врачей — недавно, например, по запросу из Красноярского края мы модифицировали форму одного из наших пластырей. Уже несколько лет наши повязки покупают не только в России, где доля нашей компании на рынке перевязочных средств составляет около 30%, но и в странах СНГ.
Уникальная комбинация
Павел Морозов, директор департамента исследований и разработок АО «Нижфарм» (группа компаний STADA), отмечает, что именно уникальная комбинация фармакологически активных веществ и мазевой основы позволила использовать левомеколь при лечении детей, больных буллезным эпидермолизом, детей-бабочек.
Препарат левомеколь был разработан в конце 1970-х годов в Харьковском фармацевтическом институте, первым его выпуск освоил Горьковский химико-фармацевтический завод (в настоящее время — АО «Нижфарм»). Препарат представляет собой уникальную комбинацию фармакологически активных веществ и мазевой основы. Действующие вещества — это антибиотик широкого спектра действия левомицетин (хлорамфеникол) и регенерирующий ткани метилурацил. Вся комбинация обладает мощным антибактериальным, противовоспалительным и ранозаживляющем средством, легко проникает вглубь тканей, не повреждая мембраны клеток. Использование данного препарата рекомендовано прежде всего в самой острой начальной фазе — гнойно-некротической. На данный момент на российском рынке нет зарубежных аналогов, которые обладали бы аналогичными функциональными качествами и коммерческой доступностью. В перспективе, поскольку состав не вызывает нареканий у практикующих врачей, препарат можно было бы развивать для улучшения потребительских свойств упаковочных материалов. Например, наладить выпуск препарата с использованием современных упаковок большего объема, удобных для больниц и госпиталей, а также других лекарственных форм, например спреев или пенок.
Ссылка на публикацию: https://www.kommersant.ru/doc/3303308
